SUMMARY
A Trichobezoar Case Consulted for Abdominal Pain and Anemia
A 21 years old woman consulted to our clinic for abdominal pain and anemia. We found out proximal esophageal web and gastric trichobezoar by upper gastrointestinal barium radiog- raphy and endoscopy. It has been removed by surgery.
Because of this case we discussed about the bezoars.
Key words: Trichobezoars, endoscopy Anahtar kelimeler: Trikobezoar, endoskopi
OLGU
21 yafl›nda bayan hasta, üç aydan beri devam eden ve giderek fliddetlenen kar›n a¤r›s› flikayeti ile hastanemiz poliklini¤ine baflvurdu. Hastada ifltahs›zl›k, bulant›, kar›nda dolgunluk his- si, özellikle yemek yedikten sonra fliddetlenen ve k›vrand›r›c›
nitelikte olan kar›n a¤r›s› mevcuttu. Hasta kar›n a¤r›s›n›n olu- flaca¤›ndan korkarak ço¤u kez yemek yemedi¤ini veya yedik- ten sonra parma¤›n› sokarak kustu¤unu ifade etti. Özellikle kat› g›dalar› yutmakta zorland›¤›n› söyleyen hasta son 3 ay içerisinde 10 kg zay›flam›fl. Bu arada hastanemize baflvur- madan önce ülser tedavisi verilmifl.
Tetkik ve tedavi amac›yla yat›rd›¤›m›z hastan›n özgeçmiflinde 8 yafl›nda iken geçirilmifl bir mide ameliyat› öyküsü var. Daha sonra hasta yak›nlar›ndan mideden k›l kitlesi ç›kar›ld›¤› ö¤- renildi. Soygeçmiflinde; özellik yok. Fizik muayenede; TA 120/70 mmHg, nab›z 86/dk, genel durum orta, fluur aç›k, ödem, ikter, siyanoz yok, zay›f görünümlü, periferik lenf- adenopati yok ve sistem muayenelerinde özellik yoktu. La- boratuvar›nda; Hb 9 g/dl Htc % 27, MCV 78 fl,. demir 29 mqg/dl, TDBK 430 mqg/dl, ferritin 5 ng/ml. Di¤er biyo- kimyasal ve hematolojik parametreler normaldi.
Hastaya total parenteral nutrisyon ve antiülser tedavi baflland›.
Ancak, hastan›n yemeklerden hemen sonra bafllayan ve teda- viye hiç yan›t vermeyen özellikle epigastriumda hissedilen ko- lik tarz›nda kar›n a¤r›s› ataklar› devam etti. Özofagus-mide- duodenum grafisinde; servikal özefagusta krikofaringeal k›v- r›m ve midede trikobezoar saptand›. Hastaya yap›lan üst G‹S
endoskopisinde proksimal özofagusta k›vr›m ve membranöz darl›k saptanmas› üzerine özofagus balon dilatasyonu uygu- land›. Mideye girildi¤inde midenin hiperemik, ödemli ve özel- likle korpus distali ve antrumda küçük kurvatura üzerinde, or- tas› ülsere polipöz bir lezyon ve trikobezoar saptand›. Endos- kopik tan› proksimal özefagusta k›vr›m, midede trikobezoar, mide ülseri ve eroziv gastrit olarak rapor edildi. Trikobezoar›
endoskopik olarak ç›karma ifllemi baflar›l› olmad›¤›ndan ülser kenar› ve çevresinden biyopsiler al›narak endoskopiye son verildi. Cerrahi tedavi uygulanmak zorunda kal›nd›. Cerrahi tedaviden sonra hastaya psikoterapi önerildi. Biyopsinin histopatolojik incelemesinde; lamina propriada belirgin ödem, pitlerde belirgin distorsiyon, hafif derecede aktivasyon göste- ren kronik gastrit saptand›.
TARTIfiMA
Bezoarlar yabanc› maddelerin sürekli birikmesi ile gas- trointestinal sistemde oluflurlar. En s›k görülenler bitki ve sebze lifleri ile (fitobezoar), hurma ile (disopyrobe- zoar veya persimmon bezoar), saç ile (trikobezoar) ya da ilaçlarla (farmakobezoar) oluflur (1). S›kl›¤› tam ola- rak bilinmemekle beraber, s›k görülmezler. Bir ço¤u asemptomatiktir. Prevelans› 2 büyük endoskopik seride
% 0.4 olarak bildirilmifltir. Antrektomili hastalar›n % 0- 25’inde bezoar saptanabilmektedir. Uzun saçl› kad›nlar kadar uzun saçl› erkekler de trikobezoar yönünden ayn›
risk alt›ndad›r (1,2).
