İkili Görev Performansını Etkileyen Faktörlerin İlişkileri

5.2.1. İkili görev yürüme performansı ile motor bozukluğun ilişkileri

Literatürdeki çalışmalar, İTH’da ikili görev yürüme performasının azalmasında özellikle motor bozuklukların etkili olabileceğini bildirmiştir [25, 30, 32]. Ancak motor bozukluğun sadece alt ekstremitenin fonksiyonları üzerinden incelenmiş olması dikkat çekicidir.

Motor etkilenim seviyesinin yürüme performanslarına etkisini inceleyen çeşitli çalışmalar mevcuttur [25, 30, 32]. Plummer ve ark.’ları inme tanılı ve motor etkilenimi olan hastaların kognitif görev sırasındaki yürüme parametrelerini incelemiştir [30]. Motor etkilenimi fazla olan ve rahat yürüme hızı daha düşük olan hastaların kognitif görevle yürürken daha da fazla yavaşladıkları bulunmuştur.

Ayrıca basit kognitif görevle sadece paretik bacağın duruş fazında etkilenim görülürken, kognitif görevin zorluğu artırıldığında her iki bacağın da duruş fazının ve yürüme hızının etkilendiği sonucuna ulaşmışlardır. Manaf ve ark.’ları alt

ekstremitenin motor etkileniminin rahat yürüme zamanı ve motor yürüme zamanı ile ilişkili olduğunu ancak kognitif yürüme zamanıyla ilişkili olmadığını belirtmiştir [32]. Lee ve ark.’ları ise, motor etkilenimi olan hastaları toplum içi yürüyen, kısıtlı toplum içi yürüyen ve kontrol grubu olarak üçe ayırmıştır [25]. Sadece kısıtlı toplum içi ve düşük hızda yürüyen hastalarda motor etkilenimin ikili görevle ilişkili olduğu sonucuna ulaşmıştır. Bu çalışmalardan elde edilen çıkarım motor etkilenim ağırlaştıkça, ikili görevle yürüme performansının daha fazla etkilendiğidir.

Çalışmamızdan elde edilen sonuçlar literatür ile uyumlu görülmektedir ve motor etkilenim hem motor hem kognitif görevle yürümeyi aksatmaktadır. Üç farklı yürümede de yürüme hızları motor bozukluklardan etkilenmiştir. Motor etkilenimi çok olan hastalar az olanlara göre hem rahat hem ikili görevle yürürken daha yavaş yürümektedirler. Yürüme hızları vücudun genel motor bozukluğundan yüksek oranda etkilenmektedir. Bu da tüm vücut fonksiyonlarının yürüme sırasındaki fonksiyonunu göstermektedir. Tüm vücut iyileşmesi, normal ve motor görevle yürümeyi, kognitif görevle yürümeden daha fazla etkilemektedir.

Genel motor bozukluğun hangi bölgenin etkileniminin yürüme performansları üzerinde daha fazla değişikliğe yol açtığı da incelenmiştir. Motor iyileşmenin kaba fonksiyon, gövde/ bacak, kol bölümleri incelendiğinde, tüm yürüme hızlarındaki değişimin en fazla temel yürüme aktivitelerinin değerlendirildiği kaba fonksiyonlarla ilişkili çıkması beklenilen bir durumdur. Rahat yürümede gövde/bacak alt testi ve toplam puanlarının benzer derecede ilişkili, kol fonksiyonlarının ise daha az ilişkili bulunması yürüme sırasında ihtiyaç duyulan kas aktivitesinin daha çok alt vücut bölgesinden etkilendiğini hatırlatmıştır. Kolun iyileşme düzeyinin yürüme üzerinde gövde ve bacak kadar olmasa da katkısı olduğu ortaya konulmuştur. Motor görevle yürümede de genel motor bozukluk ile ilişkiler rahat yürümedekilere benzer olarak bulunmuştur. Bu durum kol fonksiyonlarının kaba fonksiyon ve gövde/ bacak fonksiyonlarına göre daha düşük olmasına bağlanmıştır. Kognitif görevle yürüme sırasında genel motor bozukluk ve alt test puanları ile ilişkileri diğer yürüme performanslarına benzerlikler göstermekle birlikte ilişki düzeylerinin daha az bulunması kognitif görevle yürüme sırasında yürüme için gerekenlere göre daha büyük bir aktivite ihtiyacını ortaya koymuştur. Sadece motor iyileşme yeterli değildir. Kognitif görevle yürümede, motor durum bileşenlerden sadece bir kısmını

oluşturur. Bu da performans üzerinde motor iyileşmenin dışındaki faktörlerin de belirleyici olduğunu düşündürmektedir.

