Suda Boğulma
Giriş
• Çocuklar ile alkol kullanımı sonrası suya giren kişilerin daha fazla boğulma
tablosuyla karşı karşıya kaldığı bildirilmiştir.
• Boğulmaların görülme sıklıkları bölgeden bölgeye değişmektedir.
• Boğulma vakalarında kararlı ve agresif tedavilerin kullanımı sağ kalım oranını arttırmaktadır
Giriş
• Olayın nasıl ve neden gerçekleştiği,
kazazedenin su içerisinde kalma süresi, travmatik bir durumun eşlik edip etmediği tedavi protokolünün oluşturulması
açısından önemlidir. Boğulma sonucu gelişen kardiyak arrestlerde, uzun süreli resüsitasyon uygulaması ve uygun tedavi planının uygulanması hayati önem
taşımaktadır.
Epidemiyoloji
• Boğulmalar kaza nedeniyle gerçekleşen ölümlerin en yaygın nedenlerindendir.
• Boğulmaların 4 yaşından küçük çocuklar ile 15-25 yaş arası bireylerde daha fazla görüldüğü bilinmektedir.
• Boğulan ya da suya batan gençlerin yaklaşık %80’ini erkek bireylerin
oluşturduğu görülmüştür.
• Doğaları gereği oldukça meraklı olan
bebek ve çocukların bir diğer risk grubunu oluşturduğu belirtilmektedir.
Patofizyoloji
• Bireyin sıvı altında kalması fakat
başlangıçta hayati fonksiyonlarının var olması durumuna suya batma ya da
boğulayazma denilmektedir
• Suya batma olayının üzerinden geçen ilk 24 saatte ölüm meydana gelirse bu
duruma da boğulma denir.
Patofizyoloji
• Ölümcül ya da ölümcül olmayan boğulma, tipik olarak panik dönemininin eşlik ettiği, normal nefes alma paterninin kaybolduğu, nefesin tutulmasıyla birlikte kazazedenin hava açlığı çektiği ve su üstünde kalmak için mücadele ettiği bir durumdur.
• Suyun alt solunum yoluna kaçmasıyla gelişen laringospazm veya aspirasyon kazazedede hipoksemiye neden
olmaktadır.
Patofizyoloji
• Hipoksemi, laringospazm ve sıvı
aspirasyonu nedeniyle; havayollarında inflamasyon, obstrüksiyon ve küçük
havayollarında ise kollaps gelişmektedir.
• Pulmoner kapiller damarlarda oluşan sıvı kaçağı, pulmoner ödem ile akut solunum sıkıntısı sendromuna (ARDS) neden
olmaktadır.
• Surfaktanın azalması ve inaktivasyonu
atelektazi ve intrapulmoner şant gelişimine katkıda bulunmaktadır.
Patofizyoloji
• Morbidite ve mortalitenin ana kaynağını ise serebral hipoksi oluşturmaktadır.
Kazazedenin aspire ettiği sıvı miktarına ve su altındaki kalış süresine göre sistemik
hasarın boyutu değişmektedir.
• Boğulma ile birlikte santral sinir sisteminde;
spinal kord hasarı, intrakraniyal basınç artışı ve serebral ödem, kardiyovasküler sistemde;
sinüs bradikardisi, atriyal fibrilasyon ve
asistoli, üriner sistemde; akut tübüler nekroz, hemoglobinüri ve asidemi, hematolojik
sistemde; hemoliz ve DIC gelişir.
Patofizyoloji
• Aynı zamanda boğulma sonucu, ağır
hipoksiye veya iskemik hasara bağlı; beyin ölümü, ARDS, çoklu organ yetmezliği,
posthipoksik ensefalopati ve aspirasyon pnömonisi gelişebilir.
• Nazokomiyal enfeksiyonlar nedeniyle oluşan sepsis ise akut ya da subakut sekeller
bırakması nedeniyle önemlidir.
Hastane Öncesi Bulgular
• Boğulayazma sürecinde hastalarda
görülen semptomlar; kazazedenin suya batma süresi, suyun sıcaklığı, TYD’nin
erken sürede başlatılması ve kazazedenin resüsitasyon ugulamasına verdiği yanıta göre değişir.
• Bu semptomlar bireyden bireye farklılıklar göstermektedir.
• Boğulayazma hastaları bazen asemptomatik olabilmektedir.
Hastane Öncesi Bulgular
• Çoğu bireyde sıklıkla; orta dereceli dispne, mavi gri cilt rengi, apne ya da takipne,
hipotansiyon, nabız sayısında azalma (dakikada 4-5 atım kadar) ya da nabız alınamaması, cilt soğukluğu, pupil
dilatasyonu (balık gözü görüntüsü), hipotermi ve kusma görülmektedir.