Etiyolojisinde; mideye giren yabanc› maddenin yavafl sindirilmesi, mide ç›k›fl yolu obstruksiyonu ya da gas- trik motilite bozuklu¤u suçlanmaktad›r. Fitobezoarlar özellikle piloroplasti, antrektomi, parsiyel gastrektomi gibi gastrik müdahalelerden sonra oluflurlar. Diyabetik gastroparezi, mikst ba¤ doku hastal›¤›, miyotonik dis- trofi, hipotiroidi gibi motiliteyi azaltan durumlar da be- zoar oluflumu ile birlikte olabilir (1,2).
Trikobezoarlar büyük miktarlarda, çeflitli uzunluktaki
Anemi ve Kar›n A¤r›s› ile Baflvuran Bir Trikobezoar Olgusu
Ayfle KUBAT ÜZÜM, ‹skender D‹K, Ersan SANDER, Burhan BED‹R, Güngör ÜZÜM, Fatih ÖNER KAYA
SSK ‹stanbul E¤itim Hastanesi 3. Dahiliye Klini¤i Asist. Dr.*; Klinik fief Yard. Uz. Dr.**; Gastroenterolog Uz. Dr.***; Klinik fiefi Uz. Dr.****;
Uz.Dr.******; SSK ‹stanbul E¤itim Hastanesi 4. Genel Cerrahi Klini¤i Uz. Dr.*****
OLGU SUNUMU ‹ç Hastal›klar›
Göztepe T›p Dergisi 19: 40-41, 2004
40
ISSN 1300-526X
k›l liflerinden meydana gelir. Bazen çok büyük hacim- lere ulaflabilirler. Yüzeyi kaygan mukoid bir madde ile kapl›d›r. Hastan›n saç rengi ne olursa olsun trikobezoar koyu yeflil, kahve veya siyah renktedir. K›l yeme al›fl- kanl›¤›na trikofaji denir. Trikofaji kiflilik bozuklu¤u, psi- koz veya düflünce bozuklu¤unun bir belirtisi olabilir (1,2). Gastrik bezoarlar genelde asemptomatik seyreder. Tri- kobezoarl› hastalar 15-20 y›l hiçbir semptom vermeden yaflayabilir. Semptom geliflimi büyük ölçüde bezoar›n boyutu, yeri ve gastrik fizyolojideki bozuklu¤a ba¤l›d›r.
Halsizlik, bafl a¤r›s›, anoreksi, ge¤irme, erken tokluk hissi, dispepsi, dolgunluk hissi, epigastriumda a¤›rl›k, kilo kayb› gibi semptomlar› içerir. Bulant›, kusma ve aral›kl› epigastrik abdominal a¤r› meydana gelir. Baz›
olgularda bezoar rezorbe olsa dahi semptomlar kal›c›
olmufltur. Bu da, flikayetlerin bezoardan çok gastrik mo- tilite bozuklu¤una ba¤l› oldu¤unu düflündürür (1-4). Na- diren gastik bezoarlar zorlu kusma ile normal özofagusa regurjite olarak disfaji yaratabilirler. Bazen bezoarlar ince ba¤›rsa¤a geçerek obstruksiyona veya perforasyona yol açarlar. Gastrik trikobezoar›n piloru geçerek ince ba¤›rsa¤a ulaflmas› Rapunzel sendromu olarak bilinir
(1,2,5,6). Mide ç›k›fl yolu obstruksiyonlar›nda anemi, he- matemez, melena komplikasyon olarak geliflebilir. E¤er klinik progressif seyrederse ülserasyon, perforasyon ve peritonit ile sonlanabilir (1,2,7).
Ay›r›c› tan›da; gastrit, peptik ulkus, gastrik karsinom, safra yolu hastal›klar› veya di¤er intraabdominal hasta- l›klar göz önüne al›nmal›d›r. Trikobezoarl› hastalarda saç k›llar› gastrik muhtevada veya d›flk›da bulunabilir.
Genifl bir bezoar abdominal kitle olarak kendini göstere- bilir (8). Düz bat›n grafilerinde gastrik bezoar ortaya konabilir. Sol üst kadranda bir kitle görünümü olabilir.
Benekli görünüm veya hava gölgesi görülebilir. Nadir olarak da düz grafide gastrik amfizem görülebilir. Bar- yumlu mide grafisinde; midede sferik bir kitlenin etra- f›nda baryum birikintileri görülür. Bu kitle hareketlidir.
