B eslenm e ve D iyet D erg isi / J N u tr a n d D iet 32(l):65-75/2005
H İPER EM ESİS GRAVİDARUMUN GEBELERİN BESLENME
D U R U M L A R I, VÜCUT AĞIRLIKLARI VE KAN
BİYO K İM YASAL PARAMETRELERİ ÜZERİNE ETKİSİ
G ül KIZILTAN*, Efsun KARABUDAK*, Pırıl T U N C A Y* , - 1
Pınar MERAL*, Görkem TUNCAY**, Filiz A V ŞA R **
ÖZET
Bu çalışma, hiperem esis g ravidanım ım gebelerin vücut a ğ ırlık la rı, b e sle n m e d u ru m la rı ile bazı kan b iyokim yasal p a ra m e treleri üzerindeki etki lerini sa p ta m a k a m a cıyla yürütülm üştür. Çalış maya 30 h ip erem esis g ra vid a ru m lu (HG) gebe ile aynı g e s ta s y o n e l y a ş d a k i 2 6 kon tro l grubu (KG) g ebe alınmıştır. H G gebelerin gebelik önce si d ö n em e g ö re vü c u t a ğ ırlık la rın d a ortalam a 4.02 kg ±1.52 (% 6.5) a ğırlık kayıpları olduğu ve % 2 0 's in in B e d e n K it le İ n d e k s in in (B K Î) 20 k g /m 2'n in a l t ı n d a o ld u ğ u s a p ta n m ış tır . H G gebelerin en fa z la sab a h la rı (% 23.5) kustukları ve şid d e tli ku sm a sı (> 5 kez/giın) olanların sık lığ ın ın % 8 3 .3 o ld u ğ u b e lir le n m iş tir . H G g eb e le rin ç o k d ü ş ü k e n e r ji a ld ıkla rı ve besin g ru p la rın d a n y e te r li m ikta rla rd a tüketim y a p madıkları; enerji ve besin öğeleri alımı açısından gün lü k diyetle alın m a sı önerilen miktarı (RDA) ka rşıla m a d ıkla rı saptanm ıştır. H em H G ve KG g eb elerin to ta l y a ğ a lım la rm ın y ü k s e k olduğu (enerjinin > % 30); vitamin, m ineral ve total sıvı a lım la rm ın K G g e b e le re g ö re daha az olduğu saptanm ıştır. H G g eb elerin hastanede ortalama kalış ve tedavi süreleri 8±2 gün olarak belirlen miştir. H a sta n eye y a ttıkla rı ilk gün yapılan kan ve idrar analizlerinde, % 36.7'sinde hiponatremi, % 26.7'sinde hipokalem i geliştiği ve % 26.7'sinde amino transferaz (ALT) > 40U /L olduğu belirlen m iştir. A y r ıc a , H G g e b e le r in seru m albümirı d ü ze y o r ta la m a s ı < 3 .5 g /d l (2 .9 ± 0.24 g/dl) olarak belirlenm iş ve H G gebelerin tümünde 80
* B a ş k e n t Ü n i v e r s i t e s i , S a ğ l ı k B ilim le r i F a k ü lte s i, B e s le n m e v e D i y e t e t i k B ö l ü m ü , A N K A R A
** D r. Z e k a i T a h i r B u r a k K a d ı n S a ğ lığ ı E ğ i tim v e A ra ş tır m a H a s t a n e s i , A N K A R A
mg/dL'nin üzerinde ketonüri olduğu gözlenmiştir. Tiroidfonksiyonları (TSH, fT3, fT 4) açısından da iki grup arasında farkın olmadığı saptanmıştır. A n a h ta r kelim eler: hiperem esis gravidarum , b e sle n m e durum u, vü c u t a ğ ır lığ ı, ka n biyokimyasal parametreler
ABST&4CT
The Effect O f Hyperemesıs Gravidarum On N ıttrıtıo n a l S tatus, B ody W eıght A n d Bıochemıcal Parameters O f Pregnants
The aim o f this study is to evaluate the effects o f hyperemesis gravidarum on body weight, nutri- tional status and some biochemical parameters o f pregnants. The sample o f the study consisted o f 30 pregnants with hyperemesis gravidarum (HG) and 26 pregnants as control group (CG) in the sam e gestational age. Com pared with the prepregnaney period, average weight loss o f HG vvas 4.02±1.52 kg (6.5 % o f reduetion) and 20 % o f the HG pregnants body mass index (BMI) was below 20kg/m2. Mostly, HG vomited in the morn- ing (23.5 %) and 83.3 % had severe vo m iting (> 5 episodes/day). A cc o rd in g to b a s ic f o o d groups, HG p reg n a n ts h a d in s u ffic ie n t f o o d intakes. Besides, energy a n d n u trie n t in ta kes were below than the R e c o m m e n d e d D ie ta r y Allowances (RDA). Especially, energy intake o f HG group um very low. However, dietary total fa t intake was high and 30 % o f the energy was provided from fat, in both groups. Also, d ieta ıy vitamin, mineral and flu id intakes were less in HG group as compared to CG. HG group hospi- talized and treated nearly 8±2 days. The fır s t day o f the hospitalization blood and urine sam ples
6 6 K IZ IL T A N G ., K A R A B U D A K . F., T U N C A Y P ., M E R A L P „ T U N C A Y G ., A V Ş A R F.
w e re a n a îy z e d . H y p o n a tr a e m ia ( 3 6 .7 %), hypokalem ia (26.7 %) and increased (>40U/L) am ino transferase (ALT) levels (26.7 %) were d eterm in e d in H G group. In add ition , seru m albumin levels o fH G group were below 3.5 g / dl (2.9 ± 0.24 g / dl) and also ketouria (>80mg/dL) w ere a ssessed in a li H G group. On the other hand, there was no signifıcant difference betvveen groups (p>0.05) in thyroid hormones profile such as; T S H JT 3 andJT4.
Key words: hyperemesis gravidarum, nutritional
status, body yveight, biochemical param eters
G İ R İ Ş
Hiperemesis gravidarum (HG), gebelikteki aşırı kusma olarak tanımlanır. Gebelikte kusma ve bulantı (sabah hastalığı) çok yaygın olmasına karşın, hiperemesis gravidarum tüm gebelerin yaklaşık %0.2-1'ini etkilemektedir. Gebeliğin 4-8. haftasında başlayıp, 14-16. haftasına kadar devam eden bir süreci içerir. HG, bir hastalık olarak kabul edilmeyip, erken gebelik döneminde vücudun mide bulantısına karşı verdiği fizyolojik cevap olarak tanımlanmaktadır. Bu problem ilk kez 4000 yıl önce tanımlanmıştır ve Hipokrat da gebeliğin erken işareti olarak belirtmiştir. HG'nin klinik semptomları; malnütrisyona bağlı ağırlık kaybı (en az %5), dehidratasyona bağlı asidozis, kusma nedeniyle alkalosis, hipokalemi, kas zayıflığı, elektrokardiyografık anomaliler, tetani ve psikolojik bozukluklardır. Daha ciddi durum larda hayati tehlike oluşturabilecek komplikasy onlar; özefajial rupture, Wemicke's ensefalopati, retinal hemoraji, renal hasar, intrauterin büyüme geriliği ve fetal ölüm de gelişebilmektedir (1, 2). Hiperemesis gravidarumun etiolojisi her ne kadar net olmasa da bazı teorilerden bahsedilmektedir: trofob lastik faktörler (human chorionic gonadotropin - hCG), hipertiroidizm, yüksek progesteron düzeyleri, nörotik ve psikosomatik komponentler ile genetik faktörler gibi (1 ,3 , 4). Yüksek östrojen ve östrodioller ile düşük prolak- tin düzeylerinin, kusma ve bulantı etyolojisindeki rolleri üzerine kanıtlar da bulunmaktadır (5, 6).
