Orijinal Başlık: A randomized controlled dose– response pilot study of addition of hCG to recombinant FSH during controlled ovarian stimulation for in vitro fertilization
Human Reproduction, Vol.27, No.10 pp. 3074–3084, 2012,
L.L. Thuesen1,A. Loft1, A.N. Egeberg1, J. Smitz, J.H. Petersen, and A. Nyboe Andersen1 Enstitü: The Fertility Clinic, Section 4071, Copenhagen University Hospital, Rigshospitalet, Blegdamsvej 9, 2100 Copenhagen, Denmark
Centre for Reproductive Medicine, Vrije Universiteit Brussel UZ Brussel, Laarbeeklaan 101, 1090 Brussels, Belgium
Department of Biostatistics, University of Copenhagen, Øster Farimagsgade 5, 1014 Copenhagen K, Denmark
Türkçe Başlık: İn vitro fertilizasyon için kontrollü ovaryan stimülasyon sırasında rekombinant FSHa hCG eklenmesinin randomize kontrollü doz cevap pilot çalışması
Çalışma amacı: IVF için GnRH agonist protokol uygulanırken stimülasyonun birinci gününden itibaren rFSHa eklenecek optimal doz hCG belirlenmesi mümkün mü?
Özet Cevap: Stimülasyonun birinci gününden itibaren hCG eklenmesi hasta basına iyi kalite embriyo sayısını arttırabilir. Günlük 150 IU e kadar hCG eklenmesi iyi canlı doğum hızı ile bağdaşmaktadır. 100IU/ gün üzeri hCG dozlarında tavan estradiol seviyesine ulaşılmaktadır.
Pre-ovulatuar progesteronda pozitif doz yanıt ilişkisi gözlenmiştir, ancak konsantrasyonlar endometrial reseptiviteyi bozacak, daha önce rapor edilen değerlerin altında kalmıştır. Biz 100IU/gün’e karşı kontrol grubu çalışmasının daha geniş klinik çalışmalarda yapılmasını öneriyoruz.
Giriş
Çalışmalar, hCG’nin kontrollü ovaryan stimülasyonun son günleri sırasında rFSH’ın yerini alabileceğini göstermiştir (Filicori et al., 2005;Blockeel et al., 2009; Kosmas et al., 2009), ancak hCG nın rFSH a stimülasyonun ilk gününden itibaren eklenmesinin etkilerinin araştırıldığı doz yanıt çalışması yoktur.
Prospektif multisenter çalışmalar ve metaanalizler, IVF sonrası gebelik ve canlı doğum hızlarını, ileri purifiye insan menopozal gonadotropinler (HP-hMG) in rFSH dan daha iyi ilerletebileceğini göstermiştir(Andersen et al., 2006; Platteau et al., 2008; van Welyet al., 2011). HP-hMG hCG içermektedir ve rFSH ile karşılaştırıldığında, HP-hMG ile KOS farklı bir endokrin profili,farklı foliküler dinamikler, daha fazla top kalite embriyolar ve daha iyi endometrial reseptivite olşturduğu gösterilmiştir. (Andersenet al., 2006; Smitz et al., 2007;
Ziebe et al., 2007).
Üriner kaynaklı ticari menotropinlerde farklı LH aktivitesi vardır, ama HP menotropinlerde (hMG, Menopur), LH aktivitesi hCG ye baglıdır, 75 IU FSH için ilaç yaklaşık 10 IU hCG içerir. (Wolfenson et al., 2005). KOS HP hMG ile yapıldığında stimülasyon boyunca hCG de olacaktır.HP-hMG ve rFSH arasında olusan endokrin profilindeki farklılık bir parça hCG içeriğine bağlanabilir. Uzun agonist protokoldeki 6. günde dolaşan hCG seviyesinin canlı doğum oranları ve top kalite embriyo sayısı ile positif bir ilişkisi olduğunu göstermiştir.
(Smitz et al., 2007)
Bu çalışmanın amacı rFSH a stimülasyon boyunca eklenecek hCG optimal dozu belirlemektir. Klinik, embriyolojık ve endokrin açısından analiz edilen doz cevap pilot çalışmasıdır. Birincil amaç, fertilizasyon sonrası 3.günde hasta başına düşen top kalite embriyo sayısıdır.
Materyal ve Metodlar
Çalışma dizaynı
Bu tek merkezde, prospektif, randomize, kontrollü doz yanıt çalışmasıdır, Şubat 2009 ve Haziran 2010 yılları arasında Kopenhag Üniversitesi Hastanesi Fertilite Kliniğinde yapılmıştır. Rigshospitalet, Denmark. The Danish National Committee on Biomedical Research Ethics (HB-2008-146) and The Danish Medicines Agency (2612–3928, EudraCT number 2008-008355-42) çalışmayı onaylamıştır.Bütün hastalar sözlü ve yazılı bilgilendirilmiş onam dan sonra çalışmaya katılmıştır.
Katılımcılar
CONSORT diagramı, çalışmanın bütün aşamaları boyunca olan katılımcı akışını göstermektedir (Şekil 1). 75 hasta değerlendirme için uygun idi ve 62 si protokol (PP) analizi için randomize edilidi. Hastalar IVF için belirlenmiş standart hastalar idi.
Kriterler
Dahil edilme kriterleri şöyledir :i KOS ve IVF endikasyonu kadın olması,ii 25-37 yaş arası,iii Vki >18 ve <30 kg/m2,iv 24-35 gün regüler adet gören, ovulatuar, v iki over, vi tubal veya açıklanamayan infertilite, endometriosis evre 1/2 ve mild erkek faktör dahil, vii normal fonksiyon beklenen uterus (klinik olarak uterus fibroid olmayan) transvaginal ultrasonografi ile belirlenmiş, viii sperm kalitesi IVF ile fertilizasyona uygun veya önceden klinik gebeliği bulunan erkek partner, ix serum FSH seviyesi 1-12 IU/L,x antral folıkul (2-10mm) sayısı ≥ 6 ve xi bilgilendirilmiş onam formunu imzalamaya uygun ve istekli olmak.
