Çocukluk Ça¤›nda Acil Serviste Akut Ast›m Ata¤› ve TedavisiCevdet Özdemir*, Nerin Nadir Bahçeciler, Iﬂ›l Berat Barlan**Marmara Üniversitesi T›p Fakültesi, Çocuk Allerji ve ‹mmünoloji Bilim Dal›, Uzm.Dr.

(1)

Akut Ast›m Ata¤›

Çocukluk ça¤› ast›m› havayollar›n›n çeflitli uyaranlara karfl›

afl›r› duyarl›¤› sonucu oluflan, tekrarlayan ve genellikle havayollar›n›n geri dönüflümlü t›kan›kl›¤› ile seyreden kronik bir inf- lamatuvar hava yolu hastal›¤›d›r. Öksürük ve h›fl›lt› (wheezing) semptomlar›n›n ortaya ç›kt›¤› veya a¤›rlaflt›¤›, nefes darl›¤› ve gö¤üste s›k›flma hissinin belirginleflti¤i klinik tablo akut ast›m ata¤› olarak de¤erlendirilir (1).

Son y›llarda özellikle geliflmifl ülkelerde ast›m prevelans› % 5-10 aras›nda bildirilmektedir (2). Ülkemizde de bu oranlara benzer rakamlar rapor edilmifltir (3-7). Akut ast›m ata¤›n› tetik- leyen faktörlerin aras›nda allerjenler, enfeksiyonlar, hava kirli- li¤i, sigara duman›, irritan gazlar, stres, egzersiz ve baz› ilaçlar say›labilir (8-12). Ast›ml› çocuklar›n büyük ço¤unlu¤unda altta yatan bir atopi hikayesi, buna ba¤l› olarak da allerjen duyarl›- l›¤› bulunabilmektedir (13-14). Ülkemizde çocuklar en s›k Der- matophagoides farinae ve Dermatophagoides pteronyssinus olarak bilinen ev tozu akarlar›na karfl› duyarl›lard›r (7).

Ço¤unlukla allerjenle temas sonras›nda ya da bir üst solunum yolu enfeksiyonu sonras› tetiklenen ast›m ata¤›nda, hasta bir t›bbi kuruma öksürük, h›fl›lt›, nefes darl›¤› ve gö¤üste s›- k›flma hissi ile baflvurabilir. Böyle bir hastan›n ilk baflvurusun- daki de¤erlendirme oldukça önemlidir. De¤erlendirme çok h›z- l› bir flekilde yap›l›rken, di¤er taraftan da tedaviye bafllan›lma- l›d›r. Öncelikle ABC olarak bilinen (A-airway-havayolu), (B=breathing-solunum), (C=circulation-dolafl›m) sistem mu- ayenesi gözden geçirilmelidir. Hastan›n daha önceden benzer flikayetlerinin olup olmad›¤› ö¤renilmelidir. Hastaya daha ön- ceden ast›m tan›s› konulup konulmad›¤›, kulland›¤› ilaçlar›, hastan›n ne kadar süredir bu ilaçlar› kulland›¤›, düzenli ve uygun dozda, uygun teknikle kullan›p kullanmad›¤› sorgulanmal›- d›r. Son doktor kontrolü, acil servise baflvuru ve hastaneye ya- t›fl hikayesi hakk›nda bilgi edinilmelidir. Hastaneye yat›fl hikayesi varsa, entübasyon ve yo¤un bak›m ihtiyac›n›n olup olma- d›¤›, kaç gün hastanede kald›¤› ö¤renilmelidir. Baflvuru s›ra- s›ndaki ata¤›n› bafllatan faktörler sorgulanmal›, ata¤›n süresi ve baflvuru öncesinde ata¤› iyilefltirmek için uygulanan teda-

viler gözden geçirilmelidir. E¤er hasta evde ölçümlerini yapa- biliyorsa zirve ak›m h›z› (PEF) de¤erlerinin nas›l seyretti¤i ö¤- renilmelidir (15).