Aynı zamanda, H elicobakter pilori en fek siy onunun da hiperemesis gravidarum ile ilişkili olduğu düşünülmektedir (7, 8-10).
Gelişmiş ülkelerde, gebelikte ciddi kusmalara bağlı matemal mortalitelerde önemli azalmalar olduğu ve Asya kökenli kadınlarda, Avrupalılara göre hiperemesis gravidarum şiddeti ve insidan- sının daha yüksek olduğu vurgulanmaktadır (11- 13). Özellikle çalışan gebelerin yaklaşık yarısının bulantı ve kusma nedeniyle iş performanslarının azaldığı ve %25'inin de hiperemesis nedeniyle çalışamadıkları bildirilmektedir (7). Aynı zaman da, bulantı ve kusmanın daha ciddi boyutlarının, düzeltilemeyen yaşam kalitesine neden olduğu da vurgulanmaktadır (14).
Bu komplikasyonun düzeltilmesinde uygulanan en yaygın tedavi yöntemleri, intravenöz hidrasy- on ve antiemetik ilaçların kullanım ıdır (15). Ancak bunun yanında, pridoksin (16,17), tiamin gibi vitamin suplemantasyonu ile daha gelenek sel yöntem olarak zencefil de (tromboksan sentc- taz inhibitörü, testesteron reseptör bağlayıcı) (18) kullanılmakta; daha ciddi durumlarda ise enteral- parenteral beslenme desteği verilmektedir (19, 20).
Bu çalışma, hiperemesis gravidarumun gebelerin b eslen m e durum ları, vü cu t a ğ ır lık la r ı ve biyokimyasal kan parametreleri üzerine etkilerini saptamak amacıyla planlanmış ve yürütülmüştür.
A R A Ş T I R M A Y Ö N T E M İ v e A R A Ç L A R Ö r n e k l e m
Çalışmanın örneklemini, Ekim 2003 ile Ocak 2004 tarihleri arasında Dr. Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı Eğitim ve Araştırma Hastanesi'ne hiperemesis nedeniyle başvuran ve hastaneye yatırılan 30 hiperemesis gravidarum grubu (HG) gebeler ile benzer yaş ve gebelik haftasında olan, bulantı ve kusma ile ilgili şikayetleri olmayan 26 kontrol grubu (KG) gebeler oluşturmuştur.
V e r i T o p l a m a S o r u k a ğ ıd ı:
HG ve KG gebelere ait genel özelliklerin saptan ması için 40 soru içeren ve 3 bölümden oluşan
H ip e rc m e sis G ra v id a ru m u n G e b e le rin B e slen m e D u ru m ları, V ücut A ğ ırlık tan v e K an B iyokim yasal P a ra m e tre le ri Ü z e rin e E tk isi
6 7
bir soru kağıdı uygulanmıştır. Soru kağıdının 1. bölümünde; gebelerin yaşı, gebelik öncesi ve gebelikteki vücut ağırlıkları, boy uzunlukları, eğitim durumları, meslekleri vb. bilgiler yer almıştır. 2. bölümünde; parite, gravida, daha önceki hiperemesis öyküsü, kusma sıklığı, başla ma zamanı ve etkileyen faktörler sorgulanmıştır. Son bölümde de, gebelerin hiperemesise bağlı komplikasyonları ve genel alışkanlıklarını sapta maya yönelik sorular yer almıştır.
B e s i n T ü k e t i m S ı k l ı ğ ı v e 2 4 S a a t l i k B e s i n T ü k e t i m K a y ı t l a r ı :
HG ve KG gebelerin beslenme durumunu sapta mak için 45 besin ve içecek maddesini içeren besin tüketim sıklığı formu ile 24 saatlik besin tüketim kayıtları alınmış ve günlük diyetle alın ması ö n erilen miktarı (RDA) ile karşılaştırılmıştır (21).
B i y o k i m y a s a l A n a l i z l e r :
HG gebelerin hastaneye yattıkları ilk gün, KG gebelerin ise, hastaneye başvurdukları gün kan ve idrar analizleri yapılmıştır. Kan elektrolitleri (sodyum , potasyum, klor), açlık kan şekeri, hemoglobin, hemotokrit düzeyleri ile, total pro tein, albümin, BUN, kreatinin ve alkalen fosfataz düzeyleri Hitachi Modüler P otomatik klinik kimyasal analizöründe Roche reaktifleri kul
lanılarak; kan lipidlerinden (total kolesterol, trigliserit, düşük dansiteli lipoprotein, yüksek dansiteli lipoprotein) düzeyleri enzim atik kalorimetrik metodu ile test edilmiştir. Karaciğer enzim (AST, ALT) düzeyleri, tiroid hormonları (TSH, fT4, fT3) ve 13-hCG düzeyleri de ELISA ile analiz edilmiştir.
V erilerin A n a liz i
HG ile KG arasındaki farklılıklar "independent samples-t test" ile % 95 güven aralığında p<0.05 istatistiksel olarak önemli kabul edilerek test edilmiştir (22).
Bireylerin besin tüketim sıklıkları ile 24 saatlik besin tüketimleri de besin analiz programı olan "BEBİS" ile değerlendirilmiştir.
B U L G U L A R v e T A R T I Ş M A
Tablo l'de gebelerin genel özellikleri verilmiştir. Gebelerin yaş ortalaması (± Sx ) HG gebelerde 24 ± 4.23 yıl, KG gebelerde ise 25 ± 3.54 yıldır. HG ve KG gebelerin gebelik öncesi BKİ ortala ması (± Sx ) sırasıyla 23.1 ± 2.04 kg/m2 ve 23.2 ± 2.72 kg/m2 olduğu saptanmıştır. Her ne kadar Rochelson ve ark (23), yaptıkları retrospektif bir çalışmada, gebelik öncesinde düşük ideal ağır lığının hiperemesisin oluşumuna zemin hazırlay acağını vurgulamışlarsa da bu çalışmaya katılan HG gebelerin sadece % 6.7'sinin gebelik öncesi
Tablo I: Gebelerin Genel Özellikleri
K on tro l G ru b u H ip c re m e s is G m b u (n = 3 0 ) ________________ (n = 2 6 ) Ö z e llik le r X Sx X Sx Y a ş (y ıl) 24 4.23 25 3 .5 4 V iic u t a ğ ırlığ ı ( k g ) 5 7 .5 a 6.21 6 7 .6 " 9 .0 4 B K İ ( k g /m 2) 2 1 . 6 b 2.11 2 4 .8 " 2.41 G e b e lik ö n c e s i a ğ ır lık (k g ) 61.5 6.4 63.3 8.91 G e b e lik ö n c e s i B K İ ( k g / n r ) 23.1 2.04 2 3 .2 2 .7 2 G e b e lik Ö n c e s in e G ö r e V ü c u t a ğ ırlık d e ğ iş im i (k g ) - 4 .0 2 c 1.52 2 - 2 8 c 0 .9 5 M e d ia n (m in -m a x ) M e d ia n (m in -m a x ) G e b e lik h a fta s ı 8 ( 5 - 1 1 ) 6 .5 (4 -8 ) G r a v id a sa y ısı 2 ( 1 - 4 ) 2 ( 1 - 6 ) P a rite sa y ıs ı 1 (1 -3 ) 1 (1 -2 )
6 8 K IZ IL T A N G ., K A R A B U D A K F „ T U N C A Y P „ M E R A L P ., T U N C A Y G ., A V Ş A R F.