Hariç tutulma kriterleri:i suan veya geçmişinde PCOS, endometriosis evre 3/4 ,veya ICSI gerektiren erkek faktoru,ii hikayesinde ovaryan hiper stimulasyon olması,iii ultrasonografide tek veya çift taraflı hydrosalpinks bulunması,iv 3ten fazla KOS uygulaması, v önceki kötü cevap veren IVF siklusu, vi öceki IVF siklusunda basarısız fertilizasyon,vii rekürren düşük hikayesi,viii FSH >12IU/l veya LH>12 IU/l, ix gonadotropin ve GnRH analoğu kullanıma
kontraendikasyonu olması, x epilepsi hikayesi olması,HIV enfeksiyonu,diabet veya kardiovaskuler,gastrointestinal,hepatik, renal veya pulmoner hastalık olması,xi gebelik,laktasyon veya gebeliğe kontra indikasyonunun nolması,xii alkol ve ilaç bağımlısı (son 12 ay içinde) xiii kemoterapi ve radyoterapi hikayesi olanlar, xıv teshis konulamamiş vagınal kanaması olanlar, xv over,meme,adrenal bez, pituter veya hipotalamus tumoru olanlar ve gebelik ile uyumlu olmayan seksuel organ malformasyonu olanlar, xvi anormal karyotipi olanlar ve xvii herhangi bir ilaca aşırı duyarlılık.
MERIT çalışması krıterlerine benzerlık göstermektedir. (Andersen et al., 2006).
Hastaların dahil edilişi
Hastalar adetin 2-5 günleri arasında degerlendirildi.Katılmayı kabul edenler ve kriterleri karşılayanlar onam formunu imzaladı ve endokrin testi yapıldı (s FSH, s-LH,s-anti müllerian hormone ( AMH) ) ve antral folikül sayımı ve ovaryan hacmi için tranvaginal sonografi yapıldı. Down regülazyonu sonrası hastalar randomize edildi.
Tedavi protokolu ve randomizasyon prosedürleri
Hastalar adetin 21 günü down regülasyona başladılar.Hepsi nafarelin 200mcgr x3 (nazal yoldan) (Synarelaw, PfizerApS, Denmark) en az 2 hafta kullandı.Down regülasyon, adet görmesi ve endometriumun dökülmesi ultrasonografi ile konfirme edilir edilmez, hastalar rastgele dört tedavi koluna randomize edildi.(Şekil 1). Bütün randomize edilen hastalar rFSH 150IU/gün (Puregonw, N.V. Organon, Oss, The Netherlands) stimulasyonun 1. günü fix doz stimulasyon yapıldı. Farklı dozlardaki hCG suplemantasyonu (Predalonw 500 IU, Organon, Berlin, Germany) randomizasyon sonrası stimülasyonun 1. günü başlandı.Dört kol şekil 1de gösterilmiştir.
Stimülasyonun 1 günü, hemşire ilaçların nasıl yapılacağını öğretti. ilk ultrasonografi stimulasyondan 5 gün sonra yapıldı. Daha sonra foliküler gelişim gün aşırı yapıldı, rFSH dozu sabit tutuldu ancak OHSS riski açısından rFSH dozu azaltılmasına 6.günden sonra izin verildi.
Ovaryan stimülasyonu için hedef toplama günü, 7-15 oosit ve total ovaryan stimülasyon maksimum 20 gün idi. HCG 10000IU sc, 3 veya daha fazla folikül ≥ 17mm-18mm çap olarak gözlendiğinde, foliküler maturasyon için yapıldı. Oosit toplanması hCG uygulamasından 36 (±2 saat) saat sonra yapıldı. Takiben IVF yapıldı. Transfer tercihen tek embriyo, oosit toplamadan 3 gün sonra yapıldı. Progesteron vaginal tablet (Utrogestanw, Besins Healthcare, Brussels, Belgium) şeklinde 200mg x3 /gün luteal destek olarak, embriyo transferinden gebelik tespit edilene veya embrıyo transferinden 13- 15 gün sonra yapılan negatif beta hCG testine kadar verildi. S-hCG positif olur ise, hasta 6-7 gebelik haftasında (klinik gebelik) ve 10-12 haftada, devam eden gebelik için görüntülendi. Bütün gebelikler doğuma kadar takip edildi. Ayrıca çalışmadan elde edilen donmuş embriyolar çalışma bitiminden 1 yıl sonraya kadar takip edildi.
Fertilizasyon hızı ve embriyo kalitesi
Fertizasyon standart IVF prosedürü ile oosit toplamadan 3 saat (± 1 saat) sonra yapılmıştır.
Deneyimli embriyologlar tedavi protokolüne kör bir şekilde, embriyo kalitesini oosit toplamadan 20 s (+1 s), 28 s(+1 s), 44 s (+1 s) and 68 s (+1 s)saat sonra incelediler. İki pronükleer oosit ve aynı zamanda oositlerin klivajı fertilizasyon olarak değerlendirdi.
Fertilizayon hızı toplam toplanan oosit sayısının, fertilize oosit sayısına bölünmesi ile hesaplandı. Embriyo kalitesi hücre sayısı ve embriyo morfolojisinin üç parametresine göre değerlendirildi.
Bütün oositler takip edildi ve kalitesi toplama günü, oosit toplandıktan sonra 1 .,2. Ve 3 gün sırasıyla değerlendirildi.
Sonografi
Transvaginal ultrasonografi BK Medical Pro Focus ile adetin 2-5 günleri arasında, stimülasyonun 1 ve 6 gününde ve sonra hCG gününe kadar gün aşırı yapıldı.Siklusun 2-5.
Günleri ve stimulasyonun ilk günü antral folikül sayısı 2-4, 5-7 ve 8-10mm olarak sayıldı ve
ovaryan hacim D1, D2 ve D3 çapları elips formulu kullanılarak hesaplandı. Her muayenede her folikül ve ölçümleri not edildi. Folikül ölçümü ortalama olarak belirtildi. Endometrium 1.
gün, 6. gün, ve stimülasyonun son günü değerlendirildi.