Tüm yürüme hızlarında kol fonksiyonunun etkisi basit fonksiyon ve gövde, bacağa göre daha az olmuştur. Kolun motor iyileşmesi tüm vücudun iyileşmesinde rol sahibi olsa da rahat, motor görevle yürüme hızını daha fazla etkilemekte bu etkilenim kognitif görevle yürümede daha az olmaktadır. Motor görevle yürümede, ilave üst ektremite fonksiyonu istenirken kognitif görevle üst ekstremitenin yeni fonksiyonunun olmaması ek motor yollarda yüklenme oluşmamasına bağlı olarak kognitif yürümeyi daha az etkileyebilir şeklinde yorumlanmıştır.

5.2.2. İkili görev yürüme performansı ile dengenin ilişkileri

Manaf ve ark.’larının çalışmasında, motor ve kognitif görevle yürüme performanslarının dengeden benzer oranlarda etkilendikleri, rahat yürümenin dengeden daha çok etkilendiği bildirilmiştir [32]. Manaf’ın çalışmasından farklı olarak çalışmamızda denge her 3 yürüme şeklini de benzer oranlarda etkilemiştir.

Çalışmamızdan farklı olarak statik denge değil de fonksiyonel yürüme dengesinin değerlendirilmiş olması bu farkı ortaya çıkarmış olabilir şeklinde yorumlandı. Statik dengenin yürüme sırasında ihtiyaç duyulan dinamik dengeyi tam olarak ifade etmede yetersiz olduğu bilinmekle birlikte postüral stabilite ve kontrolü üzerindeki etkisi nedeniyle yürümeyi etkileyerek yürüme performansını değiştireceği de bilinmektedir [174]. Ayrıca literatürde denge ölçümü için kullanılan KAT cihazının dinamik dengeyi değerlendirmede yetersiz kaldığını bildirilen çalışmalar mevcuttur [173]. Ancak denge ile ilgili genel bir fikir vermesi amacıyla statik koşullarda olsa da denge değerlendirmesi yapılmıştır. Ayrıca yürüme becerisi olarak değerlendirilen fonksiyonel yürüme değerlendirmesi denge aktivitelerini de içerir.

Manaf va ark.’larının çalışmasındaki fonksiyonel denge ile çalışmamızdaki fonksiyonel yürüme karşılaştırıldığında ise çalışmamızdaki yürüme becerisi rahat yürüme ve motor görevle yürüme hızlarını, kognitif görevle yürümeden daha yüksek derecede etkilemektedir. Manaf’ın çalışması ve çalışmamızdaki kognitif görevle yürüme ve denge ilişkisinin farklı bulunması farklı iki kognitif görev kullanılmasına bağlı gelişmiş olabilir. Manaf zihinsel izleme görevi kullanılırken, çalışmamızda sözel akıcılık görevi kullanılmıştır. Hatta sözel akıcılık görevinde

herhangi bir isim değil, belirli bir harfle başlayan isim görevi verdiğimiz için hastalar daha zorlu bir kognitif görevle karşılaşmış olabilirler. Kullanılan kognitif testlerin yarattığı farkın karıştırıcı etkisi sonuçları karşılaştırmayı zorlaştırmıştır.

5.2.3. İkili görev yürüme performansı ile kognitif düzeyin ilişkileri

Bilindiği gibi kognitif durum birçok aktivite sırasında bağımsızlığı etkilemektedir.

Hatta kognitif etkilenim, fiziksel etkilenimden sonra düşmeye en çok neden olan faktörler arasında sayılmaktadır [93]. Hemiplejiklerde sağlıklılara göre dikkat kapasitesi daha azdır [65]. Devamlı ve seçici işitsel dikkat ve görsel dikkat inmeli hastalarda etkilenmiştir [66]. Fakat literatürde inme tanılı hastalarda ikili görev yürüme performansı ve kognitif düzey arasında çalışma olmadığından kıyaslama yapılamamaktadır. Ancak ikili görev eğitimi ile ilgili yapılan bir çalışmada fiziksel ve kognitif etkilenimin bir arada olduğu hastalarda ikili görev eğitiminin uygun olmadığı bilgisine ulaşılmıştır [155].