Tablo 2: Gebelerin Gebelik Öncesi ve Gebelikteki B K İ (kg/m2) Değerlerine Göre Dağılımı
B K İ ( k g / m 2) < 2 0 > 2 0 - 2 5 5 > 2 5 BK İ n % n % n % H G 6 2 0 2 2 7 3 .3 2 6.7 K G 1 3.8 11 4 2 .3 14 5 3 .9 GÖBKİ* H G 3 6 .7 2 4 8 6 .6 3 6.7 K G 3 11.5 18 6 9 .2 5 19.3
*GÖBK1: Gebelik öncesi beden kitle indeksi
Tablo 3: HG Gebelerin Kusma Durumları ve Sayılarına Göre Dağılımı
K u s m a D u r u m u n % S a b a h 30 2 3 .5 Y e m e k te n ö n ce 29 2 2 .6 Y e m ek ten so n ra 24 18.8 Y e m ek k o k u su d u y u n c a 29 2 2 .6 G e ce y a ta rk en 16 12.5 K u s m a sa y ısı ( k e z /g ü n ) n % 2-5 (o rta) 5 ' 16.7 > 5 (şid d e tli) 25 8 3 .3
BKİ'lerinin 20kg/m2 'nin altında olduğu saptan mıştır (Tablo 2).
Gebelikteki BKİ ortalamaları (± Sx )ise, HG gebeler için 21.6 ± 2.11 kg/m2, KG gebeler içinse 24.8 ± 2.41 kg/m2 olarak hesaplanmıştır. Ortalama 8. gebelik haftasında HG tanısı konulan gebelerin ortalama ağırlık kayıpları 4.02 kg (%
6 .5 ) olarak b elirlen m iş ve % 20.0'sin in BKİ'lerinin 20kg/m2'nin altında olduğu saptan mıştır. Gross ve ark. (24), hiperemesis gravi darum nedeniyle gebenin gebelik öncesine göre % 5 ve üzerinde ağırlık kayıpları söz konusu olduğunda, bebek doğum ağırlığının önem li derecede düşük olabileceğini ve büyüme geril iğinin de gelişebileceğini vurgulamışlardır.
Çalışmada, HG gebelerin %14.3'ünün annesinde, %25'inin de daha ö n cek i g e b e lik le r in d e hiperemesis öyküsü belirlenmiştir. Önceki gebe likte yaşanan hiperemesisin aynı patofizyolojik mekanizmayı kullanarak tekrar edebileceği gibi, tamamen som atizasyondan kaynaklanan bir psikolojik mekanizmanın ürünü de olabileceği iddia edilmektedir (6).
HG gebelerin bulantı ve kusma ile ilgili şikayet lerinin genellikle (sırasıyla % 58.6, % 43.3) 5. gebelik haftasında ortaya çıktığı bildirilmiştir. Gebelerin gün içerisinde en fazla (% 23.5) sabah, en az (%12.5) da gece saatlerinde kustukları; ortalama kusma sayısının (± Sx ) 7.7 ± 2.85 kez olduğu ve % 83.3'ünün de >5 kez/gün kustuğu saptanmıştır (Tablo 3). Gebelerin % 96.7'sinde kusma ile beraber mide bulantısının da olduğu belirlenmiştir. Jarnfelt-Samsioe ve ark (25), da yaptıkları çalışmada gebelerin % 50'sinin sabah saatlerinde, % 7'sinin de geceleri bulantılarının ve kusm alarının daha fa zla old u ğun u bildirmişlerdir (1). Sabah saatlerinde bulantı-kus- manın yoğunlaşması, hiperemesis etiyolojisinden de sorumlu tutulan hormonların bir kısmının
Tablo 4: HG ve KG Gebelerin Sağlık Şikayetlerine Göre Dağılımı H ip e re m e s is G ru b u (n = 3 0 ) K o n tro l G ru b u (ıı= 2 6 ) Ş i k a y e t l e r n % n % Y o rg u n lu k 2 6 8 6 .7 18 6 9 .2 A n la m a d a g ü ç lü k 16 53 .3 9 3 4 .6 Ö fk e 4 13.3 9 3 4 .6 Ş iş k in lik 9 30 9 3 4 .6 M id e y a n m a s ı 23 7 6 .7 13 5 0 İşta h s ız lık 19 6 3 .3 1 13.3 U y k u s u z lu k 7 2 3 .3 5 19.2 T a t/k o k ıı d u y u s u n d a d e ğ iş ik lik 28 9 3 .3 9 3 4 .6
H ip c rc m c sis G ra v id a ru m u n G e b elerin B eslen m e D urum ları, V ücut A ğırlıkları ve K an Biyokim yasal
P aram etreleri Ü ze rin e E tkisi 6 9
Tablo 5: HG ile KG Gebelerin Günliik Tükettikleri Besin Miktarı (g/giin) B E S İN G R U P L A R I H ip e rem esis G ru b u (n = 3 0 ) K on tro l G rubu (n = 2 6 ) t değeri X S \ X Et v c ü rü n le ri 12 12.5 89 110.4 4 .4 1 4 * Y u m u rta 3 9.4 24 28.6 4 .1 1 8 * S ü t v e tü re v le ri 157 115.9 397 236 .6 4 .9 2 2 * E k m e k v e ta h ılla r 78 4 1 .6 203 88.6 6.925* S e b z e 41 68.3 300 177.5 7 .387* M e y v e 47 71.5 182 2 47.7 2 .8 6 6 * K a tı v e sıv ı y a ğ 6 7.1 43 49.5 4 .0 7 4 * Ş e k e r v c ta tlıla r 6 11.9 32 26.1 4 .9 0 0 * * p < 0.05
diürinal varyasyonuyla ilişkili olabilmektedir (3). Ayrıca, HG gebelerin tat/koku duyularında değişikliklerin olduğu, kendilerini yorgun hisset tikleri ve mide yanması gibi şikayetlerinin bulun duğu belirlenmiştir (Tablo 3).
Oral besin aliminin oldukça kısıtlandığı ve bazen hiç olmadığı bir durum olan hiperemesis gravi- darum n ed en iy le, HG gebelerden yalnızca 14'ünün oral yolla beslenebildikleri saptanmıştır. Bu hastaların %43'ü kraker /gofreti, %22'si ekmeği, %21'i şeker/bal/pekmezi ve %14'ü de leblebi tüketmeyi tercih ettiklerini belirtmişlerdir. Çalışmada, HG gebelerin ağırlıklı olarak besin tüketim tercihlerinin karbonhidrattan zengin besinler yönünde olduğu görülmektedir. Oysaki çalışmalar, gebelik bulantı kusmasında, protein den zengin yiyecek-içecek aliminin bulantıyı ve gastrik disritmiyi azalttığı yönündedir. Ayrıca, sıvı gıdaların, katı gıdalara kıyasla, disritmik aktiviteyi daha fazla düzenleyebildiği belir tilmektedir (26-28 ).
HG ile KG gebelerin günlük tükettikleri besin lerin miktarları Tablo 5'de verilmiştir. HG gebelerin besin alım ortalamalarının (Sx) KG grubuna göre oldukça düşük olduğu saptanmış ve aradaki fark tüm besin grupları için istatistiksel olarak önemli bulunmuştur (p<0.05).
Özellikle HG gebelerin meyve ve sebze gibi posa içeriği yüksek olan besinlerin tüketiminden kaçındığı; iyi kalite protein olan yumurta ve peynirin tüketimlerini de kontrol grubuna göre anlamlı ölçüde (p<0.05) az aldıkları saptanmıştır.
Yapılan bir çalışmada, gebelik bulantı kus masının et, balık, kümes hayvanları ve yumur tanın tüketildiği yerlerde daha yaygın olduğu yönündedir (29). Bu çalışmada da HG gebelerin gebelik öncesi dönemde et grubundan tükettikleri besinlerin miktarı KG gebelere göre istatistiksel açıdan önemsiz olmasına rağmen daha yüksek olarak belirlenmiştir. Yiyeceklerle alınan yağ miktarlarına bakıldığında da, gastrik boşalmayı geciktiren sıvı ve katı yağ tüketimlerinde anlamlı ölçüde yetersizlik söz konusudur (p<0.05).