Serum endokrinolojisi
Adetin 2-5 günü FSH, LH ve AMH basal değerleri için kan alındı. Endokrin parametreleri için 1,3,6 ve daha sonra hCG uygulamasına kadar gün aşırı ilaç enjeksiyonundan önce kan alındı. HCG, androstenodion ,estradiol, progesteron, FSH ve LH ölçüldü. HCG, androstenodion ve progesteron analizleri Laboratorium fu¨r Klinische Forschung (LKF;
Raisdorf,Germany) da yapıldı. E2, FSH, LH ve AMH analizleri Department of Clinical Biochemistry, Rigshospitalet, Denmark ta yapıldı.
Sensitivite ve inter ve intra tahlil katsayı değişiklikleri hCG içinhCG ,0.1 IU/l, ≤7.4 ve ≤2.8%;
progesteron 0.03 ng/ml, 4.8 ve 2.9%; androstenedione 0.03 ng/ml, 9.8 ve 5.6%; FSH 0.1 IU/l, 4.5 ve 2.8%; LH 0.1 IU/l, 2.2 ve 1.2%; E2 0.02 nmol/l, 4.7 ve 3.3% ve for AMH 0.7 pmol/l, 14.2 ve 12.3% (AMH/MIS kit, Immunotech).
Çalışma son noktaları
Birincil son nokta, 3. gündeki top kalite embriyo sayısı. Top kalite embriyo, 2. günde dört beş blastomer,3. günde yedi veya daha fazla blastomer, 3. günde esit buyuklukte blastomerler ve
≤%20 fragmentasyon ve multinüklesazyon olmaması ile tariflenir. Bu son noktalar MERIT çalışmasındakiler ile aynıdır(Ziebe et al., 2007).
İkincil son noktalar folikül gelişimi,toplanan oosit sayısı,fertizasyon,fertilizasyon hızı,transfer edilen embriyo sayısı,implantasyon hızı,stimulasyon süresi,total rFSH dozu,serum endokrin parametre değerleri,endometrial durum,gebelik hızı ve düşük hızı.
Örneklem Büyüklüğü hesaplanması
Çalışma adaptif dizayna göre planlanmıştır. Adaptif dizayn iki aşamadan oluşur.
Randomizasyon
Randomizasyon listesi bilgisayar tarafından oluşturuldu. Katılımcılar dört tedavi koluna randomize edildi ‘kontrol’, 50IU, 100IU veya 150IU, bire bir oranda. Randomizasyon sonrası çalışma araştırmacılar ve hastalar için kör değildi ancak embriyoları skorlayan lab teknisyenleri tedavi protokolune kör idi.
İstatistik analizi
Sunulan istatistik analizleri PP populasyonuna göre baz alınmıştır. Niyet edilen (ITT) tedavi ilkesi bu doz yanıt çalışmasında uygun olmayacaktı. İkincil son noktalar nedeni ile düzeltmeler olmadı.
Veri dağılımına göre sonuçlar ortalama ya da median olarak sunuldu. P<0.05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. Gruplar arası analizler için, sürekli değişkenlerin karşılaştırlması ANOVA veya Kruskal-Wallis testi ile uygun hallerde kullanıldı. Oranların karşılaştırılması gruplar arası için ki kare testi veya Fischer’s exact testi uygun yerlerde kullanıldı. Serum analizleri gruplar arası analizlerden önce logaritmik olarak transforme edildi. Ek olarak top kalite embriyo sayısı Poisson dağılımı sayısı ile analiz edildi (0-6).
Verilerin istatistiksel analizi Juliane Marie Center Rigshospitalet from THA Biostatistics Department Copenhagen University using the Statistical Package for the Social Sciences 18.0 software for Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) işbirliği ile yapıldı.
Sonuçlar
Demografik özellikler
Şekil 1 de gösterildiği gibi 75 hasta değerlendirme için uygundu. Toplam 62 hasta dört hCG doz halinde randomize edildi D0 (n:16 ), D50 (n:15), D100 (n:16) ve D150 (n:15).
Sonuçlar PP analizine dayalıdır. İki başlayan hastanın siklustan geri çekilme nedeni hCG dozunun yanlış olmasıdır. Bu iki hasta 150IU/gün hCG koluna randomize idi, stimülasyondan 9 ve 3 gün sonra ,sırasıyla, siklus iptal edildi. 150IU/gün yerine bir hasta 3 günün üzerinde 1500 IU/gün ,diğer hasta stimülasyonun 2.gününde 1500 IU yapmıştır.
Demografik, klinik özellikler ve endokrin profil ,siklusun 2-5 günleri arasındaki Tablo 1 de gösterilmiştir. Düzgün randomizasyon yapılmasına rağmen, tubal faktor hastaları D0 (%50) da D50 (%13) den daha fazladır (p:0.04). Yine primer infertilite frekansı D50 (%73) ve D150 (%31) farklı idi (p:0.03). Başka, basal özellikler açısından gruplar arasında anlamlı fark yoktu.
Primer son nokta
Top kalite embriyo sayısı hasta başına Poisson dağılımı sayımına göre analiz edildi (Tablo 2).
Hasta başına ortalama top kalite embriyo sayısı D0: 0.8±1.2, D50: 0.5±0.7, D100:1.2±1.7 ve D150: 1.5±1.7 ile D150 deki ortalma sayı D50 den istatistiksel anlamlı olarak daha fazladır(p:0.04)(Tablo 2).
Stimülasyonun 6. Günündeki s-hCG konsantrasyonuna göre, hCG suplemantasyonu alan hastalar üç gruba ayrılmıştır: ,<3.5 IU/l (n : 16), 3.5–8.0 IU/l (n : 14) ve .>8.0 IU/l (n : 14).
Ortalama top kalite embriyo sayısı üç grupta sırasıyla şöyle 0.5±0.9, 1.1±1.8 and 1.5±1.5, (P : 0.03).
İkincil son noktalar Stimulasyon özellikleri
Stimülasyon özellikleri Tablo 3 te gösterilmiştir. HCG tetikleme gununde,farklı buyukluk kategorilerine göre toplam folikül sayısı dört grup arasında benzerdir. HCG tetikleme gununde, ortalama endometrial kalınlık D0 da 9.6mm ve D150 de 11.2 mm (p:0.20).
