ZOR ENTÜBASYON BEKLENEN LAR‹N G E A L TÜMÖRLÜ B‹R HASTADA ANESTEZ‹ Y Ö N E T‹M‹: OLGU SUNUMU
Gülten AR S L A N, Kemal TU R A L, Halil ‹brahim GÜ N G Ö R, Feriha TE M ‹ Z E L, Yaman ÖZ Y U R T, Zuhal AR I K A N
Dr. Lütfi K›rdar Kartal E¤itim v e Araflt›rma Hastanesi, I. Anesteziy o l o j i ve Reanimasyon Klini¤i
Baflvuru tarihi: 7.1.2008 Kabul tarihi: 13.5.2008
‹letiflim: Dr. Gülten Arslan. Dr. Lütfi K›rdar Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, 1. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klini¤i, 34865 Kartal, ‹stanbul.
Tel: +090 - 216 - 441 39 00 e-posta: gulten.arslan@yahoo.com.tr
ANESTHESIA MANAGEMENT OF A PATIENT WITH LARYNGEAL TUMOR WITH EXPECTED DIFFICULT INTUBATION: CASE REPORT
D i r e kt laringoskopi kullan›larak yap›lan trakeal entübasyon, cerrahi hastalar›n anestezi yönetiminde önemli bir yer teflkil etmektedir. Olgular›n ço¤unda larinks ve glottis direkt laringoskopi ile kolayl›kla görülebilmektedir.
Bununla birlikte anestezistler, o l g ul ar›n az›nda beklenmedik bir anda zor entübasyonla karfl› karfl›ya kalabilirler.
Zor veya baflar›s›z entübasyon, anesteziye ba¤l› morbidite ve mortalitenin en s›k nedenidir. Bu yaz ›da, l a r i n g e- al kitleli 56 yafl›ndaki erkek hastan›n genel anestezi indüksiyonu s›ras›nda k a rfl ›l afl ›lan zor havayolu s un u ld u . Anahtar Sözcükler: Laringeal kitle; preoperatif haz›rl›k; zor havayolu.
Tracheal intubation using direct laryngoscopy has become an essential part in the anesthesia management of the surgical patient. In the majority of cases, the larynx and glottis are easily visualized by direct laryn- goscopy; however, in a few cases, the anesthesiologist unexpectedly faces difficult intubation. Difficult or failed intubation is a common cause of mortality and morbidity related to anesthesia. We report a case of dif- ficult airway in a 56-year-old man with a laryngeal mass during induction of general anesthesia.
Key Words:Laryngeal mass; preoperative preparation; difficult airway.
Genel tan›mlamaya göre zor havayolu; bir anes- tezi uzman›n›n maske ventilasyonu ve/veya en- dotrakeal entübasyonda zorlukla karfl›laflmas›- d›r.[1]Zor entübasyon ve zor ventilasyonun anato- mik, do¤ufltan ve edinsel olmak üzere pek çok se- bebi vard›r.[2]Zor havayolunu önceden belirlemek mortalite ve komplikasyonlar› azaltacakt›r.
Bu yaz›da, larinkste kitle ve trakeal stenozu olan, ventilasyon ve entübasyon zorlu¤u ile karfl›lafl›- lan eriflkin hastan›n havayolu yönetimi de¤erlen- dirildi.
OLGU SUNUMU
E lli alt › yafl›nda, 58 kg a¤›rl›¤›ndaki erkek h a st a nefes darl›¤›, ses k›s›kl›¤›, kilo kayb› flikayetleri ile KBB poliklini¤ine baflv u rd u . H a st an›n lokal anes- tezi alt›nda oturur pozisyonda yap›lan fiberoptik laringoskopisinde; vokal kordlar› destrükte eden ve her iki vokal kordu hareketsiz b›rakan, larinkste hemorajik görüntü veren ve rima glottis aç›kl›¤›n›
1 mm’ye kadar daraltan kitle tespit edilerek kitle- den biyopsi almak amac›yla operasyon planland ›.