Fizik muayenede hastan›n vital bulgular› kaydedilmelidir. ‹lk bulgular›n detayl› al›nabilmesi tedavi sonras› hastan›n de¤er- lendirilmesinde de büyük önem tafl›maktad›r. Solunum say›s›

yafla göre normalleri ile karfl›laflt›r›lmal›, yard›mc› solunum kaslar›n›n ne ölçüde solunuma kat›ld›¤› kaydedilmelidir. Özellikle abdominal solunum varl›¤›, suprasternal, sternokleidomastoid ve interkostal çekilmelerle, burun kanad› solunumunun olup olmad›¤› kaydedilmelidir. Ayr›ca hastan›n vücut ›s›s›, kalp tepe at›m› say›s›, siyanozunun olup olmad›¤› da gözden geçirilmeli- dir. Baz› merkezlerde bulunan pulse oksimetre denilen cihazlarla mümkünse hastan›n oksijen satürasyonu ölçülmelidir.

‹nspiryum s›ras›nda çocuklarda 10 mmHg, adölesanlarda 15 mmHg üzerindeki sistolik kan bas›nc›ndaki düflüfller pulsus paradoksus olarak de¤erlendirilir. Bu ölçüm için tansiyon ale- tinin manflonu fliflirildikten sonra yavafl flekilde söndürülmeye bafllan›r. Nab›z at›mlar›n›n ekspiryum s›ras›nda duyulup inspiryum esnas›nda duyulmad›¤› bas›nç ile manflon daha da sön- dürülerek hem ekspiryum hem de inspiryumda nab›zlar›n du- yuldu¤u bas›nç aras›ndaki fark pulsus paradoksusu verir (16).

Normal flartlarda solunum ifllevi s›ras›nda inspiryumda solunum kaslar› aktif olarak kullan›l›r. Ekspiryumda ise solunum kaslar› olaya aktif olarak kar›flmaz ve solunumun bu faz› pasif bir olay olarak gerçekleflir. Burada bronkokonstriksiyon, mukozal ödem ve inflamasyon pasif olan ekspiryumdaki hava ç›- k›fl›na engel oldu¤undan solunumun bu faz› uzar ve hava hap- si oluflur. Bu nedenle çocuklarda inspiryum lehine olan inspiryum:ekspiryum oran› akut ast›m ata¤›nda ekspiryum lehinde de¤iflir (17).

Atak A¤›rl›¤›n›n Klinik S›n›flamas›:

Ast›m ata¤›n›n derecesi tedavi fleklinin belirlenmesi ve planlanmas› aç›s›ndan önem tafl›maktad›r. Hafif ast›m ata¤›n- da hastan›n solunum say›s› artm›flt›r. Hasta huzursuz de¤ildir.

Konuflurken uzun cümleler kurabilmektedir. Egzersizle nefes darl›¤› belirginleflir. Yard›mc› solunum kaslar› henüz solunuma kat›lmamaktad›r. Ekspiryum sonunda oskültasyonda dinle-

Çocukluk Ça¤›nda Acil Serviste Akut Ast›m Ata¤› ve Tedavisi

Cevdet Özdemir*, Nerin Nadir Bahçeciler**, Ifl›l Berat Barlan***

* Marmara Üniversitesi T›p Fakültesi, Çocuk Allerji ve ‹mmünoloji Bilim Dal›, Uzm.Dr.

** Marmara Üniversitesi T›p Fakültesi, Çocuk Allerji ve ‹mmünoloji Bilim Dal›, Doç.Dr.

*** Marmara Üniversitesi T›p Fakültesi, Çocuk Allerji ve ‹mmünoloji Bilim Dal›, Prof.Dr.

Y

Yaazz››flflmmaa AAddrreessii:: Dr. Cevdet Özdemir, Seher y›ld›z› sokak 16/10, 34337 Etiler-‹stanbul, Türkiye Tel.:/Faks: 0 216 326 80 30 E-mail: [email protected]

109

Gü nc elP ed ia tri

(2)

mekle h›fl›lt› duyulmakta, akci¤er alanlar› iyi havalanabilmek- tedir. Kalp h›z› hafif artm›fl olabilir. Oksijen satürasyonu %95'in üzerindedir. Zirve ak›m h›z› (PEF) ise %80'nin üzerindedir. Pul- sus paradoksus 10 mmHg'n›n alt›ndad›r (18).

