3. YÖNTEM
3.1. Değerlendirme
3.1.3. Motor bozukluk düzeyi
Rivermead Motor Değerlendirme Ölçeği (RMDÖ) motor bozukluk düzeyini belirlemede kullanıldı. RMDÖ, bu değerlendirme Lincoln ve Leadbitter tarafından 1979 yılında, inme hastalarının motor fonksiyonlarının değerlendirilmesinde kullanılmak üzere geliştirilmiştir. RMDÖ; kaba (gross), kol, gövde ve bacak fonksiyonu olmak üzere üç kısımdan oluşmakta, toplam 38 test aktivitesini içermektedir.
Hasta aktiviteyi tam olarak yapıyorsa 1 puan, yapamıyorsa 0 verilmektedir. Testten alınabilecek maksimum puan 38’dir. Hasta ne kadar yüksek puan alırsa motor bozukluğu o kadar azdır şeklinde yorumlanır [162].
RMDÖ, 2009 yılında Kurtaiş tarafından geçerlilik ve güvenilirlik çalışması yapılmış olup (ICC: 0.88-0.95, p<0,01) [162], inmeli hastalarda kullanılmaktadır [27]. Resim
3.1.’de Rivearmead kol fonksiyonu bölümünden değerlendirme yapılırken görülmektedir.
Resim 3.1. Rivermead motor bozukluk kol fonksiyonu değerlendirmesi hg 3.1.4. Kognitif durum
Kognitif etkilenimi belirlemede sıkça kullanılan Mini Mental Durum Değerlendirme Ölçeği (MMDDÖ) uygulandı. MMDDÖ, ilk olarak depresyonu demanstan ayırmak için geliştirilmiştir. Nörolojik hastalarda da sıkça kullanılmaktadır. MMDDÖ 11 sorudan oluşur; toplam skoru 30 puandır. Katılımcının testi tamamlaması ortalama 5-10 dakika sürer. Oryantasyon, işler bellek, dikkat, matematiksel işlemler, hatırlama ve dil testlerini içerir. 10 puanlık zaman ve mekan oryantasyonu, 3 kayıt ve 3 hatırlama olmak üzere 6 puanlık bellek, 5 puanlık dikkat, 8 puanlık dil ve 1 puanlık görsel-mekansal işlevleri ölçen maddelerden oluşur [163].
Türkiye’de %84’ünün inmeli olduğu beyin yaralanmalarına yönelik yapılan geçerlilik çalışmasında ölçek ICC:0,75-0,70 alarak geçerli bulunmuştur. [164]
Çalışmalarda 23 puanın altı alanlarda kognitif etkilenim olduğu varsayılmış ve bu puanlamanın yaşa ve eğitim seviyesine göre değişebileceği belirtilmiştir. 0-17 puan arası ağır kognitif etkilenim; 18-23 arası orta kognitif etkilenim olduğu; 24-30 arası kognitif etkilenimin olmadığı olarak kabul edilmektedir [165].
3.1.5. Yürüme becerisi
Yürüme becerisi için Fonksiyonel Yürüme Değerlendirmesi (FYD) kullanıldı. FYD ilk olarak vestibular disfonksiyonu olan hastalarda uygulanılmış olup, dinamik yürüme indeksinin modifiye halidir. 10 bölümden oluşan çeşitli yürüyüşler sırasındaki postüral stabiliteyi değerlendirir.
Normal hızda,
Hızlanarak ve yavaşlayarak,
Vertikal boyun hareketleriyle,
Horizontal boyun hareketleriyle,
Gözler kapalı,
Topuk parmak,
Geri yürüme,
Engel atlama,
Merdiven inip çıkma bölümlerini içerir.
Her madde için farklı bir puanlama sistemi kullanılmaktadır. 0-30 puan arasında puanlanır. Düşük skor, artan düşme riskini gösterir [166, 167]. FYD, inmeli hastalarda yapılan bir çalışmada dinamik yürüme ölçeği ve dinamik yürüme ölçeğinin kısa formuna göre daha güvenilir (ICC:0.95 p<0,01) bulunmuştur [166].
Fonksiyonel yürüme değerlendirmesi uygulaması resim 3.2.’de gösterilmektedir.
Resim 3.2. Fonksiyonel yürüme değerlendirmesi
3.1.6. Yorgunluk
Yorgunluk Değerlendirmesi için mental ve fiziksel yorgunluk ölçekleri kullanılır.
