Ayrıca, verilerimizde ilk 3 IVF/ICSI siklusu sonrasında hasta başına CPR artış göstermedi, bu hastalarda cerrahi seçeneği düşünülmelidir

Tam metin

(1)

Derin Yerleşimli Endometriozis; endometriomalı hastalarda IVF/ICSI sonrası kümülatif gebelik oranlarını etkileyen bir faktördür

Amaç: Endometriomalı hastaların IVF/ICSI siklusları sonrası kümülatif gebelik oranlarını (CPR) araştırmak ve hasta başına kümülatif gebelik oranlarını etkileyen faktörleri değerlendirmek

Dizayn: Ocak 2007- Ekim 2008 tarihleri arası retrospektif çalışma

Hastalar: n=30’u izole endometriomalı, n=73’ü endometrioma ile birlikte derin infiltratif endometriozisi (DIE) olan hastalar olmak üzere toplam 103 IVF tedavisi uygulanan hasta

Sonuçlar: Hasta başına ortalama 1 olmak üzere (1-5) toplam 162 siklus uygulandı. 58 hasta gebe kaldı (%56,3). Endometriomaların sayısı, en büyük endometrioma çapı ve bilateral endometrioma varlığının hasta başına kümülatif gebelik oranları üzerine bir etkisi yoktu. Çoklu değişkenli analizde derin yerleşimli endometriozis birlikteliği ve AMH ‘nin≤ 1 ng/ml oluşu CPR’i düşüren bağımsız faktörlerdi.

Toplamda hasta başına CPR %73.7 idi ve üçüncü siklusa dek artış gösteriyordu, takip eden siklusların bir katkısı yoktu. İzole endometriomalı hastalarda CPR: %82.5 ve DIE ile birlikte olan endometriomalı hastalarda CPR: %69.4 idi.

Sonuç: DIE birlikteliği, endometriomalı hastalarda ART sonuçları üzerine olumsuz etkilidir. Ayrıca, verilerimizde ilk 3 IVF/ICSI siklusu sonrasında hasta başına CPR artış göstermedi, bu hastalarda cerrahi seçeneği düşünülmelidir.

Giriş:

Endometriozis, özellikle IVF/ICSI gibi yardımcı üreme teknolojilerini gerektirebilen, iyi bilinen bir infertilite nedenidir. Üç tip endometriozis yerleşimi tanımlanmıştır: peritoneal endometriozis, ovaryan endometriozis (endometrioma) ve derin yerleşimli endometriozis(DIE). Bir metaanalizde cerrahinin, stage I-II endometriozisli hastalarda spontan fertilite üzerine olumlu etkisi gösterilmiştir. Aksine izole endometriomalı hastaların yeni bir metaanalizinde ilk IVF/ICSI siklusu öncesi endometriomaların çıkarılmasının fertilite sonuçları üzerine pozitif bir katkısı gösterilmemiştir. Her ne kadar retrospektif çalışmalarda DIE’nin çıkarılmasının hem spontan hem de ART gebelik oranlarını artırdığı öne sürülse de halen DIE’ li infertiliteli hastalarda cerrahi endikasyonu tartışmalıdır. Sonuçta, endometriomalar sıklıkla DIE ile ilişkilidir, buda ART öncesi cerrahi tedavi sorununu artırır. Bu nedenle, DIE’le birlikte olan ve olmayan endometriomalı hastalarda sadece ilk IVF/ICSI siklus sonuçları değil, CPR’lerin değerlendirilmesine gereksinim vardır. Bu çalışmada DIE ile birlikte olan ve olmayan endometriomalı hastaların CPR’leri retrospektif olarak araştırılmış ve fertilite sonuçlarını etkileyen faktörler belirlenmiş.

Materyal-Metod:

Ocak 2007-Ekim 2008 arası 103 hasta retrospektif değerlendirilmiş. Endometriozis; fizik muayene, TVUSG ve MRI ile tanımlanmış. Hasta grubu ikiye ayrılmış; izole endometriomalı (n=30 hasta) ve DIE ile birlikte endometrioması olan hastalar (n=73 hasta).

Prosedür: Hastalar, long, short agonist veya antagonist protokollerinden birini almışlar. Hasta özelliğine göre FSH dozları 75-450 IU/gün, opu;HCG’den 35-36 saat sonra yapılmış, 2 veya 3. Gün

(2)

embriyo transferi uygulanmış. Opu gününden HCG gününe dek luteal faz vaginal yolla verilen 400 mg/gün mikronize progesteron ile desteklenmiş.

