İNME HASTALARINDA MOTOR BOZUKLUK, DENGE, KOGNİTİF DÜZEY, YORGUNLUK VE DÜŞMENİN İKİLİ GÖREV İLE YÜRÜME
PERFORMANSINA ETKİLERİ
Birsen MUCİ
YÜKSEK LİSANS TEZİ
FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON ANABİLİM DALI
GAZİ ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ
MAYIS 2017
İNME HASTALARINDA MOTOR BOZUKLUK, DENGE, KOGNİTİF DÜZEY, YORGUNLUK VE DÜŞMENİN İKİLİ GÖREV İLE YÜRÜME PERFORMANSINA
ETKİLERİ (Yüksek Lisans Tezi)
Birsen MUCİ
GAZİ ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ
Mayıs 2017 ÖZET
Çalışmamızın amacı inme tanılı hastalarda ikili görev yürüme performansına motor bozukluk, denge, kognitif düzey, yorgunluk ve düşmenin etkilerinin ve bu parametrelerin ilişkilerinin incelenmesidir. Çalışmaya Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Bölümü’ne inme tanısı nedeniyle başvuran 29 hasta dahil edildi. Motor bozukluk Rivearmead Motor Değerlendirme Skalası ile, denge CAT cihazı ile, kognitif durum Mini Mental Durum Değerlendirme Ölçeği ile, yorgunluk Yorgunluk Şiddet Ölçeği ile düşme hikayesi düşme sorgulaması ile değerlendirildi. Hastaların 10 Metre Yürüme Testini rahat, motor ve kognitif görevle yürümeleri istenerek yürüme hızları kaydedildi. Hastaların yürüme hızı ortalamaları rahat yürümede 0,70 m/sn, motor görevle yürümede 0,67 m/sn, kognitif görevle yürümede 0,65 m/sn olarak kaydedildi. Kognitif görevle yürüme hem rahat hem de motor görevle yürüme ile ilişkili bulundu (p<0,05). Rahat yürüme performansını motor bozukluk, yürüme becerisi ve dengenin; motor görevle yürüme performansını motor bozukluk ve yürüme becerisinin; kognitif görevle yürüme performansını; yürüme becerisi, denge, gövde ve bacağın motor bozukluğunun etkilediği belirlendi (p<0.05) saptandı. İnme tanılı hastaların rahat yürüme testleri yanında, motor ve kognitif görevle yürüme testlerinde farklı koşullarda etkili olan parametreler olduğu saptandı. Motor ve kognitif görevle yürüme performanslarını etkileyebilecek faktörlerin incelendiği ilk araştırma olması nedeniyle literatüre özgün katkılar sağlaması beklenmektedir.
Bilim Kodu : 1024
Anahtar Kelimeler : İkili görev, motor, kognitif Sayfa Adedi : 96
Danışman : Doç. Dr. İlke KESER
THE EFFECTS OF MOTOR IMPAIRMENT, BALANCE, COGNITIVE LEVEL, FATIGUE AND FALL ON GAIT PERFORMANCE WITH DUAL TASK IN STROKE
PATIENTS (M.Sc.Thesis)
Birsen MUCİ
GAZİ UNIVERSITY
INSTITUTE OF HEALTH SCIENCES May 2017
ABSTRACT
The aim of this study was to determine the effects of motor impairment, balance, cognitive level, fatique and fall event on dual task gait performance and the relationship between these parameters. In this study twenty-nine patients with stroke referred to the department of physical medicine and rehabilitation in Gazi University Faculty of Medicine were included. Motor impairment was assessed with Rivearmead Motor Assesment, balance with CAT device, cognitive level with Mini Mental State Examination, fatigue with Fatigue Severity Scale and fall events with fall history. 10 meter walking test with comfortable, motor and cognitive tasks gait was demanded from patients and the gait speeds were recorded. The mean gait speed were 0,70m/sn in comfortable gait, 0,67m/sn in gait with motor task and 0,65m/sn in gait with cognitive task. The gait with cognitive task was found to have relatinship with both comfortable and motor task gait speed (p<0,05). It was determined that motor impairment, gait ability and balance had effect on comfortable gait; motor impairment and gait ability had effects on gait with motor task; gait ability, balance, trunk and leg motor impairments had effects on gait with cognitive task (p<0,05). It was detected that there were effective parameters in different circimstances in the motor and cognitive tasks gait beside comfortable gait tests in the patients with stoke diagnose. Owing to the fact that being the first research in the literature which investigates the factors that may effects gait with motor and cognitive tasks, it was expected to provide unique contrubutions.
Science Code : 1024
Key Words : Dual task, motor, cognitive Page Number : 96
Supervisor : Assoc. Prof. Dr. İlke KESER
TEŞEKKÜR
Yüksek lisansa başladığım günden tez yazımının bitimine kadar olan süreçte her zaman yanımda olan, bilimsel ve manevi desteğini hiçbir zaman esirgemeyen danışmanım ve sevgili hocam Doç. Dr. İlke Keser’e,
Yüksek lisansa başlamam için önümü açan Prof. Dr. Nesrin Demirsoy ve canım arkadaşım Doç. Dr. Özden Özyemişci Taşkıran’a,
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Bölümü’nün tüm imkanlarını kullanmama izin veren hocalarım Prof. Dr. Belgin Karaoğlan ve Prof.
Dr Gülçin Kaymak Karataş’a,
İstatistik konusunda yardımını aldığım Doç. Dr Zafer Günendi’ye ve Uzm. Emre Gedik’e,
Bölümümüzde hastalara ulaşmamı sağlayan tüm arkadaşlarıma, katılarak bu çalışmanın ortaya çıkmasında baş rolü olan tüm katılımcılara,
Yüksek lisansa başlamamda beni yüreklendiren ve önderlik eden, tez sürecim boyunca yardımını esirgemeyen can dostum Uzm. Fzt. Nagihan Acet’e,
İlkokuldan bugüne kadar elini omzumda hissettiğim sevgili ilk öğretmenim Şermin Gül’e,
İş, aile ve eğitim hayatımda beni yalnız bırakmayan, güven veren en büyük destekçim annem Hüriyet Baş’a,
Desteklerini sürekli hissettiğim eşim Fuat, annem Sema ve babam Hüsnü Muci’ye,
Gökdeniz’ ime, Güldeniz’ ime, Nazenin’ ime,
Candan ve kandan kocaman aileme çok teşekkür ederim.
Birsen MUCİ
İÇİNDEKİLER
Sayfa
ÖZET ... iv
ABSTRACT ... v
TEŞEKKÜR ... vi
İÇİNDEKİLER ... vii
ÇİZELGELERİN LİSTESİ ... x
SİMGELER VE KISALTMALAR ... xi
1. GİRİŞ
... 12. GENEL BİLGİLER
... 52.1. Tanım ... 5
2.2. Epidemiyoloji ... 5
2.3. İnme için Risk Faktörleri ... 6
2.4. İnmede Etiyoloji ... 6
2.5. İnmede Görülen Bozukluklar ... 7
2.5.1. Motor bozukluklar ... 7
2.5.2. Denge bozuklukları ... 8
2.5.3. Yürüme bozuklukları ... 9
2.5.4. Kognitif bozukluklar ... 10
2.6. İnmeye Bağlı Olarak Görülen Komplikasyonlar ... 12
2.6.1. Yorgunluk ... 12
2.6.2. Düşme ... 13
2.7. İnmede İyileşme ... 15
2.8. İnmede Toplum İçi Yürüme ve İkili Görev ... 17
2.9. İnmede Değerlendirme ... 22
2.9.1. Motor bozukluk değerlendirmesi ... 22
Sayfa
2.9.2. Denge değerlendirmesi ... 22
2.9.3. Yürüme değerlendirmesi ... 23
2.9.4. Kognitif durum değerlendirmesi ... 24
2.9.5. Yorgunluk değerlendirilmesi ... 24
2.9.6. Düşme değerlendirmesi ... 25
2.9.7. İkili görev değerlendirmesi ... 25
3. YÖNTEM
... 293.1. Değerlendirme ... 29
3.1.1. Hikaye ... 30
3.1.2. Düşme ... 30
3.1.3. Motor bozukluk düzeyi ... 30
3.1.4. Kognitif durum ... 31
3.1.5. Yürüme becerisi ... 32
3.1.6. Yorgunluk ... 33
3.1.7. Rahat yürüme hızı... 33
3.1.8. İkili görevle yürüme hızı ... 34
3.1.9. Denge ... 35
3.2. İstatistiksel Analiz ... 37
4. BULGULAR
... 394.1. Bireylere Ait Sonuçlar ... 39
5. TARTIŞMA
... 495.1. Rahat Yürüme ve İkili Görevle Yürüme Hızlarının Karşılaştırılması ... 49
5.2. İkili Görev Performansını Etkileyen Faktörlerin İlişkileri ... 51
5.2.1. İkili görev yürüme performansı ile motor bozukluğun ilişkileri ... 51
5.2.2. İkili görev yürüme performansı ile dengenin ilişkileri ... 53
5.2.3. İkili görev yürüme performansı ile kognitif düzeyin ilişkileri ... 54
Sayfa
5.2.4. İkili görev yürüme performansı ile yorgunluğun ilişkileri ... 54
5.2.5. İkili görev yürüme performansı ile düşmenin ilişkisi ... 55
5.3. Motor ve Kognitif Görevle Yürüme Performansına Etki Eden Faktörler 56 5.4. Hastalara Ait Özellikler ile İlişkiler ... 57
5.4.1. Motor bozukluk, yürüme becerisi ve ortez kullanımının ilişkisi ... 58
5.4.2. Denge ile motor bozukluk, yaş, yürüme becerisi, yorgunluk ilişkisi.. 59
5.4.3. Kognitif düzey ile doğru cevap sayısı ve etkilenen taraf ilişkisi .... 60
5.4.4. Düşme ile denge ilişkisi ... 60
5.4.5. Düşme öyküsünün incelenmesi ... 62
5.5. Limitasyonlar ... 63
6. SONUÇ
... 67KAYNAKLAR ... 69
EKLER ... 83
Ek-1. Etik Kurul Onayı ... 84
Ek-2. Değerlendirme Formu ... 86
ÖZGEÇMİŞ ... 96
ÇİZELGELERİN LİSTESİ
Çizelge Sayfa
Çizelge 4.1. Hastalara ait bilgiler ... 40
Çizelge 4.2. Hasta özelliklerine göre tanımlayıcı istatistikler ... 41
Çizelge 4.3. Düşen hasta sayısı ve düşme olaylarının dağılımı ... 42
Çizelge 4.4. Parametreler arasındaki ilişkinin incelenmesi ... 46
Çizelge 4.5. Yürüme hızları arasındaki farkın incelenmesi ... 47
Çizelge 4.6. Yürüme hızları arasındaki ikili karşılaştırma sonuçları ... 47
Çizelge 4.7. Yürüme çeşitlerini etkileyen faktörlerin incelenmesi ... 48
RESİMLERİN LİSTESİ
Resim Sayfa
Resim 3.1. Rivermead motor bozukluk kol fonksiyonu değerlendirmesi ... 31
Resim 3.2. Fonksiyonel yürüme değerlendirmesi ... 32
Resim 3.3. Motor görev ile 10 metre yürüme testi uygulaması ... 34
Resim 3.4. Statik denge indeksi ölçümü ... 36
SİMGELER VE KISALTMALAR
Bu çalışmada kullanılmış simgeler ve kısaltmalar, açıklamaları ile birlikte aşağıda sunulmuştur.