Solunum h›z›n›n artt›¤›, yard›mc› solunum kaslar›n›n da solunuma kat›ld›¤›, nefes darl›¤›n›n konuflurken de oldu¤u, hasta- n›n oturmay› tercih etti¤i durumda orta derecede bir ast›m ata-

¤›n›n varl›¤› düflünülmelidir. Hasta huzursuzdur. Konuflurken k›- sa cümleler kurabilmektedir. Oskültasyonda h›fl›lt› tüm ekspiryum boyunca duyulur. Kalp h›z› da artm›flt›r. Pulsus paradoksus 10-20 mmHg olarak ölçülür. Oksijen satürasyonu da %91-95 aras›nda seyreder. Zirve ak›m h›z› %60- 80 aras›ndad›r (18).

A¤›r ast›m ata¤›nda ise hasta çok huzursuzdur. Solunum h›- z› oldukça artm›flt›r. Dinlenme esnas›nda bile nefes darl›¤›

mevcuttur. Yard›mc› solunum kaslar› ve burun kanad› solunumu belirgindir. Dik pozisyonda oturmak ister. Sadece kelime- lerle kesik kesik konuflabilir. H›fl›lt› oskültasyonda hem ekspiryumda hem inspiryumda duyulabilmektedir. Akci¤er alanlar›- n›n havalanmas› oldukça bozulmufltur. Pulsus paradoksus 20 mmHg'n›n üzerindedir. Oksijen satürasyonu %91'in alt›ndad›r.

Zirve ak›m h›z› ise %60'›n alt›ndad›r (18). Ast›m›n klinik olarak s›n›flanmas› Tablo 1'de gösterilmifltir.

Solunumu her an durabilecek olan hastan›n merkezi sinir sisteminin oksijenizasyonu da bozuldu¤undan bilinci bulan›k- laflabilir. Solunumu düzensizleflir. Bronkokonstriksiyonun ileri derecede olmas› nedeniyle h›fl›lt› duyulmayabilir. Akci¤ere

hava girifl-ç›k›fl› azalm›flt›r ya da yoktur. Bu tablo 'sessiz akci-

¤er' olarak tan›mlan›r. Artm›fl mukozal ödem, mükus t›kaçlar›

ve enflamasyon nedeniyle hipoksi, hiperkapni ve asidoz da ge- liflirse her an 'kardiyopulmoner arrest' olarak adland›r›lan kalp ve solunumun durmas› gerçekleflebilir. Tablo 2'de özellikle risk alt›ndaki hastalar belirtilmifltir.

Akut Ast›m Ata¤›nda Ay›r›c› Tan›:

Akut ast›m ata¤› ile baflvuran bir çocuk hastada solunum s›k›nt›s›na neden olabilecek di¤er klinik tablolar da ay›r›c› ta- n›da düflünülmelidir. Sütçocuklu¤u döneminde hasta tekrarlayan h›fl›lt› tablosu ile karfl›m›za gelebilir. Ayr›ca bu yafl guru- bunda viral bronfliolitler de özellikle bahar ve k›fl aylar›nda s›k olarak nefes darl›¤›, öksürük ve h›fl›lt› ataklar›na neden olur.

Çocu¤un efllik eden atefli varsa bronkopnömoniler, ani baflla- yan ve birden ortaya ç›kan morarma hikayesi varsa yabanc›

cisim aspirasyonlar›; kusma ve beslenme problemleri ön plan- daysa gastroözofageal reflü düflünülmelidir. Rinosinüzit ve tü- berküloz benzer klinik tablolara sebep olan enfeksiyöz neden- ler aras›nda say›labilir. Çocukta tekrarlayan enfeksiyon hikayesi varsa immün yetmezlikler ve bronfliektazi ay›r›c› tan›da düflünülmelidir. Nadir olarak karfl›lafl›lan bronkopulmoner displazi, primer silier diskinezi de ay›r›c› tan›da ak›lda bulun- mal›d›r. Ayr›ca baz› konjenital anomaliler, kistik fibrozis gibi kal›tsal hastal›klarla, özellikle travmalar sonras› görülebilen pnömotoraks ve pnömomediastinum gibi klinik durumlar da ay›r›c› tan›da gözden geçirilmelidir (18).