Her iki grubun enerji ve besin öğeleri alımları Tablo 6'da gösterilmektedir. KG gebelerin enerji alımları 2058 kkal/gün iken, HG gebelerin enerji alım ortalaması 590 kkal/gün olarak belirlenmiş ve RDA önerilerinin ancak %31'ini karşıladığı saptanmıştır. Yapılan çalışmalarda ciddi HG sonucunda açlıkta görülen benzer metabolik durumların ortaya çıktığı bildirilm iştir. Metabolizmanın, besinle alım düzeyi durma nok tasına gelen besin öğelerini kompanse edebilmek için, vücut yağ ve kas dokularında lipolizisi indükleyerek serbest yağ asitleri ile plazmayı desteklediği, sonuçta uzun süreli düşük ve çok düşük enerjili diyetlerin tüketilmesinin karaciğer glikojeninde azalma, kas kaybı, bazal metabolik hızda azalma ve ağırlık kaybıyla, yağ asit mobi- lizasyonu ve ketozisi oluşturduğu belirtilmiştir (30, 31). Nitekim çalışmaya katılan HG gebelerin tümünde 80mg'ın üzerinde ketonüri tespit edilmiştir.
K IZ IL T A N G ., K A R A B U D A K F., T U N C A Y P ., M E R A L P ., T U N C A Y G ., A V Ş A R F.
Tablo 6: HG ve KG Gebelerin Günlük Diyetle Aldıkları Enerji ve Besin Öğeleri Miktarı E N E R J İ v e B E S İ N Ö Ğ E L E R İ H ip e re m e s is G ru b u (n = 3 0 ) K o n tro l G ru b u (n = 2 6 ) t d e ğ e ri X ± S x R D A % x ± S x R D A % E n e rji ( k k a l) 5 9 0 ± 198 31 2 0 5 8 ± 6 9 6 102 1 1 .0 6 4 * P r o te in (g ) 19.7 ± 6 . 5 31 6 5 .7 ± 2 9 . 3 8 9 8 .3 6 9 * P ro te in (e n erji % ) 14.1 ± 3 .1 13.2 ± 3 . 4 1 .0 1 2 P ro te in (g /k g ) 0 .3 4 ± 0 .1 1 31 0 .9 8 ± 0 .4 3 8 9 7 .7 8 2 * Y a ğ (g ) 2 2 .4 ± 9.7 35 8 9 .8 ± 5 3 . 2 134 6 .8 2 3 * Y a ğ (e n e rji % ) 3 4 .9 ± 13.1 3 7 .4 ± 10.9 0 .7 4 0 K o le ste ro l (m g ) 6 3 .5 ± 4 5 .7 21 2 0 4 .9 ± 147.8 68 4 .9 7 8 * K a rb o n h id ra t (g ) 7 5 .2 ± 3 1 . 6 43 2 4 1 .4 ± 7 7 . 2 137 1 0 .8 0 9 * K a rb o n h id ra t (e n e ıji % ) 5 1 .2 ± 12.6 4 9 .5 ± 10.5 0 .5 4 7 P o s a (g ) 6.3 ± 4 . 3 23 26.1 ± 10.9 93 9 .1 0 4 * * p<0.0 5
karşın protein (0.98g/kg) ve posa alımlarmın yetersiz (RDA'nın %93'ü), yağ tüketimlerinin ise yüksek (toplam enerjinin %37.4'ü) olduğu belir lenmiştir. HG gebelerin ise, yetersiz enerji alınlıyla beraber, protein (0.34g / kg), karbon hidrat (RDA'nın %43'ü) ve posa (RDA'nın %23'ü) alımlarmın yetersiz olduğu saptanmıştır. HG gebelerde enerjinin toplam yağdan gelen yüzdesi her ne kadar %34.9 ile yeterli gibi görünse de tüketilen miktarın yetersiz olduğu
açıktır. Yapılan çalışmalarda, gebelik süresince diyette karbonhidrat sınırlamalarının annede pro tein ve enerji yeterli alınsa bile, fetusta beyin gelişimi, glikojen düzeyleri ve nörotransmitter sentezi üzerine olumsuz etki yaptığı saptanmıştır. Ayrıca yetersiz protein aliminin gebede ödem gelişmesine neden olduğu bildirilmiştir (32). Sıvı tüketim i açısından , HG g eb elerin KG gebelere kıyasla kısıtlama yaptıkları gözlenmiştir
Tablo 7: HG ve KG Gebelerin Günliik Diyetle Aldıkları Vitamin ve M ineral M iktarı V İT A M İN ve M İN E R A L H ip e re m e s is G ru b u (n = 3 0 ) K o n tro l G ru b ıı (n = 2 6 ) ı d e ğ e r i X ± S x R D A % x ± S x R D A % V ita m in A (m c g ) 3 7 0 ± 4 8 7 4 8 1214 ± 1001 158 4 .0 9 5 * V ita m in E (m g ) 4 ± 3 . 6 27 2 5 ± 2 9 169 3 .9 0 0 * V ita m in B l (m g ) 0 .2 5 ± 0 .0 2 18 0 .9 8 ± 0 .4 1 70 9 .4 7 5 * V ita m in B 2 (m g ) 0 .5 0 ± 0 .2 9 3 6 1.36 ± 0 . 5 5 9 7 8 .0 0 6 * N ia s in (m g ) 2 .5 ± 1.49 14 10.3 + 5.51 5 7 7 .4 0 0 * V ita m in B 6 (m g ) 0 .3 9 ± 0 .1 9 21 1.35 ± 0 . 4 7 71 1 0 .2 2 4 * V ita m in B 1 2 (m c g ) 0 .5 4 ± 0 . 6 3 21 2 .3 3 ± 2 . 2 4 9 0 4.1 7 4 * F o la t (m c g ) 9 1 .9 ± 4 2 . 4 8 15 3 7 3 .9 ± 139.72 6 2 .3 1 0 .5 1 7 * V ita m in C (m g ) 2 5 ± 2 3 . 6 2 9 165 ± 114 194 6 .5 3 3 * K a ls iy u m (m g ) 3 1 3 ± 166 31 701 ± 2 8 0 70 6 .3 8 1 * F o s f o r (m g ) 371 ± 141 53 1119 ± 4 4 4 159 8 .7 2 3 * D e m ir (m g ) 3.3 ± 2 . 3 12 15.5 ± 11 93 5 .8 8 6 * Ç in k o (m g ) 2 .8 ± 1.1 25 10.2 ± 6.1 5 4 6 .6 0 2 * *p < 0.05
H ip e re m e sis G ravidarum un G ebelerin B eslenm e D urum ları, V ü cu t A ğırlıkları ve Kan B iyokim yasal P a ra m e tre le ri Ü zerin e Etkisi
71
(sırasıyla, 801mL, 5241mL; p<0.05). Gebelikte yeterli sıvı alımı, genişlemiş ekstrasellüler alan, fetusun ihtiyacını karşılamak ve amniotik sıvı için gereklidir (33). Bu nedenle, çalışmadaki HG gebelere hastanede yattıkları sürece oral ve intra- venöz rehidrayon tedavisi uygulanmıştır.
Tablo 7'de HG ve KG gebelerin diyetle aldıkları vitamin ve mineral miktarları gösterilmektedir. Kontrol grubu gebelerin diyetle RDA önerilerine yakın ya da üzerinde bir alım yaptıkları, ancak HG gebelerin vitamin ve mineral alımlarının tümünde bir yetersizlik olduğu saptanmıştır. Gebelik süresince, özellikle vitamin ve mineral alımı açısından yeterli beslenme, fetusta mental gelişim ve fizyolojik gelişim açısından önemlidir. Bu süreçte yetersiz beslenen gebelerin ölü doğum, prematüre ve konjenital bozuklukları olan bebek doğurma riskinin daha fazla olduğu bildirilmektedir (23).