Simgeler Açıklamalar
cm Santimetre dk Dakika
kg Kilogram
m Metre
m² Metrekare
N Hasta sayısı
p İstatistiksel bir hipotez testinin olasılık değeri
sn Saniye
10mYT 10 metre yürüme testi Kısaltmalar Açıklamalar
BKİ Beden kütle indeksi DSÖ Dünya Sağlık Örgütü
FYD Fonksiyonel yürüme değerlendirmesi GYA Günlük yaşam aktiviteleri
ICC Intraclass corelation İGP İkili görev performansı İSY İnme sonrası yorgunluk İTH İnme tanılı hastalar
KGYH Kognitif görev yürüme hızı MGYH Motor görev yürüme hızı
MMDDÖ Mini mental durum değerlendirme ölçeği RMDÖ Rivearmead motor değerlendirme ölçeği RYH Rahat yürüme hızı
SDI Statik denge indeksi SVO Serebrovasküler olay YŞÖ Yorgunluk şiddet ölçeği
1. GİRİŞ
İnme, tüm dünyada ölüm nedenleri arasında üçüncü sırada yer almaktadır. İnme geçirdikten sonra sağ kalan hastaların uzun dönemde ciddi özürlerin görülmesi sebebi ile de inme önemli bir sağlık problemidir [1]. İnme sonrasında meydana gelen motor, kognitif, duyusal ve emosyonel bozukluklar, hastaların temel ve yardımcı günlük yaşam aktivitelerinin yanında eğitim, iş ve boş zaman aktivitelerinin de bir kısmı ya da tamamındaki becerilerini kısıtlayarak, sosyal katılımlarını olumsuz yönde etkiler [2].
İnme sonrasında ortaya çıkan motor kontrol kaybı, kas zayıflığı, anormal hareket paternleri, spastisite, eklem hareket açıklığındaki kısıtlılıklar ve duyusal disfonksiyona bağlı olarak, etkilenen ekstremiteye aktarılan ağırlıkta azalma, yürüyüş paterninde ve denge becerilerinde değişiklikler görülür [3]. Alt ekstremitedeki hemiparezi kas gücünü ve motor beceriyi azaltarak fonksiyonel yürüme kapasitesini düşürür [4].
İnme tanılı hastalar (İTH) somatosensoriyel, görsel ve vestibular sistemlerin birbirleriyle olan etkileşimlerinin normalden farklı olması sebebiyle, postüral kontrol ve denge problemleri ile karşılaşabilmektedir [5]. Denge kontrolündeki bozukluklar, fonksiyonel aktivitelerde performansın düşmesine ve düşme sıklığının artmasına neden olabilir [6]. Sağlıklı bireylerde olduğu gibi İTH’da da günlük yaşam aktivitelerinin (GYA) çoğunda, optimal hareket kabiliyeti ve performansı için dengenin sağlanmasına ve devamına ihtiyaç duyulmaktadır [7].
Yürüme fonksiyonu için hastalar çevredeki engellere ve ani olaylara karşı kognitif açıdan da uyum sağlayabilmelidir [8]. İnmede en sık görülen kognitif etkilenimler hafıza, oryantasyon, dil, dikkat [9], yürütücü fonksiyon bozukluğu ve afazidir [10].
Kognitif bozukluklar rehabilitasyona katılımı ve tedaviye uyumu azaltarak fonksiyonel iyileşmeyi geciktirebilir. Ayrıca yaşam kalitesi ve bağımsızlık üzerindeki majör etkisi engelliliğe sebep olabilmektedir [11].
İTH’da yorgunluk sıklığı %29-77 arasında değişmektedir [12]. İnme sonrası yorgunluk motor, kognitif ve psikolojik bileşenleri içerir [13]. Yorgunluk, bireyin
GYA’ya katılımını ve sosyal hayattaki rollerini kısıtlar, fiziksel aktivite düzeyinde azalmaya sebep olur [14]. Yorgunluğa sıklıkla depresyon da eşlik etmekte [15] ve bu durum devam etmekte olan rehabilitasyon ve iyileşme sürecini olumsuz yönde etkilemektedir [16].
İTH’da düşme sıklığı %14-73 arasında değişmektedir [17]. Düşme özürlülük seviyesini daha da artırmaktadır [18]. İTH’ın düşme riski hastane taburculuğu sonrası ilk 6 ayda en yüksek orana (%37-73) ulaşmaktadır [19]. İTH’da yürüme paternindeki bozukluklar, denge problemleri, çevre koşulları ve çoklu işlerle birlikte yürümeye uyum sağlamada güçlükler görülmektedir. En sık olarak (%39–90) yürürken düşmektedirler [19, 20]. Düşme sıklığı kişi ev dışına çıkıp, topluma karıştığında daha da artmaktadır [21].Toplum içinde yürürken düşen İTH’ın
%88’inde ise düşme korkusu geliştiği belirtilmiştir [22]. Düşme sonucunda oluşan yaralanmalar ve düşme korkusu aktivitelere [23], sosyal faaliyetlere [19] ve günlük hayata katılımda azalmaya yol açarak, kognitif iyileşmeyi de geciktirebilir [24].
İTH, özellikle ikili görev performansı gerektiren yürürken konuşmak, caddede karşıdan karşıya geçerken trafik ışıklarına dikkat etmek ve geçiş süresini ayarlamak, çevreden gelen görsel ve işitsel uyarılara cevap vererek araç kullanmak gibi aktiviteler sırasında toplum içinde zorluk yaşamaktadırlar [25, 26].
Hastalara yürüme sırasında konuşmayı gerektiren ikinci bir görev verildiğinde, hastanın bilişsel iş yükü daha da artar. Bu durumda bazı hastalar ikinci görevi ancak yürümeyi durdurarak gerçekleştirebilirler [27].
İkili görev; günlük hayatta sıkça kullanılan yüksek seviyedeki kognitif becerilerin ve motor davranışların aynı anda yapıldığı görevler olarak tanımlanabilir. İkili görev performansına yürüme sırasında ya da denge değerlendirilirken bakılabilir [26].
İTH’da ikili görev sırasında, motor veya kognitif performansta [25, 28] ya da her ikisinde birden azalma görülebilmektedir [25, 27, 28, 29]. Bu durum hastada, topluma katılım ve fonksiyonel/mobilizasyon aktivitelerini gerçekleştirirken zorluklara neden olmaktadır [26].
Motor ekilenimi fazla olan İTH, ikili görev performansı sırasında daha da yavaşlayarak yürürler [30]. İTH’da statik postüral kontrolü gerektiren görevlerde,
görevin zorluğu arttığında, dikkat daha fazla önem kazanır [31]. Dikkatin devamlılığının sağlanması ve bölünmesi sırasında, performansın devam ettirilmesini içeren ikili görev ile yürüme performansı ve fonksiyonel denge arasındaki ilişkinin anlamlı olduğunu bildiren bir çalışma mevcuttur [32]. İkili görev mobilite değerlendirmesi olarak kullanılan konuşturulunca yürümeyi durdurma testinde (Stop Walking When Talking Test), testin adında da anlaşılacağı gibi kişi yürürken konuşturulduğunda yürümeyi durduruyorsa test pozitif olarak kabul edilir.
Bu test, düşme potansiyelini belirlemek amacı ile bazı çalışmalarda kullanılmış, tek başına kullanımının, düşmeyi belirlemede kısıtlı kaldığı [24] ya da bu testin düşenlerde düşmeyenlere göre daha fazla pozitif olduğu sonucuna ulaşılmıştır [33].
Yapılan literatür incelemesi sonucunda, ikili görevle yürüme performansını etkileyebilecek parametrelerden motor iyileşmenin [25, 30, 32] fonksiyonel denge [32] ve düşme [24, 27, 33] ile olan ilişkileri ayrı ayrı çalışmalarla incelenmiştir.