Gü nc el Pe di at ri

Tablo 1. Ast›m›n ata¤›n›n klinik olarak s›n›flanmas›- GINA 2006 (Global Initiative for Asthma) (18) H

Haaffiiff OOrrttaa AA¤¤››rr SSoolluunnuumm dduurrmmaakk üüzzeerree

Nefes darl›¤› Yürürken Konuflurken Dinlenirken

Pozisyon Yatabilir Oturur Dik oturur

Konuflma Cümle kurar Kesik cümleler Kelimeler

Uyan›kl›k durumu Ajite olabilir Genelde ajite Genelde ajite Uykuya e¤ilim/bilinç

bulan›kl›¤›

Solunum h›z› Hafif artm›fl Artm›fl Çok artm›fl

Suprasternal çekilme Genellikle yok S›kl›kla Genelde Paradoksik solunum

H›fl›lt› (wheezing) Ekspiryum sonunda Ekspiryum boyunca ‹nspiryum ve ekspiryumda H›fl›lt› kaybolur

Pulsus paradoksus <10mmHg 10-20mmHg >20mmHg

Kalp h›z› Hafif artm›fl Artm›fl Çok artm›fl Azalm›fl

Zirve Ak›m› (PEF) >%80 %50-80 <%50

Oksijen satürasyonu >%95 %91-95 <%91

PaCO2 <38mmHg 38-42mmHg >42mmHg

Tablo 2. Akut ast›m ata¤›nda yüksek riskli hasta gurubu

Daha önce yo¤un bak›m ihtiyac› ya da entübasyon hikayesi bulunan hastalar

Geçen bir y›l içerisinde hastanede yat›fl veya acil servise baflvuru hikayesi olan hastalar Sistemik kortikosteroid tedavisini halen kullanan ya da yeni kullanmay› b›rakm›fl olanlar

‹nhale kortikosteroidlerini kullanmayan hastalar K›sa etkili beta-2 agonistlere sürekli ihtiyac› olanlar

Psikiyatrik ya da psikosoyal hastal›k hikayesi bulunan hastalar Ast›m tedavi plan›na uyumsuz olan hastalar

Sosyal sa¤l›k güvencesi olmayanlar

(3)

Akut Ast›m Ata¤› Tedavisi D

Deesstteekklleeyyiiccii TTeeddaavvii::

Oksijen özellikle orta ve a¤›r dereceli ast›m ataklar›nda 4-6 lt/dakika olacak flekilde maske arac›l›¤›yla uygulanmal›d›r. Bu uygulama küçük yafltaki çocuklarda ebeveynin kuca¤›nda ya- p›labilir.

Solunum s›k›nt›s› belirgin olan küçük çocuklarda oral al›m kesilmelidir. Bu k›s›tlama olas› aspirasyonlar› önler. Solunu- mun artmas›na ba¤l› kay›plar ve yeterli al›m olamamas› nedeniyle oluflabilecek dehidratasyona karfl› idame s›v› genellikle yeterlidir. Afl›r› hidrasyondan kaç›n›lmal›d›r.

B

Beettaa--aaggoonniissttlleerr::

Selektif bronkodilatatör etkisi bulunan beta-2 agonisti ajanlar oldukça etkili, kullan›m› kolay ve güvenlidir. Nebül ad› verilen formlar› günümüzde s›kl›kla kullan›lmaktad›r. Bu formu verebil- mek için ilac› aerosol formuna çeviren nebülizatör ismi verilen cihazlarla, bu ilac›n konulabilece¤i haznesi bulunan genellikle ve çocu¤un a¤›z ve burnunu kaplayacak silikon yap›daki mas- kelere gereksinim bulunmaktad›r. Beta-2 agonistler 20'fler daki- kal›k aralarla üç kez uygulan›r ve sonras›nda hasta de¤erlendirilir. Ancak daha önceden bahsetti¤imiz bronkokonstriksiyonun ileri derecelerde bulundu¤u sessiz akci¤er tablosu varsa, vere- ce¤imiz beta-2 nebülizasyon tedavisi ileri havayolar›na ulafla-

mad›¤›ndan etkili olamayacakt›r ve bu hastalara acil olarak epi- nefrin (adrenalin) uygulanmal›d›r. Hem beta-1 hem de beta-2 etkisi bulunan epinefrinin 1:1000'lik formundan 0.01 ml/kg/doz (maksimum bir seferde 0.5ml) olacak flekilde 15 dakika ara ile 3 kez subkutan yada kas içine uygulanabilir (20).