HG gebelerin diyetle A vitamini alımları, KG gebelere göre anlamlı ölçüde düşüktür (p<0.05) ve RDA'nın ancak % 48'ini karşılayabildikleri saptanmıştır. KG gebeler ise, RDA'nın %158'ini karşılamaktadır. Gebelikte A vitaminin yetersiz alımı, prematüre ve düşük doğum ağırlıklı bebek ler, mikrosefalı ve görme kusurlarının oluşması na neden olmaktadır.
HG gebelerin C vitamini tüketimlerinin de KG grubuna göre de istatistiksel açıdan anlamlı oran da düşük olduğu belirlen m iş (p <0.05) ve RDA'nın ancak %29'unu karşılayabildikleri sap tanmıştır. C vitamini tüketimindeki yetersizlik de, hem olmayan demirin intestinal emilimini azalttığı gibi oksidasyonlarına karşı oluşan serbest radikallerin oluşumunun da anlamlı ölçüde artmasına neden olmaktadır (24).
Birçok enzim ve bağışıklık sisteminde görevi olan pridoksinin mide bulantısını giderici etkisi ilk kez 1940'larda çalışılmış ve iki randomize çalışma yapılmıştır. Sahakian ve ark (16) her 8 saatte bir 25mg pridoksin verilmesinin mide bulantısını azaltma yönünde hiçbir etkisini sap tayamazken, Vutyavanich ve ark (17) ise, günde 30 mg verilmesinin mide bulantısında önemli bir azalma, ancak kusma açısından önemsiz bir aza
lışa neden olduğunu saptamışlardır. Murphy (34) de bulantının azaltılmasında günlük 75 mg'ın üzerine çıkılması gerektiğini bildirmiştir. Ayrıca düşük serum B6 vitamin düzeyinin de kusmaya neden olduğu vurgulanmıştır (35). Yapılan bir çalışmada da erken gebelik döneminde vitamin suplemanı yapılan kişilerde 2 kat daha az kusma görüldüğü bildirilmiştir (36). Bu çalışmadaki HG gebelerin %23.3'üne de hekim tarafından pri doksin vitamin takviyesi yapılmıştır.
Gebelikte yeterli düzeyde alınması gereken diğer vitaminlerden B12 ve folatın da HG gebeler tarafından gebelik sırasında yetersiz tüketildiği gözlenmiştir (Tablo 7). Uzun süreli B12 vitamin yetersizliği, hızla büyüyen dokulardan DNA sen tezinin yapılamamasına, yetersiz folat alımı ise, düşük doğum ağırlıklı bebeklerin doğmasına, nöral tüp defektlerine ve annede de mega- loblastik anemi oluşmasına neden olmaktadır (32).
Mineral alımı açısından gruplar değerlendirildik lerinde ise, HG gebelerin, diyetle RDA'nın altın da alım yaptıkları belirlenmiştir. HG gebelerin kontrol grubuna göre yetersiz kalsiyum aldıkları belirlenmiştir (p<0.05) (Tablo 7). Bu nedenle, ileri yaşlarda hiperemesislilerde osteoporozis ve osteomalasia riskinin artabileceği, fetal gelişim için de kalsiyumun yeteri kadar karşılanmaması sonucunda kemik gelişiminde bozukluklara neden olabileceği ve anne sütünün de kalsiyum içeriğinin azalabileceği belirtilmektedir (37). Büyüme, gelişme ve protein yapısındaki enzim lerin işlevleri için gerekli olan çinkonun diyetle yetersiz alınması intrauterin büyüme geriliği, ölü doğumlar, konjenital anomalilere neden olmak tadır (37). Bu çalışmada da, HG gebelerin diyetle çinko alımlarının RDA'nın çok altında (%25.4) olduğu belirlenmiştir (p<0.05).
Artan plazma hacmi ve fetüsun ihtiyacının art ması nedeniyle demirin gebelikte yeterli tüketilmesi gerekmektedir (33). Ancak bu çalış maya katılan tüm gebelerin diyetle demir alımları RDA'nın altındadır. (Tablo 7).
Gebelik öncesi ve sırasında yüksek miktarda tuz aliminin, sabah bulantıları ve ciddi kusmalar
7 2 K IZ IL T A N G „ K A R A B U D A K F., T U N C A Y P ., M E R A L P ., T U N C A Y G „ A V Ş A R F.
açısından daha fazla risk oluşturduğu vurgulan maktadır (38). Ancak çalışmalarda hem yetişkin hem de adolesan gebelerde, kusma nedeniyle sıvı hacmindeki azalma ve elektrolit kaybı nedeniyle tuzlu yiyeceklere ihtiyacın arttığı bildirilmiştir (39, 40). Bu çalışmadaki HG gebelerin, besinler le ve tuzdan karşıladıkları sodyum miktarı 1288.9 921.03 mg/gün olarak belirlenirken, KG grubunun ise sodyum alımı 2815.8 986.41 mg/gün olarak saptanmıştır.
Gebelerin hastaneye kabulleri sırasında değer lendirilen kan biyokimyasal analizlerine ilişkin değerler Tablo 8'de gösterilm ektedir. HG gebelerin hastanedeki kalış ve tedavi süreleri ortalaması 8 ± 2.24 gündür. Hastaların hastaneye yatırılması sırasında tümünde 80mg'm üzerinde ketonüri tespit edilirken, taburculuk için ketonürinin kaybolması kriteri aranmıştır. HG gebelere hastanede yattıkları süre içerisinde %5
glikoz, 1000 cc linger laktat ve 100 cc akebin 100 protein solüsyonu verilmiştir.