OLGU SUNUMU / CASE REPORT
3 6
3 7 2 0 0 8 ; X I X ( 1 ) : 3 6 - 3 9
Hastan›n öyküsünden, 42 y›l sigara içti¤i, son bir y›ld›r b›rakt›¤›, Combivent, Pulmicort ve Teobag kulland›¤› ve önceden ameliyat geçirmedi¤i ö¤re- nildi. Soy geçmiflinde ise bir özellik gözlenmedi.
Ameliyat öncesi de¤erlendirmede; hasta 4 lt/dk maske O2alt›nda taflipneik (22 soluk/dk) ve disp- neik idi. Dinlemekle solunum seslerinde kabalafl- ma, inspratuvar stridor, h›r›lt›, ekspiryumda uza- ma saptand›. Belirgin ortopnesi ve ön-arka akci-
¤er grafisinde iki tarafl› havalanma art›fl›, diyafra- mda düzleflme mevcut idi.
Arter kan gaz›nda pH=7,43, PaCO2=48, Pa- O2=72, HCO3=31,1, SpO2=94,7 idi. S o l u n u m fonksiyon testlerinde, FEV1=%83, FVC=%108, FEV1/FVC=%76,4 oldu¤u gözlendi. TA=120/80 mmHg, KTA=130/dk ve aritmik idi. EKG’de ventriküler ekstrasistolleri vard›. Di¤er sistem muayeneleri do¤ald›. Hastan›n entübasyon ve ventilasyon aç›s›ndan yap›lan muayenesinde, Mallampati=1, Wilson laringoskopik de¤erlendi- rilmesi=2. derece, tiromental mesafe=8 cm, ster- nomental mesafe=13,5 cm, interinsizör aç›kl›k=6 cm idi. Temperomandibular eklem hareketleri normaldi.
Laboratuvar tetkiklerinde bir patoloji gözlenme- di. KBB klini¤i ile birlikte yap›lan konsültasyon sonras›nda laringoskopi bulgular›na dayan›larak olgunun entübe edilmesinin güç olabilece¤i ve daha sonradan da trakeostomi gereksinimi olaca-
¤› düflünülerek lokal anestezi ve sedasyon deste-
¤iyle önceden trakeostomi aç›lmas›na ve biyopsi yap›lmas›na karar verildi. Premedikasyon uygu- lanmayan hastaya ameliyat odas›na al›nd›ktan sonra noninvaziv monitörizasyon yap›ld›. TA=
114/61 mmHg, KTA=117/dk, 6/1 aral›kl› VES mevcut idi ve 6 lt/dk maske O2alt›nda SpO2=%
92 oldu¤u gözlendi.
Hasta solunum s›k›nt›s› nedeniyle yatamad›¤›
için oturur pozisyonda tutularak, 0,3 mg/kg mida- zolam, 1 mg/kg remifentanil ve 50 mg propofol ile sedasyon uyguland›.
Cerrahi ekibin lokal anestezi uygulamas›ndan sonra hasta yar› oturur pozisyonda iken bafl sni- fing pozisyonuna getirildi. %100 O2ile havalan- d›r›lan olguda trakeostomi ifllemi bafllad›ktan 5
dakika sonra havaland›rmada güçlük ve desatü- rasyon gözlendi. Havaland›r›lmaya ra¤men desa- türasyonun düzelmemesi nedeniyle i n t r a v e n ö z yoldan 2 mg/kg propofol ve 1,5 mg/kg süksinil- kolin verilerek 4,5 nolu kafl› tüple entübasyon denendi. Daha önceden entübasyon gerekebilece-
¤i, hatta zor ya da imkans›z olabilece¤i düflünüle- rek zor havayolu algoritmas›na uygun olarak tüm flartlar haz›rlanm›flt›. Kitleden dolay› zorlukla gö- rülebilen larinks giriflinden tüpün geçmemesi üzerine bir küçük entübasyon tüpü olan 4 nolu kafl› tüple entübasyon tekrar denendi. Ancak ikinci giriflimden sonra baflar›l› olundu. Satüras- yonlar› yükselen olgunun anestezi idamesi %50 O2/N2O içinde %1’lik sevofluran ile sa¤land›.