Beta-2 agonist olarak ülkemizde salbutamol (albuterol) s›k- l›kla kullan›lan bir ajand›r. Ölçülü doz veren formlar› da mevcuttur. Akut ast›m ata¤› tedavisinde acil polikliniklerde 0.15mg/kg dozunda nebülizasyonla uygulan›r. Yeterli cevap al›namad›ysa bu doz bir seferde maksimum 5 mg olacak flekilde her 20 dakikada bir 1-2 saat boyunca tekrarlan›r. Ayr›ca salbutamol 0.5-2.0 mg/kg/saat (maksimum 15mg/saat) sürekli flekilde de verilir. Taflikardi, tremor, hipokalemi, bafla¤r›s›, arit- mi, metabolik asidoz ve gö¤üs a¤r›s› görülebilen yan etkilerdir.

Taflikardi özellikle altta yatan herhangi bir kardiyak problem yoksa hasta taraf›ndan rahatl›kla tolere edilir (19). Akut ast›m ata¤›nda kullan›labilen bir di¤er ilaç da Terbutalindir. Bu ilaç gerek nebülize gerekse sübkütan ve infüzyon yollar›yla da kullan›l›r. Taflikardi, tremor, bafla¤r›s›, sinirlilik ve bulant› olas›

yan etkileridir.

K

Koorrttiikkoosstteerrooiiddlleerr

Üç kez ard arda uygulanan nebülize beta-2 agonist sonras›

de¤erlendirilen hastada e¤er yeterli düzelme sa¤lanamad›ysa

111

Gü nc elP ed ia tri

Tablo 3. Akut ast›m ata¤›nda klini¤imizde izlenilen yol

‹KÇ- interkostal çekilme, SKÇ- subkostal çekilme, BKS- burun kanad› solunumu, ‹KS- inhale kortikosteroid Bilinç aç›k, koopere

Dispne, Takipne, Taflikardi (-) Retraksiyon (-) ‹KÇ (+)

Eksp.sonu H›fl›lt› (+), O2 SAT.>95, PEF>%80

0.15 mg/kg β2 agonist (20 dak. Sonra

de¤erlendir) (3 kez tekrarlanabilir)

0.15 mg kg b2 agonist (20 dak. ara ile 3 kez)

O24-6 It/dak O24-6 L/dak.

0.15 mg kg β2 agonist (20 dak. ara ile 3 kez) 1 mg kg steroid POD ‹M

Tamamen düzelme Tamamen düzelme

Düzelme yok Ksmi Düzelme

(PEF<70, klinik) β2 agonist 4-6 saatEVE

Yüksek doz IKS veya 1 mg/kg po KS 3-5 gün

Kontrol

β2 agonist saat (1-3 kez) 1 mg/kg po/‹ steroid veya nebulize

kortikosteroidler 1 saat stabil, FM (N), PEFR>70

β2 agonist 4-6 saatEVE 1 mg kg po/‹M steroid (3-5 gün)

IKS

YATIfi O2

β2 AGON‹ST/SAAT/DEVAMLI

Damaryolu (idame s›v›) IV KS 1-2 mg/kg/gün x 4 Nebülize kortikosteroid x 2 EVE

β2 agonist 4-6 saat IKS devam (doz ayarlamas›)

Kontrol

Bilinç aç›k, koopere Dispne, (+/-), ‹KÇ (+) SKÇ (+/-)

Nab›z ve SS hafif artm›fl Eksp. Uzam›fl, Tüm Eksp. H›fl›lt›, O2, sat.>%95, %91-95, PEF %50-80

Huzursuz, konuflma güçlü¤ü

‹stirahatte Dispne

‹KÇ, SKÇ, BKS (+) Nab›z ve SS artm›fl Ins+Eksp. H›fl›lt› (+) Eksp. Uzam›fl

O2sat.<%95, PEF<%50

0.01 mg/kg sc/im adrenalin (20 dak. ara ile 3 kez)

%100 O26L dak.

