İnmede Toplum İçi Yürüme ve İkili Görev

Rehabilitasyonun temel amacı fonksiyonu yeniden düzenleyerek yaşam kalitesini artırmaktır. Fonksiyon yetersizlğinin doğru ölçümü ve altta yatan bozukluğun anlaşılması hedefe yönelik tedavi planı için önemlidir. 2001 yılında Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) insandaki özür ve fonksiyonellik sürecini anlayıp tanımlatabilmek için ”International Classification of Functioning (ICF)’i geliştirmiş ve onaylamıştır.

Kişinin sahip olduğu özrün yanında başka bazı durumlar da topluma katılmayı engelleyebilir [113]. ICF’in 3 bileşeni vardır:

1) Vücut fonksiyonları ve vücut yapıları: Vücudun hem fizyolojik hem psikolojik fonksiyonlarını ve bozukluklarını inceler.

2) Bireysel düzeyde aktiviteler, sosyal düzeyde katılım: Aktivite, bir görevin ya da hareketin birey tarafından geçekleştirilmesi iken, katılım, bireyin yaşamın içinde olmasıdır.

3) Çevresel faktörler: Bireyin yaşamında yer alan ve ilişkide olduğu fiziksel, sosyal ve davranışsal çevresidir.

Kişinin yaşadığı özür aktivite limitasyonlarına, bunlar da sıklıkla katılım kısıtlılıklarına neden olmaktadır. Çevresel faktörler bireylerin vücut fonksiyonlarını, bir aktiviteyi yerine getirme yeteneklerini, toplum içine katılımını geliştirici ya da engelleyici etkiye sahip olabilir. Kolaylaştırıcıların olduğu bir çevre, özrü olanların toplum içinde yaşamalarını ve katılımlarını artırırken, engellerin olduğu bir çevre bireyin toplumla entegrasyonunu (iç içe olmasını) kısıtlayacaktır [113,114].

Bağımsız yürüme, günlük hayattaki bağımsızlığı sağlamada ilk anahtar olarak görülür [55]. Toplum içinde farklı koşullarda ve aynı anda birçok işi yaparak, bağımsız yürüme gelinebilecek son nokta olarak kabul edilebilir şeklinde ifade edilmiştir. Toplum içi yürüme değişik ve karmaşık koşullarda (hatta arazilerde) yük taşıma, yön değiştirme, engellerden kaçınma ve sosyal bağlantıları kullanma gibi ek görevleri dikkat ile gerçekleştirirken, yürüme yeteneğinin bu duruma adapte olması için beceri gerektiren, karmaşık bir iştir [115]. Toplum içi yürüme, karmaşık çevre koşullarında birçok işin aynı anda ve iç içe oluşumuyla meydana geldiği için, fizyolojik, psikolojik ve nörolojik faktörlerin birleşimiyle gerçekleştirilir [116]. İnme

sonrası hastaların %20-66’sı bağımsız toplum içi yürüme becerisini yeniden kazanabilmektedir [8, 104].Hastaların % 20- 66’sının fiziksel fonksiyonu düzelmiş ve toplumsal ambulasyona geçişi sağlanmış olsa da [27], yürüme becerisinin geri kazanımında eksiklik oluşmaktadır. Ayrıca ortalama yürüme hızının toplumsal ambulasyonun güvenli olması için yetersiz olduğu da bildirilmiştir [117].

Hastane rehabilitasyonunu tamamlamış hastaların %85’i bağımsız yürümeyi kazansa bile, sadece %7’si toplum içi yürüme için gerekli olan yürüme mesafesi ve hızını geri kazanmayı başarabilmektedir [104, 118]. Başka bir çalışmada ise İTH’ın

%80’i bağımsız yürüme hızını kazanmış, mobilite testlerinden yüksek sonuçlar almış olmasına rağmen, yaklaşık 1/3’ünün gözlemsiz kendi başlarına yürüyemedikleri tespit edilmiştir. Bu da diğer fiziksel, kognitif, psikolojik faktörlerin de toplum içi yürüyüşü etkileyebileceğini göstermektedir [104]. 2016 yılında inme sonrası toplum içi yürümeyi etkileyen çoklu faktörler incelenmiştir. Hastaların demografik özellikleri, motivasyon, yürüme dengesi, endurans, dengede öz yeterlilik, yürütücü işlev bozukluğu ve görsel ihmal, inme sonrası yorgunluk, anksiyete ve depresyon düzeyleri değerlendirilmiştir. Bu çalışmanın sonucunda yaş, kullanılan ilaç sayısı, yardımcı cihaz kullanımı, yürüme hızı, yürüme dengesi ve dengede kendine güvenin toplum içi yürüme ile ilişkisi anlamlı olarak bulunmuştur. Bağımsız toplum içi yürüme ile ilgili olan tek faktör ise dengede öz yeterlilik hissidir [119]. Toplum içi yürüme yürümenin hızı ve diğer parametreleri ile değerlendirilebilirken [120], yürürken aynı anda farklı işleri yapma becerisi ikili görev performanslarıyla ölçülebilir [26].

