Normal cevaplı hastalarda GnRH agonisti ve hCG’ nin çift tetikleyici olarak GnRH antagonist sikluslarında birlikte kullanımı canlı doğum oranlarını anlamlı olarak arttırır
Yazar ve Enstitü: Lin MH, Shao-Ying Wu F, Kuo-Kuang Lee R, Li SH, Lin SY, Hwu YM.
Department of Obstetrics and Gynecology, Mackay Memorial Hospital, Taipei, Taiwan;
Mackay Medicine, Nursing, and Management College, Taipei, Taiwan.
Orijinal Başlık: Dual trigger with combination of gonadotropin-releasing hormone agonist and human chorionic gonadotropin significantly improves the live-birth rate for normal responders in GnRH-antagonist cycles.
Fertil Steril. 2013 Nov;100(5):1296-302
ÖZET: Standard doz hCG ile birlikte en son oosit tetiklemesi amacı “Dual Trigger” için GnRH analoğu kullanılması ile implantasyon oranları, klinik gebelik oranları ve canlı doğum oranları artmaktadır
GİRİŞ: Bu çalışmada GnRH antagonisti kullanılan IVF-ICSI sikluslarında final oosit matürasyonu için hCG ile GnRH agonistinin birlikte kullanımının sadece hCG kullanımına göre canlı doğum oranlarına katkısı araştırılmıştır. GnRH agonisti, IVF-ICSI sikluslarında OHSS riskini elimine etmek için tercih edilmektedir; bununla birlikte tek başına GnRH agonisti kullanımında; tek başına hCG kullanımına göre düşük implantasyon oranları ve yüksek abort oranları mevcuttur. Buna sebep olarak tek başına GnRH agonisti kullanımında oluşan luteal faz defekti ve azalmış endometrial cevap gösterilmiştir. Son dönemde yüksek OHSS riskli IVF hastalarında GnRH agonisti ile hCG’ nin birlikte kullanımı ile hem luteal fazı destekleyen hem de OHSS riskini minimalize eden çalışmalar yapılmış; devam eden gebelik ve canlı doğum oranları sadece GnRH agonisti kullanılan sikluslara göre anlamlı derecede yüksek saptanmıştır. OHSS açısından yüksek risk taşımayan (normal cevaplı) IVF hastalarında ise tek doz GnRH agonistine standart doz hCG eklenmesinin sadece hCG kullanımına kıyasla devam eden gebelik oranlarını arttırdığı gösterilmiş, aynı çalışmada canlı doğum oranları kıyaslanmamıştır. Bu çalışmada da normal cevaplı hastalarda, GnRH antagonisti kullanılan IVF-ICSI sikluslarında final oosit maturasyonu için hCG ile GnRH
agonistinin birlikte kullanımının sadece hCG kullanımına göre canlı doğum oranlarına katkısı araştırılmıştır.
Çalışma 1 Ekim 2009 ile 31 Haziran 2011 tarihleri arasında Mackay Memorial Hastanesi (Taiwan) İnfertilite bölümüne başvuran ve GnRH antagonist protokolü ile IVF-ICSI uygulanan hasta verilerinden yapılan retrospektif kohort bir çalışmadır. Düşük (E2< 500 pg/mL, 3 veya daha az oosit oluşmuş) ve yüksek (E2> 4000 pg/mL, 20 veya daha fazla oosit oluşmuş) ovaryan cevap, 40 yaş ve üstü, aşırı düşük (BMI<18 kg/m2) veya yüksek (BMI >
30kg/m2) kilo, şiddetli ovaryan yetmezlik (D3 FSH 10IU/L ve üzeri, AMH < 1 ng/mL), endokrin bozukluklar, uterin anomaliler dışlanma kriterleri olarak seçildi. 187 siklusta hCG (kontrol grubu), 191 siklusta hCG+GnRH agonisti (çalışma grubu) kullanıldı.