Devaml› β2 agonist nebulize IV steroid 1 mg/ kg/doz X 4

Ipratroprin bromid X 3-4 IKS nebulize X 2 Aminofilin infüzyonu Entübasyon mekanik

ventilasyon Bilinç bulan›k, siyonize

sessiz akci¤er

(4)

ya da nebülizasyon esnas›nda bile hastan›n durumunda düzel- me yoksa hastaya kortikosteroid tedavisi uygulanmal›d›r. Has- tan›n genel durumuna göre bu uygulama oral ya da parenteral yap›l›r. Kortikosteroidlerin etkisi ilk 4-6 saat içerisinde görülür.

Kortikosteroidler özellikle enflamasyonun geç faz› üzerine et- kisini gösterir (21). Dozu ve uygulama flekli ast›m ata¤›n›n flid- detine uygun olarak seçilir. Hafif derecedeki ast›m ata¤›nda 1- 2 mg/kg metilprednizolon bir ya da iki dozda verilir. Orta veya a¤›r derecedeki ataklarda 1-2 mg/kg tek doz verildikten sonra gerekirse 1-4 mg/kg/gün olacak flekilde 6 saatte bir uygulan›r.

Oral steroidlerin parenteral kortikosteroidler kadar etkili oldu-

¤unu gösteren çal›flmalar mevcuttur (22). Ancak orta ve a¤›r fliddetteki ast›m ataklar›nda uygulama tercihi parenteral yol olmal›d›r. Hastalarda hiperglisemi ve hipertansiyon aç›s›ndan dikkatli olunmal›d›r. Hastan›n klinik durumuna göre bafllan›lan kortikosteroidlere tedaviye cevap al›nd›ktan sonra doz ayarla- malar› yap›larak 5 ile 7 gün daha devam edilmelidir.

Akut ast›m ata¤›nda kortikosteroidleri nebülize yolla da ver- mek mümkündür. Son y›llarda yap›lan çeflitli çal›flmalarda bu yolun da akut ast›m ata¤›nda oral kortikosteroidler kadar etkili olabilece¤i gösterilmifltir (23). Bu amaçla budesonide, fluti- kazon propionat ve beklometazon adl› ajanlar bu amaçla kullan›lmaktad›r.

A

Annttiikkoolliinneerrjjiikklleerr

Antikolinerjik ajanlar›n çocukluk ça¤› akut ast›m ata¤›nda rutin kullan›m› önerilmemektedir (18). Bu gurupta ipratropium bromid'in nebülize yolla standard beta-2 agonist ve kortikosteroid tedavisine eklenmesinin hastanede yat›fl süresini ve ilaç kullan›m miktar›n› azaltt›¤›n› ve ilk iki saatteki solunum fonksi- yonlar›nda belirgin düzelmeler sa¤lad›¤›n› gösteren çal›flmalar bulunmaktad›r (24-26). Bunun yan›s›ra bu ajanlar›n status astmatikus nedeniyle hastaneye yat›r›lan hastalarda belirgin bir klinik de¤iflikli¤e yol açmad›¤› da bildirilmifltir. Oniki yafl›n- dan küçüklerde 250 mcg/doz, daha büyük çocuklarda ise 250- 500 mcg/doz fleklinde günde 3-4 kez uygulamak mümkündür.

M

Meettiillssaannttiinnlleerr

Standard tedaviye iyi yan›t vermeyen hastalarda etkili oldu-

¤unu gösteren çal›flmalar›n yan›s›ra etkili olmad›¤›n› gösteren çeflitli çal›flmalar da bulunmaktad›r (27-28). Aminofilin 6 mg/kg dozunda intravenöz yolla yüklendikten sonra idame tedavisine geçilir. Hastan›n ilaç serum düzeyinin monitorizasyonu gerekir.

D

Dii¤¤eerr ‹‹llaaççllaarr

Bunlar›n d›fl›nda magnezyum sülfat ile helyum oksijen tedavisi rutin olarak kullan›lmayan metodlard›r (18). Antilökotrien- lerin akut ast›m ata¤›ndaki kullan›m› için yeterli veri henüz bu- lunmamaktad›r (29).