Ancak İTH’da ikili görev performansını etkileyebilecek çoklu faktörleri bir arada inceleyen bir çalışmaya rastlanmamıştır. Bu durum faktörlerin hangisinin daha etkili olduğunu ve birbirleri ile olan etkileşimlerini anlamayı güçleştirmektedir. İkili görev performansını etkileyen faktörlerin belirlenmesi, hastaların topluma katılımı için uygun zamanı belirlemede, topluma katıldıktan sonra İTH’da oluşabilecek kaza ve ikincil komplikasyonları önlemede ya da bu bozuklukların tedavisi için uygun ve yeni rehabilitasyon stratejilerini oluşturmada faydalı olabilir.
Bu çalışmanın amacı İTH’da motor bozukluk, denge, kognitif düzey, yorgunluk ve düşmenin ikili görev yürüme performansına etkilerini incelemektir.
Çalışmanın hipotezleri:
H0 HİPOTEZİ
- İTH’da motor bozukluk, denge, kognitif durum, yorgunluk ve düşmenin ikili görev ile yürüme performansına etkisi yoktur.
H1 HİPOTEZİ
- İTH’da motor bozukluk, denge, kognitif durum, yorgunluk ve düşmenin ikili görev ile yürüme performansına etkisi vardır.
2. GENEL BİLGİLER
2.1. Tanım
Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ)’nün tanımına göre inme; vasküler nedenler dışında görünür bir neden olmaksızın, beyin fonksiyonlarının lokal veya genel bozukluğuna bağlı olarak, hızla gelişip yerleşen klinik bir tablodur. Bulgular 24 saatten fazla sürebilir veya ölümle sonuçlanabilir [34]. İnme ya da serebrovasküler olay (SVO), beyin kan damarlarının oklüzyonu veya rüptürü sonucu ortaya çıkan, motor kontrol kaybı, duyu değişikliği, kognitif bozukluk, konuşma bozukluğu veya koma gibi nörolojik defisitlerle karakterize travmatik olmayan bir beyin yaralanmasıdır [35].
İnme sonrası sağ kalım oranının %80 olduğu tahmin edilmektedir. Akut ve kronik dönemdeki İTH’da günümüzde bu oranların önemli miktarda arttığı bildirilmiştir [36]. Bu artışın, koroner arter hastalıkları ve diğer komorbiditelerin başarılı tedavisi ve kontrol altına alınması, disfajinin tedavisi ve aspirasyon pnömonisinin önlenmesi, pulmoner emboliye yönelik önlemlerin alınması ile ilişkili olduğu bildirilmiştir. Ayrıca aktif rehabilitasyon programlarının uygulanması, immobilite ve genel özürlülüğü azaltarak, inme sonrası yaşam süresinin uzamasına büyük katkılar sağlamaktadır [ 37].
2.2. Epidemiyoloji
İnme, dünyada mortalite nedeni olarak kanser ve kardiyovasküler hastalıklardan sonra üçüncü sırada yer almaktadır [38]. Türkiye’de de toplam ölümler içinde %15 oranı ile ikinci sıradadır. Hem dünyada hem de Türkiye’de özürlülük yapan hastalıklar arasında birinci sırada yer almaktadır [38, 39]. İnme insidansı yaşa göre incelendiğinde, 50 yaş altı genç yetişkinlerde %5-20 [40]; 55-64 yaş arasında
%1,7-3,6; 65-74 yaş arasında %4,9-8,9; 75 yaş üstünde %13,5-17,9 arasında değişen oranlarda görülmektedir [41]. Kadınlarda 55-64 yaşları arasında inme insidansı erkeklerden 2-3 kat daha az iken, 85 yaşına doğru bu fark azalmaktadır [42].
2.3. İnme için Risk Faktörleri
Risk faktörlerinin iyi bilinmesi, akut inme sonrası gelişecek beyin hasarının azaltılmasını daha kolay ve etkili hale getirmekle birlikte, prognozun tayini ve tekrarlı ataktan korunmak için de önemlidir [38]. Genel olarak değiştirilebilir ve değiştirilemeyen risk faktörleri olarak iki gruba ayrılmaktadır. Yaş, cinsiyet, ırk, aile öyküsü değiştirilemeyen risk faktörlerindendir [41]. Değiştirilebilir risk faktörleri ise kendi içinde kesinleşmiş ve kesinleşmemiş faktörler olmak üzere gruplanır.
Kesinleşmiş risk faktörleri hipertansiyon, kardiyovasküler hastalıklar, hiperlipidemi, diabetus mellitus, sigara, orak hücreli anemi ve asemptomatik karotis stenozudur.
Alkol kullanımı, beslenme alışkanlıkları, fiziksel inaktivite, ilaç kullanımı ve hormon tedavisi ise henüz kesinlik kazanmamış faktörler arasında sayılır [43].
2.4. İnmede Etiyoloji
İskemik inmeler tüm inmelerin %80’ini oluştururken, hemorajik inmelere ise %20 oranında rastlanmaktadır. İskemik inmede enfarkt tromboz, emboli ve laküner olarak görülebilir [44].
Serebral tromboz, tüm iskemik inmelerin yaklaşık %50’sini oluşturur. Sıklıkla geniş damarlarda görülen trombusta iskemi uzun sürmektedir. En sık gece uykusu sırasında veya inaktivite sırasında meydana gelir.
Emboli tüm iskemik inmelerin yaklaşık %20’sine sebep olarak gösterilir. Sıklıkla aterosklerotik plak ya da kalptan kopan emboliler serebral embolilere neden olmaktadır.
Laküner inme, tüm iskemik inmelerin %25’ini oluşturur. Lezyonların boyutları 1,5 cm ya da daha küçüktür. Beyinin daha derin bölgelerinde görülmektedir.
Tüm inmelerin %10’u intraserebral kanama şeklinde gerçekleşir. İntrakranial basınç artışı sonrasında damar duvarının yırtılması sonucu meydana gelir.
Hipertansiyon en önemli nedenidir. Mortalite oranı yüksektir [45].
İnme etkilenen serebral loba bölgeye, artere ve klinik özelliklere göre sınıflandırılabilir. Oxfordshire İnme Topluluk Projesi ilk inme geçiren akut hastaların sınıflandırılmasında kullanılan basit klinik taslaktır. Klinik özelliklere göre hastalar sınıflandırılır. Bu taslağa göre;
Laküner sendromlar saf motor inme, saf duyusal inme, sensorimotor inme ve ataksik inme şeklinde görülmektedir.
Posterior dolaşım sendromunda beyin sapı veya serebellar işaret ve/veya izole homonimus hemianopsia görülür.
Total anterior dolaşım sendromu hemipleji (veya bir taraf duyu kaybı), disfazi (veya diğer yüksek kortikal disfonksiyon) ve homonimus hemianopsinin üçünün birlikte olduğu durumdur.
Parsiyel anterior dolaşım sendromlarında total anterior dolaşım sendromu belirtilerinden sadece ikisi ya da izole disfazi veya paryetal loba özgü işaretler görülmektedir [45].
2.5. İnmede Görülen Bozukluklar
2.5.1. Motor bozukluklar
İnmenin temel motor bulguları arasında yer alan, vücudun karşı yarısında görülen parezi, izole olarak ya da diğer semptom ve bulgular ile bir arada görülebilir.
Epidemiyolojik olarak yapılan inme çalışmalarında motor bozukluk (parezi/paralizi) oranının %80-90 olduğu bildirilmiştir. El, ayak, omuz ve kalçanın genel zayıflığı ile olan hemiparezi motor bozukluk profilinin üçte ikisini oluşturur. Tüm inme olaylarının yaklaşık %19’unu monopleji, %1’ini parapleji, %2’sini üç ya da dört ekstremitenin tutulumu oluşturmuştur [46]. İnme sonrası ortaya çıkan motor kontrol kaybı, kas zayıflığı, anormal hareket paternleri, spastisite, eklem hareket açıklığı kısıtlılıkları ve duyusal disfonksiyona bağlı olarak etkilenen ekstremiteye aktarılan ağırlıkta azalma, yürüyüş paterninde ve denge becerilerinde değişikliklere neden olur [47].
Nöroanatomik olarak bir serebral hemisferlerin liflerinin çoğu karşı vücut yarısının motor fonksiyonunu, bazı lifleri de aynı taraf vücut yarısının motor hareketlerini kontrol eder. Bu nedenle, son yıllarda, etkilenmeyen taraf yerine, az etkilenen taraf terimi kullanılmaktadır [46].
Parezi, spastisite, mobilite kayıpları gibi motor etkilenimler ile birlikte amnezi, agnozi, afazi, apraksi, yürütücü fonksiyon ve ruh hali bozuklukları gibi nöropsikolojik bozuklukların birbirini olumsuz etkilemesi aktivite ve katılımlarda kısıtlılıklara neden olmaktadır [48].
2.5.2. Denge bozuklukları
Postüral kontrol, birçok farklı postür veya aktivite sırasında, belirli bir postürde kalmak için denge durumunu korumayı, istemli hareket etmek için dengeyi sürdürmeyi veya dış kuvvetlerin etkilerini karşılamak için dengeyi düzenlemeyi gerektirmektedir. Denge postür ve hareket için gerekli olan ön koşuldur. İnmeli hastalarda somatosensoriyel, görsel ve vestibular sistemlerin birbirleriyle olan etkileşiminin iyi olmaması sebebiyle postüral kontrol ve denge problemleri görülebilmektedir [49]. Ağırlık merkezinin destek yüzeyini değiştirmeden stabilite sınırları içerisinde kalmasını sağlayan postüral stratejiler (ayak bileği ve kalça stratejisi), büyük kuvvetler karşısında adım alarak (adım alma stratejisi) dengeyi yeniden sağlamayı içeren otomatik postüral cevapların oluşması inme sonrasında gecikebilir. Bu gecikme, kas aktivitesinin yavaş artışına veya zaman mesafe koordinasyon sinerjilerinde meydana gelen değişikliklere bağlanmaktadır [50].