Fiziksel yorgunluğu değerlendirmek için nörolojik bozukluğu olan hastalarda sıkça kullanılan Yorgunluk Şiddet Ölçeği (YŞÖ)’nin Türkçe versiyonu kullanıldı [168]. Bu ölçek inmeli hastalarda da kullanılmaktadır [15]. Armutlu ve arkadaşları tarafından Türkçe versiyonunun geçerliliği iyi düzeyde (ICC=0.81, p<0.001) bulunmuştur.
[169].
Bu ölçek inmeli hastalarda da kullanılan günlük yaşamdaki yorgunluğu ve yorgunluğun şiddetini ölçen, çalışmaya katılan bireyin kişisel beyanına dayalı olan, kendisinin cevapladığı bir ölçektir. Çalışmada yer alan bireyler ölçekteki her bir soruyu 1 (hiç katılmıyorum)- 7 (tamamen katılıyorum) arasında puanlar. Ölçekten alınabilecek en düşük puan 9, en yüksek puan ise 63’tür. YŞÖ, 9 bölümün ortalama değeri ile oluşur. Yüksek puan artmış yorgunluk şiddetini gösterirken 36’dan fazla olan skor ise patolojik yorgunluk olarak yorumlanır [168].
3.1.7. Rahat yürüme hızı
Yürüme hızı; hemiplejik yürüyüşteki değişiklikleri tanımlamada en hassas olan, farklı ambulasyon seviyelerini belirlemede objektif ve ayırıcı olarak kullanılan bir değerlendirme yöntemidir [170]. Rahat yürüme hızı (RYH) değerlendirmesi için kullanılan 10 metre Yürüme Testi (10mYT), inmeli hastalarda geçerliliği olan (ICC:0.94 p<0,01) bir testtir [171].
10mYT için hastadan rahat yürüme hızında, 14 metre uzunluğundaki düz zeminde
‘parkta yürür gibi’ yürümesi istendi. Yürüyüşün başındaki ilk 2 metre ve sonlandırmadan önceki son 2 metre akselerasyon ve deselerasyonun etkilerini dışlamak amacıyla kaydedilmedi Böylece orta bölümündeki 10 metrelik yürüyüş alanındaki yürüme zamanı kaydedildi. Yürüme hızı yürünen mesafe (10 metre) zamana bölünerek hesaplandı. Test 2 kez tekrarlanıp ortalama değer elde edildi [171].
3.1.8. İkili görevle yürüme hızı
Motor görevle yürüme hızı değerlendirmesi
Motor görevle yürüme hızı (MGYH) değerlendirmesi için motor görevle 10MYT yapıldı. Test öncesinde hastaya uygulanması anlatıldı, test sırasında sonucu etkileyebilecek başka bir komut verilmedi. Böylece hastanın bir görevi öncelikli olarak düşünmesi engellenmiş oldu. [25]. Motor Görevle yürüme testi için hastalardan 10mYT’ni, 15 cm yüksekliğinde son 1 cm’ye kadar su dolu olan bardağı, sağlam tarafı ile taşıyarak tamamlamaları istendi. Eğer su dökülürse test tekrar edildi. 2 kez tekrar edilip ortalaması alındı. Motor görev ile 10mYT sırasındaki ortalama hızı hesaplandı [105]. Motor görev ile 10mYT uygulaması resim 3.3.’de gösterilmektedir.
Resim 3.3. Motor görev ile 10 metre yürüme testi uygulaması Kognitif görevle yürüme hızı değerlendirmesi
Kognitif görevle yürüme hızı (KGYH) değerlendirmesi için kognitif görevle 10mYTyapıldı. 2016 yılında yapılan farklı ikili görev performansında yürüme hızının, geçerlilik çalışmasında inmeli hastalardaki geçerliliğinin (ICC=0,59 p<0,01) iyi-mükemmel düzeyde olduğu kanıtlanmıştır [26].
Kognitif görevle 10mYT sırasında en sık kullanılan kognitif görev isim türetme görevidir. Bu görev kognitif görev testlerinden sözel akıcılık değerlendirilmesi için
kullanılmaktadır. Test öncesinde hastaya testin uygulanması anlatıldı, test sırasında sonucu değiştirebilecek başka bir komut verilmedi [25]. Bu test için hastadan, aynı mesafeyi (14 metre) yürürken eş zamanlı olarak “K” harfiyle başlayan hayvan isimlerini sayması istendi. Hastanın verdiği doğru cevap sayısı ve yürüme süresi kaydedildi. Kognitif görev ile 10mYT sırasındaki ortalama hızı hesaplandı [28].