Endometrıum ekojenitesınde gruplar arsında fark izlenmedi.
Klinik sonuçlar
Klinik sonuçlar tedavi gruplarına göre Tablo 4 te listelenmiştir. Oosit toplama D100 grubunda bulunan bir hasta hariç hepsinde yapılmıştır, matur folıkül gelişmediği için. Yedi hastaya
transfer yapılamadı. Oosit toplanamayan (n:2), fertilizasyon basarısızlığı (n:2) fragmantasyona bağlı embriyo transferi yapılamaması (n:2) (Şekil 1). Kotu embrıyo kalitesi nedeni ile beş hastaya bir yerine iki embriyo transfer edildi. Tedavi süresi, oosit toplama, implantasyon hızı ve gebelik hızı açısından gruplar arasında anlamlı fark bulunmadı (Tablo 4). Dört grup arasıda önemli fark olmamasına rağmen, D 150 en çok oosit toplanan, en az fertilizasyon ve klivaj hızı ile birlikte embriyo transferine (%77) ulaşan en az hasta sayısına sahip. Dört grup arasında D50 stimülasyon süresi en kısa, en az harcanan rFSH a sahip. FSH dozu sabit tutulmuştur, OHSS riski olanlar dışında (n:3). Bütün canlı doğumlar taze transfer , tek embriyo transfer sonucu olmuştur. D100 kumulatif ( taze +donmuş transfer), transferden 13-15 gün sonra positive hCG hızına sahip (%69). Kumulatif canlı dogum hızı %31 ile 44 arasındadır.
Farklı hastalarda hCG farklı metaboliza edildiği için serum konsantrasyonunun 6.günde analiz edilmesi ne karar verildi. Stimülasyonun 6. Günündeki s-hCG konsantrasyonuna göre, hCG suplemantasyonu alan hastalar üç gruba ayrılmıştır: ,<3.5 IU/l (n : 16), 3.5–8.0 IU/l (n : 14) ve .>8.0 IU/l (n : 14). Bu gruplarda canlı doğum açısından fark yoktu, stimülasyondan sonra canlı doğumlar sırasıyla 5 (31%), 3 (21%) ve 4 (29%) (p:0.83). Donmuş embrıyo replasmanın dahil edildiği kumulatif canlı doğum oranları üç grupta sırasıyla, 6 (38%), 5 (36%) and 6 (43%) (P : 0.92).
Serum endokrinoloji
Serum hormon seviyeleri grafik olarak şekil 2 de gösterilmiştir.
İnsan koryonik gonadotropin
Stimülasyonun 6.gününde s-hCG seviyeleri sabit seviyeye ulaştı. HCG tetikleme gününde serum hCG seviyeleri (IU/l) D0:< 0.1, D50: 3.1 (2.6–3.6), D100: 5.5 (4.1–7.4) ve D150: 11.0 (8.9–13.6) (P < 0.001).
Androstenedion
Serum androstenedion seviyeleri hCG dozu yükseldikçe anlamlı olarak artmaktadır (p<0.01).
Pre ovulatuar seviyesi 150 IU/gün hCG’de (4.6 ng/ml; 3.5–6.1) hCG yapılmayan ‘a göre (2.1 ng/ml;1.6–2.6) >2 kat fazladır.
Estradiol
HCG gününde, iki yüksek hCG verilen grupta, s-E2 seviyeleri en yüksek. Pik preovulatuar seviyeler D100de (12.8 nmol/l; 9.5–17.2) D0 (6.3 nmol/l; 3.7–10.8) (P : 0.09) ile karşılaştırıldığında 2kat fazladır.
Progesteron
Serum progesteron seviyeleri hCG gününde, tedavi kolları arasında anlamlı olarak farklı idi.
En düşük progesteron seviyesi D0( 0.72ng/dl) grubunda, en yüksek progesteron seviyesi D150 grubunda (1.17ng/dl) idi. Progesteron artışları şöyle idi D0 : 49, D50 : 79,D100 : 110 and D150 : 160% (P : 0.02). HCG tetikleme gününde progesteron seviyesi ≤1.5 karşı >1.5, canlı doğum hızları sırasıyla %28 (15/53) ve %20 (1/5) (p:0.58) Canlı doğumla veya birlikte olmadan, ortalama s-progesteron seviyeleri 1.03±0.59 karşı 1.05±0.38 ng/ml (P : 0.90).
Gonadotropinler
FSH ve LH seviyeleri gruplar arasında farklı değildi.
Ters reaksiyonlar/olaylar
En yüksek iki hcg grubunda OHSS izlenmedi ancak bir hasta D0 grubunda hafif OHSS (poliklinik hastası) teshısı konuldu ve bir hasta D50 grubunda orta OHSS nedeniyle 2 gün hastande kaldı. D50 grubunda bir hasta embriyo transferinden 6 gün sonra ovaryan torsiyon şüphesiyle ama ameliyat yapılmadan 2 gün süreyle hastanede yattı. İki hastanın transferi 5.güne ertelendi karın ağrısı nedeni ile ama embriyolar diğer hastalar da olduğu gibi 3 .günde değerlendirildi.Toplam gebelik kaybı sayısı 5: iki ektopik gebelik (D50,D150) ve 3 erken düşük (D100).
Tartışma
Bu, hCG nin rFSH’a KOS ta IVF için birinci günden itibaren eklenmesinin rolünü araştıran ilk prospektif randomize doz yanıt pilot çalışmasıdır. KOS için uzun agonist protkol kullanarak, primer son nokta ,hasta basına 3. günde düşen top kalite embriyo sayısı üzerine, yüksek sayıda günde 150IU hCG grubunda, hCG nin önemli bir etkisini bulduk. HCG alan hastalar arasında, aynı zamanda stimülasyonun 6. gününde , ortalama top kalite embryo sayısı ile serum hcg seviyeleri arasında bir ilişki bulduk. Canlı doğum hızları iyi idi, günlük 150IU ile yüksek hCG verilenlerde bile, ki bu doz ticari olarak bulunan gonadotropin preparatlarından 1:1 FSH, LH aktivitesinden uzak ara fazladır.
