Yüksek riskli karars›z anginan›n patogenezinde
lipoprotein(a)'n›n önemi
The importance of lipoprotein(a) in pathogenesis of the high risk unstable angina
A
Ammaaçç:: Bu çal›flman›n amac›, kardiyak troponin-I (cTn-I) düzeyleri ile tan›mlanan yüksek ve düflük riskli karars›z anginal› hastalarda lipop-rotein(a) [Lp(a)] düzeylerini karfl›laflt›rmak ve miyokard hasar› ile iliflkisini araflt›rmakt›r.
Y
Yöönntteemmlleerr:: Gö¤üs a¤r›s› yak›nmas› ile baflvuran hastalarda, baflvuru s›ras›nda Lp(a) ve C-reaktif protein (CRP) ölçümü için, baflvurudan 12 ve 24 saat sonra da cTn-I ölçümü için venöz kan örnekleri al›nd›. Hastalar cTn-I de¤erleri 1.0 ng/ml'nin alt›ndaki 59 hasta cTn-I negatif ka-rars›z angina, cTn-I de¤erleri 1.0 ng/ml ve üzerindeki 53 hasta cTn-I pozitif kaka-rars›z angina olarak grupland›r›ld›. Tüm hastalarda anjiyog-rafik olarak koroner arter hastal›¤›n›n fliddeti belirlendi.
B
Buullgguullaarr:: Baflvurudaki Lp(a) düzeyleri, cTn-I pozitif grupta cTn-I negatif gruba göre anlaml› olarak daha yüksek bulundu (52.94±6.02 mg/dl ve 15.73±2.52 mg/dl, p<0.0001). Lipoprotein(a) ile cTn-I düzeyleri aras›nda anlaml› bir iliflki vard› (r=0.870, p<0.0001). Ancak Lp(a) de¤erleri ile Gensini skoru, çok damar hastal›¤› oran› ve düflük yo¤unluklu lipoprotein-kolesterol düzeyleri aras›nda iliflki saptanmad› (p>0.05). Ay-r›ca, cTn-I pozitif ve negatif gruplar aras›nda, Gensini skoru aç›s›ndan da fark yoktu (p>0.05).
S
Soonnuuçç:: Artm›fl Lp(a) de¤erleri ve Lp(a) ile cTn-I aras›ndaki anlaml› iliflki, yüksek riskli karars›z anginal› hastalarda Lp(a)'n›n, koroner arter hastal›¤›n›n fliddetinden ziyade, plak destabilizasyonu ve trombozis için risk faktörü olabilece¤i düflüncesini desteklemektedir. Ayr›ca yük-sek Lp(a) düzeyleri karars›z anginal› hastalarda miyokard hasar›n›n geliflmesi ile iliflkili olabilir. (Anadolu Kardiyol Derg 2006; 6: 13-7) A
Annaahhttaarr kkeelliimmeelleerr:: Lipoprotein(a), karars›z angina, troponin-I, miyokard hasar›
Ö
ZETMustafa Yaz›c›, Sabri Demircan, Firdovsi ‹brahimli, Emre Aksakal, Mahmut fiahin, Olcay Sa¤kan
Ondokuz May›s Üniversitesi T›p Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dal›, Samsun, Türkiye
O
Obbjjeeccttiivveess:: The aim of this study is to compare lipoprotein (a) [Lp(a)] levels in patients with low and high risk unstable angina pectoris which is defined according to the cardiac troponin-I (Tn-I) levels and to investigate their relation with myocardial damage.
M
Meetthhooddss:: From patients with chest pain; venous blood samples were collected for measuring serum Lp(a) and CRP (C-reactive protein) levels on admission and serum cTn-I levels 12 and 24 hours after admission. Fifty-nine patients with serum cTn-I levels <1.0 ng/ml were assigned as negative unstable angina group and 53 patients with serum cTn-I levels ≥1.0 ng/ml were assigned as positive unstable angi-na groups, respectively. Severity of coroangi-nary artery disease was determined by angiography in all patients.
R
Reessuullttss:: Compared with cTn-I negative group, Lp(a) levels were significantly higher in cTn-I positive group (52.9±6.0 mg/dl vs 15.7±2.5 mg/dl, p<0.0001). There was a significant correlation between Lp(a) and cTn-I levels (r=0.870, p=0,0001). We could not establish any cor-relation between Lp(a) levels and Gensini score or between multiple vessel disease and LDL cholesterol levels (p>0.05). Also, there was no significant difference between cTn-I positive and negative groups with respect to Gensini score (p>0.05).