Yürüme testlerinde hastanın düşmesini engellemek için mobilizasyon kemeri takılarak hastaya eşlik edildi.
3.1.9. Denge
Medio-lateral, anterio-posterior salınım alanını ölçen postürografi cihazlarından, (Kinesthetic Ability Trainer) 3000- KAT Kinestetik Beceri Eğitim Sistemi (KBES) cihazı statik denge indeksi (SDI) ölçümü için kullanıldı.
Üç kısımdan oluşmaktadır. Bu kısımlar:
Merkez noktasından bir pivotla desteklenmiş hareketli bir platform,
Platformun önünde bulunan ve platformun referans noktasına göre eğimini bilgisayara ileten bir algılayıcı,
Monitördür.
Platformun kararlılığı platform ile ünitenin tabanı arasında bulunan yuvarlak pnömatik yastık içindeki basıncın değiştirilmesi ile ayarlanmaktadır. Platform üzerinde sabit duran hastalar, kendi vücut merkezlerinin hareketi ile platformu testte istenilen şekilde hareket ettirmeye çalışırlar. Platform merkezinin referans noktasına olan uzaklığı hesaplanır, bu skora denge indeksi denir. Denge indeksinin düşük olması kişinin denge işlevini yerine getirme yeteneğinin iyi olduğunu gösterir [172]. İnmeli hastalarda, geçerlilik çalışması yapılmış ve statik denge ölçümü geçerli (ICC:0,80, p < 0.001) bulunmuştur [173].
KBES ile yapılan
Statik testte, hastanın göz hizasında bulunan monitördeki “X” işaretini [vücut ağırlık merkezi] ekranın tam ortasında tutması istenir.
Dinamik testte ise, kişinin ekranda daire çizen hareketli bir topla birlikte hareket etmesi istenir. Bunun için kişi vücut ağırlık merkezini kontrollü olarak öne, arkaya, sağa ve sola kaydırarak tam bir daire çizebilmelidir.
KBE cihazının basıncı 6.0 PSI olacak şekilde şişirildi. Hastadan ayaklarını omuz hizası kadar açık olacak şekilde platforma yerleştirmesi istendi. Monitördeki “X”
işaretinin kendi vücut ağırlık merkezinin hareketiyle yer değiştirdiği anlatıldı. Statik testte “X” işaretini monitörün orta noktasında tutmaya çalışması istendi. Hasta cihaza alışıncaya kadar alıştırma yapmasına izin verildi. Test süresi olan 30 saniye boyunca pozisyonunu koruması istendi [174]. Denge değerlendirmesi testi resim 3.4.’de gösterilmektedir.
Resim 3.4. Statik denge indeksi ölçümü
Değerlendirmelere hastaların hikayesi ve hastaya ait dosya bilgileri kaydedilerek başlandı. Hastanın motor bozukluk düzeyi, yürüme becerisi, ikili görevle yürüme hızları ve denge değerlendirmeleri dinlenme aralıkları verilerek yapıldı. Bu aralıklarda hasta fiziksel olarak dinlendirilirken, kognitif durum değerlendirilmesi, yorgunluk ve düşme ile ilgili sorgulamaları yapıldı.
3.2. İstatistiksel Analiz
Analizler için IBM SPSS Statistics 23 programı kullanıldı. Tanımlayıcı istatistikler sayısal değişkenler ortalama±standart sapma, sürekli değişkenler için ortanca, mimimum, maksimum, kategorik değişkenler için ise dağılımlar (N, %) şeklinde verildi. Değişkenlerin normal dağılıp dağılmadığına bakmak için “Kolmogorov-Smirnov Testi” yapıldı.
Değişkenler normal dağılmadığı için yürüme türleri arasında anlamlı farkın olup olmadığı, tekrarlayan ölçümlerle “Friedman Varyans Analizi” ile yapıldı.
Tekrarlayan ölçümler arasında fark olduğu tanımlandıktan sonra farkın neden kaynaklandığını bulmak için “Wilcoxon Testi” İle ikili karşılaştırma yapıldı.