İkili görev; günlük hayatta sıkça kullanılan yüksek kognitif becerilerin ve motor davranışların aynı anda yapıldığı görevler olarak tanımlanabilir [26]. İnsanlar mevcut olan bilişsel ve/veya motor kapasitelerine ve dengeleme yeteneklerine göre, dikkat gerektiren iki faaliyeti aynı anda yapmak durumunda kaldığında, bir görevi diğerinden öncelikli tutabilirler. Kognitif ve motor görevlerin bir arada yürütülmesi sonucunda oluşan bu durum kognitif motor etkileşim olarak tanımlanabilir [93].

İkili görev sırasında 4 ana değişiklik (motor işte artma, motor işi aksatma, kognitif işi artırma ve kognitif işi aksatma) veya bunların birbiriyle kombinasyonunu içeren

(hiç değişiklik olmaması da dahil) 9 farklı durum oluşabilmektedir. Kognitif motor etkileşim testlerin çeşidine, testlerin zorluk derecesine, testi uygularken hangi işin öncelikli istendiği konusundaki sözel komutlara, kişinin önceki beceri ve karakterine göre farklılık gösterebilir [60].

İkili görev etkileşiminin fizyolojik mekanizması hala tam açıklanamamıştır. Fakat dikkat becerilerinde bir yarış [121] veya nöral yollardaki bilgi işlem yarışı olarak tanımlanabilir [122].3 farklı teori ile açıklanabilir [123].

1) Merkezi kapasite paylaşım modeli (“central capacity sharing model”): Aşamalı olarak kapasiteyi bölüştüren süreç kısıtlılığı, ikili görev etkileşimine neden olur [124].

2) Tıkanıklık modeli (“bottleneck model”): Karışık işler beklendiğinde ve iki farklı iş aynı anda benzer nöral bağlantılar tarafından işleme sokulduğunda bir tıkanıklık olur ve işler paralel olarak değil, belli bir sıraya göre yapılır [122].

3) Karşılıklı görüşme modeli (“cross-talk model”): Eğer iki iş aynı içerikte ve aynı yollar kullanılarak yapılıyorsa bu işler birbirini engellemez, hatta aynı yollarla birbirlerini daha da uyarırlar [125].

İkili görev çalışmalarında genelde prefronral korteks ve parietal lob aktivite artışı görülürken [123], 2013 yılında ilk kez serebellum ile bağlantısı ortaya konulmuştur.

Sağ elle motor görev olarak parmak uçlarını birbirine vurma ve kognitif iş olarak sayı sayma işi verildiğinde, serebellumun iki alt bölgesi olan sol v lobu ve sağ vermis arasında aktivite artışı tanımlanmıştır [126]. Başka bir görüntüleme çalışmasında yürüme sırasında, konuşma sırasında, konuşurken yürüme sırasında davranışsal ve nöral bağlantılar araştırılmıştır. İşin zorluğuna bağlı olarak beyin aktivasyonu yürürken konuşma sırasında en yüksek, konuşma sırasında daha az olarak, yürüme sırasında daha da azalarak kaydedilmiştir. Bu aktivasyon serebellar, prenucleus, supplementer motor ve diğer prefrontal bölgeleri kapsamaktadır [127]. İnmeli bireyler ve kontrol grubunda yapılan, ikili görev bağlantılı beyin görüntüleme çalışmasında sadece inmeli grupta bilateral inferior temporal gyrus, sol cingulate girus ve frontal lobda aktivite artışı kaydedilmiştir.

İnme sonrası, prefrontal korteks aktivitesindeki bu artış, bu bölgenin hareketi planlama ve hareket sırasındaki dikkati sağlamadaki rolünü göstermektedir [128].