HG gebelerin kontrol grubuna göre, kusma nedeniyle düşük serum sodyum (%36.7'sinde hiponatremi) ve potasyum ( %26.7'si hipokalemi) değerlerine sahip oldu kları b elirlen m iştir (p<0.05). Ancak serum klor düzeyinde gruplar arasında istatistiksel açıdan önemlilik yaratacak bir farklılık bulunamamıştır (p>0.05). Oysa ki, klorür vücutta asit baz metabolizmasında görev almakta ve kusma ile birlikte azalma göstere bilmektedir (hipokloremik metabolik alkaloz) (41, 42). Bu durum, hastaların henüz asit baz dengelerinin kusmaya bağlı olarak bozulmaya başlamadan hastaneye yatırılmış olmasıyla açık lanabilir. Yine aynı nedene bağlanabilecek ikinci bir parametre de açlık kan şekeridir. Gruplar arası farkın saptanamaması da (p > 0.05) glukoneo- genetik mekanizmaların etkinliğine bağlanabilir. Tablo 8: HG ve KG Gebelerin Kan Biyokimyasal Parametrelerine Göre Dağılımı
H ip e re m e s is K o n tr o l G ru b u (n = 3 0 ) G r u b u ( n = 2 6 ) t K an param etreleri X S x X S x d e ğ e ri Biyokimyasal Parametreler H em oglobin- H b (g/dL ) 11.4 1.36 12.5 1 .2 2 2 .7 1 8 * H em ato k rit- H tc (g/dL ) 3 4 .4 3 .7 9 3 7 .2 3 .2 2 2 .3 6 1 * S o d y u m - N a (m E q/L ) 128.8 2 .5 5 1 3 5 .9 2 .6 4 3 .3 7 7 * P o tasy u m - K (m E q /L ) 3 .6 0.41 3 .9 0 .2 4 3 .3 2 9 * K lo r - C l (m E q /L ) 102.2 1.65 1 0 2 .4 1.69 0 .5 4 7 A ç lık K an Ş ek eri- A K Ş (m g /d L ) 8 4 .2 1 0.82 8 5 .2 1 1.89 0 .2 9 9 K an Ü re A zo tu - B U N (m g /d L ) 3 0 .8 5 .3 4 15.8 4 .3 6 9 .1 5 1 * K re atin in (m g /d L ) 0 .9 1016 0 .8 0 .1 5 3 .3 2 4 *
A s p a rta t A m in o tra n sfe ra z - A S T (m g /d L ) 2 8 .8 1.16 15 3 .4 6 4 .5 1 2 *
A lan in a m in o tra n s fe ra z - A L T (m g /d L ) 2 9 .6 12.13 19.2 6 .4 2 3 .0 3 2 * T o ta l k o le s te ro l-T -k o l (m g /d l) 179.5 18.91 1 8 0 .8 2 8 .9 4 0 .1 8 6 T r ig lis e r it- T G (m g /d l) 155.1 3 4 .8 9 1 60 2 2 .7 7 0 .4 8 2 D ü şü k D an siteli L ip o p ro te in - L D L -k o l (m g /d l) 126.2 2 4 .2 3 1 3 0 .4 2 0 .9 2 0 .5 5 2 Y ü k sek D an siteli L ip o p ro te in - H D L -k o l (m g /d l) 4 7 .2 8 .5 2 5 4 .8 1 0 .8 3 2 .5 4 5 * T o tal P r o te in -T p ro (g /d l) 6 .9 0.21 7 .5 0 .4 2 5 .4 4 1 * A lb ü m in - A lb (g /d l) 2 .9 0 .2 4 3 .5 0 .2 9 5 .1 1 2 * Hormonlar
T iro id S tim ü laıı H o rm o n - T S H (jılU /m l) 2 .6 0 .6 3 2 .5 0 .2 9 0 .7 7 5
S e rb e st T 3 - fT 3 (n n ıo l/L ) 2.2 0.71 2 .3 0 .5 5 0 .4 5 6
S erb est T 4 - fT 4 (n m o l/L ) 1.2 0 .3 2 1.2 0 .3 3 0 .5 1 8
H u m an c h o rio n ic g o n a d o tro p in - (î- h C G (m lU /m l) 6 9 7 7 5 .2 7 2 8 4 .9 1 7 4 1 8 5 .6 7 2 9 6 .2 2 1.663 * p<0.05
H ip e re m e sis G ra v id a ru m u n G e b e le rin B e sle n m e D u ru m ları, V ü cu t A ğırlıkları v e K an B iyokim yasal P a ra m e tre le ri Ü z e rin e E tk isi
7 3
Dehidratasyonla ilintili olan serum üre ve krea- tinin düzeyleri de kontrol grubuna göre yüksek bulunmuştur (her ikisi için de p<0.05). Ayrıca, karaciğer yıkım ının göstergesi olarak kabul edilen AST ve alanın aminotransferaz (ALT) düzeyleri açısından da gruplar arasında farkın olduğu belirlenm iştir (p < 0.05). Ayrıca, HG gebelerde hipoalbünemi (2.9 ± 0.24g/ dl) saptan mıştır. Bilindiği üzere, serum albumin düzeyi beslenme durumunun saptanmasında ve visseral protein durumunun belirlenmesinde kullanılan bir parametredir. Yapılan çalışmalarda düşük (<3.5g/dl) serum albumin düzeyleri ile hiperka- tabolizma arasında kuvvetli korelasyonlar sap tanmıştır (43, 44). Tüm bu veriler doğrultusunda, HG gebelerin katabolik fazda oldukları ve mal- nütrisyon riski taşıdıkları söylenebilir. Yapılan çalışmalarda da, hiperemesis nedeniyle hastaneye yatırılan gebelerin yaklaşık %50'sinde özellikle ALT düzeylerinin arttığı rapor edilmektedir (45-47).
Bilindiği gibi, gebeliğin ortaya çıkmasıyla, tiroid fonksiyonları değişmekte ve hiperemesis gravi- darumlu gebelerin yaklaşık %60'ında B-hCG konsantrasyonlarının ve B-hCG hipersensitive thyrotoropin reseptörlerindeki artışa bağlı olarak transient hipertiroidizm görülebilmektedir (6, 4, 48). Yapılan çalışmalar, HG gebelerde, bazal metabolizmanın azalmasına bağlı olarak tiroid hormonunun kalorijenik etki (artmış oksijen tüketimi, enerji harcaması ve termogenezi içerir) üretebileceğini ve buna bağlı enerji harcamasında artış ve ağırlık kaybının oluşabileceğini göster miştir (26, 49, 50). Yapılan bir çalışmada da HG gebelerin termoregülasyonlarındaki değişimler araştırılmış ve termojenik etkinin arttığı ve buna bağlı olarak esterleşmemiş yağ asitlerinin serum da artışına ve ağırlık kaybına neden olduğu sap tanmıştır (51). Ancak, bu çalışmaya katılan HG gebelerin, ağırlık kayıplarına karşın, hastaneye yattıkları sürece tiroid fonksiyonlarında anlamlı bir fark yaratacak değişim bulunmamıştır (p>0.05) (Tablo 8).
S O N U Ç v e Ö N E R İ L E R
Sonuç olarak, sabah mide bulantıları ve kusma ile karakterize olan hiperemesis gravidarumun
her ne kadar etiyolojisi tam olarak bilinmese de, komplikasyonları nedeniyle gebelerin yaşam kalitesini olumsuz yönde etkileyebilmektedir. Hiperemesisli gebelerin yetersiz besin alımları nedeniyle bazı kan parametrelerinin göz önüne alınması, oral alımın olmadığı durumlarda mutla ka enteral ya da parenteral beslenme desteğinin verilmesi ve hastaların sürekli izlenmesi gerek lidir. Ayrıca, gebeliğin bu erken döneminde metabolizmanın dengesini uzun süre bozan, özel likle fetus gelişiminde elzem sayılabilecek enerji ve besin öğelerinin gebelikte önerilenin oldukça altında alınmasına neden olan hiperemesis gravi darumun etkilerinin tam olarak değerlendirilmesi doğumda ve hatta daha ileride çocuğun zeka puanı ve okul başarısını da içine alacak şekilde uzun bir süreçte takibini gerektirmektedir. Ülkemizde, hiperemesis gravidarumun oluşu munda, sırasında ve tedavisinde beslenme ile olan ilişkisine dair çalışmaların yetersizliği nedeniyle daha büyük örneklemde kontrollü prospektikf olarak çalışmaların yapılması ve bun ların sonucunda komplikasyonların en aza indirilmesi için hem önleyici hem de tedavi edici diyet önerilerinin geliştirilmesi gerekmektedir.
K A Y N A K L A R
1 - P a n e s a r N S , Li C Y , R o g e rs M S . A re th y ro id h o rm o n e s o r h C G re s p o n s ib le fo r h y p e re m e s is g r a v id a r u m ? A m a te h e d p a ir e d s tu d y in p r e g n a n t C h in e s e v v o m en . A ç ta O b s te t G y n e co l S c a n d 2 0 0 1 ; 8 0 (6 ): 5 1 9 -2 4 . 2 - S tro n g T H . A lte m a tiv e th e ra p ie s o f m o m in g s ie k n e s s .