Çoklu değişken arasındaki ilişki incelenmesinde verilerin nonparametrik özellikte olması nedeniyle “Spearman Korelasyon Analizi” ile yapıldı. Yanılma düzeyi olarak
=0.05 seçildi.
Spearman korelasyon analizi sonucunda anlamlı çıkan parametrelerden yürüme hızını etkileyen faktörleri saptamak için “Linear Regresyon Analizi” yapıldı.
4. BULGULAR
Çalışmaya Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon servisi ve poliklinik hizmetlerine başvuran, inme tanılı, toplam 65 hasta davet edildi. Bu hastalardan 36’sı çeşitli nedenlerle (desteksiz yürüyememe N:15, 5 yıl üstü inme öyküsü olması N:5, afazi N:6, kooperasyon kısıtlılığı N:5, okuma yazma bilmemesi N:4, bilateral hemipleji N:1) çalışma dışında kaldı. 17’si servis ve 12’si poliklinik olmak üzere toplamda 29 hasta çalışmaya katılmayı gönüllülükle kabul ederek testleri sonlandırdı.
4.1. Bireylere Ait Sonuçlar
Çalışma 23-78 yaşları arasında (ortalaması 55,31±13,28 yaş), BKİ 17,64-37,14 (ortalaması 27,44±5,52) kg/m2, kognitif düzeyini belirten MMDDÖ skoru 18-30 (ortalaması 25,69±3,7) puan olan 9 kadın, 20 erkek hasta ile tamamlandı.
Hastaların 23’ünde kognitif etkienim yok iken, 6’sında orta kognitif etkilenim kaydedildi. İnmeden sonra geçen süre 1-45 (ortalama 11,05±11,73) ay arasında değişmekteydi. 10 hasta inme sonrası ilk 3 ayda, 6 hasta inme sonrası 3-6 ay arasında, 5 hasta inme sonrası 6-12 ay arasında, 8 hasta 12-45 aylar arasında takip edilirken çalışmaya dahil edildi. Etiyolojilerine göre 7’sinde (%24,1) hemorajiye, 22’sinde (%75,9) iskemiye, bağlı olarak inme geliştiği kaydedildi.
Hastaların 18’inde sağ (%62,1), 11’inde sol (%37,9) taraf vücut yarısı etkilenmekteydi. Etkilenen bölgeler çizelgede belirtilirken, 6 hastanın (%20,7) lezyon bölgesine kayıtlardan ulaşılamadı. Hastaların sadece 2’si (%6,9) fizyoterapi almamış iken, 27’si (%93,1) ise fizyoterapi hizmeti almıştı.
6 hasta tripot (%20,7), 6 hasta (%20,7) ayak bileği ortezi ile birlikte tripot kullanmaktayken, 17 hastanın (%58,6) yardımcı cihaz kullanmadığı gözlemlendi.
12 hasta (%41,4) hala devam eden sendeleme hikayesi bulunmaktayken, 17 hasta (%58,6) sendeleme yaşamadığını ifade etti. Hastaların 4’ü (%13,8) çok sayıda, 7’si (%24,1) 1 kez düşme olayı yaşarken, 18’i (%62,1) hiç düşmediği ve toplam 18 düşme olayı gerçekleşdiği kaydedildi.
Bireylere ait cinsiyet, etiyoloji, baskın el, etkilenen taraf, etkilenen bölge, önceden fizyoterapi hizmeti alma durumu, yardımcı cihaz / ortez kullanımı, sendeleme ve düşme durumlarına ait bilgiler çizelge 4.1’ de yer almaktadır.
Çizelge 4.1. Hastalara ait bilgiler
Periventriküler beyaz cevher 1 3,4
Bulbus 1 3,4
Hasta özelliklerine göre tanımlayıcı istatistikler Çizelge 4.2’de gösterilmiştir.