Stimülasyonun 1.gününden itibaren hCG verilmesi serum hCG seviyesinin foliküler fazda 1.günden 6.güne kadar arttığını göstermiştir.Stimülasyonun 6.gününden sonrasında plato çizdiği tespit edildi ve dolaşan hCG seviyeleri 50IU/gün den sonra yaklaşık 3IU/l, 100IU/gün den sonra yaklaşık 6IU/l ve 150IU/gün den sonra yaklaşık 11IU/l idi.
Foliküler maturasyonun son birkaç gününde 200IU/gün verildiği önceki çalışmalarda serum hcg seviyeleri sürekli artarak preovulatuar s-hCG 8-9IU/lye ulaşıyordu (Filicori et al., 2005;
Blockeel et al., 2009).HP-hMG 225IU/günlük verildiği uzun agonist protokolde günlük 30IU hCG dozu sağlanmakta idi,stimülasyonun son gününde serum hCG seviyesi 2.9+1.2 IU/l (Andersen et al., 2006).Aynı hCG assay kullanılarak, bu serum seviyesi hCG tetiklendiği günde bizim D50 ortalama seviyesine yaklaşmaktadır.
Bu çalışmanın diğer bir amacı ulaşılabilecek bir tavan hCG dozu bulmaktır. Sabit FSH tonusu altında E2 sekresyonu LH bioaktivitesini gösterir, 100IU/gün dozu üzerindeki hCG uygulaması, E2 seviyesinde daha fazla artışa neden olmaz. İki hücre iki gonadotropin konseptine göre LH/hCG androgen yapımına ve FSH aromatizasyon ile androgenden granulosa hücrelerinde estrogen yapımını sağlar.Bundan dolayı açık bir doz bağımlı cevap, serum androstenedion ilişkisi 150IU/gün hCG dozuna kadar izlenir. Ancak E2 seviyesi, hCG 100IU/gün üzerinde daha fazla artmaz, bu aromataz sisteminin saturasyonuna işaret eder. Pik
preovulatuar E2 seviyesi, hCG 100-150IU/gün verilmesiyle ile hiç hCG verilmemesiyle karşılaştırıldığında, 2 kat daha fazladır. Folikül sayısı benzer olsa da, hCG nin daha fazla estrogenize folikül sağladığı düşünülür bu da gözlenen kaliteli embriyo ile ilişkilendirilebilir (Carson et al., 1982; Andersen, 1993; Xia and Younglai,2000). Boylece, hCG ile stimüle edilen hastalardan, elde edilen oositlerden, daha kaliteli embriyo elde edilmesi, hCG suplementasyonu ile açıklanabilir.
Sonuçlar en yuksuk hCG doz grubunda anlımlı ölçüde pre ovulatuar progesteron konsantrasyonun yüksek olduğunu göstermiştir. Ancak, ortalama progesteron seviyesi, daha önce gösterilen devam eden gebelık hızını azaltan kritik seviyenin altında kalmıştır 1.3ng/dl.
(Ubaldi et al., 1997; Andersen et al., 2006; Bosch et al., 2010).Uzun agonist protokolde HP hMG stimülasyonunda preovulatuar progesteron seviyesi rFSH stimülasyonundaki seviyeden daha düşüktur (Andersen et al., 2006).Bu bulgu HPhMG nin hCG içeriğine bağlanabilir, ama hCG miktarı bu çalışmada test edilen dozların altındadır.Progesteronun teka hucrelerinde androgene dönüştüğü ve bunun hCG/LH sayesinde 17 hidroksilazı kullanarak yaptığı ve progesteron seviyesini genel sirkulasyonda azalttığı hipotez edilir (Andersen et al., 2006;
Smitz et al.2007; Bosch et al., 2010; Fleming and Jenkins, 2010).Aynı zamanda bovın modelinde androgenlerin aromataz enzim kompleksini regule edebileceğini göstermiştir.
Böylece hCG tedavisi ile artan andorogen havuzu steroidlerin teka hücrelerinde metabolize olmalarını ilerletebilir (Luo and Wiltbank, 2006).
Gebelik için sağlıklı bir embriyo ile birilikte reseptiv bir endometriuma ihtiyaç vardır.Bu çalışmada olduğu gibi,hCG top kalite embriyo oluşturabilir, ama 150 IU üzerindeki hCG dozlarında uygunsuz endometrium gelişimine neden olabilir,buda preovulatuar progesteron artışına bağlıdır.Ancak biz çalışmamızda uygun olamyan reseptivite ile ilgili kanıt bualmadık.
Yinede hCG verilmesi progesteron da artışa,buda estrogen cevabında artışa ve estrogen progesteron arasındaki denge endometrium reseptivitesinde önemli olabilir. hCGnin aynı
zamanda direk endometriuma etkisi olabilir. Geçenlerdeki bir çalışmada Mansour ve ark.
(2011) 500IU ıntaruterin transfer öncesi hCG verilmesi implantasyonu ve gebelik hızını önemli ölçüde arttırdığını göstermiştir.
Bugüne kadar rFSH stimülasyonuna başından itibaren hCG eklenmesi sadece antagonist sikluslarda araştırılmıştır. 144 hasta içeren bir prospektive randomize, pilot çalışmasında, düşük doz hCG(200IU) ile rLH(200IU) rFSH a ovaryan stimülasyonun ilk 5 günde eklenen, kısa antagonist protokolde karşılaştırılımıştır (Drakakis et al., 2009).. Folıkül ve oosit sayısı aynı zamanda implantasyon ve gebelik hızları hCG grubunda anlımlı olarak önemli bulundu.