İstatistik: Gebelik olan ve olmayan hastaların karşılaştırılmasında Student-t test veya Wilcoxon testleri, ve Kikare veya Fisher testleri kullanılmış. Tekli değişkenlerin karşılaştırılması sonucu anlamlı çıkanlar hasta başı gebelikle ilişkileri için çoklu değişkenli analize alınmışlar.

Sonuçlar:

Ortalama hasta yaşı: 33, BMI: 22.4 kg/m2,ortalama infertilite süresi 4 yıl olarak saptanmış. Olguların

% 54.4 ‘ünde endometriomalar unilateral, %45.6’sında bilateral izlenmiş. Ortalama endometrioma sayısı 2 ve en büyük çap ortalaması 33 mm. ICSI/IVF öncesi <5 cm endometrioması olanlarda AMH serum düzeyleri ortalama 4 ng/ml, 5 cm üzeri endometriomalılarda 3 ng/ml. saptanmış. AMH düzeyi ortalaması ile endometrioma çapı arası farklılık bulunmamış. Hastaların %70.9’unda önceki cerrahi öyküsü mevcutmuş. Önceki endometioma cerrahisi olan ve olmayanlarda AMH düzeyleri sırasıyla: 2.7 ng/ml ve 3.9 ng/ml (p=0.2). DIE için önceki cerrahisi olan ve olmayanlarda AMH düzeyleri sırasıyla: 2.9 ng/ml ve 3 ng/ml (p=0.9) saptanmış.

DIE’la birlikte olan ve olmayan endometriomalı hastaların karşılaştırılması: Değişkenlerden önceki cerrahi öyküsü DIE’lu grupta daha yüksek oranda (p=0.02) saptanmış. AMH düzeyleri DIE olan ve olmayan grupta 3 ve 2.8 ng/ml (p=0.56). DIE olan grupta daha yüksek antral follikül sayısı (p=0.02) ve daha düşük sayıda iyi kaliteli embriyo transferi (p=0.001) saptanmış. Diğer parametreler benzer olarak gözlenmiş.

Hasta başına gebelik oranlarını belirleyen faktörler:

Gebe kalan ve kalmayan grup karşılaştırıldığında; gebe kalamayan grup içinde DIE ile birlikte olan endometriomalı hastalar daha yüksek oranda saptanmış. Yaş (p=0.03), ICSI/IVF siklus sayısı (p=0.01), ve serum AMH düzeylerinin< 1 ng/ml olması (p=0.008) düşük gebelik oranları ile ilişkili bulunmuş.

Endometriomaların sayısı, önceki cerrahi ve tipi, en büyük endometrioma çapı, bilateral oluşu veya anatomik DIE yerinin gebelik oranları üzerine etkisi izlenmemiş. Çoklu değişkenli analizde; DIE ile birliktelik (OR 0.2; %95 CI, 0.06-0.6; P=0.008) ve AMH düzeylerinin≤1 ng/ml oluşu (OR 3.9; %95 CI,1.1- 13.5; P=0.03) düşük gebelik oranları üzerine etkili bağımsız değişkenler olarak saptanmışlar.

Hasta başına CPR:

Tüm populasyonda sırasıyla bir,iki,üç,dört ve beşinci IVF/ICSI siklusu sonrası kümülatif gebelik oranları

%41.7, %57.9,%68.4,%73.7 ve %73.7 saptanmış. CPRler izole endometriomalı hastalarda %82.5 iken DIE ile birlikte olanlarda %69.4 (p=0.009) saptanmış. İzole endometriomali grupta ikinci siklusa kadar CPR artmış, ek sikluslarda artış gözlenmemiş. DIE ile birlikte olan grupta CPR, her siklustan sonra artmış.

DIE ile birlikte olan ve olmayan endometriomalı hastalarda CPR’i belirleyen faktörler:

DIE ile birlikte oluşuna ek olarak tüm populasyon için hasta yaşının 35 üzeri oluşu ve AMH’nin 1 ng/ml altında oluşu CPR için belirleyici faktörlerdi. Bilateralite, multipl endometrioma varlığı, primer- sekonder infertilite oluşu, IVF veya ICSI uygulanımı, endometrioma için önceden cerrahi geçirmek hasta başına CPR üzerine belirleyici faktörler değillerdi.

(3)

DIE olmayan hastalarda yaş belirleyici bir faktör olarak saptanmış(p=0.03). 35 yaş üzeri grupta CPR:

%42,9 imiş ve ilk IVF-ICSI siklusundan sonra artış gözlenmemiş. ≤35 yaş grubunda ilk iki siklus sonrası CPR% 94,5 ve sonraki sikluslarda artış gözlenmemiş.

