Motor ve Kognitif Görevle Yürüme Performansına Etki Eden Faktörler 56

İkili görev yürüme performanslarına etki eden faktörleri literatürde inceleyen benzer bir başka çalışmaya rastlanmamıştır. Bu yüzden kıyaslama yapılamamaktadır.

Çalışmamızın sonuçlarına göre rahat yürüme performansını yürüme becerisi, denge, vücudun genel motor bozukluğu etkilerken; motor görevle yürüme performansını yürüme becerisi ve vücudun genel motor bozukluğu; kognitif görevle yürüme performansını yürüme becerisi, denge, gövde/ bacağın motor bozukluğu etkilemektedir.

Tüm yürüme perfromanslarında yürüme hızı ve çeşitli yürüyüşler sırasındaki postüral stabiliteyi değerlendiren fonksiyonel yürümenin etkili çıkması beklenilen bir sonuçtur. Farklı koşullarda yürüyebilen hastaların ikinci görevin de kolaylıkla üstesinden gelerek yürümeyi benzer şekilde devam ettirebildiği düşünülmüştür.

Farklı koşullardaki yürüme becerisini kazanma ikili görev yürüyüşünde de performansın artmasına neden olabilir.

Statik denge rahat ve kognitif görev ile yürümeye etki etmiş, motor görevle yürümede etkili olmamıştır. Çalışmamızda statik dengenin üç farklı yürüme ile de benzer ilişkiler içerisinde olmasına rağmen özellikle kognitif yürüme üzerinde etkili olması kognitif düzeyinde azalma olan hastaların denge ile ilgili değerlendirmelerinin yapılmasının faydalı olacağını düşündürmüştür.

Vücudun genel motor bozukluğu rahat yürüme ve motor yürüme performansını etkilerken, gövde ve bacağın motor bozukluğu kognitif yürüme performansını etkilemiştir. Motor etkilenim, seviyesine bağlı olarak motor görevle yürümeyi zorlaştırarak yürümeye ayrılan zamanı uzatmış olabilir. Gövde ve bacağın motor etkilenimi ise kognitif görevle yürümeyi etkilemektedir. Kognitif görev ile yürüme sırasında gövde ve ayağın izole hareketleri yürümenin devamlılığının sağlanmasında etkilidir. Gövde ve bacağın değerlendirmesinde en yüksek puanı elleri kullanmadan yerden bağımsız olarak kalkabilen hastalar almıştır. Bu durum gövde ve bacağın iyi motor seviyesi, koordinasyonu yanında dengenin de iyi

olmasını gerektirmektedir. Kognitif görevle yürümede denge daha ön plana çıkmaktadır. Yapılan bir çalışmada da denge ve kognitif bozukluğu olan hastaların ikili görev eğitimi sırasında daha çok zorlandıkları bildirilmiştir [155]. Bu durum kognitif görevi sürdürürken dengeye ayrılan dikkatin azabileceği, ek bir kognitif görev sırasında dengenin bozulmasının daha da kolay olabileceği şeklinde yorumlanmıştır.

5.4. Hastalara Ait Özellikler ile İlişkiler

Farklı yürüme koşulları arasındaki ilişkileri inceleyen çalışmalarda, İTH’ın yaş ortalamaları (46-77 yaş), çalışmamızdaki yaş ortalamasına (55) ve genel inme popülasyonu değerlerine benzerdir. Ayrıca çalışmamızdaki erkek hasta sayısının fazla olması, 55-75 yaş arası inme riski erkeklerde kadınlardan 1.25-1.50 kat fazla olmasıyla açıklanabilir [60].

Yaş ile sadece kognitif görev yürüme hızının orta derecede ilişkili çıkıp diğerlerinin ilişkili çıkmaması yaşa bağlı olarak dikkat ve yürütücü fonksiyonların kognitif görevin sürdürülmesinde etkili olabileceğini düşündürmüştür [76].

Çoğu çalışmada inmeden 6 ay veya 1 yıl sonrasındaki dönemde olan hastalar çalışmaya dahil edilmiştir [60]. Sadece bir çalışma hastane dönemindeki hastaları incelemiş ancak bu çalışma inme hastalarına ilave olarak diğer nörolojik hasta gruplarını da çalışmaya dahil etmiştir [129]. Çalışmamızda inme sonrası dönem olarak 1-45 ay aralığında olan hastalar dahil edilerek hem ayaktan hem yataklı FTR servisinde izlenen hastalardan geniş bir örneklem grubu oluşturulmuştur.