Baryum s›kl›kla bezoara nüfuz eder. Bu da karakteristik benekli görünüme yol açar. Geç al›nan görüntülerde kit- le de¤iflmez. Baryumlu mide grafisinde % 55-76 olgu saptanmayabilir (1). Endoskopi en duyarl› tan›sal testtir.
Bezoar› ortaya ç›karmas›n›n yan› s›ra mukoza bütünlü-
¤ünü, bezoar›n kompozisyonunu, bezoara efllik edebile- cek patolojileri belirler. Endoskopik olarak bezoara efl- lik eden gastrik ülser veya mide karsinomu saptanabilir.
US ve BT solid, kompleks bezoar kitlelerini göstere- bilen noninvaziv tekniklerdir (1).
Bezoar›n tedavisinde medikal, mekanik ve cerrahi yön- temler uygulanmaktad›r. Gastrik bezoar›n medikal te- davisinde enzimatik, proteolitik ve selülotik ajanlar kul- lan›lmaktad›r (1). Saç, erik çekirde¤i, ka¤›t, pamuk top- lar› gibi erimeyen bezoarlar mekanik olarak ç›kar›lmal›- d›r. Endoskopi, bu objelerin ç›kar›lmas›nda kullan›labi- lir. Daha az yo¤un maddeler endoskoptan aspire edil- mek üzere yeterince küçük parçalara bölünür ve bu fle- kilde pilordan da geçirilebilir. ESWL, sert bezoar› par- çalara ay›rmada faydal› bulunmufltur. Kitlenin sert, k›- r›lgan, hareketli ya da duvara fikse oldu¤u durumlarda endoskopik tedavi yöntemleri yetersiz kalmaktad›r.
Bezoarlar spontan olarak rezorbe olabilirler. Hafif semptomatik ise tedavi en ucuz ve en az invaziv metod- la olmal›d›r. Fitobezoar için enzimatik tedavi, endosko- pik tedaviden daha güvenilirdir. E¤er bezoar devaml›l›k gösterir ve semptomatik hale gelir ise endoskopik tek- niklerden biri uygulanmal›d›r. Endoskopi, eritme teda- visine direnen bezoarlarda veya mide ç›k›fl yolu obs- trüksiyonuna neden olan bezoarlarda tercih edilir. Cer- rahi tedavi; perforasyon, kanama, obstrüksiyon gibi akut komplikasyonlar geliflti¤inde ve medikal tedaviye direnen ya da endoskopik olarak ç›kar›lamayan bezoar- larda gereklidir (1,2,6,10).
KAYNAKLAR
1. Yamada T: Textbook of Gastroenterology Volume 1, 3rd Edi, Lippincott Williams& Wilkins, Philadelphia, 1549-59, 1999 2. Morris PJ, Malt RA: Oxford Textbook of Surgery Vol 1, 1st Ed., Oxford Medical Publication, Oxford, 955-57, 1994.
3. Hulmi T: Aalto Kanamalar. Abdominal pain in a young woman.
Duodecim 115(18):2023-2027, 1999
4. Nambiar PK, Midha M, Schmitt JK: Gastrik phytobezoar associ- ated with impaired gastric motility in a patient with spinal injury.
Trop Doct 32(2):99-100, 2002.
5. Ameh EA, Nmadu PT: Gastrointestinal obstruction from phytobe- zoar in childhood; report of two cases. East Afr Med J 78(11):619-20, 2001.
6. Curioso Vilchez WH, Rivera Vega J, Curioso Abriojo WI:
Rapunzel syndrome: case report and literature review. Rev Gastroenterol Peru 22(2):168-72, 2002.
7. Alam M, Khan D: An anemic patient who presented with abdomi- nal pain due to trichobezoar. Saudi Med J 23(9):1139-40, 2002.
8. Kleiner O, Finaly R, Cohen Z: Giant gastric trichobezoar present- ing as abdominal mass in a child. Acta Paediatr 91(11):1273-4, 2002.
9. Meltzer E, Steinlauf S: Bezoars: from ancient talismans to modern disease. Harefuah. 141(2):142-4,223, 2002.
10. Baskonus I, Gokalp A, Maralcan G, Sanal I: Giant gastric bezoars. Int J Clin 56(5):399-400, 2002.
A. Kubat Üzüm ve ark., Anemi ve Kar›n A¤r›s› ‹le Baflvuran Bir Trikobezoar Olgusu
41