Stratejiler arasında ayak bileği stratejisinden kalça stratejisine ve adım alma stratejisinin çoklu adım almaya doğru bir kayma olarak gerçekleştiği gözlemlenir [51].
Hemiparetik hastalarda denge problemleri etkilenmiş alt ekstremitede istemli kas kontrolünün bozulmasına, kuvvet kaybına bağlı eklem hareket açıklığının azalmasına, kas tonusunun artmasına, servikotorasik, torakolumbar ve ayak bileği mobilitesinin azalmasına, ağrı ve destek yüzeyindeki artışların neden olduğu mekanik kısıtlılıklara bağlı olabilmektedir [52].
İnme sonrası etkilenmiş ekstremiteye aktarılan ağırlık miktarının azlığı, etkilenmiş vücut yarısından alınan somatosensoriyel, görsel ve vestibular uyarılarda olan değişiklikler ve görsel uzaysal ihmalin olması vücut şemasının düzgün oluşmamasına neden olarak hastalarda asimetrik bir duruş paternine yol açmaktadır [52]. Denge kontrolündeki defisitler fonksiyonel aktivitelerde düşük performansa ve düşme insidansının artmasına neden olabilir [6].
Motor yanıtlar ve kas sinerjilerinin aktivasyonu; duyusal geri bildirim, dikkat, beklentiler, tecrübe, çevresel özellikler ve hedefler tarafından etkilenir. İnme hastaları tarafından statik postüral kontrolü içeren görevlerde, özellikle görevin zorluğu arttığında, mevcut dikkati sürdürme yeteneği daha büyük önem kazanır [31].
2.5.3. Yürüme bozuklukları
Hemiplejik yürüyüş zayıf seçici motor kontrol, gecikmiş ve bozulmuş denge reaksiyonları, paralitik ekstremite üzerine azalmış ağırlık aktarma, akıcı ve simetrik bir şekilde gövdenin öne doğru ilerlemesinin bozulması ve asimetri ile karakterizedir [53]. Hemiplejik yürüyüşte görülen zamansal asimetriler çift destek fazının artması, yürüme döngüsünün uzaması ve kadansın azalmasıdır [54]. Duruş fazı her 2 ekstremite için de artmakla beraber, sağlam taraf üzerinde duruş fazı daha uzundur. Hemiparatik tarafın sallanma fazı uzamıştır [55]. Çift destek fazının uzaması, dengenin devamını sağlaması açısından faydalı olurken, enerji tasarrufu için ekonomik değildir. İtme fazındaki ekstremite tarafından üretilen enerji, ağırlığın aktarıldığı bacak tarafından absorbe edilir. İtme fazının uzaması mekanizmayı yetersiz kılar. Hemiparatik tarafın sallanma fazının uzaması, duruş fazının kısalması, bu tarafta ağırlık taşımanın ne kadar zor oluğunu gösterir [56].
Hemiplejik hastaların aynı hızda yürümek için sağlıklı katılımcılara göre harcadıkları metabolik enerjinin %50-67 daha fazla olduğu tespit edilmiştir [57].
Yürüme becerisi kas zayıflığı, spastisite, sensorimotor kontroldeki azalma ve kognitif fonksiyon kaybına bağlı olarak etkilenmektedir [47]. Yürüme performansı için yürüme hızı, inme sonrası önemli bir göstergedir. Yürüme hızının iki önemli belirleyicisi olan kadans ve adım uzunluğu inmeyi takiben azalır [58]. İnme sonrası
sık görülen yürüme bozukluklarından dorsi fleksiyon ve diz fleksiyonunun çeşitli derecelerdeki kaybı ayağın yerden kesilmesini zorlaştırarak, yürüme hızını belirgin olarak azaltır [59]. Perry ve ark’ları inme sonrası ambulasyondaki bağımsızlığı, yürüme hızını esas alarak sınıflandırma yapmıştır. Bu sınıflandırmaya göre;
0.4 m/sn’ye kadar olan hızlar: Eve bağlı ambulasyon
0.4 m/sn-0.8 m/sn arasındaki hızlar: Kısıtlı toplum içi ambulasyon
0.8 m/sn’nin üzerinde olan hızlar: Toplum içi ambulasyon olarak gruplandırılır [8].
İnme sonrası rahat yürüme hızı çalışmalarda 0.35 m/sn’den 0.99 m/sn’ye kadar değişiklik göstermekte ve hastadan ikinci görev ile birlikte yürümesi istendiğinde yürüme hızı 0.06 m/sn ile 0.2 m/sn kadar azalmaktadır [60].
2.5.4. Kognitif bozukluklar
Kognitif durum;
Dikkat (bir uyarı ya da iş sırasında dikkati odaklama, kaydırma, bölme ve sürdürme),
Yürütücü fonksiyon (planlama, organize etme, kontrol ya da durdurma),
Görsel mekansal beceri (görsel araştırma, resimleme, yorumlama),
Dil (anlama ve ifade etme),
Hafıza (sözel ve görsel bilgiyi tanıma ve geri çağırma) becerilerini içerir [61].
Avustralya Ulusal İnme Kuruluşu’nun inme rehabilitasyonu ve iyileşmesine dair klinik kılavuzuna göre kognitif bozukluklar dikkat ve konsantrasyon, hafıza, oryantasyon ve/veya yürütücü fonksiyonları kapsar. İnmede en sık görülen kognitif etkilenimler; hafıza, oryantasyon, dil, dikkat [9], yürütücü fonksiyon bozukluğu ve afazidir [10]. Bazı yazarlar görsel-uzaysal algılama ve apraksinin de kognitif bozukluklar arasında yer aldığını belirtmişlerdir [61, 62]. Dikkat, öğrenmenin ilk basamağı olarak görülürken, bu becerideki eksiklik, hareketleri yeniden öğrenmeyi aksatarak iyileşmeyi engeller [63]. Yapılan bir çalışmada 2 aylık sağ hemisfer lezyonu olan inmeli hastalarda, dikkati sürdürme becerisinin 2 yıldaki fonksiyonel
iyileşme potansiyelini tanımladığı belirtilmiştir [64]. İkili görev çalışmaları, hemiplejiklerde sağlıklılara göre dikkat kapasitesinin daha az olduğunu göstermiştir. Hemiplejisi olan hastalara görsel dikkati gerektiren iş verildiğinde, ikili görev ile yapılan performans süresinin uzatılması nedeniyle, dikkat kapasitesinin etkilendiği sonucuna ulaşılmıştır [65].
Devamlı ve seçici işitsel dikkat ve görsel dikkat inmeli hastalarda etkilenmiştir [66].
Dikkat bozuklukları üzerine yapılan çalışmada, 48 kronik inme tanılı hastanın çoğunda bu durum tespit edilmiştir. Hastaların %10’unda görsel dikkatsizlik,
%31’inde dikkatin devamlılığı, %19’unda işitsel seçici dikkat, %35’inde görsel seçici dikkat, %43’ünde dikkati bölmede bozukluk rapor edilmiştir [50].
Beyin yaralanmaları ve inmeyi takiben rehabilitasyon periyodu boyunca zaman oryantasyonunun değişkenlik gösterdiği belirtilmiştir [67].
Yürütücü fonksiyonlar; planlama, çalışma belleği, problem çözme, başlatma, engelleme, zihinsel esneklik, görev değiştirme ve dikkat gibi alt seviye kognitif fonksiyonların idame ettirilmesi, kontrolü ve düzenlenmesini içeren, üst seviye kognitif görev için kullanılan bir şemsiye olarak ifade edilmektedir [68]. Yürütücü fonksiyonlardan tek sorumlu olan serebral bölge frontal lobdur [69]. Kognitif görevle yapılan ikili görev çalışmasında ikili görevin yürütücü fonksiyonlarla bağlantısı gösterilmiştir. İkili görev sırasında yaş arttıkça prefrontal korteksin aktivasyonunun daha fazla ve uzun süreli olduğu, kognitif yüklemenin ise çok daha fazla oluştuğu kaydedilmiştir [70]. Yaşlanmayla birlikte yürütücü fonksiyonlarda azalma olmaktadır [71]. Yürütücü işlev bozukluğunda, kendine bakım aktivitelerinden çok, aletle yapılan ve daha karmaşık örneğin; yemek pişirme, ev işi aktiviteleri, ev dışı mobilizasyon işlerinde etkilenim görülmektedir [72].
Afazi klinikte dilin anlaşılmasında, ifade etme ve tekrarlamada bozukluk şeklinde görülmektedir. İnme hastalarının %20’sinde afazi tiplerinden biri gelişmektedir.
Broca afazisi spontan konuşma güçlüğü, konuşma tonlamasında bozukluk ve tutuk konuşma ile kendini gösterir. Anlamanın korunduğu bu tip afazide isimlendirme ve tekrarlama bozulmuş olup, sağ hemiparazi ile beraber olarak görülür. Temel olarak anlamanın bozulduğu Wernicke afazisinde konuşma akıcılığı normal ya da
normalden hızlı ancak ses ve kelime seçimindeki hatalardan dolayı konuşmanın içeriği anlamsızdır. İletim tip afazide hastaların basit cümleleri anlayabildikleri ve anlaşılır cümleler kurabildikleri görüldüğü halde tekrarlamalarının hasarlandığı görülmektedir. Sol hemisferin total lezyonu sonucu ortaya çıkan, Broca ve Wernicke afazisinin özelliklerinin birleştiği global afazi türünde ise dilin tüm alanlarında yaygın bozukluklar görülmektedir. Transkortikal afazide ise tekrarlama yeteneği korunmuştur ki bu diğer afazi türleri ile aradaki farkı oluşturur. Anomik afazide hastalarda tekrarlama, işitsel algılama, okuma, yazma ve akıcı konuşma tamdır. Ancak isimleri belirtme ve vücut parçalarını isimlendirmede güçlük çekerler [73].