Hastane dönemindeki inme tanılı hastalar da dahil edilmiş olup ayaktan takipli hastalara göre daha fazla orandadır. Fakat hastalığın durasyonu çalışmamızın sonuçlarında etki yapmamışıtır.

Yürüme ile ilgili çalışmalarda sol hemiplejikler daha fazla iken çalışmamızda randomize şekilde bir hasta seçimi yapıldığı için sağ hemiplejiklerin oranı fazladır.

Plummer ve ark.’ları yaptıkları bir derlemede afazi ve kognitif bozukluklarını fazla olması nedeniyle sağ hemiplejili hastaların ikili görev çalışmalarına daha az katıldıklarını bildirmiştir [60]. Çalışmamızda ise sağ hemiplejili hastaların diğer

çalışmalara göre fazla oluşu, orta kognitif etkilenimi olan hastaların da çalışmaya dahil edilmesinden kaynaklanmış olabilir.

Yapılan çalışmalarda lezyon bölgesi ve ikili görev yürüme performansı arasında anlamlı bir ilişki bulunamamıştır [27, 129]. Çalışmamızda verilerin yetersizliği dolayısıyla bu parametre incelenemedi.

İkili görev çalışmalarında rahat yürüme hızı 0.35-0.99 m/s arasında bulunurken, çalışmamızda da rahat yürüme hızı ortalaması 0,70 m/sn olarak kaydedilmiştir [60]. İnme tanılı hastalarda ikili görevle hızda azalma 0,06 ile 0,2m/sn arasında değişirken, çalışmamızda motor görevle ortalama 0,03 kognitif görevle ortalama 0,05 m/sn azalma kaydedilmiştir. Ortalamaların farklı olması seçilen hasta grubunun heterojen olmasından kaynaklanmış olabilir.

Ayrıca bütün yürüme hızları yardımcı cihaz kullanımıyla doğrudan ilişkili bulunmuştur. Bilindiği gibi yürüme ve denge bozukluğu yaşayanlar ambulasyonu sağlamak için yardımcı cihaza ihtiyaç duymaktadırlar [91]. Hastalık süresi arttıkça ihtiyaç duyulan yardımcı cihaz sayısı azalmakta olduğu gözlemlenmiştir. Yapılan bir çalışmada hastalığın durasyonu arttıkça hastanın yürüme adaptasyonu ile yürüme otomatikliği kazandığı bildirilmiştir [105]. Bu durumda uzun dönemde hastalar daha az yardımcı cihaz kullanıyor olabilir sonucuna ulaşılmıştır.

5.4.1. Motor bozukluk, yürüme becerisi ve ortez kullanımının ilişkisi

Vücudun genel motor iyileşmesini genel olarak tüm iç parametreler etkilemesine rağmen en yüksek ilişki kol fonksiyonları ile arasındadır. Bu durumda üst ekstremite etkilenimi az olan hastaların çok olanlara göre genel vücut motor etkileniminin daha az olduğu söylenebilir. Çünkü kol fonksiyonlarını kontrol eden beyin alanı oldukça geniştir ve bu durum inmenin genel şiddetini artırarak toplam vücuttaki etkilenimi de etkiliyor olabilir.

Kaba fonksiyonlar temel yürüme becerilerini içeren aktivitelerden oluştuğu için 3 farklı yürüme türünü de benzer ve yüksek oranda anlamlı etkilemesi beklenen bir sonuç olarak karşımıza çıkmaktadır. Transfer, basit yürüme ve merdiven çıkma

sırasındaki aktivitelerin bağımsız yapılması, yürüme hızlarının da iyi olmasıyla sonuçlanmış olabilir.

Yardımcı cihaz kullanımının yürümedeki güveni artırıp yürüme performansını geliştirdiği bilinmektedir [105]. Kaba fonksiyonların yardımcı cihaz kullanımıyla yüksek oranda ilişkili olması kaba fonksiyon puanı düşük olan hastaların, temel yürüme aktivitelerini gerçekleştirmek için daha fazla yürüme yardımcısı kullandıklarını ortaya koymuştur. Kol etkilenimi olan hastalar bacak ve gövde etkilenimi olanlara göre daha az yardımcı cihaz kullanmaktadırlar.

