HEPAT‹T A ENFEKS‹YONUYLA ‹L‹fiK‹L‹ fi‹DDETL‹
T R O M B O S ‹ T O P E N ‹ : OLGU SUNUMU*
Erdal PEKER
Tatvan Asker Hastanesi, Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Klini¤i
2 5 2 0 0 7 ; X V I I I ( 1 ) : 2 5 - 2 7
* 43. Türk Pediatri Kongresi’nde poster olarak sunulmufltur (16-20 Mayıs 2007, Bodrum).
Baflvuru tarihi: 10.2.2007 Kabul tarihi: 31.8.2007
‹letiflim: Dr. Erdal Peker. Cumhuriyet Cad., Selvi Apt., Kat: 4, Tatvan, Bitlis.
Tel: +90 - 434 - 827 56 19 e-posta: pekererdal@hotmail.com
Ülkemizde yayg›n olarak görülen hepatit A virüs enfeksiyonu, alevli seyrine karfl›l›k kronikleflme göstermeyen ve genellikle kendili¤inden iyileflen bulafl›c› bir hastal›kt›r. Hepatit B ve C enfeksiyo- nunu takiben hematolojik komplikasyonlar s›kl›k- la bildirilmesine ra¤men hepatit A’ya ba¤l› trom- bositopeni nadir olarak bildirilmifltir.[1]
Bu yaz›da, hepatit A virüs enfeksiyonuna ba¤l› ol- du¤u düflünülen immün trombositopenik purpura olgusu sunuldu.
OLGU SUNUMU
On iki yafl›ndaki k›z çocu¤u, atefl yüksekli¤i, bir haftadan beri devam eden halsizlik, kusma ve son iki gündür kanl› kusma, adet kanamas›n›n fazla ol- mas› ve vücutta çok say›da morluk yak›nmalar› ile baflvurdu. Özgeçmifl sorgulamas›nda sekiz ay önce ilk adetini gördü¤ü ve daha öncesinden hiç meno- raji öyküsü olmad›¤› ö¤renildi.
Fizik bak›s›nda genel durumu iyi, bilinç aç›k, ko-
SEVERE THROMBOCYTOPENIA RELATED TO HEPATITIS A INFECTION:
A CASE REPORT
Hepatit A tüm dünyada s›kça görülen, fekal-oral yolla bulaflan bir enfeksiyondur. Genellikle gürültülü bir tab- lo ile bafllayarak, hafif bir gidifl gösterir. Hepatit A enfeksiyonuna ba¤l› trombositopeni, menoraji ve purpura görülebilmektedir, ancak immün trombositopeni ender olarak bildirilmektedir. Bu yaz›da, hepatit A enfeksi- yonuna ba¤l› immün trombositopeni geliflti¤i düflünülen 12 yafl›nda bir k›z olgu sunuldu. Hepatit A enfeksi- yonu trombositopeniye neden olabildi¤inden bu tip olgularda ay›r›c› tan›da düflünülmelidir.
Anahtar Sözcükler: Hepatit A; menoraji; purpura; trombositopeni.
Hepatitis A is a common infection seen worldwide and is transmitted by fecal-oral route. It usually begins with acute symptoms, but continues insidiously. Menorrhagia and thrombocytopenia can be seen as a result of hep- atitis A infection, but immune thrombocytopenia is rarely reported. A 12-year-old girl who developed immune thrombocytopenia due to hepatitis A infection is presented. Hepatitis A virus infection may cause thrombocy- topenia; hence, it must be considered in the differential diagnosis of patients with immune thrombocytopenia.
Key Words: Hepatitis A; menorrhagia; purpura; thrombocytopenia.
opere, halsiz ve soluk görünümdeydi. Kan bas›nc›
76/52 mmHg, kalp tepe at›m› 128/dk, solunum sa- y›s› 32/dk, boy 142 cm ve a¤›rl›¤› 36 kg idi. Ciltte ve sklerada hafif derece sar›l›k, yüzde ve her iki kolda çok say›da purpurik döküntüler bulunan has- tan›n lenfadenopatisi ve kemik hassasiyeti yoktu.
Kar›n muayenesinde karaci¤er kot alt›nda 8 cm, dalak ise 2 cm ele geliyordu. Biyomikroskobik muayenede Kayser-Fleischer halkas› saptanmayan hastan›n di¤er sistem muayenelerinde özellik sap- tanmad›.
