Nam›k ÖZKAN, Hüseyin Ayhan KAYAO⁄LU, Ömer Faik ERSOY Gaziosmanpafla Üniversitesi T›p Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dal›, Tokat
Uterin Perforasyondan 28 Y›l Sonra ‹ntraperitoneal Yerleflimli Rahim ‹çi Arac›n Laparoskopik
Yolla Ç›kar›lmas›
‹letiflim adresi: Yard. Doç. Dr. Nam›k Özkan
Gaziosmanpafla Üniversitesi T›p Fakültesi Dekanl›k Binas›
Genel Cerrahi AD K›flla Yolu Üzeri 60100 Tokat Gelifl tarihi : 5 Aral›k 2005
Özet
Rahim içi araç (R‹A) uzun y›llard›r güvenli, ucuz ve kolay uygulanabilir bir kontrasepsiyon meto- du olarak kullan›lmas›na ra¤men zaman zaman perforasyon, enfeksiyon ve d›fl gebelik gibi önemli komplikasyonlara yol açabilmektedir. Perforasyonlar›n büyük ço¤unlu¤u komplikasyona yol açmazken, hastalar›n %15’inde komflu organ yaralanmalar› görülebilmektedir. Literatürde R‹A’n›n tak›lmas›ndan sonra perforasyonun tespit edildi¤i en uzun süre 16 y›ld›r. Burada 60 yafl›ndaki bir hastada 28 y›l önce yerlefltirildikten hemen sonra perforasyon nedeniyle kar›n bofllu¤una düflmüfl, dönem dönem sa¤ alt kadranda kar›n a¤r›s› haricinde asemptomatik kalm›fl bir olgu sunulmaktad›r. Olgumuzda R‹A laparoskopik yolla ç›kar›lm›flt›r.
Anahtar sözcükler: Rahim içi araç, perforasyon, laparoskopi
Endoskopik Laparoskopik & Minimal ‹nvaziv Cerrahi Dergisi 2006; 13(1): 00-00
Summary
Laparoscopic removal of an intraperitoneal translocated intrauterine contraceptive device 28 years after uterine perforation
Intrauterine devices have been used as a safe, cheap and easily applicable contraception method for long years. On the other hand, they may occasionally cause some serious compli- cations like perforation, infection or ectopic pregnancy. Perforations are uncomplicated in the majority of the patients, but visceral injuries can be seen in the 15% of patients. The reported longest time of free perforation is 16 years in the literature. Here, we present a case of an intrauterine device translocated intraperitoneally after uterine perforation following placement in a 60 years old woman. She was asymptomatic except rare right lower quadrant abdominal pain complaints for 28 years. Intrauterine device was removed laparoscopically.
Key words: Intrauterine device, perforation, laparoscopy
Turkish Journal of Endoscopic-Laparoscopic & Minimally Invasive Surgery 2006; 13(1): 00-00
Girifl
Rahim içi araç (R‹A) uzun y›llard›r güvenli, ucuz ve kolay uygulanabilir bir kontrasepsiyon metodu olarak kullan›lmaktad›r.1-3 En önemli komplikasyon- lar› perforasyon, infeksiyon ve ektopik gebeliktir.
Uterus perforasyonu insidans› literatürde yaklafl›k 0.05-13/1000 aras›nda bildirilmektedir.4,5Bu oran kul- lan›lan R‹A çeflidi, takan kiflinin tecrübesi, tak›ld›¤›
dönem ve uterus ve serviksin anatomisine ba¤l› ola- rak de¤iflir.5-7R‹A migrasyonu genel olarak peritone- al kaviteye olur. Oluflan perforasyonlar›n %85’inde di-
¤er organlar etkilenmezken hastalar›n yaklafl›k %15’
inde baflta barsaklar olmak üzere komflu organ yara- lanmalar› görülmektedir.4,5
Burada 60 yafl›ndaki bir hastada 28 y›l önce yerlefltirildikten hemen sonra perforasyon nede- niyle kar›n bofllu¤una düflmüfl ve dönem dönem kar›n a¤r›s› haricinde asemptomatik kalm›fl bir ol- gu sunulmaktad›r.