Çalışmamıza subakut ve kronik hastalar birlikte dahil edilmiştir. Hastalık süresinin sadece kaba fonksiyonların motor etkilenimiyle ilişkili bulunması, hastalığın erken döneminde temel yürüme aktiviteleri etkilenirken, hemipleji kronikleştikçe bu durumun azaldığı şeklinde yorumlanabilir. Hastalık kronikleştikçe yürüme otomatikliği ve yürüme hızının artmış olması beklenirken, yürüme hızları, denge ve yürüme becerileri hastalığın süresiyle ilişkili olarak bulunmamıştır. Çalışmamıza subakut durumdaki hastalardan motor seviyesi iyi olanlar dahil edilmiştir. Bu durumda hastalar subakut dönemde de olsa diğerlerine göre yürümesi hızlı olarak kaydedilmiş olabilir. Bu yüzden subakut ya da kronik dönemli hastalar arasında yürüme hızları, denge ve yürüme becerileri arasında fark bulunamamıştır.

Hastaların motor görev sırasında bir ellerinde bardak taşımaları, kognitif görev sırasında uygun kelimeleri seçerek söylemeleri gerektiği için bu koşulları karşılayan hastaların dahil edilmesi de hastanın inme sonrasında geçen döneminden bağımsız olarak fonksiyonel düzeyine göre değerlendirme yapılmasını sağlamıştır. Subakut veya kronik dönemde olup görevler eşliğinde bağımsız olarak 14 metreyi yürüyebiliyor olması gerekmektedir. Bu koşullardaki hastaların inme rehabilitasyonunun farklı aşamalarında olmalarının da karıştırıcı bir etkisi olabilir.

5.4.2. Denge ile motor bozukluk, yaş, yürüme becerisi, yorgunluk ilişkisi

İnme sonrasında oluşan motor kontrol kaybına bağlı etkilenen tarafa ağırlık vermeme nedeniyle denge problemleri görülmektedir [52]. Çalışmamızda da motor bozukluklar denge ile ilişkili bulunmuştur. Hastanın motor tutulumu arttıkça

dengesini kontrol etmesi daha da zorlaşmaktadır. Dengenin yaş ile ilişkili olması, artan yaş ile yürüme ve denge bozukluklarının artmasına bağlanmıştır. Denge düşme ile de ilişkili olması, beklenen bir sonuçtur. Çünkü denge bozukluklarının düşme riskini 4-5 kat artırdığı bilinmektedir [91].

Çalışmamızda yürüme becerisi ve statik denge arasında orta derecede ilişkinin çıkması, farklı denge stratejilerini değerlendiriyor olmalarından kaynaklanabilir.

Statik denge değerlendirilmesi dengenin dizler ekstansiyondayken sadece ayak bileği stratejisiyle ölçülmektedir. Bu da statik denge becerisinin her zaman dinamik fonksiyonel görevleri gerçekleştirmede belirleyici olamayabileceği sonucunu destekleyebilir [174]. Denge ve yorgunluğun anlamlı ilişkisi olması yorgunluk hisseden hastalarda daha çok denge bozuklukları olduğunu ifade ediyor olabilir şeklinde yorumlandı.

5.4.3. Kognitif düzey ile doğru cevap sayısı ve etkilenen taraf ilişkisi

Kognitif düzeyin, yürürken doğru isim bulup sayarak verilen doğru cevap sayısı ile ilişkili bulunması beklenilen bir durum olup, kognitif düzeyi iyi olan hastalar daha çok sayıda doğru cevap vermektedirler. Çalışmamızda sağ hemiplejisi olan hastalarda kognitif etkilenimin daha fazladır ve bu durum literatür ile de uyumludur [74].

5.4.4. Düşme ile denge ilişkisi

Literatürde düşme üzerine yapılan bir çalışmada motor etkilenimler, denge bozuklukları, kognitif bozukluklar düşme ile ilişkili bulunmuş iken [92], başka bir çalışmada düşme ve motor seviye, denge, yorgunluk ilişkisine bakılmış, anlamlı ilişki bulunamamıştır [179]. Çalışmamızda ise düşme sadece denge ile anlamlı ilişkili bulunmuştur. Düşme ile ilgili çok faktör belirtilip araştırma yapılmış olmasına rağmen çok farklı sonuçlar alınmakta ve çalışmalar düşme potansiyelini belirlemekte hala yetersiz kalmaktadır. Buna rağmen motor bozukluklar, denge bozuklukları, kognitif bozukluklar farklı çalışmalarda düşme için risk faktörü olarak belirtilmiştir [85, 92]. Çalışmamızda motor bozukluk ve düşmenin ilişkili çıkmaması, motor iyileşmesi az olan hastaların daha az aktivite yapıp kendini zorlamadıkları,