Ancak genel implantasyon hızı bu çalışmada düşük idi,özellikle LH grubunda. Bir diğer retrospektiv gözlemsel çalışma,hCG ile rFSH stimülasyon boyunca birlikte verilmesini araştırdı. 50 ile 100IU/l hCG ile birlikte verilen rFSH, 94 GnRH antagonist siklusu sadece rFSH verilen siklusla karşılaştırıldı (n:96). Düşük doz hCG verilmesi daha az rFSH gerektirmiş, daha az oosit ve daha az embriyo oluşturmuş, ama grup daha fazla implantasyon ve gebelik hızına sahip olmuştur sadcece rFSH grubuna göre. Bizim çalışmamızda benzer gebelik hızları dört grupta da elde edilmiştir ancak örneklem büyüklüğünün az olması, bizim çalışmamızda gebelik ve canlı doğum hızları arasındaki farkı tespit etmek üzerine dizayn edilmemiştir.Şu an ki ve önceki çalışmaların ışığında sabit 50-150IU/gün sabit hCG dozu arasında iyi klinik sonuçlar ve gebelik hızı vermektedir böylece LH ve rFSH preparatlarına meydan okumaktadır(Hillier and Tetsuka, 1997; Shoham, 2002; Westergaardet al., 2004).
En son Cochrane derlemesinde ,otörler rLH eklenmesinin gebelik hızını arttırmadığını vuguladılar. Ancak erken gebelik kaybı ve kötü yanıt verenlerde rLH in tedaviye eslık etmesının yararlı etkilerinin olduğu işaret edilmektedir. Kullanılan rLH dozu stimülasyonun 7.gününden hCG gününe kadar 37.5IU ile 150IU/l arasında değişmektedir. Rat çalışmasında hCG ve LH bioaktivitesi benzer olsada insandaki etkisi farklıdır buda metobolizasyon farklılığına bağlıdır.Önceki LH suplementasyonu ile ilgili çalışmaların aksine bizim
çalışmamızda hCG, stimülasyonun ilk gününden itibaren ve eşit hCG dozlarında veya daha önceki test edilen LH dozlarından çok daha fazladır.
Şimdiki çalışmanın bircok potansiyel limitasyonları mevcut. Birinci, örneklem büyüklüğü az.İkinci,çalışmanın tedavi protokolunun klinisyen ve hastalara açık olması(çift kör olmaması).
Bu pilot çalışmadaki niyetimiz bir final sonuç ve ilerdeki tedavi pratiği için önerilerde bulunmak değil, bu takip eden çalışmalarda konfirme edilebilir .Primer son nokta, ortalama top kalite embriyo ise, D150 grubunda en fazla idi, bir öneri D150 ve D0 kontrol grubu ile devam etmek olabilir .Ancak pre ovulatuar s-progesteron seviyesi ve sature aromataz sistemi düşünüldüğünde diğer alternatif opsiyon, D100 ile devam etmek olabilir. D0 a karsı D100, hesaplaması oratlama top kalite embriyo ile yapıldığında, her grup için 103 hastaya ihtiyaç duyulmaktadır.
Sonuç olarak, hCG nin rFSH a KOS ile IVF de stimülasyonun başından itibaren eklenmesi, hasta başına top kalite embriyo sayısını anlamlı olarak arttırmıştır ve bu artış serum hCG seviyesi ile ilişkilidir. Çalışma androstenedion seviyesi bakımından hCG doz aralığı boyunca doz bağımlı cevap göstermiştir ancak tavan estradiol seviyesine hCG dozu 100IU/gün üzerinde ulaşılmaktadır. HCG suplementasyonu doz ilişkili progesteron artışına yol açar,ancak dört gruptada gebelik hızları benzerdir .
Ek veriler
Ek veriler http://humrep.oxfordjournals.org/. Adresinde bulunmaktadır.
Otörlerin rolü
A.N.A ,A.L,J.S veL.L.T çalışma dizaynından sorumlu. L.L.T ve A.N.E örneklem ve data toplanmasından sorumlu idi. L.L.T ve J.H.P data analizlerini yapmışlardır.L.L.T. kağıt taslağını yapmıştır. Bütün otörler kritik tartışma ve yazı derlemesini sağlamışlardır.
Finansman
Ferring Pharmaceuticals, Research and Development, endokrin ölçümler için destek sağlamıştır.
Confilict of interest Bildirilmemiştir
Kaynaklar
Andersen CY. Characteristics of human follicular fluid associated with successful conception after in vitro fertilization. J Clin Endocrinol Metab1993;77:1227–1234.
Andersen AN, Devroey P, Arce JC. Clinical outcome following stimulationwith highly purified hMG or recombinant FSH in patients undergoingIVF: a randomized assessor-blind controlled trial. Hum Reprod 2006;21:3217–3227.
Blockeel C, De Vos M, Verpoest W, Stoop D, Haentjens P, Devroey P.Can 200 IU of hCG replace recombinant FSH in the late follicularphase in a GnRH-antagonist cycle? A pilot study. Hum Reprod 2009;24:2910–2916.
Bosch E, Labarta E, Crespo J, Simon C, Remohi J, Jenkins J, Pellicer A. Circulating progesterone levels and ongoing pregnancy rates in controlled ovarian stimulation cycles for in vitro fertilization: analysis of over 4000 cycles. Hum Reprod 2010;25:2092–2100.
Carson RS, Trounson AO, Findlay JK. Successful fertilisation of human oocytes in vitro:
concentration of estradiol-17 beta, progesterone and androstenedione in the antral fluid of donor follicles. J Clin EndocrinolMetab 1982;55:798–800.
Drakakis PF, Loutradis DF, Beloukas AF, Sypsa VF, Anastasiadou VF, Kalofolias GF, Arabatzi HF, Kiapekou E, Stefanidis KF, Paraskevis DFet al. Early hCG addition to rFSH for ovarian stimulation in IVF provides better results and the cDNA copies of the hCG receptor may be anindicator of successful stimulation. Reprod Biol Endocrinol 2009;7:110.
Filicori M, Cognigni GE, Gamberini E, Parmegiani L, Troilo E, Roset B. Efficacy of low- dose human chorionic gonadotropin alone to completecontrolled ovarian stimulation. Fertil Steril 2005;84:394–401.
Fleming R, Jenkins J. The source and implications of progesterone rise during the follicular phase of assisted reproduction cycles. ReprodBiomed Online 2010;21:446–449.
Hillier SG, Tetsuka M. Role of androgens in follicle maturation and atresia.Baillieres Clin Obstet Gynaecol 1997;11:249–260.
