76 fiiflli Etfal Hastanesi T›p Bülteni, Cilt: 44, Say›: 2, 2010 / The Medical Bulletin of fiiflli Etfal Hospital, Volume: 44, Number 2, 2010
Künt kar›n travmas› sonras› tam piloroduodenal avülsiyon: Olgu sunumu
‹brahim Ali Özemir1, Fatih Büyüker1, Bülent Gürbüz1, Rafet Yi¤itbafl›2
Olgu Sunumlar› / Case Reports
ÖZET:
Künt kar›n travmas› sonras› tam piloroduodenal avülsiyon: Olgu sunumu
Tüm kar›n yaralanmalar›n›n %3-5’inde duodenum yaralanmalar› meydana gelmekte olup bunlar›n büyük ço¤un- lu¤u penetran travmalar sonucu oluflmaktad›r. Yaralanmalar genellikle küçük laserasyon veya hematom fleklin- de olup yaklafl›k %90’›na en az bir organ yaralanmas› da efllik etmektedir. Güncel literatüre bakt›¤›m›zda, bizim olgumuz gibi künt kar›n travmas› sonucu baflka bir organ veya büyük damar yaralanmas› olmaks›z›n geliflen, tam kat ve çepeçevre piloroduodenal avülsiyonu olan yaln›z bir olgu mevcuttur (1). Duodenum yaralanmalar›nda er- ken tan› ve tedavinin mortalite ve morbiditeyi önemli ölçüde azaltt›¤› bilinmektedir. Künt kar›n travmas› sonra- s›nda da mide-duodenum yaralanmalar›n› olabilece¤i flüphesini tafl›mak bize erken tan› ve tedavi olana¤› sa¤la- yacakt›r. Bu makale vas›tas›yla nadir görülabilecek olgumuzu sunmay› amaçlad›k.
Anahtar kelimeler: Künt travma, Gastroduodenal yaralanma, Kar›n travmas›
ABSTRACT:
Completely pyloroduodenal avulsion following blunt abdominal trauma: case report
Approximately 3-5% of all abdominal traumas are associated with duodenal injury, and most of these result from penetrating trauma. These injuries are usually in the form of small lacerations or hematomas; and 90% is accompanied by injury of at least one additional organ. Current literature recognizes only one case of isolated, all around and full thickness duodenal rupture following blunt abdominal trauma in the absence of other intraabdominal organ or great vessel injury as in this case(1). It is well known that early recognition and prompt treatment of duodenal injury significantly reduces morbidity and mortality. Considering the possibility of gastroduodenal injuries in patient with blunt abdominal trauma also enables early diagnosis and treatment. We aim to present our rarely seen case with this article.
Key words: Blunt trauma, gastroduodenal injury, abdominal trauma fi.E.E.A.H. T›p Bülteni 2010:44;76-79
1Dr., 2Doç. Dr., Genel Cerrahi Klini¤i, Göztepe E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, ‹stanbul-Türkiye
Yaz›flma Adresi / Address reprint requests to:
Dr. ‹brahim Ali Özemir, Göztepe E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Genel Cerrahi Klini¤i,
‹stanbul-Türkiye
Telefon / Phone: +90-216-566-4000 E-posta / E-mail: draliozemir@hotmail.com
Gelifl tarihi / Date of receipt:
18 Ocak 2010 / January 18, 2010
Kabul tarihi / Date of acceptance:
10 Haziran 2010 / June 10, 2010
G‹R‹fi
Kar›n travmas›na maruz kalm›fl hastalarda duode- num yaralanmas› %3-5 oranlar›nda görülmektedir.
Duodenal yaralanmalar›n 3/4’ü penetran travmalar sonucu, 1/4’ü ise künt travmalarla meydana gelmek- te olup, bu yaralanmalar›n yaklafl›k %90’›na en az bir organ yaralanmas› daha efllik etmektedir. ‹zole duodenum yaralanmalar› genellikle retroperitoneal laserasyon veya hematom fleklindedir. Künt kar›n travmas› sonras›nda izole duodenal yaralanmalar›
çok nadir görülmekte olup, bizim olgumuzda sapta- nan duodenumun tam kat ve çepeçevre pilordan ay- r›lmas› fleklinde yaralanma literatürde yaln›zca bir olguda bildirilmifltir.