Olgu Sunumu
Aral›kl› olarak sa¤ alt kadranda a¤r› flikayeti ile baflvuran 60 yafl›ndaki kad›n hastan›n yap›lan mu- ayenesinde herhangi bir özellik saptanmad›. Tam kan say›m› ve kan biyokimyas›n› içeren rutin labora- tuar inceleme normaldi. Çekilen ayakta direkt kar›n
grafisinde sa¤ alt kadranda R‹A ile uyumlu radyoopa- site izlendi (Resim 1). Hastadan bu yönde al›nan hi- kayede en sonuncusu 28 y›l önce olmak üzere top- lam 9 do¤um yapt›¤›, en son do¤umundan sonra R‹A yerlefltirilmifl oldu¤u, R‹A’n›n tak›ld›¤› gün vajinal ka- namas›n›n ve kar›n a¤r›s›n›n oldu¤u, bir sonraki gün kontrole gitti¤inde ise R‹A’n›n düflmüfl oldu¤unun söylendi¤i ö¤renildi. ‹fllemden birkaç gün sonra has- tan›n fliddetli kar›n a¤r›s› ve atefl flikayeti bafllam›fl ve yap›lan medikal tedavi ile flikayetleri gerilemifl, son- ras›nda ise aral›kl› olarak sa¤ alt kadranda kar›n a¤- r›s› haricinde flikayeti olmam›fl. Hastaya yap›lan jine- kolojik muayenede servikste R‹A’n›n ipi tespit edile- medi. Ayn› zamanda yap›lan ultrasonografide (US) uterus kavitesi içinde R‹A görülemedi. Çekilen abdo- minal bilgisayarl› tomografide peritoneal kavite için- de sa¤ alt kadranda, uterus d›fl›nda, çekum ön k›s- m›nda, barsak lümeni ve duvar› ile iliflkisi olmayan radyoopak yabanc› cisim tespit edildi (Resim 2).
Elektif flartlarda yap›lan laparaskopide sa¤ alt kad- randa omentum majus ile sar›lm›fl ve hiçbir organ› et- kilememifl olan R‹A bulundu (Resim 3). Lippes loop modeli R‹A omentumdan serbestlenerek ç›kar›ld›
(Resim 4). Toplam ameliyat süresi 35 dakika idi.
Ameliyat sonras› takibinde herhangi bir sorunu ol- mayan hasta 24 saat sonra flifa ile taburcu edildi.
Resim 2
Bilgisayarl› tomografide peritoneal kavite içinde sa¤ alt kadranda, uterus d›fl›nda, çekum ön k›sm›nda, barsak lümeni ve duvar› ile iliflkisi olmayan radyoopak
yabanc› cisim
Resim 3
Sa¤ alt kadranda tamamen omentum majusla sar›lm›fl olan R‹A’n›n intraoperatif görüntüsü
Tart›flma
R‹A uzun y›llard›r uygulanan güvenli, efektif, kolay uygulanabilir ve geri dönüflümlü bir kontra- sepsiyon metodu olmas›na ra¤men, dismenore, hi- permenore, pelvik infeksiyon, hamilelik, septik abortus, ektopik gebelik, uterus perforasyonu ve komflu organlara migrasyon gibi birçok kompli- kasyon rapor edilmifltir.1-3,5,7Periton içine, omentu- ma, appendikse, kolona, iliak ven duvar›na, mesa- neye ve fallop tüplerine migrasyon bildirilmifltir.2 Uterus perforasyonu R‹A kullan›m› ile ilgili nadir görülen ancak ciddi bir komplikasyondur.1-13Bun- lar›n %80-85’i serbest peritoneal kaviteye olursa da özellikle barsaklar, appendiks, mesane ve over ol- mak üzere komflu organlar› perfore edebilir.5,6,8-10 Yerlefltirme an›nda olan a¤r›, cihaz›n düflmesi, me- noraji, dismenore ve metodun yetersizli¤i sonucu oluflan gebelik ise daha s›k görülen ancak daha az ciddi komplikasyonlard›r.2,6,7
Perforasyon genellikle yerlefltirme an›nda olmak- la birlikte daha sonra da oluflabilir.1-13 R‹A daha az
ce olmas› nedeniyle perforasyon riski artmakta- d›r.1,4,7,10,11 Puerperium s›ras›nda tak›lan R‹A’lar›n perforasyon insidans›n›n operatörün tecrübesine ba¤l› olarak yaklafl›k 2.5/1000 oldu¤u bildirilmifltir.11 Perforasyon sonras›nda ciddi komplikasyon gelifl- mesi nadir olmakla birlikte gastrointestinal kompli- kasyonlar nedeni ile ölüm vakas› da bildirilmifltir.8
Uterus d›fl›na ç›km›fl bir R‹A y›llarca asemptoma- tik kalabilir veya pelvik abse, intestinal perforasyon ve vesikoüreteral fistül gibi ciddi komplikasyonlara yol açabilir.6-8Perforasyonun zaman› ve flekli genel- likle tespit edilemez. Literatürde R‹A’n›n tak›lmas›n- dan sonra perforasyonun tespit edildi¤i en uzun sü- re 16 y›ld›r.8 Hastam›z perforasyondan 28 y›l sonra tan› alarak literatürdeki R‹A’n›n kar›n içinde en uzun kald›¤› vaka olmufltur. Hastalar anormal vaji- nal kanama ve kar›n a¤r›s›ndan flikayet edebilirler.