Laboratuvar incelemelerinde hemoglobin 4,8 gr/dL, beyaz küre say›s› 8400/mm3, trombosit say›- s› 7000/mm3periferik kan yaymas›nda %54 nötro- fil, %38 lenfosit, %6 monosit, %2 eozinofil, eritro- sitler hipokromik ve mikrositer, trombositler nadir ve tekli idi ve atipik hücreye rastlanmad›. Aspartat aminotransferaz (AST) 2624 U/L (Normal: 15-45 U/L), alanin aminotransferaz (ALT) 1946 U/L (Normal: 7-35 U/L) ve alkalen fosfataz (ALP) 452 U/L (Normal: 100-320 U/L), total serum bilirübini 5,8 mg/dL, direkt bilirübin 2,5 mg/dL saptand›. Se- rum albümin, glukoz, üre, kreatinin ve elektrolitler normal bulundu. Protrombin zaman› (PZ) 28 sani- ye idi (Normal: 10,2-12 sn).
Kar›n ultrasonografisinde hepatosplenomegali saptand›, safra yollar›nda geniflleme, kar›nda asit ve karaci¤er parenkiminde lezyon saptanmad›.
Radioimmunoassay ile bak›lan Anti-HAV IgM po- zitif saptand›. Hepatit B, C, EBV, CMV viral sero- lojileri negatif bulundu. Kan serüloplazmin düzeyi 40 mg/dL bulundu (Normal: 30-50 mg/dL). Kemik ili¤i aspirasyonu megakaryositer seride art›fl d›fl›n- da normal olarak de¤erlendirildi.
Yat›r›lan hastaya 1 ünite eritrosit süspansiyonu ve 400 mg/m2/gün ‹V‹G tedavileri 2 gün verildi. Ayr›- ca hastaya 3000 cc/m2’den s›v› deste¤i, oral pro- gesteron, antibiyotik ve 2 mg K vitamini tedavile- ri verildi. Genel durumu düzelen olgunun yat›fl›n›n 14. gününde karaci¤er enzimleri ve trombosit say›- s› normale geldi. Alt› ayl›k izlemi boyunca meno- raji yak›nmas› olmad›.
T A R T I fi M A
Tr o m b o s i t o p e n i , kan trombosit say›s›n›n 150,000/mm3’den az olmas› fleklinde tan›mlan›r.
Trombositopeninin en s›k nedenlerinden biri oto- immün trombositopenik purpurad›r. Bilinen bir ne-
deni olmay›nca idiyopatik trombositopenik purpu- ra (‹TP), enfeksiyon, ilaç, lenfoproliferatif bozuk- luklar gibi bir nedene ba¤l› olanlar ikincil ‹TP ola- rak adland›r›l›r.[2]Tan› trombositopenin di¤er olas›
nedenlerinin d›fllanmas›na dayan›r.[3]
‹kincil ‹TP’ye yol açan enfeksiyon etkenleri s›kl›k- la Epstein-Barr virus, Varicella zoster, Human im- munodeficiency virus, Measles virus, R u b e l l a virus, Mumps virus, Parvovirus B19, Hepatit vi- rüsleri, Mycobacterium tuberculosis’dir.[2,4]Enfek- siyonda ikincil ‹TP, tüm ‹TP olgular› içerisinde
%13,3 oran›nda bildirilmifltir.[4]
Hastam›za hepatit A tan›s› karaci¤er enzimlerinde- ki yükseklik ve anti-HAV IgM pozitifli¤i, trombo- sitopeni tan›s› ise periferik yayma bulgular›, hema- tolojik testler ve klinik muayene bulgular›yla ko- nuldu.[5]Gözde Kayser-Fleischer halkas›n›n olma- mas› ve serüloplazmin düzeyinin normal olmas› ile ay›r›c› tan›da mutlaka düflünülmesi gereken Wil- son hastal›¤› tan›s› d›flland›.
‹mmün trombositopeni bulgular›n›n ortaya ç›kma- s› ile beraber akut hepatit A enfeksiyonunun sap- tanmas›, trombositopeniye neden olabilecek baflka bir enfeksiyon, ilaç al›m› öyküsünün olmamas›, hepatit A enfeksiyonunun iyileflme döneminde has- tada trombositopeni klini¤inde tam düzelme sap- tanmas›, immün trombositopeninin hepatit A en- feksiyonu nedeniyle olufltu¤unu düflündürdü. He- patit A enfeksiyonunun düzelmesi ile beraber trombositopeninin normale gelmesi ve izlemde tekrarlamamas› nedeniyle hastaya kemik ili¤i aspi- rasyonu tekrarlanmad›.