böylece düşme potansiyellerinin yüksek olmasına rağmen, aktivitelerini kısıtlamalarından dolayı düşmediklerini düşündürmüştür. Fiziksel sorunlardan sonra düşmeyi en çok etkileyen unsur kognitif bozukluklardır [93]; fakat çalışmamızda kognitif durumla düşmenin ilişkisinin çıkmaması kognitif durumu daha fazla etkilenmiş olan hastaların daha az zorlu aktiviteler yapıyor olması ya da gözetimle yürüyor olması sebebiyle daha az düşüyor olabileceklerini düşündürmüştür.

Düşmeyi etkileyebilecek çok faktör varken, düşmenin ilişkili çıkmaması düşmenin subjektif bir şekilde değerlendirilebilmesi ile açıklanabilir. Düşme olayı hastadan elde edilen bilgiye dayalı ve retrospektif olarak kayıt edildiği için değerlendirme ancak subjektif olabilmektedir. Çalışmalarda genelde son 1 yıldaki düşme olayı sorgulandığı için hasta düşme olayını hatırlamayabilir ya da bağımsızlıklarını tehlikeye atacağından korktukları için düşme öyküsü vermeyebilir [174]. Düşme potansiyeli olan hastalar aktivitelere katılmayarak düşmemiş ya da yanındaki kişinin gözlemi ve desteği ile düşmesi engellenmiş olabilir. Bunun yanında yürüme ve dengesi çok iyi olan hastalar çok zorlu aktiviteler yapıp normal hallerinden daha yüksek frekansta düşüyor olabilirler. Ayrıca yaşlılarda son bir yıldaki bir düşme hikayesinin sporadik olarak gözlenebileceği ve bu hastaların tekrarlayan düşmelerinin çok az olduğu ve 1’den fazla düşmenin anlamlı olduğunu destekleyen çalışmalar da vardır [180]. Çalışmamızda da literatürde geçtiği gibi 1 yıllık düşme öyküsü alınmış olup sadece 4 kişide tekrarlayan düşmelerin olduğu tespit edilmiştir [92].

Sendelemenin yürüme becerisi ve yorgunlukla anlamlı derecede ilişkili bulunması yorgun hisseden hastaların çok daha fazla sendelediğini ortaya koymuştur.

Yürüme becerisi kötü olanlar da beklenildiği gibi daha fazla sendelemektedirler.

Sendeleme ve düşme arasında bağlantı bulunmaması kişinin sendelese bile dengesini toparlayabilmesinden ya da bu hastaların daha fazla gözlem altında tutulmalarından dolayı bir yardımcının etkisi ile düşmenin engellenmesinden kaynaklanıyor olabilir.

5.4.5. Düşme öyküsünün incelenmesi

İnme tanılı hastalarda düşme sıklığı %14-73 arasında değişmekte olup [17], çalışmamızda hastaların %37,9’unda 1 ya da birden fazla düşme öyküsü kaydedilmiştir. Bir kez düşen hastalarda %20’sinde tekrarlayan sayılarda düşmeler görülebilmektedir [82]. Çalışmamızda ise %36,4 oranında tekrarlayan düşme kaydedilmiştir. 11 kişide düşme öyküsü mevcut iken, 7 ‘si 1 kez, 3’ü birden fazla düşmüş ve toplamda 18 düşme olayı saptanmıştır. Düşme öyküsü olan hastaların 7’si yardımcı cihaz kullanırken, 4’ü kullanmamaktadır. 7 hasta ilk 3 aylık subakut dönemde düşme tarif ederken, kronik dönemdeki 4 hasta son 1 yılda düşme yaşadıklarını belirtmiştir. Literatüre bakıldığında hastaların %14-65’i subakut dönemde hastanede düşmektedir [85]. Çalışmamızda da benzer şekilde hastaların %63,6’sının ilk 3 ayda, %54,5’inin hastane döneminde düştüğü tespit edilmiştir.