Ovulasyon indüksiyon protokolü olarak; menstrual siklusun 3. gününden itibaren ardışık olarak üç gün 150 ila 225 IU rekombinant FSH uygulandı; FSH dozu hastanın yaşı, over rezervi, BMI’ i ve OHSS riski üzerinden belirlendi. Önde giden folikül > 14 mm olduğunda günlük subkutan cetrorelix enjeksiyonuna başlandı, folikül 18 mm’e ulaştığında final oosit matürasyonu için 250 mikrog rekombinant hCG veya 250 mikrog rekombinant hCG ile birlikte 0.2 mg triptorelin uygulandı. Final oosit matürasyonu tedavisini evde almak isteyen hastalara sadece hCG, sağlık personeli yardımı ile almak isteyen hastalara hastanede hCG ile birlikte triptorelin uygulandı.
Luteal faz desteği amacıyla günlük 50 mg progesteron im ve 300 mg mikronize progesteron 1x1 vajinal olarak; oosit toplama gününden başlanarak 10. gestasyonel haftaya kadar uygulandı. Çalışmada; canlı doğum (≥23 hafta ve üzeri canlı doğumlar), klinik gebelik oranları (USG ile gestasyonel sac görülmesi), implantasyon oranları (Fetal kalp atımı/Transfer olan embriyo sayısı), OHSS insidansı ve blastokiste ilerleme oranları (=Blastokist sayısı/
Oluşan embriyo sayısı) her iki grup arasında karşılaştırılan parametrelerdi.
Sonuçlar; her iki grup arasında uygulanan FSH dozları, ovaryan stimülasyon süresi, GnRH antagonist uygulanma süresi, endometrial kalınlık, final oosit matürasyon günündeki serum E2 ve serum P düzeyleri açısından anlamlı farklılık bulunmadı. Ortalama toplanan oosit sayısı ve matür (metafaz 2) oosit sayısı çalışma grubunda anlamlı olarak yüksek bulundu. Elde edilen total embriyo sayısı ve kaliteli embriyo sayısı ise her iki grupta benzer sayıda iken çalışma grubunda, kontrol grubuna kıyasla implantasyon, klinik gebelik ve canlı doğum oranları anlamlı olarak yüksek bulundu. Abort oranları açısından her iki grup arasında anlamlı
farklılık saptanmadı, kontrol grubunda bir adet OHSS vakası bildirildi, hastaneye yatışı gerekmedi.
Tartışma; Bu çalışmaya göre; OHSS riski yüksek olmayan (normal cevaplı) IVF hastalarında oosit matürasyonunda hCG ile birlikte tek doz GnRH agonist uygulanması gebelik eldesi açısından etkili bir strateji olabilir. Kontrol ve çalışma grubu arasında implantasyon, klinik gebelik ve canlı doğum oranları açısından oluşan anlamlı farkın, kullanılan ajanlara bağlı endometrial cevapta oluşan farklılıktan kaynaklanabileceği düşünülmüştür. GnRH reseptörleri hipofiz dışında endometrium, myometrium, fallop tüpleri, overler, plasenta ve preimplant embriyo üzerinde gösterilmiştir; bu durum GnRH’ nın endometrial cevap ve implantasyon üzerinde birden çok rolu olduğunu düşündürmektedir. Ayrıca GnRH’nin plasental trofoblastlarda bulunan matrix metalloproteinazlar üzerinde etkisi olduğu, böylece trofoblast invazyonunu ve ekstrasellüler matrix gelişimini modüle ettiği gösterilmiştir. Endometrial cevapta etkili bir modülatör olan endometrial H0XA10’un endometrial hücrelerden ekspresyonunun, GnRH antagonisti kullanılan sikluslarda GnRH agonisti kullanılan sikluslara veya doğal sikluslara göre anlamlı olarak azaldığı belirtilmektedir. Bu çalışmanın kısıtlılığı örneklem grubunun küçük olmasıdır. Çalışmanın gücünü artırması açısından her iki örneklem grubunda minimum 386 hastadan oluşması uygun olurdu. Bu çalışma yüksek OHSS riski olmayan populasyonda çift ajan (hCG+GnRH agonisti) etkinliğini gösteren ilk çalışma olup benzeri çalışmalara öncülük edecektir.