Hastaların rahat yürüme hızı (RYH) 0,12-1,51 (ortalaması 0,70±0,37) m/sn iken,
motor görevle yürüme hızı (MGYH) 0,1-1,66 (ortalaması 0,67±0,39) m/sn, kognitif görevle yürüme hızı (KGYH) 0,05-1,35 (ortalama 0,65±0,31) m/sn arasında kaydedildi. Statik denge indeksi (SDİ) 81-455 (ortalama 256,17±10,73) puan, fonksiyonel yürüme değerlendirme (FYD) puanı 0-30 (ortalama17,62±10,31) puandı. Motor bozukluğun değerlendirildiği Rivermead ölçeğinden toplam puanı 6-37 (ortalama 24,48±8,8); kaba fonksiyon puanı 2-13 (ortalama 9,83±2,43); gövde ve bacak puanı 3-10 (ortalama 7,55±2,42); kol puanı 0-15 (ortalama6,38±5,51) olarak belirlendi. Kognitif görevle yürürken verdiği doğru cevap sayısı 0-7 (ortalama 3,24±1,95), yorgunluk şiddet ölçeği (YŞÖ) puanı 10-61 (ortalama 34,86±17,78) olarak kaydedildi.
Çizelge 4.2. Hasta özelliklerine göre tanımlayıcı istatistikler
Ortalama Standart
RYH: Rahat yürüme hızı, MGYH: Motor görevle yürüme hızı, KGYH: Kognitif görevle yürüme hızı, SDI: Statik denge indeksi, FYD: Fonksiyonel yürüme değerlendirmesi, YŞÖ: Yorgunluk şiddet ölçeği
Çalışmaya katılan ve düşme öyküsü olan hastaların sayısı, hastanın düşme sayısı, düşmenin yaşandığı mekan, oluş zamanı ve aktivite ile birlikteliği, hastanın o dönemdeki yardımcı cihaz kullanımına göre dağılımı, yaşanan düşme olaylarının mekana zamana ve aktiviteye bağlı dağılımı çizelge 4.3’de verildi. Toplam hastaların %37,9’unda 1 ya da birden fazla düşme öyküsü alındı. 11 kişide düşme öyküsü mevcut iken, hastalardan 7’si (%63,6) 1 kez ve 4’ü (%36,4) birden fazla defa düştüğünü bildirdi. 9 hasta (%81,8) ev içinde, 2 hasta (%18,2) ev dışında düştüğünü; hastaların 6’sı (%54,5) hastanede, 5’i (%45,5) ev ya da dış ortamlarda
düştüğünü ifade etti. 7 hasta (%63,6) ilk 3 aylık subakut dönemde düştüğünü belirtirken, kronik dönemde olan 4 hasta (%36,4) ise son 1 yılda düştüğünü belirtmiştir. 6 hastanın (%54,5) yürüme ve 5 hastanın (%45,5) ise transfer aktivitesi sırasında düştüğü ifade edildi. Düşme öyküsü olan hastaların 7’si (%63,6) o dönemde yardımcı cihaz kullanırken, 4’ü (%36,4) kullanmamakta idi. Toplam 18 düşme olay yaşanmış olup, ev içinde 16 (%88,9), ev dışında 2 (%11,1) olay kayıt edildi. Ev içi düşmelerin 11’i (%61,1) hastanede, 5’i (% 27,8) kendi evinin içinde meydana geldi. Düşmelerin 12’si (%66,7) ilk 3 ayda ve 6’sı (%33,3) son bir yılda gerçekleşti. 11 düşme (%61,1) transfer, 7 düşme (%38,9) yürüme sırasında meydana geldi. Transfer sırasında yaşanan 11 düşmenin 9’u (%81,8) oturma pozisyonundan ayağa kalkmaya çalışırken oldu. 16 ev içi düşmeden 7’si (%38,9) banyoda gerçekleşti. Tüm düşme olaylarının 15’i (%83,3) kişiye bağlı faktörlerden, 3’ü (%16,7) dış faktörlere bağlı nedenlerden (ıslak zemin, yetersiz aydınlatma)
Parametreler arasındaki ilişkinin incelenmesi “Spearman Korelasyon Analizi” ile yapılmış olup, sonuçlar çizelge 4.4.’de ayrıntılı olarak gösterildi.
Cinsiyet ve BKİ arasında pozitif yönde orta derecede (rho:0,46; p<0,05) korelasyon olduğu tespit edildi.
RYH ile; MGYH (rho:0,95; p<0,01), KGYH (rho:0,87; p<0,01) arasında pozitif yönde mükemmel derecede korelasyon mevcuttu. MGYH ile KGYH arasında pozitif yönde mükemmel derecede (rho:0,84; p<0,01) korelasyon saptandı. KGYH ile yaş arasında negatif yönde orta derecede (rho:-0,45; p<0,05) korelasyon tespit edildi.