DIE ile birlikte olan grupta yaş yine belirleyici bir faktör p=0.003). 35 yaş üzerindekilerde CPR %25,9 ve ilk iki siklus sonrası artış izlenmemiş. ≤35 yaş grubunda CPR %100 olarak saptanmış.

Tartışma:

Çalışmacılar DIE’nın IVF-ICSI tedavileri sonucu CPR üzerine negatif etkili olduğunu bildirmişlerdir.

Ayrıca 3. IVF-ICSI siklusu sonrası CPR de bir artış olmadığı gözlenmiş. Endometriomaların bilateral veya multipl olmasının CPR üzerine etkisi gözlenmezken, DIE varlığı, hasta yaşı ve AMH düzeyleri negatif etkili faktörler olarak bulunmuş. Çalışmalarında izole endometriomalı hastalarda CPR hasta yaşı ile ilişkilendirilmiş. ≤35 yaş altı hastalarda ilk iki siklus sonrası CPR % 94.5 ve ardışık siklusların katkısı olmamış. 35 yaş üstü grupta ise CPR% 42.9 ve ilk siklus sonrası siklusların katkısı olmamış. Bu veriler endometriozisli infertil hastalarda zaman kaybetmeden ART önerilmesini destekleyen metaanaliz sonuçlarıyla paralel bulunmuş. DIE’nin CPR üzerine olumsuz etkileri saptanmışsa da bunların IVF öncesi çıkartımının iddia edilemeyeceğini bildirmişler. Stepniewska ve ark. DIE çıkarımının spontan ve IVF ile gebelik şanslarını artırdığını bildirmişler ancak CPR dataları yokmuş. Barri ve ark.da cerrahi ve IVF’in kombine edilmesi ile yalnız bekleme, yalnız cerrahi veya yalnız IVF uygulamasından daha yüksek gebelik oranları bildirmişler. Ancak bunda da karşılaştırmalar ilk IVF siklusu ile yapılmış ve CPR karşılaştırılmamış. Kendi verilerini yaşa göre ayırdıklarında 35 yaş üzerindeki hastalarda ek siklusların CPR üzerine katkısı gözlenmediği bildirilmiş. Bu verilerin önceki çalışmalarla birlikte hasta yaşı artışı ile fertilite sonuçlarında azalmayı gösterdiği vurgulanmış. DIE nin çıkarılmasının 35 yaş üstü grupta ve iki başarısız IVF-ICSI siklusu sonrası uygun olabileceği bildirilmiş. DIE’ e ek olarak AMH nin <1 ng/ml olması IVF-ICSI sonuçları üzerine belirleyici bulunmuş. Büyük ve ark.larının çalışmalarında da AMH

≥0.6 ng/ml olanlarda düşük olanlara göre iki kat fazla oosit sayısı, daha fazla sayıda 3.gün embriyosu ve daha yüksek CPR saptanmış.AMH ≤1ng/ml olanlarda hasta başına CPR’de belirgin azalma saptanmış. AMH ≤1ng/ml olanlarda ilk siklus sonrası PR %20.1 ve ve ikinci ve üçüncü siklusların katkısı gözlenmemiş. Bu nedenle bu grupta IVF öncesi cerrahi önerilebileceği yorumlanmış.

Çalışmalarının retrospektif oluşu, ayrıca semptomu olanların cerrahiye gitmesi ve geri kalanların ART tercihi gibi potansiyel biaslar olduğu belirtilmiş. Kendi merkezlerinde ART veya cerrahi kararı hastanın öncelikli durumuna göre yapıldığı bildirilmiş. Öncelikle gebelik isteyen bir hastada semptomları olsa bile ve özellikle kolorektal endometriozlularda ART öncelikle uygulanıyor. Çalışma populasyonlarının

%70.9’unda DIE var ve bunlarında %59 unu kolorektal endometriozis oluşturuyor. Ayrıca bu çalışmada DIE’un IVF-ICSI sonuçlarına gerçek etkisini göstermek için bir crossover bir çalışma olmadığı vurgulanmış.

Sonuçta, DIE ile birlikte olan ve olmayan hastalarla ilgili verilerde, endometriomaların fertilite sonuçları üzerine olumsuz etkileri gözlenmediği ancak hasta yaşının bu grupta prognostik bir faktör olduğu ve tedavi stratejisi belirlerken göz önüne alınması gerektiği bildirilmiş. Ayrıca DIE’in fertilite sonuçlarına etki eden başlıca bir faktör gibi göründüğü, 35 yaş üstü grupta ve ikiden fazla başarısız IVF-ICSI girişiminden sonra cerrahinin potansiyel rolü olabileceği bildiriliyor.

Şekil

Updating...

Referanslar

Updating...

Benzer konular :