Sağ hemisfer lezyonu olan hastalarda unilateral ihmal, kısa dönem hafıza kaybı daha sık görülürken, sol hemisfer lezyonu olan hastalarda konuşma ve konuşmayı anlama, hafıza sorunları, sözel komutu algılama ve motor cevap arasındaki süresinin gecikmesi görülmektedir. Sağ hemipleji olan hastalarda planlama, organizasyon, planlı aktiviteyi bağımsız tamamlama becerisi daha fazla etkilenir.
Buna bağlı olarak sol hemisfer lezyonlarında daha ciddi kognitif etkilenim görülmektedir [74].
Yüksek eğitim seviyesi olanlar, geniş beyin depolama kapasitesi ile kompanse edilerek, beyin hasarında kognitif yönden daha az etkilenirler [75]. Yaş arttıkça, kognitif gerilemenin artmasından dolayı etkilenim daha ağır hale gelir [76].
Kognitif bozukluklar rehabilitasyona katılımı ve tedaviye uyumu azaltarak, fonksiyonel iyileşmeyi geciktirebilir. Yaşam kalitesi ve bağımsızlık üzerindeki majör etkisi ile de engelliliğe sebep olabilmektedir [11].
2.6. İnmeye Bağlı Olarak Görülen Komplikasyonlar
2.6.1. Yorgunluk
İnme sonrası yorgunluk (İSY) fiziksel veya zihinsel faaliyet sırasında gelişen, genellikle dinlenme ile geçmeyen, enerji eksikliği, hareket etmede isteksizlik ve erken yorgunlukla birlikte hissedilen bitkinlik duygusudur [77]. Literatürde İTH’da
yorgunluk sıklığının %29-77 arasında olduğu bildirilmiştir [16]. Yorgunluk primer veya sekonder oluşabilir. Motor-algısal, kognitif, psikolojik açıdan etkiler yapabilir.
Motor-algısal yorgunluk, fonksiyonel yetersizliğe bağlı olarak fiziksel çaba sonrası oluşur. Kognitif yorgunluk, özellikle küçük veya tek bölge enfarktlarında, kognitif etkilenimle birlikte gözlemlenir [13]. Psikolojik yorgunluk ise, zayıf motivasyon ve ilgi eksikliği ile birlikte hissedilir [78].
İSY; Subjektif ve objektif olarak sınıflandırılabilir. Objektif yorgunluk fiziksel ya da mental işin tekrarıyla oluşan gözlemsel ve ölçülebilen performans düşmesidir.
Subjektif yorgunluk ise hastanın tarif ettiği, erken yorgunluk, bitkinlik ve efordan kaçınma hissidir, birçok nedene bağlı oluşabilir [79]. İSY primer subjektif yorgunluk olarak değerlendirilir. Antihipertansif, nöroepileptik, antidepresan kullanımı, azalmış ferritin seviyesi (<50mg/l), yaşam şekli, obezite, enfeksiyonlu hastalıklar ve depresyon da sekonder yorgunluğa neden olur [13].
İSY yaşam kalitesini ve kendine bakımı azalmaktadır [80]. Yorgunluğa sıklıkla depresyon eşlik etmektedir [15]. Bu durum devam etmekte olan rehabilitasyon ve iyileşme sürecini negatif yönde etkilemektedir [12]. İTH’da yapılan bir derlemede kişinin sosyodemografik özellikleri, kognitif durumu, fiziksel aktivitesi, laboratuvar sonuçları, önceki yorgunluk düzeyi, ağrısı, kullandığı ilaçlar, fizyolojik faktörler, hastalığın klinik özellikleri ve yorgunluğun ilişkisine bakılmıştır. Yorgunluk, emosyonel durum ve dikkat eksikliği arasında ilişki olduğu kaydedilmiştir [80].
2.6.2. Düşme
Düşme inmede görülen en yaygın komplikasyondur [21]. Bir kez düşen hastaların
%20’ sinde tekrarlayan sayılarda düşmeler görülmektedir [82]. İnmeden sonraki 3- 4. ayda düşme oranı %23-34 iken [20], 6.ayda %40-73 [83] olmakta, 1 yıllık izlemde ise bu oran %43-70’e çıkmaktadır [84]. Hastaların %14-65’i subakut durumdayken tedavi almak amacı ile hastaneye yatırıldığı döneminde en az bir kez düşme olayı yaşamaktadır [85]. İTH’ın düşme riski hastane taburculuğu sonrası ilk 6 ayda en yüksek orana (%37-73) ulaşmaktadır [82].
İnme sonrasında hastaların birçoğunda kalıcı fonksiyonel bozukluklar meydana gelmiş olsa da, bu hastalar büyük bir oranda yürüme yeteneğini yeniden
kazanabilmektedirler [20]. İTH yürüme paternindeki bozukluklar, denge problemleri, çevre koşullarına ve çoklu işlerle birlikte yürümeye uyum sağlamada güçlük yaşadıkları için en sık olarak (%39–90) yürürken düşmektedirler [19].
Düşme sayısı kişi ev dışına çıkıp, topluma karıştığında daha da artmaktadır [21].
Yürürken oluşan düşmeler genelde yanlış adım atma, tökezleme ve kaymadan kaynaklanmaktadır [86]. Hastanede rehabilitasyon programını tamamlayıp taburcu olan hastalarla yapılan başka bir çalışmada ise, ev içinde düşme %70 oranında olmakta, en çok kış aylarında, %50’si banyoda gerçekleşmektedir [8].
Düşmeler inmenin neden olduğu diğer problemlerle birlikte özürlülük seviyesini fazlasıyla artırmaktadır [18]. İnmeli hastaların %23-50’sinde düşme sonucu kırık oluşmaktadır. Düşme sonrasında edinilen düşme korkusu psikolojik travmaya da neden olmaktadır [88]. Toplum içinde yürürken düşen İTH’ın %88’inde düşme korkusu olduğu belirtilmiştir [22]. Düşme ve düşme korkusu aktivitelere [89] ve sosyal [19]katılımda azalmaya yol açar. Bu durum kondüsyonda ve bağımsızlıkta azalmaya neden olur [90]. Hatta günlük hayatta katılımla artan kognitif iyileşmeyi de etkileyebilir [24].
Düşme etiyolojisinin çok faktörlü olduğu kabul edilir ve sınıflandırılırken hastayla ilişkili ve çevreyle ilişkili olmak üzere iki grupta incelenir.
1.Hastayla ilişkili (intrinsik) düşmeler:
Denge ve yürüme bozuklukları, alt ekstremite güçsüzlüğü, alt ekstremitede azalmış vibrasyon hissi, bilişsel fonksiyonlarda azalma ve önceki düşme öyküsü hastayla ilişkili faktörlerdendir.
2.Çevreyle ilişkili (ekstrinsik) düşmeler
Ev içinde yetersiz aydınlatma, uygun olmayan yatak boyu yükseklikleri, banyo ve tuvalet girişindeki eşikler, ıslak zeminler, kayabilen halı ve kilimler; ev dışında ise düzensiz zemin, uygun olmayan kaldırım yükseklikleri, kalabalık ve gürültülü dış ortamlar çevreyle ilişkili düşme sebeplerindendir [91].
Düşme için risk faktörleri arasında GYA’da bağımsızlığın düşük olması, denge bozuklukları, motor etkilenimler, kognitif bozukluklar, depresyon, duyu kaybı, hastane ya da rehabilitasyon döneminde düşme ve düşme korkusu yer almaktadır [92]. Fiziksel fonksiyonda azalmadan sonra düşme sıklığını etkileyen en büyük sıkıntı kognitif problemlerdir [93]. Etkilenen kognitif fonksiyonlar plan yapma ve durum değiştirme becerilerini negatif etkileyerek düşme riskini artırmaktadır [94].
Duyu ya da motor kayıp olmaksızın kognitif bozukluğu olan bireyler olmayanlara göre çok daha fazla risk altındadır [95]. Ayrıca dikkatin bölünmesinin de düşme, günlük aktivitelerin yapılma becerisi ve denge ile ilişkili olduğu bilinmektedir [50].
Dikkati bölme yeteneği, seçici dikkatte azalma ve reaksiyon zamanında artış düşmeyle ilişkilidir [96].
2.7. İnmede İyileşme
İnmede somatosensoriyel iyileşmenin nasıl olduğuna dair birçok mekanizma bulunmuştur. Etkilenmemiş motor korteksin desteği, lezyon çevresinde yeniden organizasyon, lateral kortikal yolların hasarında iyileşme, ikinci motor bölge veya yeni nöral yolların desteği bu mekanizmalar arasında sayılabilir [97].
Temel olarak sensorimotor iyileşmeyi açıklayan 2 mekanizma bulunmaktadır. İlk mekanizma davranışsal iyileşmedir ve lezyonlu hemisfere (medial premotor, lateral premotor, primer motor ve primer somatosensoriyel korteks) sensorimotor bağlantı oluşumuyla desteklenmektedir [98, 99]. İkinci mekanizma ise reorganizasyondur ve etkilenmemiş karşı hemisferin motor iyileşmeyi desteklemesidir [100].
İnmeden sonra ilk 3 ayda spontan iyileşme görülürken [101], ilk yılda iyileşme daha yavaş olmaktadır. Ödemin azalması ve iskemik bölgenin parsiyel yeniden kanlanması spontan iyileşmeyi açıklayabilir. İlk haftalarda oluşan nörolojik defisitlerdeki iyileşme beyin korteksinde yeniden organizasyon ve plastisite yaklaşımlarıyla açıklanabilir [102]. Plastisite aktivite bağımlı yeni yol oluşumu ve sinapsların güçlenmesi ile oluşmaktadır [103].