Trakeostominin tamamlanmas›ndan sonra trake- ostomi kanülü yerlefltirildi ve kanül içinden yak- lafl›k 20 ml hemorajik s›v› aspire edildi. Daha sonra direkt l a r i n g o s k o p i + b iyopsi yap›larak ameliyat sonland›r›ld›.
Direkt laringoskopide, vokal korddan bafllay›p onun tamam›n› tutarak anterior kommisurdan sol vokal korda geçen ve onun da tamam›n› ve her iki vokal kordun band ventriküllerinin tümünü içine alan, subglottik yaklafl›k 0,5 cm uzan›m› olan, an- nüler tarzda ülserovegetatif kitlenin mevcut ve ri- ma glottis aç›kl›¤›n›n 1 mm oldu¤u gözlendi (fiekil I).
Yirmi befl dakika süren ameliyat boyunca hemo- dinamisinde bozulma olmayan hasta, derlenme odas›nda iki saat kadar takip edildikten sonra SpO2=%91-92, bilinci aç›k ve koopere olarak servise gönderildi (fiekil II).
fiekil I. Subglottik yaklafl›k 0,5 cm uzan›m› olan, annüler tarz- da ülserovegetatif kitle ve rima glottis aç›kl›¤› 1 mm.
Zor Entübasyon Beklenen Laringeal Tümörlü Bir Hastada Anestezi Yönetimi: Olgu Sunumu
Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi T›p Dergisi
3 8
T A R T I fi M A
Genel anestezi uygulamalar›nda, etkin ve güven- li bir havayolunun sa¤lanmas› için trakeal entü- basyon uygulamas› gereklidir.[3]Ancak baz› has- talarda entübasyon ifllemi zor hatta imkans›z ola- bilmektedir. Zor entübasyon insidans›, de¤iflik çal›flmalarda %0,05-18 aras›nda de¤iflmektedir.
Zor entübasyon ile karfl›lafl›lan vakalar›n ço¤unda ifllem baflar›l› bir flekilde sonuçland›r›l›rsa da ba- z› komplikasyonlar oluflabilir. Bunlar, %85 özefa- geal entübasyon, %71 arteryel desatürasyon ve hipoksi (serebral hasar ve miyokard infarktüsü),
%33 gastrik reflü bildirilmektedir.[4] Bu nedenle oksijenizasyonun sa¤lanmas› ve yumuflak doku travmalar›ndan kaç›nmak ana hedefler olmal›d›r.
Olgumuzda da 45 saniye süreli satürasyon düfl- mesi olmufl, ancak h›zl› entübasyonla bu sürenin uzamas›na müsaade edilmemifltir.
Tüm hastalara anestezi uygulanmas›ndan önce bir havayolu muayenesi uygulanmal›d›r ( Tablo I).[ 5 - 9 ]
Wilson derecelendirmesinde direkt laringoskopi yap›ld›¤› için zor entübasyonun daha iyi de¤er- lendirilece¤i söylenmekle birlikte fiekerci ve ark.
hiçbir testin do¤ru tahminde tek bafl›na yeterli ol- mad›¤› görüflündedirler.[10]
Ameliyat öncesi dönemde zor entübasyon olas›l›-
¤› belirlenebilirse önceden plan yap›l›p kullan›la- cak malzemeler haz›rlanmal›d›r.[11] Bu durumda de¤iflik laringoskop bleydleri, Laringeal Mask Airway (LMA), fastrack LMA, Cobra perilarin- geal airway (Cobra PLA), özefagotrakeal kombi tüp (ÖTT), fiberoptik bronkoskop (FOB), trans- trakeal jet ventilasyon (TTJV) kullan›labilir. Bu aletler çözüm sa¤lamaz ise hasta uyand›r›lmal›
veya cerrahi havayollar› (krikotirotomi, trakeos- tomi) sa¤lanmal›d›r.