Dikkat kapasitesi iyi olmayan hastaların rahat yürüme ya da ikili görevle yürüme değerlendirmelerinde anlamlı ilişkiler bulunmaması düşündürücü bir sonuçtur.

Verilen kognitif görev, sözel akıcılık görevidir. İkili görev becerisi yürütücü fonksiyonların iyi olmasını gerektirir. Yürütücü fonksiyonların ise dikkat kapasitesi ile ilgili olduğu bilinmektedir [176]. Kognitif durumu belirlemek için uygulanan testin klinik çalışmalarda en sık kullanılan test olmasının yanında değerlendirmedeki yetersizlikleri de sıkça vurgulanmaktadır [177, 178]. Testin içinde dikkat değerlendirmesi 100’den geriye 7’şerli sayma şeklinde uygulanmakta, hesap yapma becerisini de içermektedir. Ayrıca bu test kognitif durumlar için genel bir puan vermekte, hastanın eğitim seviyesine bağlı olarak da sonuçlar farklı olabilmektedir [165]. Kognitif etkilenimi belirlemede bu ölçeğin diğer nöropsikolojik testlerle kullanılması gerektiğini belirten çalışmalar mevcuttur [177, 178].

Çalışmamızda kullanılan testin ikili görev performansına uygun kognitif bozukluklukları ölçmede yetersiz kaldığı düşünüldü. Çalışmalarda kullanılan kognitif göreve daha yakın bir test olarak sözel akıcılığın ve frontal aktivitenin değerlendirmesinde iz sürme testi, saat çizme testi ve Stroop test ile birlikte MMDDÖ kullanımının daha faydalı olabileceği tespit edildi [149].

5.2.4. İkili görev yürüme performansı ile yorgunluğun ilişkileri

İnme sonrası yorgunluk ve ikili görev performansı ile ilişkili çalışmalar bulunamazken inmede yorgunluğu etkileyen faktörler üzerine yapılan bir derlemede kişinin sosyodemografik özellikleri, kognitif, fiziksel ve emosyonel durumu ile ilişkisine bakılmıştır. Yorgunluğun emosyonel durum ve dikkat eksikliği ile ilişkisi tespit edilmiştir [80]. Çalışmamızda genel olarak hissedilen yorgunluğun tüm yürüme çeşitleriyle benzer olarak etki ettiği görüldü. Ayrıca ikinci görevle yürürken hissettiği yorgunluğun değerlendirmesi farklı sonuçlar için katkı sağlayabilir.

5.2.5. İkili görev yürüme performansı ile düşmenin ilişkisi

Düşmenin etiyolojisinin çok faktörlü olduğu bilinmektedir [50, 92-96]. İkili görev performansı ve düşme üzerine yapılan farklı çalışmalar mevcut olup, farklı testler ile düşmenin ilişkisine bakılmıştır [24, 27, 33]. Konuşturulunca Yürümeyi Durdurma Testi düşme potansiyelini belirlemek amacı ile bazı çalışmalarda kullanılmış olup düşmeyi belirlemede kısıtlı olduğu [24] ya da bu testin düşenlerde düşmeyenlere göre daha fazla pozitif olduğu kaydedilmiştir [33]. Yapılan bir çalışmada ikili görevin yürüme hızına etkisi düşenler ve düşmeyenlerde aynı iken, adım genişliği üzerine etkisi düşenlerde düşmeyenlere göre daha fazla çıkmıştır [27]. Düşme sayılarına göre yaptığımız çalışmamızda Hyndmann ve ark’larının çalışmasına benzer şekilde düşme ve yürüme hızları arasında ilişki bulunamamıştır [27]. İnme sonrasında yürüme hızı yürümenin kalitesinde önemli bir göstergedir [58]. Ayrıca yavaş yürüyen hastalar yanında gözlemcisi olursa düşmeyip, hızlı yürüyen hastalar kendisine güvenip daha zorlu aktivitelerde düşmüş olabilir. Bunun yanında dış etkenler yürüme hızı iyi olsa bile kişinin düşmesine neden olabilir.

Yürüme hızı ile düşmenin ilişkisinin çıkmaması düşmenin çoklu faktörlerden etkilenebileceğini düşündürmüştür.