C lin O b s te t G y n e co l 2 0 0 1 ; 4 4 :4 . 6 5 3 -6 6 0 . 3 - G ill R C , B o w e s K L , K in g m a Y J . E f f e c t o f p r o g e s - t e r o n e o n c a n i n e c o l o n i c s m o o t h m u s c l e . G a s tro e n te ro lo g y 1985; 8 8 :1 9 4 1 -7 . 4 - W a l s h J W , H a s l e r W L , N u g e n t C E , O v v y a n g C . P ro g e s te ro n e a n d e s tro g e n a re p o te n tia l m e d ia to r s o f g a s tric s!o w -w a v e d y s rh y th m ia s in n a u s e a o f p r e g n a n - cy . A m J P h y s io l 1996; 2 7 0 :5 0 6 -1 4 . 5 - D e p u e R , B e r n s t e i n L , J u d d H L , H e n d e r s o n B E . H y p e re m e s is g ra v id a ru m in re la tio n to e s tra d io l le v e ls. P r e g n a n c y o u t e o m e a n d o t h e r m a t e r n a l f a c t o r s . A s e ro e p id e m io lo g ic s tu d y . A m J O b s te t G y n e c o l 1 9 87; 1 5 6 :1 1 3 7 -4 1 . 6 - L a g io u P, T a m im i R , M u c c i L A , e t a l. N a u s e a a n d v o m i t i n g in p r e g n a n c y in r e l a t i o n t o p r o l a c t i n . E s t r o g e n s a n d p r o g e s t e r o n e : A P r o s p e c t i v e S tu d y . O b s te t G y n e c o l 2 0 0 3 ; 1 0 1 :6 3 9 -4 4 . 7 - M a z z o tta P , Stevvart D E , K o re n G , M a g e e L A . F a c to rs a s s o c i a t e d w ith e l e e t i v e t e r m i n a t i o n o f p r e g n a n c y a m o n g C a n a d ia n a n d A m e r ic a n vvom en w ith n a u s e a
7 4 K IZ IL T A N G ., K A R A B U D A K F ., T U N C A Y P „ M E R A L P ., T U N C A Y G ., A V Ş A R F. a n d v o m i t i n g o f p r e g n a n c y . J P s y c h o s o m O b s t e t G y n a e c o l 2 0 0 1 ; 2 2 :7 -1 2 . 8 - K o ç a k I, A k c a n Y , Ü s tü n C , e t al. H e lic o b a c te r p y lo ri s e r o p o s i t i v i t y in p a ti e n ts w i t h h y p e r e m e s is g r a v i- d a ru m . In t J G y n a ec o l O b s te t 1999; 6 6 :2 5 1 -2 5 4 . 9 - W ilm in g B , N e s h e im B I. H y p e re m e s is g ra v id a ru m in a c o n t e m p o r a r y p o p u l a t i o n in O s l o . A ç t a O b s t e t G y n e co l S c a n d 2 0 0 0 ; 7 9 :6 4 0 -6 4 3 .
10- A s k lin g J e t al. S ic k n e s s in p re g n a n c y a n d se x o f c h ild . T h e L a n c e t 1999; 11:354. 2 0 5 3 .
11- E ric k M . H y p e ro lfa c tio n a n d h y p e re m e s is g ra v id a ru m : W h a t is th e re la tio n s h ip ? N u tr R e v 1995; 5 3 :1 0 . 289. 12- K u ş ç u N K , K o y u n c u F . H y p e r e m e s is g r a v id a r u m : C u rre n t c o n c e p ts a n d m a n a g e m e n t. P o s tg r a d M e d J 2 0 0 2 ; 7 8 :7 6 -7 9 . 13- P r i c e A , D a v i e s R , H e l l e r S R , M i l f o r d - W a r d A , W e e tm a n A P . A s ia n w o m e n a re a t in c re a s e d ris k o f g e s ta tio n a l th y r o to x ic o s is . J C lin E n d o c rin o l M e ta b
1996; 8 1 :1 1 6 0 -3 .
14- V e lla c o tt İD , C o o k e E J, Ja m e s C E . N a u se a , v o m itin g in e arly p re g n a n c y . In t J O b s te t G y n a e c o l 1 9 88; 2 7: 55.
15- M ich ael L, et al. A su rv e y o n th e m a n a g e m e n t o f n a u s e a an d v o m itin g in p re g n a n c y b y o b s te tric ia n /g y n e - c o lo g ists. P rim ary C are U p d a te fo r O B /G Y N S 2 0 0 1 ; 8:2.69-72.
16- S h ak ian V , et al. V itam in B 6 is e ffe c tiv e th e ra p y fo r n au sea and v o m itin g o f p re g n an c y : a ra n d o m iz e d . d o u - b le -b lin d p la c e b o - c o n tr o lle d s tu d y . O b s te t G y n e c o l 1991; 78(1 ):3 3 -3 6 (abst). 17- V u t y a v a n i c h T , W o n g t r a n g a n S , R u a n g s r i R . P y rid o x in e fo r n a u s e a a n d v o m itin g o f p re g n a n c y : a ra n d o m iz e d . d o u b le - b lin d . p la c e b o - c o n tr o lle d tr ia l. A m J O b ste t G y n eco l 1 995;173: 881-4. 18- V u ty a v a n ic h T , K ra is a rin T , R u a n g s ri R . G in g e r fo r n a u se a an d v o m itin g in p re g n a n c y : ra n d o m iz e d , d o u - b le-m ask ed , p lac eb o - c o n tro lle d trial. O b s te t G y n e co l 2 0 0 1 ; 9 7 (4 ):5 7 7 -8 2 .
19- R o e m K . H y p e rem e sis g ra v id a ru m - A se rio u s co m p li- c atio n o f p re g n an c y . A u s t J N u tr D ie t 2001 ;58:4. 2 0 - S m i t h M H . E n t e r a l v s P a r e n t e r a l T r e a t m e n t o f H y p e r e m e s i s G r a v i d a r u m . A . S . P . E . N . D i e t e t i c s S e c tio n N evvsletter, N o v e m b e r, 200 1 . 2 1 - I n s t ı t u e o f M e d i c i n e . F o o d a n d N u t r i t i o n B o a r d , D ie te ra y R e fe re n c e s In ta k e s , A p p lic a tio n s in D ie ta ry A s s e s s m e n t, N a tio n a l A c a d e m y P re s s , W a s h in g to n , 2001. 2 2 - S ü m b ü l o ğ l u K , S ü m b ü l o ğ l u V . B i y o i s t a t i s t i k . H a tib o ğ lu Y a y ın e v i, 3. B a sı, A n k a ra , 1990, 58-67. 2 3 - R o c h e ls o n B , e t al. L o w p r e p re g n a n c y id ea l w e ig h t- h e ig h t ra tio in w o m e n w ith h y p e re m e s is g ra v id a ru m . J R e p ro d M e d 2 0 0 3 ; 4 8 (6 ): 4 2 2 -4 (ab st). 24- G ro s s S, L ib ra ch C , C e c u tti A. M a te rn a l w e ig h t loss a s s o c ia te d w ith h y p e re m e s is g ra v id a ru m : a p re d ic to r o f f e t a l o u t c o m e . A m J O b s t e t G y n e c o l 1990; 162(5): 1349. 2 5 - J a m f e lt-S a m s io e A , S a m s io e G , V e lin d e r G . N a u s e a a n d v o m itin g o f p re g n a n c y : a c o n trib u tio n to its e p i- d e m io lo g y . G y n e c o l O b s te t In v e st 1983; 16:2 2 1 -2 2 9 . 2 6 - C h ih a ra H , O ts u b o Y , et al. B a s a l m e ta b o lic ra te in h y p e re m e s is g ra v id a ru m : c o m p a ris o n to n o rm al p re g n a n c y a n d r e s p o n s e to tr e a tm e n t. A m J O b s te t G y n e c o l 2 0 0 3 ; 1 8 8 :4 3 4 -8 . 