Klinik Bulgular
• Tuzlu ya da tatlı suda meydana gelen boğulmalar arasında klinik anlamda bir farklılığın olmadığı görülmüştür.
• Ancak kirli suda boğulma (kanalizasyon vb.) antibiyotik profilaksisi açısıdan önemlidir.
• Kazazedenin hipoksik kalma süresi tam bir nörolojik düzelmeyle ilişkili taburculuk
durumunu etkilemektedir.
• Soğuk suda gerçekleşen boğulmalar kişinin hipotermiye girmesine zemin hazırlamaktadır.
Klinik Bulgular
• Tuzlu ya da tatlı suda meydana gelen boğulmalar arasında klinik anlamda bir farklılığın olmadığı görülmüştür.
• Ancak kirli suda boğulma (kanalizasyon vb.) antibiyotik profilaksisi açısıdan önemlidir.
• Kazazedenin hipoksik kalma süresi tam bir nörolojik düzelmeyle ilişkili taburculuk
durumunu etkilemektedir.
• Soğuk suda gerçekleşen boğulmalar kişinin hipotermiye girmesine zemin hazırlamaktadır.
Klinik Bulgular
• Hipotermi tablosu ise çeşitli
elektrokardiyografik değişikliklere neden olabilmektedir.
• Ölümcül olmayan boğulayazmayı takiben hastalarda ilk olarak; sinüs taşikardisi, sinüs bradikardisi veya atriyal fibrilasyon,
ilerleyen süreçte de takotsubo
kardiyomiyopatisi ve koroner arter spazmı görülebilir.
Klinik Bulgular
• Boğulma sonrası gelişen hipoksemi, şok, hemoglobinüri ve miyoglobinüriye bağlı olarak akut tübüler nekroz, bunun
sonucunda da ABY gelişebilir.Bu durum
nadiren submersiyon sonrası da görülebilir.
• Hipoksemi ve iskemi; hastada serebral ödem ve intrakraniyal basınçta artış
yaratabilen nöronal hasarlara neden olmaktadır.
Pediyatrik Boğulma
• 1yaşın altında görülen boğulma
vakalarının çoğunluğunun çocuk istismarı kaynaklı ve küvette gerçekleşen
boğulmalar olduğu belirtilmektedir.
• 1-3 yaş grubu erkek çocuklarda
resüsitasyon ihtiyacının 10 dakikadan uzun olması, GKS’nin <3-5 puan oluşu,
pupil ışık refleksinin olmaması ve hastanın hipotermik olması prognozun kötü
olacağının işaretlerindendir.
Pediyatrik Boğulma
• Hızlı müdahale ve resüsitasyon
uygulaması ile boğulma vakalarındaki klinik gidişatın düzeltilmesi olası bir
durumdur.
• Fakat boğulan çocukların yanında bulunan aile ya da yardım etmeye çalışan kişilerin eğitimsiz olması prognozun kötü
sonuçlanmasına neden olabilmektedir.
• Çocuk boğulma vakaları adli bu vakalarda ayrıca dikkatli olmak gerekir.
Hastane Öncesi Acil Bakım
• Boğulayazmalı bir kazazedenin
tedavisindeki en önemli bölüm hastane öncesi dönemdeki erken resüsitasyon uygulamasıdır.
• Hastane öncesi bakımda kazazedeyi kurtarmak amacıyla yapılan acil
resüsitasyon boğulma mağdurlarının sonuçlarını iyileştirmektedir.
• Servikal spinal kord yaralanması, ölümcül olmayan boğulma mağdurlarında nadir
görülen bir durumdur.
Hastane Öncesi Acil Bakım
• Sığ suya dalmanın dışında rutin servikal
omurga immobilizasyonu kullanılması temel havayolu yönetimini engelleyebileceği için boğulma vakalarında rutin olarak
önerilmemektedir.
• Boyun yaralanması ekarte edilemiyorsa servikal vertebralar boyunlukla korunarak uygun havayolu açıklığı sağlanmalıdır.
Hastane Öncesi Acil Bakım
• Heimlich manevra uygulamasının ya da diğer postural drenaj tekniklerinin
akciğerlerin sudan arındırılması için kanıtlanmış bir değerinin olmadığı bilinmektedir.
• urtarıcı soluk uygulamasının kesinlikle
geciktirilmemesi gerektiği unutulmamalıdır.