9 kişi ev içinde düşerken, 2 kişi ev dışında düştüğü; 6 kişinin yürüme, 5 kişinin ise transfer aktivitesi sırasında düştüğü ifade edilmiştir. İnmeli hastalar en sık yürürken (%39-90) düşmektedirler [19]. Çalışmamızda yürürken düşme oranı da benzer olarak %54,5 oranında kaydedilmiştir.

Ev içinde 16, ev dışında 2 düşme olayı yaşandığı; düşmelerin 12’sinin ilk 3 ayda gerçekleşirken, 6’sının son bir yılda olduğu; 11 düşmenin transfer, 7 düşmenin yürüme sırasında gerçekleştiği belirtilmiştir. Ev içi düşmelerin 11’i hastanede, 5’i kendi evinin içinde meydana gelmiştir. Transfer sırasında yaşanan 11 düşmenin 9’u oturma pozisyonundan kalkmaya çalışırken olmuştur. Lim ve ark.’ları çalışmasında düşmelerin %70 oranında evde ve %50’sinin de banyoda gerçekleştiği belirtilmiştir [87]. Çalışmamızda ise düşmelerin %88,9’ u ev içinde ve ev içi düşmelerin %38,9’u banyoda gerçekleşmiştir. Toplam 18 düşmenin 15’i kişiye bağlı faktörlerden, 3’ü dış etmenlere bağlı nedenlerden (ıslak zemin, yetersiz aydınlatma) kaynaklanmıştır.

Hastaların %37,9’u düşme olayı yaşamıştır. Düşme ilk 3 aydaki subakut dönemde kronik duruma göre daha fazla olmuştur. Bu da hastaların erken dönemde mevcut olan ve iyileşmesi tamamlayan motor, denge, yürüme bozukluklarına rağmen

başarabilirim hissiyle temel aktiviteleri kendi başlarına yapma isteklerinden kaynaklanıyor olabilir.

Ev içi düşmelerin çoğunun hastanede olması, hastaların tedavi sürecinde olduklarını ve iyileşme süreçlerinin devam etmekte olduğunu göstermekteydi. 9 hastanın 16 düşme olayının evde, 2 hastanın 2 düşme olayının dışarıda olduğunu belirtmesi, toplum içinde yürüyen inmelilerde yürüme becerisini daha iyi olması sebebiyle düşmelerin sık olmamasına bağlandı. Ev dışı düşmelerde havuzda yorulmuşken ve yokuş çıkarken yorulmaya bağlı düşme hikayeleri tarif etmeleri kişilerin bu aktiviteler sırasında mevcut kapasitelerini zorladıkları için düşme risklerini artırmış olabileceğini düşündürdü

Yürüme sırasında düşen hasta sayısı, transfer olurken düşen hasta sayısından fazla iken, transfer sırasında oluşan düşme sayısının yürüme sırasındaki düşme sayısından fazla olması bazı hastaların transfer sırasında tekrarlı düştüklerini ortaya koydu. Transferler sırasında çoğu hasta oturduğu yerden kalkmaya çalışırken düştüklerini ifade etmiştir. Transfer sırasındaki düşmeler ağır motor etkilenimden kaynaklanıyor olabilirken, yürüme sırasındaki düşmeler yorgunluk, denge ve yürüme bozuklukları nedeniyle olabilir. İnme tanısından sonra ilk 3 ayda 9 hasta 16 düşme olayı tarif ederken, son bir yılda 4 hastanın 6 düşme öyküsü olduğunu bildirmesi, hastalık kronikleşse de tekrarlı düşme olaylarının yine de devam etmekte olduğunu göstermiştir.

Ev içi düşmelerin banyoda sıkça görülmesi hastaların kaygan yüzeylerde transfer aktivitelerinde daha fazla zorlandıklarını düşündürürken, banyonun ıslak zeminlerine bağlı dış etmenlerden kaynaklanmış düşmeler de yaşanmış olabilir.

İnme sonrası oluşan motor, denge ve kognitif bozukluklar komplikasyon olarak görülen düşme ve yorgunluk hissi ile beraber iyileşme ve topluma katılım sürecini aksatmaktadır. Rehabilitasyon hastane ve evden sonra toplum içinde de devam etmektedir. Toplum içi yürümede ise hem yürüyüş becerisinin hem de dikkat ve yürütücü fonksiyonun işin içine katıldığı ikili görev performansının iyi olması gerekmektedir.