Kosmas IP, Zikopoulos K, Georgiou I, Paraskevaidis E, Blockeel C, Tournaye H, Van Der EJ, Devroey P. Low-dose HCG may improvepregnancy rates and lower OHSS in antagonist cycles: a meta-analysis.Reprod Biomed Online 2009;19:619–630.
Lachin J, Matts J, Wei LJ. Randomization in clinical trials: conclusions and recommendations. Control Clin Trials 1988;9:365–374. Luo WF,Wiltbank MC. Distinct regulation by steroids of messenger RNAs for FSHR and CYP19A1 in bovine granulosa cells.
Biol Reprod 2006;75:217–225.
Mansour R, Tawab N, Kamal O, El-Faissal Y, Serour A, Aboulghar M,Serour G. Intrauterine injection of human chorionic gonadotropinbefore embryo transfer significantly improves the implantation andpregnancy rates in in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection: a prospective randomized study. Fertil Steril 2011;96:1370–1374.
Mochtar MH, Van der Veen ZM, van Wely M. Recombinant luteinizinghormone (rLH) for controlled ovarian hyperstimulation in assistedreproductive cycles. Cochrane Database Syst Rev 2007;CD005070.
Platteau P, Nyboe AA, Loft A, Smitz J, Danglas P, Devroey P. Highly purified HMG versus recombinant FSH for ovarian stimulation in IVFcycles. Reprod Biomed Online 2008;17:190–
198.
Sagkriotis A, Scholpp J. Combining proof-of-concept with dose-finding: utilization of adaptive designs in migraine clinical trials. Cephalalgia 2008;28:805–812.
Shoham Z. The clinical therapeutic window for luteinizing hormone in controlled ovarian stimulation. Fertil Steril 2002;77:1170–1177.
Smitz J, Andersen AN, Devroey P, Arce JC. Endocrine profile in serum and follicular fluid differs after ovarian stimulation with HP-hMG or recombinant FSH in IVF patients. Hum Reprod 2007;22:676–687.
Ubaldi F, Bourgain C, Tournaye H, Smitz J, Van SA, Devroey P. Endometrial evaluation by aspiration biopsy on the day of oocyte retrieval in THA embryo transfer cycles in patients with serum progesterone rise during the follicular phase. Fertil Steril 1997;67:521–526.
Van Horne AK, Bates GW Jr, Robinson RD, Arthur NJ, Propst AM. Recombinant follicle- stimulating hormone (rFSH) supplemented with low-dose human chorionic gonadotropin compared with rFSH alone for ovarian stimulation for in vitro fertilization. Fertil Steril 2007;88:1010–1013.
Van Wely M, Kwan I, Burt AL, Thomas J, Vail A, Van der Veen F,Al-Inany HG.
Recombinant versus urinary gonadotrophin for ovarian stimulation in assisted reproductive technology cycles. Cochrane Database Syst Rev 2011;CD005354.
Westergaard LG, Erb K, Laursen SB, Rasmussen PE, Rex S,Westergaard CG, Andersen CY.
Concentrations of gonadotrophins and steroids in pre-ovulatory follicular fluid and serum in relation to stimulation protocol and outcome of assisted reproduction treatment. Reprod Biomed Online 2004;8:516–523.
Wolfenson C, Groisman J, Couto AS, Hedenfalk M, Cortvrindt RG, Smitz JE, Jespersen S.
Batch-to-batch consistency of human-derived gonadotrophin preparations compared with recombinant preparations. Reprod Biomed Online 2005;10:442–454.
Xia P, Younglai EV. Relationship between steroid concentrations in ovarian follicular fluid and oocyte morphology in patients undergoing intracytoplasmic sperm injection (ICSI) treatment. J Reprod Fertil 2000; 118:229–233.
Ziebe S, Lundin K, Janssens R, Helmgaard L, Arce JC. Influence of ovarian stimulation with HP-hMG or recombinant FSH on embryo quality parameters in patients undergoing IVF.
Hum Reprod 2007; 22:2404–2413.
Şekil 1 Katılımcıların akışını çalışma boyunca her evre gösteren CONSORT diagramı.
Tablo I Taramadaki demografik özellikler.
Özellikler Doz 0 (n :16) Doz 50 (n : 15) Doz 100 (n : 16) Doz 150 (n 5:13)
Yaş (years) 31.5+2.4 31.7+3.2 32.7+2.7 33.6+2.1
VKI (kg/m2) 22.3+2.6 21.4+1.3 22.6+3.6 22.3+2.6
Sigaraa 8 (50) 8 (53) 8 (50) 5 (39)
İnfetilite süresib (years) 2.5 (1.6–3.5) 2.1 (1.7–2.5) 2.5 (1.7–
3.2) 2.4 (1.6–3.2)
Primer İnfertiliteb 8 (50) 11 (73) 10 (63) 4 (31)
Parous Kadınlarc 2 (13) 0 (0) 3 (19) 3 (23)
İnfetilite teşhisi
Mild erkek faktor 3 (19) 4 (27) 2 (13) 2 (15)
Tubal faktor 8 (50) 2 (13) 4 (25) 3 (23)
Mild endometriosis 0 0 1 (6) 0
Unexplained 4 (25) 6 (40) 5 (31) 5 (39)
Kombine 1 (6) 3 (20) 4 (25) 3 (23)
İlk tedavi siklusu 15 (94) 12 (80) 13 (81) 10 (77)
Antral folikül sayısıd 19.3+7.7 19.9+7.1 21.3+7.6 18.9+10.3
Ovaryan hacime 11.2+4.4 10.0+4.4 11.6+4.0 11.1+5.6
Endokrinoloji, siklus günü 2–5
FSH (IU/l) 6.7 (6.0–7.3) 6.1 (5.2–7.2) 6.5 (5.4–7.9) 6.6 (5.9–7.5)
LH (IU/l) 6.2 (5.4–7.1) 5.6 (4.7–6.8) 5.6 (4.2–7.4) 5.2 (4.2–6.5)
AMH (pmol/l) 16.5 (12.0–22.8) 16.9 (11.3–25.2) 15.4 (10.2–23.2) 13.6 (6.1–30.3)
Değerler ortalama+SD/95% CI veya sayı (kolon yüzdesi); (AMH, Anti-Mullerian hormone).