• Acil entübasyon gerektirmeyen
semptomatik hastalarda, SpO2’yi %94’ün üzerinde tutmak için ek oksijen
uygulaması yapılabilir.
Hastane Öncesi Acil Bakım
• CPAP (sürekli pozitif havayolu basıncı) veya BİPAP (iki seviyeli pozitif havayolu basıncı) ile noninvazif pozitif basınçlı
ventilasyon, oksijenlenmeyi iyileştirebilir ve kazazedede ventilasyon- perfüzyon
uyumsuzluğunu azaltabilir.
• Hipoterminin nöroprotektif etkileri
nedeniyle hipotermili kazazedelerde uygulanan uzun süreli resüsitasyonun başarılı sonuçlar verebileceği
unutulmamalıdır.
Hastane Öncesi Acil Bakım
• Bu nedenle, uzun süreli resüsitasyon
çabaları hipotermili boğulma vakalarında etkili olabilir. Böyle durumlarda hastanın sıcaklığı 32 ila 35ºC’ye (90-95ºF) ulaşana kadar resüsitasyona devam edilmelidir.
• Düşük dereceleri okuyabilen bir
termometrenin bulundurulması gerekebilir.
• Özellikle soğuk suda gerçekleşen
boğulmalarda uzun süreli resüsitasyonlar daha etkili ve kaliteli sonuçlar ortaya
koyabilmektedir.
Hastane Öncesi Acil Bakım
İYD’ninbaşlatılmasından itibaren 30 dakika içinde spontan dolaşımın geri dönmemiş olması kötü
nörolojik sonuçlar ile ilişkilendirilmektedir. 2015 ERC Kılavuzu suda boğulmalarda sağ kalım zinciri,
1. Halka: Boğulmayı önleyin- Su içinde ve çevresinde güvenliği sağlayın.
2. Halka: Tehlikeyi tanıyın– Birinden yardım çağırmasını isteyin.
3. Halka: Batmayı önlemek için– Su üzerinde durmayı
sağlayın. Bu amaçla yüzme tahtası ve simit vs. kullanılabilir.
4. Halka: Sudan çıkarın– Ama sadece güvenli olduğunda bunu yapın.
5. Halka: Gerekli bakımı sağlayın– Tıbbi yardım isteyin.
Hastane Öncesi Acil Bakım
• Suda boğulmalarda temel yaşam desteği uygulama sıralaması, hipoksinin hızlı
düzeltilmesinde kritik öneme sahiptir.
• Su içi resüsitasyon çalışmaları için
profesyonel ekipler gerekli yerlerde hazır bulundurulmalıdır.
• Kazazede horizontal pozisyonda en kısa sürede sudan çıkarılmalı ve en kısa
zamanda TYD’deki boğulma algoritması uygulanmalıdır.
Hastane Öncesi Acil Bakım
• Kurtarıcı soluk uygulanması asla
unutulmamalıdır (TYD uygulaması 5 kurtarıcı soluk ile başlar).
• 5 kurtarıcı soluk sonrası yaşamsal belirti görülmeyen hastalara 30:2 oranında KPR uygulaması başlatılmalıdır.
• Gastrik içerik ve köpük varlığı efektif
ventilasyona engel oluyorsa kazazede yan yatırılmalıdır.
• İmkan dahilinde aspiratör ile aspire edilebilir.
Hastane Öncesi Acil Bakım
• Suda boğulma vakalarına yapılan İYD’de erken entübasyon ve gastrik
dekompresyon önerilen uygulamalar arasında yerini almaktadır.
• Hastanın hipotermik ve hipovolemik olabileceği unutulmamalıdır.
• Bu durumda modifiye edilmiş algoritmalar uygulanmalıdır.
• Hastane öncesi boğulayazma vakalarında öncelikle kazazedenin su altında kalış
süresi belirlenmelidir.
Hastane Öncesi Acil Bakım
• On dakikadan uzun süre yüz üstü suda boğulmalarda prognozun kötü olduğu bildirilmektedir.
• Tanıkların, kazazedeleri sudan
çıkartmaları sağ kalımı arttırmaktadır.
• Kazezedenin ıslak kıyafetlerinin
çıkarılması ve kuru battaniye ile sarılması gereklidir.
Hastane Öncesi Acil Bakım
• Hastada eğer defibrilasyon ihtiyacı
doğarsa kaşıklar ve pedler arasında kalan bölgenin kurulanmış olmasına dikkat
edilmelidir.
• Su altında kalma süresinin 10 dakikadan daha az olduğu durumlarda olumlu sonuç elde etme şansı yükselmektedir.