Fakat hastalar›n tamamen asemptomatik oldu¤u sessiz perforasyon da bildirilmifltir.1
Uterus d›fl›na ç›km›fl bir R‹A’ya tan› koymak du- rumdan flüphelenildi¤inde nispeten kolayd›r. Aç›k- Resim 4
Lippes loop modeli R‹A’n›n omentumdan serbestlenerek ç›kar›ld›ktan sonraki görüntüsü
flüphelendirmelidir.1 Hastadan R‹A’n›n spontan olarak düflüp düflmedi¤i hakk›nda ayr›nt›l› bir anamnez al›nmal› ve takiben tam bir abdominal ve jinekolojik muayene yap›lmal›d›r.1,3,7 Daha sonra yap›lacak olan direkt grafi, pelvik ve vajinal US ka- y›p R‹A’n›n yerinin tespit edilmesinde yard›mc›
olabilir. Lokalizasyonun tam tespit edilemedi¤i hastalarda yap›lacak olan tomografi R‹A’n›n lokali- zasyonu hakk›nda bilgi verebilir.1-3,11
Abdominal kavite içinde R‹A saptanan asempto- matik hastalarda izlenecek yol tart›flmal› olmakla birlikte önerilen metot R‹A’n›n laparaskopi ya da la- paratomi ile cerrahi olarak ç›kar›lmas›d›r.1-3,7,9-11 Çünkü bak›r içerikli R‹A’larda abdominal kavite içinde bak›r olmas› adezyon formasyonuna yol aça- bilmekte ve bu da kar›n a¤r›s›, barsak obstrüksiyo- nu ve infertiliteye sebep olabilmektedir.1,7,9,11Abdo- minal cerrahi ve anestezi riskinden dolay› bak›r içermeyen ve semptom vermeyen intraabdominal R‹A’lar›n yerinde b›rak›lmas› görüflü hakimdir.1 An- cak intrabadominal R‹A’n›n bak›r içerip içermedi¤i- nin önceden tespiti bizim vakam›zda oldu¤u gibi her zaman mümkün olamamaktad›r. Bak›r içeren R‹A’lar›n adezyon formasyonuna yol açmas› yan›n- da içeri¤inden ba¤›ms›z olarak tüm R‹A’lar›n organ perforasyonuna yol açma riski bulunmaktad›r.
Kaynaklar
1. Markovitch O, Klein Z, Gidoni Y, Holzinger M, Beyth Y.
Extrauterin mislocated IUD: is surgical removal manda- tory? Contraception 2002; 66: 105-8.
2. Katara AN, Chandiramani VA, Pandya SM, Nair NS. Migra- tion of intrauterin contraceptive device into the appendix.
Indian J Surg 2004; 66: 179-80.
3. Nitke S, Rabinerson D, Dekel A, Sheiner E, Kaplan B, Hackmon R. Lost levonorgestrel IUD : diagnosis and the- rapy. Contraception 2004; 69: 289-93.
4. Disu S, Boret A. Asymptomatic ileal perforation of an int- rauterine device. Arch Gynecol Obstet 2004; 269: 230-1.
5. Chen CP, Hsu TC, Wang W. Ileal penetration by a Multi- load-Cu 375t intrauterin contraceptive device: A case re- port with review of the literature. Contraception 1998; 58:
295-304.
6. Ozdemir H, Mahmutyazicioglu K, Tanriverdi HA, Gundog- du S, Savranlar A, Ozer T. Migration of an intrauterin cont- raceptive device to the ovary. J Clin Ultrasound 2004; 32:
91-4.
7. Atakan I, Kaplan M, Erturk E. Intravesical migration of int- rauterin device resulting in stone formation. Urology 2002;
60: 911-3.
8. Mahmutyazicioglu K, Ozdemir H, Ozkan P. Migration of an intrauterine contraceptive device to the urinary blad- der: Sonographic findings. J Clin Ultrasound 2002; 30:
496-8.
9. Ohana E, Sheiner E, Leron E, Mazor M. Appendix perfo- ration by an intrauterine contraceptive device. Eur J Obs- tet Gynaecol Reprod Biol 2000; 88: 129-31.
10. Nwofor AME, Ikechebel JI. Uterovesical fistula and blad- der stones following bladder penetration by a perforating intrauterine contraceptive device. J Obstet Gynaecol 2003;
23: 683-4.
11. Pirwany IR, Boddyt K. Colocolic fistula by a previously in- serted intrauterine device: case report. Contraception 1997; 56: 337-9.
12. Sindos M, Pisal N, Setchell M, Singer A. Tubal migration:
A rare complication of an intrauterine contraceptive le- ading to formation of a hydrosalpinx. Am J Obstet Gyna- ecol 2003; 188: 1109-10.
13. Caspi B, Rabinerson D, Appelman Z, Kaplan B. Penetrati- on of the bladder by a perforating intrauterine contracep- tive device: a sonographic diagnosis. Ultrasound Obstet Gynaecol 1996; 7: 458-60.