Taraf›m›zdan zor entübasyon-zor ventilasyon, re- süsitasyon olas›l›¤›na karfl› tüm ilaçlar ve teknik ekipmanlar (düz ve e¤ri laringoskop bleydleri, oral ve nazal airway, her tip ve çapta entübasyon tüpleri, trakeostomi için spiralli tüpler, LMA, fasttrack, Cobra PLA, fasttrack LMA, retrograde entübasyon kiti, ÖTT, krikotirotomi seti ve yüz maskeler) haz›rlanm›flt›r.
Zor entübasyonlu olgularda, entübasyon girifli- minden önce preoksijenizasyon uygulanarak hi- poksiye karfl› dayan›kl›l›k art›r›lmal›d›r. Hipersa- livasyonu azaltmak için kontrendikasyon yoksa antikolinerjikler kullan›lmal›d›r. Biz hastam›zda taflikardik ve aritmik olmas› nedeniyle atropin premedikasyonundan kaç›nd›k.
Özellikle havayolu t›kan›kl›¤› olan hastalarda;
hastan›n paralizi edilip maskeyle pozitif bas›nçl›
ventilasyon uygulanmas› yerine, kendili¤inden Tablo I. Havayolu aç›kl›¤›n› de¤erlendirme[5]
Anamnez Semptomlar Entübasyon koflullar› Laboratuvar çal›flmalar›
Ses k›s›kl›¤› Mallampati s›n›flamas› Laringoskopi (direkt, fiberoptik) Stridor Cornack-Lehane laringoskopi derecelendirilmesi Gö¤üs ve servikal radyografi
H›r›lt› Wilson risk s›n›flamas› BT, MR görüntüleme
Disfaji Tiromental mesafe Pulmoner fonksiyon testleri
Dispne Sternomental mesafe Arteriyel kan gazlar›
‹nterinsizör aç›kl›k Mandibula protrüzyonu
fiekil II. Ameliyat sonras› hastan›n görünümü.
2 0 0 8 ; X I X ( 1 ) : 3 6 - 3 9
Zor Entübasyon Beklenen Laringeal Tümörlü Bir Hastada Anestezi Yönetimi: Olgu Sunumu
3 9
solunumun sürdürülmesi genelde daha güvenli- d i r. Uyan›k veya derin anestezi alt›nda kendili¤inden solunum korunarak entübasyon de- nenebilir. Acil durumlarda kar-zarar oran›na göre davran›l›r.[12]
Operasyon s›ras›nda SpO2, ETCO2, EKG, TA, K TA monitörizasyonlar› mutlaka yap›lmal›d›r.
Larinks giriflini neredeyse tama yak›n kapatm›fl olan, üzeri hemorajik ve eksüdatif görünümlü tü- möral doku; entübasyonu, ventilasyonu ve ekstü- basyonu oldukça riskli yapmakta idi. Pahl ve ark.,[13]epidermolizis büllozal› bir hastada larinks giriflinde kanamal› bir bülün neden oldu¤u hava- yolu t›kan›kl›¤›nda, sevofluran indüksyonu son- ras› Macintosh blade ile direk laringoskopi dene- mifller, baflar›s›z olunca h›zla trakeotomiye geçe- rek havayolunun devam›n› sa¤lam›fllard›r.
Bizim olgumuzda, KBB klini¤inin ameliyat ö n c e- si yapm›fl oldu¤u laringoskopi ile larinksteki lez- yon saptanm›flt›r. Tüm haz›rl›klar›m›z› yapt›ktan sonra cerrahi ekibe önerimiz; ameliyat sonras› d ö- nemde de gerekti¤i için sedasyon alt›nda, lokal a n e s t e z i uygulanarak trakeostomi aç›lmas› ve has- ta aç›lan trakeostomiden entübe edilerek genel anesteziye geçilmesi fleklindeydi. Sedasyon ama- c›yla remifentanil, midazolam ve çok küçük dozda propofol uygulamas›ndan k›sa bir süre sonra has- tan›n desatüre olmaya bafllamas› ve maske ile ha- valand›rmada güçlük çekilmesi üzerine k›sa etki süresi ve h›zl› indüksiyon sa¤lamas› nedeniyle kas gevflemesi için süksinilkolini tercih ettik. A n c a k biz Pahl ve ark. ndan farkl› olarak ikinci giriflimden sonra entübasyonda baflar›l› olduk ve havayolunun süreklili¤ini sa¤lamak için trakeotomiye gereksi- nim olmad›. ‹damede ise sevofluran kulland›k ve ameliyat süresince baflka bir komplikasyonla kar- fl›lafl›lmadan h a s t a servise gönderildi.