İnme sonrası hastaların %50’si yürüme yeteneğini kaybetmişken, %12’si yardımla,
%37’si bağımsız yürüyebilmektedir. 11 haftalık rehabilitasyon programının
ardından %18’i hala yürüyemezken, %11’i yardımla, % 50’si bağımsız olarak yürüyebilmektedir [54]. %20-66’sı fiziksel fonksiyonunu ve toplumsal yürüyüşünü tekrar kazanabilir [104]. İnmelilerde ve yaşıt yaşlılarda yapılan ikili ve üçlü görev testleri ile bakılan yürüme otomatikliği değerlendirmesinde, İTH, yaşıt yaşlılarla aynı yürüme hızı seviyelerine gelebilir sonucuna ulaşmışlardır [105].
İnme sonrası hastaların %60-80’inde üst ekstremitede motor etkilenim görülürken [106], %30-66’sında kronik dönemde de bu etkilenimler devam etmektedir [107].
Aynı motor etkilenime sahip iki hastanın fonksiyonel seviyesi, kullandığı kompansatuar stratejilere bağlı olarak farklılık gösterebilmektedir [31].
İlk 3 aylık subakut durumda paretik bacak kaslarındaki spontan iyileşme, dengede iyileşmeyi sağlarken, 3 ay sonrasında baş ve gövdenin stabilizasyonunun artması, etkilenmemiş bacağın etkilenen tarafı daha iyi kompanse etmesi, çoklu duyusal bütünleşmenin ve kendine güvenin artmasıyla birlikte denge tekrar kazanılır [31].
Kognitif etkilenimler morbidite ve mortalite sıklığında artışa, hastane kalış zamanında uzamaya, GYA’da bağımlılık ve fonksiyonel sonuçlarda azalmaya neden olmaktadır [11].İnme sonrası görülen kognitif bozuklukların oranı ilk 3 ayda
%35 iken, inmeyi takip eden 3 yıl içinde bu oranın %32 olduğu tespit edilmiştir [62].
İnme demans riskini artıran bir faktördür. İnme süresi 5 yıl ve vasküler kognitif etkilenimi olan hastalarda ilerleyen hafıza kayıpları saptanmıştır [108]. Başka bir çalışmada ise inme süresi 3 ay olan hastalarda hafıza bozukluğu sıklığı %23-55 iken, inmeden sonraki 1 yılda %11-31’e kadar azaldığı tespit edilmiştir [9]. Global ve anomik afazi çok az iyileşme gösterirken, Broca ve iletim tipi afazinin iyileşmesi daha iyidir [109].
Yorgunluk [16], düşme öyküsü ve düşme korkusu [89], depresyon [110], spastisite [111], kognitif bozukluklar [11], duyu bozuklukları [112] gibi faktörler GYA’da kısıtlanmaya yol açar. Bu faktörler rehabilitasyon sürecini olumsuz yönde etkileyerek, fonksiyonel kazanımlarda azalmaya neden olmaktadır.
2.8. İnmede Toplum İçi Yürüme ve İkili Görev
Rehabilitasyonun temel amacı fonksiyonu yeniden düzenleyerek yaşam kalitesini artırmaktır. Fonksiyon yetersizlğinin doğru ölçümü ve altta yatan bozukluğun anlaşılması hedefe yönelik tedavi planı için önemlidir. 2001 yılında Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) insandaki özür ve fonksiyonellik sürecini anlayıp tanımlatabilmek için ”International Classification of Functioning (ICF)’i geliştirmiş ve onaylamıştır.
Kişinin sahip olduğu özrün yanında başka bazı durumlar da topluma katılmayı engelleyebilir [113]. ICF’in 3 bileşeni vardır:
1) Vücut fonksiyonları ve vücut yapıları: Vücudun hem fizyolojik hem psikolojik fonksiyonlarını ve bozukluklarını inceler.
2) Bireysel düzeyde aktiviteler, sosyal düzeyde katılım: Aktivite, bir görevin ya da hareketin birey tarafından geçekleştirilmesi iken, katılım, bireyin yaşamın içinde olmasıdır.
3) Çevresel faktörler: Bireyin yaşamında yer alan ve ilişkide olduğu fiziksel, sosyal ve davranışsal çevresidir.
Kişinin yaşadığı özür aktivite limitasyonlarına, bunlar da sıklıkla katılım kısıtlılıklarına neden olmaktadır. Çevresel faktörler bireylerin vücut fonksiyonlarını, bir aktiviteyi yerine getirme yeteneklerini, toplum içine katılımını geliştirici ya da engelleyici etkiye sahip olabilir. Kolaylaştırıcıların olduğu bir çevre, özrü olanların toplum içinde yaşamalarını ve katılımlarını artırırken, engellerin olduğu bir çevre bireyin toplumla entegrasyonunu (iç içe olmasını) kısıtlayacaktır [113,114].
Bağımsız yürüme, günlük hayattaki bağımsızlığı sağlamada ilk anahtar olarak görülür [55]. Toplum içinde farklı koşullarda ve aynı anda birçok işi yaparak, bağımsız yürüme gelinebilecek son nokta olarak kabul edilebilir şeklinde ifade edilmiştir. Toplum içi yürüme değişik ve karmaşık koşullarda (hatta arazilerde) yük taşıma, yön değiştirme, engellerden kaçınma ve sosyal bağlantıları kullanma gibi ek görevleri dikkat ile gerçekleştirirken, yürüme yeteneğinin bu duruma adapte olması için beceri gerektiren, karmaşık bir iştir [115]. Toplum içi yürüme, karmaşık çevre koşullarında birçok işin aynı anda ve iç içe oluşumuyla meydana geldiği için, fizyolojik, psikolojik ve nörolojik faktörlerin birleşimiyle gerçekleştirilir [116]. İnme
sonrası hastaların %20-66’sı bağımsız toplum içi yürüme becerisini yeniden kazanabilmektedir [8, 104].Hastaların % 20- 66’sının fiziksel fonksiyonu düzelmiş ve toplumsal ambulasyona geçişi sağlanmış olsa da [27], yürüme becerisinin geri kazanımında eksiklik oluşmaktadır. Ayrıca ortalama yürüme hızının toplumsal ambulasyonun güvenli olması için yetersiz olduğu da bildirilmiştir [117].
Hastane rehabilitasyonunu tamamlamış hastaların %85’i bağımsız yürümeyi kazansa bile, sadece %7’si toplum içi yürüme için gerekli olan yürüme mesafesi ve hızını geri kazanmayı başarabilmektedir [104, 118]. Başka bir çalışmada ise İTH’ın
%80’i bağımsız yürüme hızını kazanmış, mobilite testlerinden yüksek sonuçlar almış olmasına rağmen, yaklaşık 1/3’ünün gözlemsiz kendi başlarına yürüyemedikleri tespit edilmiştir. Bu da diğer fiziksel, kognitif, psikolojik faktörlerin de toplum içi yürüyüşü etkileyebileceğini göstermektedir [104]. 2016 yılında inme sonrası toplum içi yürümeyi etkileyen çoklu faktörler incelenmiştir. Hastaların demografik özellikleri, motivasyon, yürüme dengesi, endurans, dengede öz yeterlilik, yürütücü işlev bozukluğu ve görsel ihmal, inme sonrası yorgunluk, anksiyete ve depresyon düzeyleri değerlendirilmiştir. Bu çalışmanın sonucunda yaş, kullanılan ilaç sayısı, yardımcı cihaz kullanımı, yürüme hızı, yürüme dengesi ve dengede kendine güvenin toplum içi yürüme ile ilişkisi anlamlı olarak bulunmuştur. Bağımsız toplum içi yürüme ile ilgili olan tek faktör ise dengede öz yeterlilik hissidir [119]. Toplum içi yürüme yürümenin hızı ve diğer parametreleri ile değerlendirilebilirken [120], yürürken aynı anda farklı işleri yapma becerisi ikili görev performanslarıyla ölçülebilir [26].
İkili görev; günlük hayatta sıkça kullanılan yüksek kognitif becerilerin ve motor davranışların aynı anda yapıldığı görevler olarak tanımlanabilir [26]. İnsanlar mevcut olan bilişsel ve/veya motor kapasitelerine ve dengeleme yeteneklerine göre, dikkat gerektiren iki faaliyeti aynı anda yapmak durumunda kaldığında, bir görevi diğerinden öncelikli tutabilirler. Kognitif ve motor görevlerin bir arada yürütülmesi sonucunda oluşan bu durum kognitif motor etkileşim olarak tanımlanabilir [93].
İkili görev sırasında 4 ana değişiklik (motor işte artma, motor işi aksatma, kognitif işi artırma ve kognitif işi aksatma) veya bunların birbiriyle kombinasyonunu içeren
(hiç değişiklik olmaması da dahil) 9 farklı durum oluşabilmektedir. Kognitif motor etkileşim testlerin çeşidine, testlerin zorluk derecesine, testi uygularken hangi işin öncelikli istendiği konusundaki sözel komutlara, kişinin önceki beceri ve karakterine göre farklılık gösterebilir [60].
İkili görev etkileşiminin fizyolojik mekanizması hala tam açıklanamamıştır. Fakat dikkat becerilerinde bir yarış [121] veya nöral yollardaki bilgi işlem yarışı olarak tanımlanabilir [122].3 farklı teori ile açıklanabilir [123].
1) Merkezi kapasite paylaşım modeli (“central capacity sharing model”): Aşamalı olarak kapasiteyi bölüştüren süreç kısıtlılığı, ikili görev etkileşimine neden olur [124].
2) Tıkanıklık modeli (“bottleneck model”): Karışık işler beklendiğinde ve iki farklı iş aynı anda benzer nöral bağlantılar tarafından işleme sokulduğunda bir tıkanıklık olur ve işler paralel olarak değil, belli bir sıraya göre yapılır [122].