OLGU SUNUMU
30 yafl›nda erkek hasta, iflyerinde çal›fl›rken hur- dal›k vincinin köprü konsolu ile kablo tafl›y›c› konso- lu aras›nda s›k›flma sonucu fliddetli kar›n a¤r›s›, bu- lant›, kusma ve nefes darl›¤› flikayetleri ile acil birimi- mize baflvurdu. Yap›lan ilk muayenesinde fluuru aç›k, koopere ve oryante oldu¤u, arteryel tansiyonun 130/90 mm/Hg, nab›z›n 118/dk. oldu¤u tespit edildi.
Bat›n muayenesinde epigastriumda fliddetli olmak üzere tüm bat›nda hassasiyet, defans ve rebound sap- tand›. Hemogram takibinde Hemoglobin: 14.0- 14.2g/dl, Hemotokrit: %42.8-43.2, Lökosit:15.600- 15.400/µL olarak saptand›. Ayakta direkt bat›n grafi- sinde bat›n içinde diafragma alt› serbest hava saptan-
mad› (Resim 1). Ancak hastan›n bat›n muayene bul- gular›n›n gerilememesi üzerine baflvurusunun 2. saa- tinde içi bofl organ perforasyonu ön tan›s› ile acil la- paratomi karar› al›nd›. Explorasyonda bat›n içinde yaklafl›k 100 cc. mide içeri¤i mevcut olup aspire edildi. Pilorun hemen distalinde, bulbus duodenide pilor ile duodenum 1. k›tas›n› tamamen ayr›flt›racak flekilde tam kat ve çepeçevre rüptür geliflti¤i saptan- d›. Duodenal güdükten safral› mai aspire edildi. Koc- her manevras› yap›larak duodenum 2. ve 3. k›talar›
ve pankreas bafl› explore edildi. Gastrokolik ligaman aç›larak mide arka yüzü ile pankreas gövde ve kuy- ru¤u da explore edildi. Karaci¤er, dalak, ekstrahepa- tik safra yollar›, bat›n içi di¤er visseral organlar ve ana damarlar›n salim oldu¤u gözlendi. Gastrokolik ligaman aç›larak k›smen serbestlefltirilen mide güdü-
¤ü ve duodenal güdü¤e debridman sonras› gerilimsiz olacak flekilde çift kat üzerinden uç-uca anastamoz uyguland›. Anastamoz hatt›nda pasaj›n aç›k oldu¤u kontrol edilip nazogastrik sonda dekompresyon ama- c›yla anastomozun distaline ilerletildi. Drenler yer- lefltirildikten sonra operasyon sonland›r›ld›. Postop 1.
günde nefes darl›¤› ve öksürük flikayetleri olan hasta- ya solunum egzersizleri yap›lmaya baflland›. PA Ak- ci¤er grafileri normal olan hastan›n bu flikayetleri postop 3.-4. günlerde azalarak kayboldu. Postop 4.
gün kontrastl› gastrouodenal pasaj grafisi çekildi ve anastamoz hatt›nda gastrointestinal sistem d›fl›na ka- çak veya darl›k olmad›¤› saptand› (Resim 2). Postop 5. gün oral g›da al›m›na bafllayan hastan›n ayn› gün drenleri al›nd›. Herhangi bir flikayeti olmayan hasta postop 10. gün flifa ile taburcu edildi.
Resim 1: Ayakta direkt bat›n grafisinde diafragma alt›n- da serbest hava görülmemektedir.
Resim 2: Kontrastl› gastroduodenal pasaj grafisinde anastamoz hatt›nda kaçak veya darl›k saptanmad›.