Genel motor bozukluk ile; RYH (rho:0,76; p<0,01), MGYH (rho:0,78; p<0,01), gövde ve bacak puanı (rho:0,78; p<0,01) ve kol puanı (rho:0,88; p<0,01) arasında pozitif yönde mükemmel derecede korelasyon olduğu bulundu. Ayrıca genel motor bozukluk ile; KGYH (rho:0,66; p<0,01), basit fonksiyon (rho:0,74; p<0,01) ve Yürüme becerisi (rho:0,65; p<0,01) arasında pozitif yönde iyi derecede korelasyon saptandı. Bunun yanında Genel motor bozukluk ile; ortez/yardımcı cihaz kullanımı (rho:-0,64; p<0,01) arasında iyi ve denge (rho:-0,45; p<0,05) arasında orta derecede negatif yönde korelasyon mevcuttu.
Kaba fonksiyon ile; RYH (rho:0,82; p<0,01), MGYH (rho:0,81; p<0,01), KGYH (0,82; p<0,01) arasında pozitif yönde, ortez, yardımcı cihaz kullanımı (-rho:0,79;
p<0,01) ile negatif yönde mükemmel derecede korelasyon olduğu saptandı. Kaba fonksiyon ile; yürüme becerisi (rho:0,74; p<0,01) arasında çok iyi derecede, gövde ve bacak fonksiyonu (rho:0,61; p<0,01), kol fonksiyonu (rho:0,60; p<0,01) arasında pozitif yönde iyi derecede korelasyon olduğu tespit edildi. Ayrıca kaba fonksiyon ile; hastalık süresi (rho:0,38; p<0,05) arasında pozitif yönde düşük orta derecede; denge (rho:-0,53; p<0,05) arasında negatif yönde orta derecede bir korelasyon olduğu görüldü.
Gövde ve bacak fonksiyonu ile; RYH (rho:0,76; p<0,01), MGYH (rho:0,77; p<0,01) arasında mükemmel derecede; KGYH (rho:0,70; p<0,01), kol fonksiyonu (rho:0,62;
p<0,01) arasında çok iyi derecede; yürüme becerisi (rho:0,63; p<0,05) arasında iyi
derecede pozitif yönde korelasyon saptandı. Ayrıca gövde ve bacak fonksiyonu ile;
ortez, yardımcı cihaz kullanımı (rho:-0,66; p<0,01) arasında çok iyi derecede;
denge (rho:-0,40; p<0,05) arasında orta derecede; etkilenen taraf (rho:-0,39;
p<0,05) arasında düşük orta derecede negatif yönde korelasyon olduğu tespit edildi.
Kol fonksiyonu ile; RYH (rho:0,62; p<0,01), MGYH (rho:0,62; p<0,01) ve yürüme becerisi (rho:0,50; p<0,05) arasında pozitif yönde iyi derecede korelasyon olduğu görüldü. Kol fonksiyonu ile; KGYH (rho:0,54; p<0,05) arasında pozitif yönde orta derecede; denge (rho:-0,54; p<0,05) arasında negatif yönde iyi derecede; ortez, yardımcı cihaz kullanımı(rho:-0,41; p<0,05) arasında negatif yönde orta derecede korelasyon mevcuttu.
Denge ile yorgunluk (rho:0,68; p<0,01) iyi derecede; yaş (rho:0,40; p<0,05) orta derecede; ortez, yardımcı cihaz kullanımı (rho:0,39; p<0,05) düşük orta derecede pozitif yönde korele olduğu görüldü. Denge ile; RYH (rho:-0,64; p<0,01), MGYH (rho:-0,63; p<0,01), KGYH (-0,61; p<0,01) iyi derecede; yürüme becerisi (rho:-0,54; p<0,05) düşük orta derecede negatif yönde korele olarak tespit edildi.
Kognitif düzey ile doğru cevap sayısı (rho:0,63; p<0,01) iyi derecede, etkilenen taraf (rho:0,39; p<0,05) düşük orta derecede pozitif yönde korele bulundu.
Yorgunluk ile; cinsiyet (rho:0,55; p<0,01), sendeleme (rho:0,50; p<0,05) arasında arasında pozitif yönde orta derecede korelasyon saptandı. Yorgunluk ile; RYH (rho:-0,47; p<0,05), MGYH (rho:-0,45; p<0,05), KGYH (rho:-0,40; p<0,05) ve yürüme becerisi (rho:-0,40; p<0,05) orta derecede negatif yönde korele olarak tespit edildi.