Sonuç olarak, anestezistin temel görevi havayolu aç›kl›¤›n›n sa¤lanmas› ve solunumun sürdürül- m e s i d i r. Zor havayolunu önceden belirlemek mortalite ve komplikasyonlar› azaltacakt›r. Has- tan›n ameliyat öncesi de¤erlendirilmesinde öykü, fizik muayene, zor havayoluna yönelik muayene, laboratuvar ve radyografik incelemenin dikkatli yap›lmas› gerekmektedir. Zor entübasyon ve zor ventilasyon plan› yap›lmal›, mevcut algoritmala-
ra uyularak gerekli ilaçlar, ekip ve aletler önceden haz›rlanmal›d›r. Ayr›ca anestezi kliniklerinde ha- vayolu yönetimi konusundaki e¤itimler de sürek- li ve efektif olmal›; anestezistler alternatif hava- yolu yöntemlerini uygulayabilecek flekilde kendi- lerini e¤itmelidirler.
KAYNAKLAR
1. Practice guidelines for management of the difficult airway: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult A i r w a y. A n e s t h e s i o l o g y 2003;98(5):1269-77.
2. Özcengiz D, Özbek H. Havayolu kontrolü. In:
Anestezi el kitab›. Adana: Nobel T›p Kitabevi;
1998. p. 187-208.
3. Crosby ET, Cooper RM, Douglas MJ, Doyle DJ, Hung OR, Labrecque P, et al. The unanticipated dif- ficult airway with recommendations for manage- ment. Can J Anaesth 1998;45(8):757-76.
4. Williamson JA, Webb RK, Szekely S, Gillies ER, Dreosti AV. The Australian Incident Monitoring Study. Difficult intubation: an analysis of 2000 inci- dent reports. Anaesth Intensive Care 1993;21(5):602-7.
5. http://www.gata.edu.tr
6. Kaya K, Göka¤açl› R, Öztürk E. Entübasyonda güçlük ve laringoskop gerektirmeyen teknikler.
Anestezi Dergisi 1996;4(2):57-68.
7. Kurt E, Coflar A, Acar HV, Mirzao¤lu Z, Güzeldemir ME. Zor entübasyonun preoperatif tan›nmas›. Türk Anest Rean Cem Mecmuas›
1998;26:322-326.
8. Wilson ME, Spiegelhalter D, Robertson JA, Lesser P. Predicting difficult intubation. Br J Anaesth 1988;61:211-6.
9. Bilgin H, Özyurt G. Zor entübasyonun tan›nmas› ve çareleri. Anestezi Dergisi 1994;2:62-67.
10. fiekerci S, Dönmez A, Öztepe E, Arslan G. Zor entübasyon tahmininde kullan›lan preoperatif test- lerin tek bafllar›na ve birlikte kullan›mlar›n›n karfl›laflt›r›lmas›. Türk Anest Cem Mecmuas›
1996;24:263-6.
11. Rosenblatt WH, Wagner PJ, Ovassapian A, Kain ZN. Practice patterns in managing the difficult air- way by anesthesiologists in the United States.
Anesth Analg 1998;87(1):153-7.
12. Tcherveniakov A, Tchalakov P, Tcherveniakov P.
Traumatic and iatrogenic lesions of the trachea and bronchi. Eur J Cardiothorac Surg 2001;19(1):19-24.
13. Pahl C, Yarrow S, Steventon N, Saeed NR, Dyar O.
Angina bullosa haemorrhagica presenting as acute upper airway obstruction. Br J A n a e s t h 2004;92(2):283-6.