• İKYD sırasında mümkünse kazazede entübe edilmelidir
Hastane Öncesi Acil Bakım
• Buradaki en önemli nokta kazazede olay yerinde iyileştiğini söylese dahi hiçbir
boğulayazma vakası olay yerinde bırakılmamalı, mutlaka bir sağlık
kuruluşuna transportu sağlanmalıdır.
• Hastalar transport süresince sıcak tutulmalıdır.
• Ek olarak kazazedeye maskeyle %100 oksijen desteği sağlanmalıdır.
• Damar yolu açılarak hidrasyon uygulanmalıdır.
Acil Serviste Acil Bakım
• Acil servise başvuru anındaki GKS 13’ün ve oksijen satürasyonu %94’in üzeri olan hastalarda komplikasyon gelişme olasılığı oldukça düşüktür. Bu hastaların acil
serviste 4-6 saat kadar gözlem altında tutulmaları yeterli olacaktır.
• GKS 13’ün altında olan hastalara oksijen verilmelidir. Gerekli olduğu durumlarda ise ayrıca solunum desteği sağlanmalıdır.
Acil Serviste Acil Bakım
• Yüksek akımlı oksijen verilmesine rağmen hastanın parsiyel oksijen basıncı yeterli
olmazsa, hasta entübe edilerek pozitif basınçlı ventilasyon ile takip edilmelidir.
• Elektrolit bozukluklarının yaygınca
görüleceği öngörülen bu hastalarda bir
taraftan elektrolit bozuklukları ile mücadele edilirken diğer tarafta ise hastanın
kardiyak monitörizasyonu, nabız oksimetre ve ateş takibi yapılmalıdır.
Acil Serviste Acil Bakım
• Boğulma ile ilişkili ölümlerin yaklaşık %10-15’i ikincil boğulma nedeniyledir. İkincil
boğulma dediğimiz olay ise ilk olaydan 72 saat sonra ortaya çıkabilir, bu nedenle
hastaların olaydan hemen sonra nasıl göründüğüne bakılmaksızın her
boğulayazmalı kazazede mutlaka acil servise transport edilmelidir.
Acil Serviste Acil Bakım
• Hastane koşullarında tüm boğulayazma olgularına bütün akılcı uygulamalar
sonuçsuz kalıncaya ve hasta hemen hemen normotermik oluncaya kadar
agresif resüsitasyona devam edilmelidir.
• Resüsitasyon girişimleri, ABC
stabilizasyonu ve ısıtma sürekliliğinin önemine dikkati çekmektedir.
• Kazazedenin vücut iç sıcaklığı 30°C’nin altında ise ısıtma girişimleri agresif
olmalıdır.
Acil Serviste Acil Bakım
• Vücut iç ısısı 30°C’nin altında olduğunda kalp ilaçlara ve elektriksel tedaviye direnç
göstermektedir. Bu nedenle erken ısıtma VF’nin önlenmesi için oldukça önemlidir.
• GKS’nin 5 puan veya altında olması, su altında uzun süre kalınması (5 dak. fazla), TYD uygulamalarının gecikmesi, pH’nın 7.0’den az olması, su sıcaklığının 25°C üstünde olması ve hastanın acil servise ulaştığında asistol durumunda olması prognozu olumsuz yönde etkileyen
faktörlerdir.
Acil Serviste Acil Bakım
• Mekanik ventilasyon stratejileri, diğer akut akciğer hasarı olgularında uygulanan
stratejiler ile benzerdir. Olgu serileri ve vaka raporları, boğulma kurbanlarını tedavi etmek için ekstrakorporeal
membran oksijenasyonunun (ECMO) kullanımını başarılı olarak
tanımlamaktadır. Fakat bu yaklaşımı destekleyen yüksek kaliteli kanıtlara ihtiyaç duyulmaktadır.
Kaynaklar
• Çelebi İ, Hipertermi ve Hipotermi Durumlarında Resüsitasyon. Usta G, SARI A, Tüm Yönleriyle Kardiyopulmoner Resüsitasyon (KPR) Uygulamaları, Yayınevi: Kongre Kitabevi, ISBN: 978-605-80509-6-9, YIL: 2019, Sayfa 295-302
• Şener A, Çınarlı T . Suda Boğulmalar Sonrası Resüsitasyon. Usta G, SARI A, Tüm Yönleriyle Kardiyopulmoner Resüsitasyon (KPR) Uygulamaları, Yayınevi: Kongre Kitabevi, ISBN: 978-605-80509-6-9, YIL: 2019, Sayfa 269-273