‹. A. Özemir, F. Büyüker, B. Gürbüz, R. Yi¤itbafl›
fiiflli Etfal Hastanesi T›p Bülteni, Cilt: 44, Say›: 2, 2010 / The Medical Bulletin of fiiflli Etfal Hospital, Volume: 44, Number 2, 2010 77
Künt kar›n travmas› sonras› tam piloroduodenal avülsiyon: Olgu sunumu
78 fiiflli Etfal Hastanesi T›p Bülteni, Cilt: 44, Say›: 2, 2010 / The Medical Bulletin of fiiflli Etfal Hospital, Volume: 44, Number 2, 2010
TARTIfiMA
Rastlanma s›kl›¤› az olmakla beraber, kar›n trav- mas› sonras› laparatomi karar› al›nan hastalar›n
%3.7’sinde duodenal yaralanma tespit edilmektedir (2). Bunlar›n büyük ço¤unlu¤u penetran kar›n trav- malar› sonucu oluflmaktad›r. Duodenumun solid or- ganlara ve büyük damarlara yak›n anatomik komflu- lu¤u nedeniyle ve özellikle penetran travmalarda ol- mak üzere duodenal yaralanmalara yaklafl›k %90 oran›nda di¤er üst bat›n organ yaralanmalar› veya büyük damar yaralanmalar› da efllik eder (3). Efllik eden yaralanma say›s› art›kça mortalitenin de artt›¤›
görülmüfltür (4,5). Duodenum yaralanmalar›n›n 3/4’ü delici-kesici alet veya ateflli silah yaralanmas› fleklin- de iken, geri kalan›n›n epigastriuma maruz kal›nan künt travma sonucu oldu¤u saptanm›flt›r (4,5).
Rutin laboratuar testleri duodenal yaralanmalar için genellikle nonspesifiktir. Rüptür geliflmifl olgular- da serum amilaz›, lökosit say›s› ve di¤er hematolojik parametreler normal veya hafif yükselmifl olabilir (6).
Serum amilaz seviyesi yüksekli¤i cerrahi eksploras- yon karar› aç›s›ndan önem tafl›maktad›r. Bizim vaka- m›zda amilaz seviyesi hafif yükselmiflti.
Duodenal yaralanmalarda direkt grafilerde ser- best hava görülme olas›l›¤›n›n %10’un alt›nda oldu-
¤u saptanm›flt›r (5). Bizim vakam›zda da direkt grafi- lerde serbest havaya rastlanmad› (Resim-1). Duode- num 2. veya 3. k›s›m yaralanmalar›nda retroperito- neal serbest hava saptama oran› ise %50’den fazla de¤ildir (5). Duodenal rüptür flüphesi mevcutsa oral ve IV kontrastl› bilgisayarl› tomografi (BT) en iyi tan›
yöntemidir (7,8).
Duodenum perforasyonunun kan›tlanmas› veya flüphesi acil laparotomi gerektiren bir durumdur. Du- odenum yaralanmalarnn %80’i primer tamir edilebi- lecek flekilde hafif yaralanmalard›r. Geri kalan
%20’si a¤›r yaralanmalar olup, daha kompleks ona- r›m ifllemleri gerektirmektedir (9). Amerikan Travma Cerrahisi Birli¤i (AAST) (10) organ yaralanmas› dere- celendirme komitesi taraf›ndan yap›lan s›n›flamaya göre evre I-II yaralanmalarda primer tamir uygulana- bilir. Bizim olgumuzda da duodenum 1. k›s›mda tam kat ve çepeçevre rüptür mevcut olup, bu s›n›flamaya göre III. Evreye girmektedir. Devitealize dokusu ol- mayan ve lümeni tehlikeye atmaks›z›n gerilimsiz bir
sütür hatt›na sahip olan duodenal yaralanmalarda uç-uca anastamoz uygulanabilece¤i bildirilmifltir (11). Biz de olgumuzda rüptüre olmufl uçlar› serbest- lefltirip, beslenmesi bozulan k›s›mlar› rezeke ederek uç-uca anastamoz uygulad›k. Duodenal tamirin da- yan›kl›l›¤› sütür hatt›n›n uzunlu¤u ve yönüne, yara- lanman›n lokalizasyonuna, duodenal doku kayb›
miktar›na, dekompresyonun etkinli¤ine ve duodenal ödemin derecesine ba¤l›d›r(11).