Düşmenin denge (rho:0,40; p<0,05) ile pozitif yönde orta derecede korelasyon gösterdiği saptandı.
Yürüme becerisi ile; RYH (rho:0,86; p<0,01), MGYH (rho:0,85; p<0,01) mükemmel derecede; KGYH (rho:0,74; p<0,01) çok iyi derecede pozitif yönde korele olduğu bulundu. Yürüme becerisi ile; ortez/yardımcı cihaz kullanımı(rho:-0,65; p<0,01) iyi
derecede; cinsiyet (rho:-0,37; p<0,05) orta derecede; sendeleme (rho:-0,37;
p<0,05) düşük orta derecede negatif yönde korele idi.
Ortez/yardımcı cihaz kullanımı ile; RYH (rho:-0,76; p<0,01), KGYH (rho:-0,76;
p<0,01) arasında mükemmel derecede; MGYH (rho:-0,75; p<0,01) arasında çok iyi derecede; hastalık süresi (rho:-0,46; p<0,05) arasında orta derecede negatif yönde korelasyon mevcuttu. Diğer parametreler arasında anlamlı ilişki saptanamadı.
Çizelge 4.4. Parametreler arasındaki ilişkinin incelenmesi
BKİ: Beden kütle indeksi, RYH: Rahat yürüme hızı, MGYH: Motor görevle yürüme hızı, KGYH: Kognitif görevle yürüme hızı, SDI: Statik denge indeksi, FYD:
Fonksiyonel yürüme değerlendirmesi, MMDDÖ: Mini mental durum değerlendirme ölçeği YŞÖ: Yorgunluk şiddet ölçeği, R.:Rivermead
Yürüme hızlarından sadece KGYH’nın normal dağıldığı saptandı. Tüm yürüme hızları arasında anlamlı farkın olup olmadığına bakmak için tekrarlayan ölçümlerle
“Friedman Varyans Analizi” yapıldı. Yürüme hızları arasında fark bulundu (Çizelge 4.5.).
Çizelge 4.5. Yürüme hızları arasındaki farkın incelenmesi
Yürüme hızı (m/sn)
*:p<0.01. Tekrarlayan ölçümlerle Friedman varyans analizi.
Bu fark tanımlandıktan sonra farkın nereden kaynaklandığını belirlemek için yürüme hızları arasında “Wilcoxon testi” ile ikili karşılaştırmalar yapıldı (Çizelge 4.6.). RYH ile KGYH arasındaki fark anlamlı (p<0.05) bulunurken, MGYH ile arasındaki fark anlamlı değildi (p>0.05). MGYH ile KGYH arasında anlamlı farklılık saptandı (p<0.05).
Çizelge 4.6. Yürüme hızları arasındaki ikili karşılaştırma sonuçları
Yürüme hızı(m/sn)
Rahat yürüme hızı -Kognitif görevle yürüme hızı 0,71 ± 0,38 0,56 ± 0,31
*0,002
Motor görevle yürüme hızı - Kognitif görevle
yürüme hızı 0,67 ± 0,40
0,56 ± 0,31
*0,003
*:p<0,01. Wilcoxon testi ile ikili karşılaştırma.
Şekil 4.1’de ikili göreve bağlı yürüme hızlarındaki azalma gösterilmektedir.
Şekil 4.1. Yürüme hızları arasındaki ikili göreve bağlı azalma
Spearman korelasyon analizi sonucunda anlamlı çıkan parametreler, kognitif ve motor görevle yürüme hızını etkileyen faktörleri saptamak için çoklu regresyon modeline dahil edildi. Çizelge 4.7.’de “Linear Regresyon Analizi” sonuçları gösterildi.
Çizelge 4.7. Yürüme çeşitlerini etkileyen faktörlerin incelenmesi
Yürüme şekli Etkileyen faktörler B Beta p
Rahat yürüme performansı
SDI -0,001 -0,231 *0,024
FYD 0,018 0,485 **0,000
Rivermead toplam 0,016 0,384 **0,001
Motor görevle yürüme performansı
FYD 0,018 0,460 **0,001
Rivermead toplam 0,019 0,416 **0,001
Kognitif görevle yürüme performansı
SDI -0,001 -0,304 *0,030
FYD 0,012 0,392 *0,012
Gövde ve bacak fonksiyonu
0,043 0,334 *0,016
SDI: Statik denge indeksi, FYD: Fonksiyonel yürüme değerlendirmesi., Linear regresyon analizi.