2 7 - J e d n a k M A , S h a d ig ia n E M , e t al. P r o tr in m e a ls re d u c e n a u s e a a n d g a s tr ic s lo w w a v e d y s r h y th m ic a c tiv ity in f i r s t t r i m e s t e r p r e g n a n c y . A m J P h y s i o l 1 9 9 9 ; 2 7 7 (G a s tro in te s t. L iv e r P h y s io l. 4 0 ): G 8 5 5 - G 8 6 1 . 2 8 - L in Z Y , M c C a llu m R W , e t al. E f f e c ts o f p a c in g p a ra - m e t e r s o n e n t r a i n m e n t o f g a s t r i c s l o w w a v e s in p a t i e n t s w i t h g a s t r o p a r e s i s . A m J P h y s i o l 1 9 9 8 ; 2 7 4 :G 1 8 6 -1 9 1 . 2 9 - K o c h K L , F r is s o r a C L . N a u s e a a n d v o m it i n g d u r in g p r e g n a n c y . G e s t r o e n t e r o l C l i n N o r t h A m 2 0 0 3 ; 3 2 :2 0 1 -2 3 4 . 3 0 - A s a k u r a H , W a t a n a b e S , S e k i g u c h i A , P o w e r G G , A ra k i T . S e v e rity o f h y p e r e m e s is g r a v id a r u m c o rre la t- e d w ith s e ru m r e v e r s e T 3 . A r c h G y n e c o l O b s te t 2 0 0 0 ; 2 4 6 :5 7 -6 2 . 3 1 - A k s o y M . B e s l e n m e B i y o k i m y a s ı . H a t i b o ğ l u Y a y ın e v i. A n k a ra . 2 0 0 0 : 5 9 1 . 3 0 - S ig n o re llo L B . e t a l. S a tu r a te d f a t in ta k e a n d r is k o f s e v e re h y p e r e m e s is g r a v id a r u m . E p id e m io lo g y 1 9 98; 9 (6 ): 6 3 6 -4 0 . 3 2 - K o k s a l G . G ö k m e n H . Ç o c u k H a s t a l ı k l a r ı n d a B e s l e n m e T e d a v i s i . H a t i b o ğ l u Y a y ı n e v i . A n k a r a . 2 0 0 0 : 67. 3 3 - F a g e n C . N u tr itio n D u r in g P r e g n a n c y a n d L a c ta tio n . in: M a h a n K L . E s c o tt- S tu m p S (e d s ). K r a u s e ’s F o o d . N u tr itio n . a n d D ie t T h e r a p y . lO th e d . W .B .S o u n d e r s C o m p a n y . U S A . 2 0 0 0 :1 6 7 . 3 4 - M u rp h y P A . A lte r n a tiv e th e r a p ie s fo r n a u s e a a n d v o m itin g o f p re g n a n c y . O b s te t G y n e c o l 1 9 9 8 ; 9 1 :1 4 9 . 3 5 - E m e l ia n o v a S , M a z z o t t a P , E i n a r s o n A , K o r e n G . P r e v e la n c e a n d s e v e r i t y o f n a u s e a a n d v o m i t i n g o f p re g n a n c y a n d e f fe c t o f v ita m in s u p p le m e n ta tio n . C lin In v e s t M e d 1 9 99; 2 2 :3 . 1 0 6 -1 0 . 3 6 - C z e iz e l A E . P re v e n tio n o f h y p e r e m e s is g r a v id a r u m is b e tte r th a n tre a tm e n t. A m J O b s te t G y n e c o l 1 9 9 6 ; 174: 667. 3 7 - K o l a s a K M , W e i s m i l l e r D G . N u t r i t i o n D u r i n g P r e g n a n c y a n d L a c t a t i o n . i n : B e r d a n t e r C ( e d ) H a n d b o o k o f N u tr itio n a n d F o o d . C R C P r e s s . U S A . 2 0 0 2 175. 38- C r y s ta l S , B e r n s t e i n IL . İ n f a n t s a l t p r e f e r e n c e a n d m o th e r 's m o r n in g s ic k n e s s . A p p e t it e 1 9 9 8 ; 3 0 : 2 9 7 - 307. 39- B o w e n D J. T a s te a n d fo o d p r e fe r e n c e c h a n g e s a e ro s s th e c o u rse o f p re g n a n c y . A p p e tite 1 9 9 2 ; 1 9 :2 3 3 -2 4 2 . 4 0 - C ry s ta l S R , B o w e n D J , B e r n s te in IL . M o r n i n g s ic k n e s s a n d s a lt in ta k e . F o o d c r a v i n g s a n d F o o d a v e r - sio n s. P h y s io l B e h a v 1 9 99; 6 7 :2 . 1 8 1 -1 8 7 . 4 1 - A l- Y a ta m a M , e t a l. H o r m o n e p r o f i l e o f K u w a i t i w o m e n w ith h y p e re m e s is g r a v id a r u m . A rc h G y n e c o l O b s te t 2 0 0 2 ; 2 6 6 (4): 2 1 8 -2 2 . 4 2 - T h o m a s G A p ra c tic a l a p p ro a c h to h y p e r e m e s is g r a v i d aru m . C o n te m p o ra ry O b /G y n 2 0 0 4 ;1 4 9 :4 7 -6 2 . 4 3 - L lo p J M , M u n o z C , B a d ia M B , V irg ili N , T u b a u M , R a m o n JM , P ita A , J o d a r JR . S e ru m a lb u m in a s in d i- c a to r o f c lin ic a l e v o lu tio n in p a ti e n ts o n p a r e n t e r a l n u tritio n . M u ltiv a ria te s tu d y . C lin ic a l N u tr itio n 2 0 0 1 ; 20 (1): 7 7 -8 1 .
H ip erem esis G rav id aru m u n G eb elerin B eslenm e D urum ları, V ücut A ğırlıktan ve Kan Biyokim yasal P aram etreleri Ü ze rin e E tkisi
7 5
tu m o v e r: e x p e rim e n ta l a p p ro a c h a n d its a p p lic atio n in h e a lth a n d re n a l d is e a s e s C lin ic a C h im ic a A ç ta 2 0 0 4 ; 3 4 7 :1 -1 4 . 4 5 - K n o x T A , O la n s L B . L iv e r d is e a s e in p re g n a n e y . N E n g l J M e d 1996; 3 3 5 : 5 6 9 -5 7 6 . 4 6 - C o n c h il l o J M , K o e k G H . H y p e r e m e s is g ra v id a ru m a n d s e v e r e l i v e r e le v a t i o n .( l e t t e r s to th e e d itö r ) . J H e p a to l 2 0 0 2 ; 3 7 :1 6 2 -1 6 6 . 4 7 - R ie ly C A . H e p a tic d is e a s e in p re g n a n e y . A ra J M ed 1994; 96:1 (s u p p l 1). S 1 8 -S 2 2 . 4 8 - T a n J Y L , L o h K C , Y e o G S H , C h e e . Y C . T ra n s ie n t h y p e r th y r o i d i s m o f h y p e r e m e s is g ra v id a ru m . B JO G 2 0 0 2 ; 109: 6 8 3 -6 8 8 .
4 9 - A sa k u ra H , K a k a i A , A ra k i T . C o rre la tio n s betvveen in te rsc a p u la r d e e p te m p e ra tu re a n d p la s m a free fa tty a c id l e v e ls in p r e g n a n t vv o m en vvith h y p e r e m e s is g rav id a ru m . A rch G y n eco l O b s te t 2 0 03; 268: 3 5 -4 0 . 50- A sak u ra H , W atan ab e S, et al. S ev e rity o f h y p e rem esis
g ra v id a ru m c o rre la te d w ith s e ru m re v e rs e T 3 . A rc h G yn eco l O b ste t 200 0 ; 246:5 7 -6 2 .
51- W a t a n a b e S , A s a k u r a H , P o w e r G G , A r a k i T . A lteratio n s o f th erm o reg u la tio n in vvomen w ith h y p e r e m e s i s g r a v id a r u m . A r c h G y n e c o l O b s t e t 2 0 0 3 ; 267:22 1 -2 2 6 .