3) Karşılıklı görüşme modeli (“cross-talk model”): Eğer iki iş aynı içerikte ve aynı yollar kullanılarak yapılıyorsa bu işler birbirini engellemez, hatta aynı yollarla birbirlerini daha da uyarırlar [125].
İkili görev çalışmalarında genelde prefronral korteks ve parietal lob aktivite artışı görülürken [123], 2013 yılında ilk kez serebellum ile bağlantısı ortaya konulmuştur.
Sağ elle motor görev olarak parmak uçlarını birbirine vurma ve kognitif iş olarak sayı sayma işi verildiğinde, serebellumun iki alt bölgesi olan sol v lobu ve sağ vermis arasında aktivite artışı tanımlanmıştır [126]. Başka bir görüntüleme çalışmasında yürüme sırasında, konuşma sırasında, konuşurken yürüme sırasında davranışsal ve nöral bağlantılar araştırılmıştır. İşin zorluğuna bağlı olarak beyin aktivasyonu yürürken konuşma sırasında en yüksek, konuşma sırasında daha az olarak, yürüme sırasında daha da azalarak kaydedilmiştir. Bu aktivasyon serebellar, prenucleus, supplementer motor ve diğer prefrontal bölgeleri kapsamaktadır [127]. İnmeli bireyler ve kontrol grubunda yapılan, ikili görev bağlantılı beyin görüntüleme çalışmasında sadece inmeli grupta bilateral inferior temporal gyrus, sol cingulate girus ve frontal lobda aktivite artışı kaydedilmiştir.
İnme sonrası, prefrontal korteks aktivitesindeki bu artış, bu bölgenin hareketi planlama ve hareket sırasındaki dikkati sağlamadaki rolünü göstermektedir [128].
İkili görev performansına bakılmasının amacı, kişinin iki işi aynı anda yaparken oluşan bilgi işlem kapasitesini değerlendirmektir [65]. Devamlı, seçici-işitsel ve görsel dikkat inmeli hastalarda etkilenmiştir [66]. Hemiplejili hastalara görsel dikkati gerektiren iş verildiğinde, bu işin ikili görev performans süresini uzatması nedeniyle, dikkat kapasitesinin etkilendiği sonucuna ulaşılmıştır. İkili görev çalışmaları, hemiplejik bireylerde sağlıklılara göre dikkat kapasitesinin daha az olduğunu göstermiştir [65]. İTH’ın motor ve kognitif ikili görev sırasındaki dikkati bölme yetenekleri yaşıt kontrollülerine göre zayıftır [129]. Örneğin yürürken konuşmak, caddede trafik ışıklarından geçerken ışığa dikkat etmek, araç kullanmak gibi görevler sırasında ikili görev performansındaki azalmaya bağlı olarak toplum içinde zorlanmalar yaşayabilirler [26, 65, 130]. İyi ikili görev performansı gerektiren motorlu araç sürme işi, kişiyi fonksiyonel olarak bağımsızlaştırır. Araç sürme işi, çevreden gelen görsel ve işitsel uyaranlar ile birlikte, alt ve üst ekstremitede doğru reaksiyon zamanında, uygun motor davranışı yapabilmeyi gerektirir. Kognitif becerilerden sayılan problem çözmeye yarayan görsel bilgi işlem hızındaki düşüş, yürütücü işlev ve bellek bozuklukları, ikili görev performansında azalma yaparak motorlu taşıt kazalarına neden olabilmektedir [131] . İTH’da algılama, uyanma, seçim reaksiyonu ve görsel hafıza testlerinde hatalar olabilir [132] ve ikili görev ile sürüş sırasında dikkat bozukluklarında artış olduğu belirtilmiştir [65, 130]. Kognitif bağlantılı ikili görevlendirme, artmış bilişsel iş yükü ile dikkati bölmekte ve araç sürme davranışını etkilemektedir [133].
İkili görev performansındaki azalma, topluma katılım ve fonksiyonel mobilizasyon aktivitelerinde azalmaya neden olmaktadır [26].Toplum içi yürüme sırasında birçok işin bir arada yapılması gerektiğinden, ikili görev ve toplum içi yürüme bağlantısı araştırılmıştır. İkili görev performansıyla ile toplum içi yürüme arasında ilişki bulan çalışmalar mevcuttur [27, 105, 134]. Ancak başka bir çalışmada ise, kognitif ve motor ikili görevle yürüme ve toplum içi yürüme arasında bağlantı gösterilememiştir [135]. Bu nedenle net bir sonuca varılamamıştır.
İkili görev ile ilgili değerlendirmeler kognitif veya motor ek bir görev ile beraber fonksiyonun sürdürülmesi esasına dayanmaktadır [26]. Kognitif ve motor görevlerin bir arada yürütülmesi sonucunda kognitif-motor etkileşim oluşmaktadır.
Bu durumda bireyler kognitif görevi öncelikli olarak yapmak üzere motor görevi
yavaşlatma (ÖR/ yürüme sırasında yürüyüş hızını azaltma veya yürüme paternini değiştirme) veya motor görevi öncelikli olarak yapmak üzere kognitif görevi yavaşlatma (görsel-motor işlem, isim türetme, aritmetik çıkarma işlemi) yolunu seçebilirler [136].
Farklı gruplarda yapılan çalışmalarda genç ve orta yaşlı yetişkinlerde kognitif görevle yürüme testi sırasında bireye herhangi bir yönlendirme verilmediğinde veya bireyin dikkati bölündüğünde, kognitif görevin öncelikli değil, “ikincil iş” olarak yapıldığını kanıtlanmıştır [137, 138]. Parkinson hastalarında ise, hiç bir yönlendirme yapılmadan ikili görevi tamamlamaları istenildiğinde kognitif işi öncelikli olarak yapmaya çalıştıkları ve böylece kendilerinin düşme riskini artırdıkları kaydedilmiştir [138]. Shumway-Cook, 1997 yılında ilk olarak yürüyüşü öncelikli olarak yapmayı ‘postural öncelikli strateji’ şeklinde tanımlamış ve bunun denge kaybını önlemeye yardımcı bir görüş olduğunu savunmuştur [139].
İkili görev verilerek yapılan çalışmalarda, çeşitli kognitif [ 28-30, 140] ya da motor görevlerin [116] yürüme performansına etkileri karşılaştırılmıştır. Tüm bu çalışmalar farklı testlerin yürümeyi farklı etkilediklerini göstermiştir. Ayrıca verilen görevin zorluğunun yanında kişinin yaşı ve beceri seviyesi de önemlidir [141].
Daha fazla motor etkilenimi olan ve daha yavaş yürüyen hastalar ikili görevle yürüyüş sırasında daha fazla ikili görev aksaması göstermektedir. Basit kognitif testte motor fonksiyon sadece paralitik kasın duruş fazı sırasında ikili görevle performans azalması bağlantılıyken, test zorlaştıkça motor fonksiyon iki bacağın da duruş fazı sırasındaki ikili görev performansı azalmasıyla ilişkilidir. En zor test sırasında motor fonksiyon yürüme hızı, salınım fazı çift destek fazı ve yürüme hızı da dahil tüm parametrelerde zorlanmayla ilişkili olarak bulunmuştur [30]. Aynı zamanda postüral işin zorluğuna bağlı olarak (basit görev: oturma, zor görev:
ayaklar bitişik iken oturma, en zor görev: ayakta durma), ikili görevdeki dikkat talebinin de arttığı bildirilmiştir [142].
2.9. İnmede Değerlendirme
2.9.1. Motor bozukluk değerlendirmesi
Motor bozukluklar için geliştirilmiş, uygulama kriterlerini tam olarak tanımlamayan bir çok skala bulunmaktadır. Kaba motor fonksiyon değerlendirmeleri birçok kas grubunun koordineli hareketiyle oluşan vücudun total hareketini ölçer. Transfer, oturmadan ayağa kalkma ve yürüme sırasındaki fonksiyona bakılır.
Değerlendirmeler genel olarak hastaya bir görev verilerek ve bu görev sırasındaki istemli hareket yapabiliyorsa bunu kompansasyonlu yapıp yapmadığına, verilen sürede istenilen sayıda uygulanmasına, bu görev sırasında denge kayıplarının olup olmasına göre puanlanır. Ayrıca refleks, duyu, denge, eklem ağrısı, kas tonusuna da bazı skalalar ile bakılmaktadır. Fonksiyonellik ve GYA’yı değerlendiren skalalar hastanın bağımsızlığını ölçerken, kompansasyonu önemsemez, ekstremitelerin motor iyileşmesini değerlendirmezler.
Bunlardan bazıları: Motor değerlendirme skalası, Fugl- Meyer Değerlendirmesi, İnme Rehabilitasyonunda Hareketin Değerlendirilmesi, Rivermead motor değerlendirme, Motoricity İndeksi, Chedoke McMaster İnme Değerlendirmesi olarak sayılabilir. Ayrıca üst ekstremite becerilerini (Ör, Kol Motor Yetenek Testi), el fonksiyonlarını (Ör, Frenchay Kol testi, Wolf Motor Fonksiyon Testi, Kol Hareketi Araştırma Testi, Jebsen El Testi, Motor Durum Skalası, Kutu ve Bloklar Testi, Dokuz Delikli Çivi Testi) ya da gövde kontrolünü (Uzanma Değerlendirme Skalası, Gövde Kontrol Testi, Gövde Bozukluk Skalası) değerlendirilen farklı testler bulunmaktadır [143].
2.9.2. Denge değerlendirmesi
Denge değerlendirmeleri klinikte laboratuvar ortamında ya da gözlemsel yöntemlerle yapılabilir. Bu testler yürüme, uzanma, eğilme ve transfer aktiviteleri gibi motor fonksiyonlar sırasında dengenin sürdürülme durumunu puanlar. Bu değerlendirmede statik ya da dinamik denge incelenir. Kişinin yer çekimi merkezini destek yüzeyinde sabit tutmasıyla statik denge değerlendirilir. Dış etkenlere bağlı
ya da istemli hareket sırasında sürdürülen dengesi ise dinamik denge olarak ölçülür [31].