Taburcu Edilme Kriterleri ve Takip

Akut ast›m ata¤› ile baflvuran hastan›n taburcu edilebilme- si için h›zl› etkili beta-2 agonistlere 3-4 saatten daha k›sa ara- l›klarla gereksinimin olmamas›, oksijen satürasyonunun

%90'›n üzerinde olmas› (oda havas›nda), PEF veya FEV1 de-

¤erlerinin %70'in üzerinde olmas›, hastan›n rahatça yürüyebil- mesi, gece ya da sabaha karfl› nefes darl›¤› ile uyanm›yor olmas› ve fizik muayenenin normal ya da normale yak›n olmas›

gerekmektedir (18).

Akut ast›m ata¤› nedeniyle tedavisi yap›lan hastalar›n klinik

olarak düzelmesinden sonra mutlaka evde kullanmalar› gere- ken tedavileri de düzenlenmelidir. Hasta klinik olarak düzeldik- ten sonra yeterli tedavisinin düzenlenmeden eve gönderilme- si hastan›n tekrar akut ast›m ata¤›yla baflvurmas›na neden olur. Sistemik kortikosteroidler gerekirse birkaç gün daha devam edilebilir (toplam tedavi boyunca en fazla 5-7 gün), ayr›ca ölçülü doz veren inhalerler arac›l›¤›yla inhale kortikosteroidler ile anti-enflamatuar tedavi uygulanmal›d›r. Bronkodilatatörler de tedaviye eklenmeli, özellikle sürekli kullan›m yerine gere-

¤inde kullan›m önerilmelidir. Hasta k›sa sürede (5-7 gün içeri- sinde) kontrole ça¤›r›lmal› ve uzun dönem tedavisi düzenlen- melidir.

Kaynaklar

1. http://www.ginasthma.com/Guidelineitem.asp??l1=2&l2=1&

intId=60

2. Sennhauser FH, Braun-Fahrlander C, Wildhaber JH. The burden of asthma in children: a European perspective. Paediatr Respir Rev 2005;6:2-7.

3. Saraclar Y, Kuyucu S, Tuncer A, Sekerel B, Sackesen C, Kocabas C.

Prevalence of asthmatic phenotypes and bronchial hyperresponsi- veness in Turkish schoolchildren: an International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) phase 2 study. Ann Allergy Asthma Immunol 2003; 91:477-84.

4. Canitez Y, Sapan N. The prevalence of asthma, allergic rhinitis, and eczema in Bursa, Turkey: An ISAAC study. J Allergy Clin Immunol 2000; 105:S318.

5. Ones U, Sapan N, Somer A, et al. Prevalence of childhood asthma in Istanbul, Turkey. Allergy 1997; 52:570-5.

6. Bayram I, Guneser Kendirli S, et al. The prevalence of asthma and allergic diseases in children of school age in Adana in southern Turkey. Turk J Pediatr 2004; 46:221-5.

7. Bahceciler NN, Ozdemir C, Arikan C, et al. Prevalence of asthma and its risk factors in an underdeveloped region of Istanbul. Allergy 2002; 57:73,189.

8. Gern JE, Lemanske RF, Jr. Infectious triggers of pediatric asthma.

Pediatr Clin North Am 2003; 50:555-75.

9. Busse WW. The role of respiratory viruses in asthma. In: Holgate S, ed. Asthma: physiology, immunopharmcology and treatment.

London: Academic Press; 1993:p 345-52.

10. Harding SM. Acid reflux and asthma. Curr Opin Pulm Med 2003;

9:42-5.

11. Szczeklik A, Sanak M, Nizankowska-Mogilnicka E, Kielbasa B.

Aspirin intolerance and the cyclooxygenase-leukotriene pathways.

Curr Opin Pulm Med 2004; 10:51-6.

12. Environmental tobacco smoke: a hazard to children. American Aca- demy of Pediatrics Committee on Environmental Health. Pediatrics 1997; 99:639-42.

13. Platts-Mills TA, Thomas WR, Aalberse RC, Vervloet D, Champman MD. Dust mite allergens and asthma: report of a second international workshop. J Allergy Clin Immunol 1992; 89:1046-60.