Yara uçlar› yeterince serbestlefltirilemeyen veya safra yolu yaralanmas› bulunan olgularda Roux-en-Y fleklinde anastamoz uygulanabilir. Kombine duode- num, ortak safra kanal› veya pankreatik kanal yara- lanmas› bulunan vakalarda Whipple ameliyat› yap›- labilir (12,13). Genifl duodenal defekt bulunan yara- lanmalarda jejunum veya mideden al›nan vaskülari- ze flapler ile yama uygulanabilir(14). Anastamoz hat- t›n› korumak amac›yla duodenal dekompresyonun yararl› olaca¤› konusunda yay›nlar mevcuttur (15).
Bu nedenle lateral tüp duodenostomi veya retrograd jejunostomi, tüp gastrostomi ve feeding jejunostom- den oluflan “three tube” metodu uygulanabilir (5,16).
Three tube dekompresyonla postoperatif fistül riski- nin azald›¤›n› bildiren yay›nlara ilaveten morbidite- nin artt›¤›na yönelik yay›nlar da mevcuttur (17). Ay- r›ca yap›lan di¤er çal›flmalarda da tüp duodenostomi uygulamas›n›n, hastanede kal›fl süresini art›rd›¤› gibi hastan›n klinik gidiflat›na ek bir katk›s› olmad›¤› da saptanm›flt›r (18). Biz olgumuzda tüp duodenostomi- ye gerek duymayarak, nazogastrik tüpü anastamozun distaline ilerleterek dekompresyon uygulad›k. fiiddet- li duodenal yaralanmalarda veya kombine pankreati- koduodenal yaralanamalarda, duodenal tamiri taki- ben antrektomi, vagatomi ve tüp duodenostomiyi içeren duodenal divertikülarizasyon uygulanabilir.
Bu yöntemle kombine yaralanmalarda görülen
%35‘lik mortalitenin %16’lara düfltü¤ü bildirilmifltir (19). Whipple operasyonu gerektirmeyen fliddetli ve- ya kombine yaralanmalarda pilorik eksklüzyon(mo- difiye divertikülarizasyon) bir di¤er yöntemdir (12).
Bu yöntem duodenal tamiri ve dekompresyon tüpü- nün yerlefltirilmesinin ard›ndan, gastrostomi aç›larak pilorun absorbabl materyal ile dikilip kapat›lmas›n›
ve gastrojejunostomi eklenmesini içerir. Evre II- I ve IV yaralanmas› olan olgularda yüksek mortalite ile seyreden fistül riskini azaltmak için pilorik eks-
‹. A. Özemir, F. Büyüker, B. Gürbüz, R. Yi¤itbafl›
fiiflli Etfal Hastanesi T›p Bülteni, Cilt: 44, Say›: 2, 2010 / The Medical Bulletin of fiiflli Etfal Hospital, Volume: 44, Number 2, 2010 79
klüzyon veya tüp duodenostomi gibi ilave yöntemler tercih edilmesi önerilmektedir (12).
Künt travma sonras› duodenum yaralanmalar›n›n mortalitesi %12 iken, penetran yaralanmalarda bu oran %24’e ç›kmaktad›r (20). ‹zole yaralanma veya efllik eden tek organ yaralanmas› varl›¤›nda mortalite
%2.5 iken, dört ve üzerindeki organ yaralanmalar›n- da mortalite %29.6’ya ç›kmaktad›r (21). ‹lk 24 saat içinde tan› konularak ameliyat edilen hastalarda mortalite %11 iken, 24 saatten sonra tan› konulan hastalarda bu oran›n %40’a ç›kt›¤› saptanm›flt›r (16).
Beraberinde pankreas veya safra yolu yaralanmas›
olmas› izole duodenal yaralanmalara göre mortalite- yi yaklafl›k 2 kat artt›r›r (5). Yap›lan çal›flmalarda du- odenum yaralanmalar›nda morbidite ve mortalitenin;
yaralanman›n etyolojisine, fliddetine, yerleflimine, efl-
lik eden safra yolu yaralanmas› varl›¤›na, tan› ve te- daviye kadar geçen süreye ba¤l› oldu¤u saptanm›flt›r (9).
Künt travmaya ba¤l› duodenal yaralanman›n tan›- s›n› koymak penetran travmalara göre daha güçtür.