Yürüme dengesini değerlendiren basit testler (Ör, Adım Testi, Yana Adım Testi, Dört köşe adım testi, Süreli Kalk ve Yürü testi)
Farklı görevler sırasındaki yürüme dengesini değerlendiren testler (Ör,/Brunel Denge Değerlendirmesi, Tinetti Denge Testi, Berg Denge skalası, Dinamik Yürüme İndeksi, Toplum içi Denge ve Mobilite Skalası, Mini-Best Denge Değerlendirme Sistem Testi) kullanılmaktadır [144].
Ayrıca dinamik denge ölçümleri için Fonksiyonel Uzanma Testi, Çok Yönlü Uzanma Testi gibi testler, hastanın kendisinin okuyarak puanladığı Spesifik Denge Aktiviteleri Güven Skalası, İTH için geliştirilen Fugl-Meyer Duyu-Motor Denge Skalası, İnmeli Hastalarda Postüral Değerlendirme Skalası da pratikte kullanılmaktadır [31].
Gövde dengesi ile ilgili olarak da çeşitli değerlendirme yöntemleri mevcuttur. (Ör, Brunel Denge Değerlendirmesi Ayakta Durma Dengesi Ölçeği, Motor Değerlendirme Ölçeği Oturma Dengesi Bölümü, Gövde Bozukluk Ölçeği, Sandin ve Smith Ölçeği) [145].
Klinikte yapılan denge ölçümleri için kuvvet platformları ve dinamik bilgisayarlı postürografi cihazları kullanılmaktadır. Bu platformlar üzerinde gözler kapalı, iki ayak birleşik tek ayak üzerinde denge ölçümleri yapılmaktadır [146]. Dengedeki değişimi kaydetmek için platformun kaydığı, eğim verildiği, vücut parçalarını kaldıran ya da iten değişik sistemler de geliştirilmiştir [31].
2.9.3. Yürüme değerlendirmesi
Yürüme değerlendirmesi yapılırken; yürüme kapasitesi için 6 dakika (dk) ve 12 dk yürüme testleri, yürüme hızları için farklı uzunluklarda yürüme zamanları ölçümü (Ör, 5, 6, 10 m. rahat yürüme zamanı, 10 m hızlı yürüme zamanı testleri), akselerometre ve pedometre kullanılmaktadır.
Fonksiyonel ambulasyon için farklı çevrede (parke ve halı) 6 dk yürüme testi, topluluk içinde 100 m yürüme testi, fonksiyonel ambulasyon sınıflandırması, dinamik yürüme indeksi, fonksiyonel yürüme değerlendirmesi klinikte uygulanmaktadır. Bu testlerde bireyin fonksiyonları sırasındaki yürüme hızları değerlendirilmektedir. Ayrıca yürüyüşün uzaysal ve zamansal parametrelerini incelemek için laboratuvar ortamlarında yürüme analiz sistemleri de kullanılmaktadır [147].
2.9.4. Kognitif durum değerlendirmesi
Objektif ve subjektif testler kullanılmaktadır. Objektif değerlendirmeler çeşitli nöropsikolojik testleri, subjektif değerlendirmeler ise kişinin kendisinin cevapladığı testleri içermektedir. Ayrıca kağıt üstünde yapılan değerlendirmelerin yanında bilgisayarlı sistemler, sanal gerçeklik ile yapılan ölçümler ve gözlemsel fonksiyon performans değerlendirmeleri de kullanılmaktadır [148].
Farklı kognitif durumları ölçmek için farklı testler kullanılmaktadır. Bu testler arasında: Mini Mental Durum Değerlendirme Ölçeği, Montreal Kognitif Değerlendirme, Rivermead Davranışsal Hafıza testi, Frontal Zeka Değerlendirme Ölçeği, Addenbrooke Kognitif Değerlendirme, Saat Çizme Testi, California Sözel Öğrenme Testi, İz Sürüme Testi, Wechsler Yetişkin Zeka Skalası, Wisconsin Kart Sıralama Testi, Wechsler Hafıza Skalası, Loewenstein Mesleki Terapi Kognitif Değerlendirmesi sayılabilir [149].
2.9.5. Yorgunluk değerlendirilmesi
İTH için özel geliştirilmiş yorgunluk skalası yoktur fakat sıklıkla yorgunluk skalası olarak: Yorgunluk Şiddet Ölçeği, Yorgunluk Değerlendirme Ölçeği, Çok Yönlü Yorgunluk Bulgu Envanteri [150], Modifiye Yorgunluk Etki Ölçeği, Motor ve Kognitif Fonksiyon Yorgunluk Ölçeği kullanılmaktadır [15]. Ayrıca mental yorgunluk için Mental Yorgunluk Ölçeği kişinin algıladığı yorgunluğu değerlendirmek için Görsel Analog Ölçeği kullanılmaktadır [151].
2.9.6. Düşme değerlendirmesi
Düşme değerlendirmesi için düşme hikayesi ve sıklığı sorgulamaları yapılmaktadır.
Bu değerlendirmede inme geçirdikten sonraki (kronik dönem hastalarına son bir yıldaki) düşme sayıları, düşme zamanı, karanlık ya da aydınlıkta düşme, düşmenin mevsimi, ev içi ya da ev dışı düşmeler, aktivite sırasındaki düşmeler (transfer yada yürüme sırasında), yardımcı cihaz kullanımı ve sendelemeye bağlı denge kayıpları sorgulanabilir [87]. Ayrıca Falls Efficacy Scale (FES) düşme korkusunu belirlemek için klinikte kullanılan bir ölçektir [92].
2.9.7. İkili görev değerlendirmesi
İkili görev performansına motor ve kognitif ikinci görev verilerek bakılır [152]. Tekli görev performansı (basit test)olarak, ikili görev performansı arasındaki fark ikili görev etkisi olarak kaydedilebilir [26].
Motor ikili görev performansı postüral kontrol ve aynı anda çeşitli motor görevler verilerek [116], kognitif ikili görev performansı ise postural kontrol sırasında aynı anda bilişsel iş yükü verilerek değerlendirilir [140]. Farklı gruplarda yapılan çalışmalarda eğitim ya da değerlendirme sırasında motor ek görev olarak top yakalamaya çalışma, düğme ilikleme veya açma, su dolu bardağı taşıma, bardak verip geri alma [152],tepsi taşıma, tepside çok sayıda plastik bardak taşıma [153]
gibi görevler kullanılmıştır.
Kognitif görevler çok farklılık göstermektedir. Bir çalışmada kognitif görevler 5 farklı gruba ayrılmıştır [154].
Reaksiyon zamanı görevi: Duyusal uyarı ve davranışsal cevabın arasındaki zaman ölçülür. İşlem hızını ve altta yatan dikkat dağınıklığını ölçme amacı ile yapılır.
Karar verme ve ayırma görevi: Özellikle seçici dikkat gerektiren, belirli bir uyarana verilen cevabı inceler. Stroop renk-kelime testi sıkça kullanılır.
Zihinsel izleme görevi: Zihinsel görev verilirken başka bilgiyi akılda tutma becerisini değerlendirilir. Dikkatin devamlılığını ve bilgi işlem hızını
değerlendirmek amaçlı kullanılır [154]. Sayıları, günleri ayları geriye sayma, 100’den geri 3’erli geri sayma görev olarak verilebilir [32].
Çalışan hafıza görevi: İşleme uygun olan bilgiyi akılda tutmayı gerektirir. Beyin görüntüleme çalışmalarında çalışan hafıza ve zihinsel izleme görevleri esnasında fark bulunmuştur. Çalışan hafıza görevinde akıldaki bilgi sınıflandırılırken, zihinsel izleme görevinde, ek olarak akıldaki bilginin manipülasyonu da gerekmektedir.
Sözel akıcılık görevi: Yürütücü fonksiyonların da değerlendirilebildiği, verilen koşullara uygun sözcük türetme işini değerlendirir [154]. Hayvan, ülke, şehir isimleri türetme basit görev, belirli bir harfle başlayan isim türetme ise zor görev olarak verilebilir [155].
İkili görev yürüme performansı için önce basit test sırasında, sonra ikili görev sırasındaki yürüme hızı ya da yürümenin diğer parametreleri incelenir [29]. İkili görev denge performans değerlendirmesinde denge platformundayken önce basit test sonra ikili görevle birlikte mediolateral ve anteroposterior salınımlar kaydedilir.
İkili görevle kognitif performans için ise önce otururken verilen doğru cevap sayısı basit test olarak kaydedilir. Dengeyi sağlarken ya da yürüme sırasında verilen doğru cevaplar da ikili görevli kognitif performans olarak kaydedilir [27].
İkili görev değerlendirmeleri denge platformundayken [27, 142] ya da yürüme testleri sırasında uygulanabilmektedir. İTH’da ikili görev performansına oval şekil üzerinde [29], engel geçerken [26], geri geri [26], yavaş [28], hızlı [26, 140] ve yürüme bandında yürürken [156] bakılmıştır.
İkili görev yürüme performansını ölçmek için kullanılan özel testler: Konuşurken Yürüme Testi (Walking While Talking Test) ve Konuştuğunda Yürümeyi Durdurma Testidir (Stop Walking When Talking). Yürürken Konuşma Testi kognitif işle birlikte yürüme analizi cihazlarında [157] ve zamanlı kalk-yürü testi sırasında, [158] ikili görev mobilite testi olarak uygulanmıştır. Bu testte, hasta ilk olarak verilen mesafeyi yürür. İkinci olarak, yürürken 3’er 3’er geri sayma işiyle birlikte aynı mesafeyi yürümesi istenir. İki test arasındaki zaman farkına bakılır.