14. Custovic A, Wijk RG. The effectiveness of measures to change the indoor environment in the treatment of allergic rhinitis and asthma:

ARIA update (in collaboration with GA(2)LEN). Allergy 2005; 60:1112-5.

15. Chan-Yeung M, Chang JH, Manfreda J, Ferguson A, Becker A.Changes in peak flow, symptom score, and the use of medicati- ons during acute exacerbations of asthma. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154:889-93.

16. Pearson MG, Spence DP, Ryland I, Harrison BD. Value of pulsus paradoxus in assessing acute severe asthma. British Thoracic Society Standards of Care Committee. Br Med J 1993; 307: 659.

17. Cormier Y, Lecours R, Legris C. Mechanisms of hyperinflation in asthma. Eur Respir J. 1990; 3:619-24.

18. http://www.ginasthma.com/download.asp?intId=214

19. Siberry GK, Iannone R. Drug doses In: The Harriet Lane Handbook.

15th ed. Missouri, Mosby 2000: 615-891.

Gü nc el Pe di at ri

(5)

20. http://www.emedicine.com/EMERG/topic25.htm.

21. Smith M, Iqbal S, Elliott TM, Everard M, Rowe BH. Corticosteroids for hospitalised children with acute asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2003; (2):CD002886.

22. Becker JM, Arora A, Scarfone RJ, et al. Oral versus intravenous corticosteroids in children hospitalized with asthma. J Allergy Clin Immunol 1999; 103: 586-90.

23. Manjra AI, Price J, Lenney W, Hughes S, Barnade H. Efficacy of nebulized fluticasone propionate compared with oral prednisolone in children with acute exacerbation of asthma. Respir Med 2000; 94; 1206-14.

24. Plotnick LH, Ducharme FM. Should inhaled anticholinergics be added to beta2 agonists for treating acute childhood and adolescent asthma? A systematic review. BMJ 1998; 317:971-7.

25. Rodrigo GJ, Rodrigo C. First-line therapy for adult patients with acute asthma receiving a multiple-dose protocol of ipratropium

bromide plus albuterol in the emergency department. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:1862-8.

26. Lanes SF, Garrett JE, Wentworth CE, Fitzgerald JM, Karpel JP. The effect of adding ipratropium bromide to salbutamol in the treatment of acute asthma: a pooled analysis of three trials. Chest 1998;

114:365-72.

27. Yung M, South M. Randomised controlled trial of aminophylline for severe acute asthma. Arch Dis Child 1998; 79:405-10.

28. Nuhoglu Y, Dai A, Barlan IB, Basaran M. Efficacy of aminophylline in the treatment of acute asthma exacerbation in children. Ann Allergy Asthma Immunol 1998; 80:395-8.

29. Silverman RA, Nowak RM, Korenblat PE, Skobeloff E, Chen Y, Bonuccelli CM, Miller CJ, Simonson SG. Zafirlukast treatment for acute asthma: evaluation in a randomized, double-blind, multicenter trial. Chest 2004; 126:1480-9.

113

Çocukluk Ça¤›nda Acil Serviste Akut Ast›m Ata¤› ve TedavisiCevdet Özdemir*, Nerin Nadir Bahçeciler**, Iﬂ›l Berat Barlan****Marmara Üniversitesi T›p Fakültesi, Çocuk Allerji ve ‹mmünoloji Bilim Dal›, Uzm.Dr.

Akut Ast›m Ata¤›

Çocukluk Ça¤›nda Acil Serviste Akut Ast›m Ata¤› ve Tedavisi

Gü nc elP ed ia tri

Gü nc el Pe di at ri

Gü nc elP ed ia tri

Kaynaklar

Gü nc el Pe di at ri

Gü nc elP ed ia tri

Çocukluk Ça¤›nda Acil Serviste Akut Ast›m Ata¤› ve TedavisiCevdet Özdemir*, Nerin Nadir Bahçeciler, Iﬂ›l Berat Barlan**Marmara Üniversitesi T›p Fakültesi, Çocuk Allerji ve ‹mmünoloji Bilim Dal›, Uzm.Dr.