Literatürde özellikle trombositopeni, anemi, löko- peni, aplastik anemi, koagülasyon bozukluklar› gi- bi anormal hematolojik bulgular eriflkin hastalar- daki hepatit B ve hepatit C enfeksiyonlar›nda bil- dirilmifltir;[6]ancak hepatit A enfeksiyonu sonras›n- da trombositopeni görülmesi çocuklarda nadir ola- rak bildirilmektedir.[6,7] Hepatit A enfeksiyonunun komplikasyonlar›n›n irdelendi¤i 256 olgu serili bir çal›flmada da trombositopeni olmadan da akalkü- loz kolesistit, hemoliz, uzam›fl kolestaz, akut böb- rek yetersizli¤i, diyabetik ketoasidoz, perikardiyal ve plevral efüzyon, ensefalopati, akut pankreatit ve reaktif artrit gibi çeflitli komplikasyonlar bildiril- mifltir.[8]
Baflka çal›flmalarda da hepatit A ile iliflkili IgG ti-
Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi T›p Dergisi
2 6
2 0 0 7 ; X V I I I ( 1 ) : 2 5 - 2 7
Hepatit A Enfeksiyonuyla ‹liflkili fiiddetli Trombositopeni: Olgu Sunumu
2 7
pi otoantikorlar›n trombositopeniye yol açt›¤› ileri sürülmektedir ve trombositopeninin patofizyoloji- sinde trombosit yüzeyinde biriken immün komp- leksler veya geliflen antikardiyolipin antikorlar so- rumlu tutulmufltur.[7,9]Teknik yetersizlik nedeni ile hastam›zda bu antikorlara bak›lamad›.
Sonuç olarak, hepatit A enfeksiyonu immün trom- bositopeniye neden olabilmektedir. Bu nedenle, trombositopenili olgularda ay›r›c› tan›da göz önün- de bulundurulmal›d›r.
K A Y N A K L A R
1. Avci Z, Turul T, Catal F, Olgar S, Baykan A, Tekfam O, et al. Thrombocytopenia and emperipolesis in a patient with hepatitis a infection. Pediatr Hematol Oncol 2002;19(1):67-70.
2. Unal S, Yetgin S, Kara A, Kanra G. Autoimmune thrombocytopenic purpura after mumps infection.
Turk J Pediatr 2005;47(3):270-1.
3. Breardsley DS, Nathan DG. Platelet abnormalities in infancy and childhood. In: Nathan DG, Orkin SH, edi- tors. Nathan’s and Oski’s Hematology of Infancy and
Childhood. 5th ed. Philadelpia: W.B. Saunders Company; 1998. p. 1590-600.
4. Yenicesu I, Yetgin S, Ozyürek E, Aslan D. Virus-asso- ciated immune thrombocytopenic purpura in child- hood. Pediatr Hematol Oncol 2002;19(6):433-7.
5. Snyder JD, Pickering LK. Viral hepatitis. In: Behrman RE, Kleigmen RM, Jenson HB, editors. Nelson Textbook of Pediatrics. 16th ed. Philadelphia: W.B.
Saunders Company; 2003. p. 1324-6.
6. Wu CS, Chang KY, Dunn P, Lo TH. Acute hepatitis A with coexistent hepatitis C virus infection presenting as a virus-associated hemophagocytic syndrome: a case report. Am J Gastroenterol 1995;90(6):1002-5.
7. Ibarra H, Zapata C, Inostroza J, Mezzano S, Riedemann S. Immune thrombocytopenic purpura associated with hepatitis A. Blut 1986;52(6):371-5.
8. Willner IR, Uhl MD, Howard SC, Williams EQ, Riely CA, Waters B. Serious hepatitis A: an analysis of patients hospitalized during an urban epidemic in the United States. Ann Intern Med 1998;128(2):111-4.
9. Ertem D, Acar Y, Arat C, Pehlivanoglu E. Thrombotic and thrombocytopenic complications secondary to hepatitis A infection in children. Am J Gastroenterol 1999;94(12):3653-5.