A bir tane şuan sigara içen D0da .
B Daha önce gebeliği olmayan kadın (biyokimyasal, düşük, doğum).
C İki parous kadın; bir tane D0da ve bir tane D100de canlı doğumu var.
D toplam sayı, sol + sağ over.
E Toplam hacim (ml), , sol + sağ over.
rFSH’a İVF için yağılan kontrollü ovaryan stimulasyon sırasında eklenmesi Tablo II Primer son nokta.
Doz 0 (n : 16) Doz 50 (n : 15) Doz 100 (n: 16) Doz 150 (n: 13) P-value
Toplam embriyo sayıs (n) 102 71 99 88
Toplam transfer edilen embriyo sayısı (n) 49 35 58 47
Toplam top kalite embriyo sayısı (n) 12 7 19 19
Top-kalite embriyo hasta başınaa 0.8+1.2 0.5+0.7 1.2+1.7 1.5+1.7 0.04
transfer edilen embriyohasta başıntb 3.1+3.9 2.3+2.3 3.6+2.6 3.6+3.5 0.65
embriyo hasta başınab 6.4+4.7 4.7+3.6 6.2+4.3 6.8+5.7 0.44
top kalite embriyo olan hastas[n (%)]c 6 (38) 5 (33) 8 (50) 8 (62) 0.43
Değerler ortalama+SD/95% CI veya sayı (kolon yüzdesi).
A Poission dağılımı.
B ANOVA.
C x2 test.
...
...Tablo III Stimülasyon özellikleri.
Doz 0 (n: 16) Doz 50 (n :15) Doz 100 (n:16) Doz 150 (n :13) P-value
HCG tetiklenme günü
Folikül ≤10 mm 8.6+4.8 7.7+4.2 7.2+4.2 7.9+4.5 0.86
Folikül .10 mm 14.6+7.7 13.6+7.3 15.0+7.2 13.6+7.0 0.94
Folikül 11–14 mm 7.9+5.8 6.7+5.1 6.5+4.0 5.
3+4.4 0.58
Folikül ≥15 mm 5.8+2.0 6.4+2.6 7.9+3.6 7.5+2.9 0.16
Endometrium (mm)
Stimülasyon günü 1 3.0+0.9 2.9+1.0 2.6+0.6 2.7+0.8 0.48
Stimülasyon günü 6 6.2+1.7 6.8+2.2 6.7+1.6 6.8+1.8 0.71
HCG tetiklenme günü 9.6+1.8 9.7+2.3 10.1+1.9 11.2+2.5 0.20
Değerler ortalama+SD. ANOVA kullanılmıştır.
Table IV Siklus sonuçları.
Doz 0 (n: 16) Doz 50 (n:15) Doz 100 (n :16) Doz 150 (n: 13) P-value
Tedavi süresi (days) 10.3+1.4 9.3+1.4 9. 9+1.3 10.4+1.1 0.14
rFSH toplam dozu (IU) 1538+209 1385+232 1475+195 1562+163 0.10
oosit toplmaya ulaşan hasta [n (%)] 16 (100) 15 (100) 15 (94) 13 (100) 0.42
Oosit toplanan/toplama başına 9.3+6.3 8.5+4.4 9.2+4.2 11.3+5.7 0.53
Fertilizasyon hızı (%)a 0.77+0.27 0.72+0.27 0.83+0.23 0.67+0.34 0.51
Klivaj hızıb 0.72+0.27 0.66+0.27 0.77+0.23 0.60+0.34 0.41
Embriyo transfer edilen hasta [n (%)] 14 (88) 14 (93) 15 (94) 10 (77) 0.48
Transfer edilen embriyo 1.1+0.27 1.1+0.27 1.2+0.41 1.0+0.0 0.37*
SETc [n (% embriyo transferi başına) 13 (93) 13 (93) 12 (80) 10 (100) 0.37
Toplam implantasyon hızıd (%) 4/15 (27) 4/15 (27) 5/18 (28) 4/10 (40) 0.78
Kiryopreserve edilen embriyo hastası 8 (50) 8 (53) 12 (75) 8 (62) 0.48
hasta başına Kiryopreserve edilen embriyo 2.8+3.7 2.2+2.6 2.8+2.4 3.2+3.4 0.87
Positive hCG/cycle started 7 (44) 5 (33) 7 (44) 5 (39) 0.92
Klinik gebelik /cycle started 4 (25) 4 (27) 6 (38) 4 (31) 0.87
Canlı doğume/cycle started 4 (25) 4 (27) 4 (25) 4 (31) 0.98
FERf siklus sayısı 6 7 8 2
FER/FER siklus sonrası Positive hCG 1 (17) 2 (29) 4 (50) 1 (50) 0.57
FER (n)g sonrası canlı doğum hızı 1 1 3 1
Kumulatif canlı doğum sayısıh/’ 5 (31) 5 (33) 7 (44) 5 (39) 0.89
başlanan ‘fresh siklus
Değerler ortalama+SD/95% CI veya sayı (kolon yüzdesi). ANOVA veya x2 test leri kullanılmıştır.
A fertilize oosit, toplanan intakt oosit başına.
B aspire edilen intakt oosit başına 2.gün birden fazla hücre C Tek embryo transfer.
D embriyo transferi başına gestasyonal sak.
E bütün fresh transferler tekil idi.
F Frozen embryo replasmanı.
G bu sayılara ek olarak, iki hastanın daha doğum sonrası FER gebeliği vardı.
H FER sonrası iki çoğul gebelik.
*Non-parametrik test.
rFSH’a İVF için yağılan kontrollü ovaryan stimulasyon sırasında eklenmesi
Şekil 2 Serum endokrinoloji. Stimülasyon sırasındaki günlük serum konsantrasyonu (ortalama) hCG, androstenedione, estradiol, progesterone, FSH ve LH. *istatistiksel anlam (P<0.05) gruplar araısında ANOVA kullanılmıştır. Stim, stimülasyon günü; hCG günü, hCG tetiklenme günü; ‘S-, serum