*:p<0.05, **:p<0,001.
Hız (m/s)
RYH MGYH KGYH
5. TARTIŞMA
İkili görevle yürüme performansına etki eden faktörleri inceleyen literatürdeki ilk çalışmadır. Bu çalışma ile İTH’ın kognitif görevle yürüme performansının, rahat yürüme performansına göre yürüme hızında azalmaya neden olduğu gösterilmiş olup kognitif görevle yürürken motor görevle yürümeye göre yürüyüşün daha yavaş yapıldığı ortaya kondu. Motor görevle yürüme performansı rahat yürüme performansına göre azalsa da bu fark istatistiksel olarak kaydedilemedi. Motor görev ile yürümenin yürüme becerisi ve tüm vücutta görülen motor bozukluklardan etkilendiği görüldü. Kognitif görevle yürümenin, yürüme becerisi, denge ve gövde/
bacaktaki motor bozukluklardan etkilendiği anlaşıldı. İkili görev ile yürüme performansının motor bozukluklardan en fazla etkilendiği, denge bozukluklarından daha az ve yorgunluktan en az oranda etkilendiği saptandı. Ayrıca kognitif bozukluklar ve düşme varlığından ise neredeyse hiç etkilenmediği gözlendi.
5.1. Rahat Yürüme ve İkili Görevle Yürüme Hızlarının Karşılaştırılması
İkinci bir görev ile birlikte yürüme performansı rahat yürümeye göre, hastanın dikkat kapasitesine de bağlı olarak değişmekte ve yürüme hızı azalmaktadır.
Kognitif veya motor performansı gerektiren ikinci görev eklendiğinde sürdürülmekte olan motor görev (yürüme) ötelenmektedir. Literatürde bu durum kognitif motor etkileşim olarak adlandırılıp kapasite paylaşım modeli ile açıklanmaktadır [32, 93].
İTH’dan farklı kognitif görevler istenerek yapılan ikili görev performansını inceleyen çalışmalarda, yürüme hızında rahat yürüme hızına göre azalma olduğu kaydedilmiştir [25, 27, 32, 116, 140]. Sağlıklılardan oluşan kontrol grubu ile karşılaştırma yapan çalışmalarda ise, kontrol grubunda ikili görevle yürüme hızı değişmezken [25, 140], İTH grubunun yürüme hızının çok daha yavaş olduğu [116] ya da iki grubun da benzer şekilde azaldığı [27] bildirilmiştir. Ayrıca farklı motor [116] ya da kognitif görevlerle [28, 30] yürüme hızındaki değişikliklerin de farklı olduğu kaydedilmiştir.
Çalışmamızda üç farklı koşuldaki yürüme performanslarında elde edilen hızların birbiriyle yüksek oranda ilişkili olduğu bulunmuştur. İkinci bir görev olarak motor görev verildiğinde rahat yürümeye göre sayısal azalma görülse de istatistikte anlamlılık kaydedilememiştir. Kognitif görev verildiğinde rahat yürümeye göre, kişilerin dikkatini bilişsel göreve vermesiyle yürüme hızında azalma olmuş ve bu azalma istatiksel olarak anlamlı kaydedilmiştir. Literatürde ikili görev performansının değerlendirilmesinde çok çeşitli testlerin kullanılmakta ve kullanılan testin de ikili görev ile yapılan performans üzerinde etkili olduğu bilinmektedir.
Çalışmamızda kullanılan testler ile aynı motor [25, 26, 32,116] ve aynı kognitif [26]
görevin kullanıldığı çalışmalar mevcuttur ve literatürdeki çalışmalarda [25-27, 32, 116, 140] olduğu gibi yürüme sırasında hastaya ikinci bir görev verildiğinde yürüme hızı azalmıştır.
Çalışmamızda motor görevle yürümenin, kognitif görevle yürümeye göre daha hızlı yapılabildiği gösterilmiştir. Kronik dönemdeki kognitif etkilenimi olmayan hastalar
Çalışmamızda motor görevle yürümenin, kognitif görevle yürümeye göre daha hızlı yapılabildiği gösterilmiştir. Kronik dönemdeki kognitif etkilenimi olmayan hastalar