İkili görev performansına bakılmasının amacı, kişinin iki işi aynı anda yaparken oluşan bilgi işlem kapasitesini değerlendirmektir [65]. Devamlı, seçici-işitsel ve görsel dikkat inmeli hastalarda etkilenmiştir [66]. Hemiplejili hastalara görsel dikkati gerektiren iş verildiğinde, bu işin ikili görev performans süresini uzatması nedeniyle, dikkat kapasitesinin etkilendiği sonucuna ulaşılmıştır. İkili görev çalışmaları, hemiplejik bireylerde sağlıklılara göre dikkat kapasitesinin daha az olduğunu göstermiştir [65]. İTH’ın motor ve kognitif ikili görev sırasındaki dikkati bölme yetenekleri yaşıt kontrollülerine göre zayıftır [129]. Örneğin yürürken konuşmak, caddede trafik ışıklarından geçerken ışığa dikkat etmek, araç kullanmak gibi görevler sırasında ikili görev performansındaki azalmaya bağlı olarak toplum içinde zorlanmalar yaşayabilirler [26, 65, 130]. İyi ikili görev performansı gerektiren motorlu araç sürme işi, kişiyi fonksiyonel olarak bağımsızlaştırır. Araç sürme işi, çevreden gelen görsel ve işitsel uyaranlar ile birlikte, alt ve üst ekstremitede doğru reaksiyon zamanında, uygun motor davranışı yapabilmeyi gerektirir. Kognitif becerilerden sayılan problem çözmeye yarayan görsel bilgi işlem hızındaki düşüş, yürütücü işlev ve bellek bozuklukları, ikili görev performansında azalma yaparak motorlu taşıt kazalarına neden olabilmektedir [131] . İTH’da algılama, uyanma, seçim reaksiyonu ve görsel hafıza testlerinde hatalar olabilir [132] ve ikili görev ile sürüş sırasında dikkat bozukluklarında artış olduğu belirtilmiştir [65, 130]. Kognitif bağlantılı ikili görevlendirme, artmış bilişsel iş yükü ile dikkati bölmekte ve araç sürme davranışını etkilemektedir [133].

İkili görev performansındaki azalma, topluma katılım ve fonksiyonel mobilizasyon aktivitelerinde azalmaya neden olmaktadır [26].Toplum içi yürüme sırasında birçok işin bir arada yapılması gerektiğinden, ikili görev ve toplum içi yürüme bağlantısı araştırılmıştır. İkili görev performansıyla ile toplum içi yürüme arasında ilişki bulan çalışmalar mevcuttur [27, 105, 134]. Ancak başka bir çalışmada ise, kognitif ve motor ikili görevle yürüme ve toplum içi yürüme arasında bağlantı gösterilememiştir [135]. Bu nedenle net bir sonuca varılamamıştır.

İkili görev ile ilgili değerlendirmeler kognitif veya motor ek bir görev ile beraber fonksiyonun sürdürülmesi esasına dayanmaktadır [26]. Kognitif ve motor görevlerin bir arada yürütülmesi sonucunda kognitif-motor etkileşim oluşmaktadır.

Bu durumda bireyler kognitif görevi öncelikli olarak yapmak üzere motor görevi

yavaşlatma (ÖR/ yürüme sırasında yürüyüş hızını azaltma veya yürüme paternini değiştirme) veya motor görevi öncelikli olarak yapmak üzere kognitif görevi yavaşlatma (görsel-motor işlem, isim türetme, aritmetik çıkarma işlemi) yolunu seçebilirler [136].

Farklı gruplarda yapılan çalışmalarda genç ve orta yaşlı yetişkinlerde kognitif görevle yürüme testi sırasında bireye herhangi bir yönlendirme verilmediğinde veya bireyin dikkati bölündüğünde, kognitif görevin öncelikli değil, “ikincil iş” olarak yapıldığını kanıtlanmıştır [137, 138]. Parkinson hastalarında ise, hiç bir yönlendirme yapılmadan ikili görevi tamamlamaları istenildiğinde kognitif işi öncelikli olarak yapmaya çalıştıkları ve böylece kendilerinin düşme riskini artırdıkları kaydedilmiştir [138]. Shumway-Cook, 1997 yılında ilk olarak yürüyüşü öncelikli olarak yapmayı ‘postural öncelikli strateji’ şeklinde tanımlamış ve bunun denge kaybını önlemeye yardımcı bir görüş olduğunu savunmuştur [139].

İkili görev verilerek yapılan çalışmalarda, çeşitli kognitif [ 28-30, 140] ya da motor görevlerin [116] yürüme performansına etkileri karşılaştırılmıştır. Tüm bu çalışmalar farklı testlerin yürümeyi farklı etkilediklerini göstermiştir. Ayrıca verilen görevin zorluğunun yanında kişinin yaşı ve beceri seviyesi de önemlidir [141].

Daha fazla motor etkilenimi olan ve daha yavaş yürüyen hastalar ikili görevle yürüyüş sırasında daha fazla ikili görev aksaması göstermektedir. Basit kognitif testte motor fonksiyon sadece paralitik kasın duruş fazı sırasında ikili görevle performans azalması bağlantılıyken, test zorlaştıkça motor fonksiyon iki bacağın da duruş fazı sırasındaki ikili görev performansı azalmasıyla ilişkilidir. En zor test sırasında motor fonksiyon yürüme hızı, salınım fazı çift destek fazı ve yürüme hızı da dahil tüm parametrelerde zorlanmayla ilişkili olarak bulunmuştur [30]. Aynı zamanda postüral işin zorluğuna bağlı olarak (basit görev: oturma, zor görev:

ayaklar bitişik iken oturma, en zor görev: ayakta durma), ikili görevdeki dikkat talebinin de arttığı bildirilmiştir [142].