Hematolojik parametreler ve görüntüleme yöntemle- ri ile destekledi¤imiz fizik muayene bulgular› tan›da yol gösterici olacakt›r. Tüm bu bilgiler ›fl›¤›nda du- odenal yaralanmalarda erken laparatomi, tam eks- plorasyon ve vakaya uygun tedavi metodu büyük önem tafl›maktad›r. Gecikmifl vakalarda dört kat ar- tan mortalite ve morbiditeyi de göz önüne alacak olursak, künt kar›n travmas› sonucu geliflen akut ba- t›n tablosuyla baflvuran hastalarda duodenal yaralan- ma flüphesini tafl›mak erken tan› ve tedaviye olanak verecektir.
KAYNAKLAR
1. Reischl M: Isolated complete duodenal avulsion at the pylorus after blunt trauma. Chirurg 2001; 72: 603-605.
2. Jurkovich GJ, Bulger EM: Duodenum and Pancreas. In: Moore EE, Feliciano DV, Mattox KL (eds) Trauma. 4th ed, New York, McGraw-Hill, 2003, s. 709-732.
3. Acosta J: Management of Specific Injuries, Injuries to the Duodenum. In: Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL (eds). Sabiston Textbook of Surgery. 18th ed, Philadelphia, Saunders-Elsevier, 2008, s. 505-506.
4. Levison MA, Petersen SR, Sheldon GF, and Trunkey DD:
Duodenal trauma: Experience of a trauma center. J Trauma 1982;
24: 475-480.
5. Stone HH and Fabian TC: Managment of duodenal wounds. J Trauma 1979; 19: 334-339.
6. Northrup WF 3rd, and Simmons RL: Pancreatic trauma : A review. Surgery 1972; 71: 27-43.
7. Cogbill TH, Moore EE, Feliciano PV, et al: Conservative managment of duodenal trauma: a multicenter perspective. J Trauma 1990; 30: 1469-1475.
8. Karnaze GC, Sheedy PF 2nd, Stephens DH, et al: Computed tomgraphy in duodenal rupture due to blunt abdominal trauma.
J Comput Asst Tomogr 1981; 5: 267-269.
9. Synder W 3rd, Weigelt J, Watkins W, et al: The surgical managment of duodenal trauma. Arch Surg 1980; 115: 422-429.
10. Moore EE, Cogbill TH, Malangoni MA, et al: Organ injury scaling, II: Pancreas, duodenum, small bowel, colon, and rectum. J Trauma 1990; 30: 1427-1429.
11. Mackersie RC: Pancreatic and duodenal injuries. In: JL Cameron(Editor). Current surgical therapy. 6th ed, Missouri, Mosby Inc, 1998, s. 929-934.
12. Martin TD, Feliciano DV, Mattox KL, and Jordan GL Jr.: Severe duodenal injuries: Treatment with pyloric exclusion and gastrojejunostomy. Arch Surg 1983; 118: 631-635.
13. Shorr RM, Greaney GC, and Donovan AJ: Injuries of duodenum.
Am J Surg 1987; 154: 93-98.
14. Papachriston DN, and Fortner JG: Reconstruction of duodenal wall defekts with the use of a gastric “island” flap. Arch Surg 1977; 112: 199-200.
15. Stone HH and Garoni WJ: Experiences in the managment of duodenal wounds. South Med J 1966; 59: 864-867.
16. Mcllrath DC and Larson RH: Surgical managment of large perforations of the duodenum. Surg Clin North Am 1971; 51:
857-861.
17. Ivatury RR, Malhotra AK, Aboutanos MB, Duane TM: Duodenal Injuries: A Review. Eur J Trauma Emerg Surg 2007; 33: 231-237.
18. Girgin S, Gedik E, Ya¤mur Y, Uysal E, Baç B: Management of duodenal injury: our experience and the value of tube duodenostomy. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2009; 15: 467- 472.
19. Anderson CB, Weisz D, Rodger MR, and Tucker GL: Combined pancreaticoduodenal trauma. Am J Surg 1973; 125: 530-534.
20. Ivatury RR, Nallathambi M, Gaudino J, et al: Penetrating duodenal injuries: Analysis of 100 consecutive cases. Ann Surg 1985; 202: 153-158.
21. Balasegaram M, Lumpur K: Surgical management of pancreatic trauma. Am J Surg 1976; 131: 536-540.