C
Coonncclluussiioonn:: Increased Lp(a) levels and significant relation between Lp(a) and cTn-I levels support that Lp(a) can be a risk factor for plaque destabilization and thrombosis rather than severity of coronary artery disease in patients with high risk unstable angina. Further-more, high levels of Lp(a) may be related with myocardial injury in patients with unstable angina. (Anadolu Kardiyol Derg 2006; 6: 13-7) K
Keeyy wwoorrddss:: Lipoprotein(a), unstable angina, troponin-I, myocardial injury
Girifl
Karars›z angina pektoriste, intrakoroner plak rüptürü ve ekle-nen trombus, ço¤u olguda klinik sendroma efllik eder (1). Progno-zun; plak rüptürünün fliddetine, pla¤› iyilefltiren ve stabilize eden tamir mekanizmalar›na, homeostatik, trombotik, fibrinolitik meka-nizmalar aras›ndaki hassas dengeye ba¤l› oldu¤u ileri
sürülmek-tedir (2). Karars›z anginada, plak rüptürü ve trombus oluflumu mi-yokardiyal kan ak›m›nda geçici bir bozulmaya yol açarak, kardiyo-miyositlerden troponinlerin sal›nmas›na neden olur (3). Kardiyak troponin I (cTn-I) kalbe spesifik kontraktil bir proteindir. Karars›z anginal› hastalarda yüksek cTn-I serum düzeyleri kötü prognoz riski ile iliflkilidir ve artm›fl trombüs riskini yans›t›r (4,5). Bu hasta grubunda, cTn-I art›fl› ile belirlenen riskli klinik durumla, lipoprote-in(a) düzeyleri aras›nda iliflki olup olmad›¤› tart›flmal›d›r.
Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii:: Yrd.Doç.Dr. Mustafa Yaz›c›, Ondokuz May›s Üniversitesi T›p Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dal›, Kurupelit 55139 - Samsun-Türkiye Tel: 0 362 4576000-3489, Fax: 0 362 4577700, E-posta: drmeyaz@hotmail.com
N
Noott:: BBuu ççaall››flflmmaa 22000033 UUlluussaall KKaarrddiiyyoolloojjii KKoonnggrreessii''nnddee ppoosstteerr bbiillddiirriissii oollaarraakk ssuunnuullmmuuflflttuurr..
Lipoprotein(a)'n›n önemi, plazminojene gösterdi¤i yap›sal benzerlikten ve koroner arter hastal›¤› riskiyle iliflkisinden kay-naklanmaktad›r. Yüksek Lp(a) seviyelerinin düflük yo¤unluklu li-poprotein (LDL) örne¤inde oldu¤u gibi, arter duvar›nda okside olup makrofajlar taraf›ndan fagosite edilerek, köpük hücrelerinin oluflmas›nda rol oynad›¤› gösterilmifl ve koroner arter hastal›¤› için proaterojenik oldu¤u bildirilmifltir (6). Apolipoprotein(a) ge-ninin, plazminojen geni ile yak›n yap›sal benzerli¤i nedeniyle, plazminojen reseptörlerine ba¤land›¤› ve aç›kta kalan plazmino-jenin hipertrombotik bir durum yaratarak trombus oluflumunu kolaylaflt›rd›¤› ileri sürülmüfltür (7,8). Yaln›zca plazminojene de-¤il, ayn› zamanda faktör VII, protrombin ve plazminojen aktivatö-rüne de yap›sal benzerlik tafl›mas›, Lp(a)'n›n lipid metabolizma-s›yla p›ht›laflma sistemi aras›nda bir ba¤lant›y› simgeliyor olabi-lece¤i fleklindeki spekülasyona yol açm›flt›r (9). Lipoprote-in(a)'n›n fibrinolitik sistem üzerindeki etkisini araflt›ran çal›flma-larda, fibrin p›ht›lar›n›n erimesini yavafllatt›¤› saptanm›flt›r (10,11). Ancak, Lp(a)'n›n patogenezdeki rolünün plazminojene benzerli¤inden ve normal fibrinolize kar›flmas›ndan kaynaklan›p kaynaklanmad›¤› net olarak anlafl›lm›fl de¤ildir. Yüksek Lp(a) se-viyelerinin akut koroner sendromlarda ba¤›ms›z bir risk faktörü olabilece¤i konusunda da kesin bir görüfl birli¤i yoktur.
Bu çal›flman›n amac›, cTn-I seviyesine göre tan›mlanan yüksek ve düflük riskli karars›z anginal› hastalarda Lp(a) düzeylerini karfl›-laflt›rmak ve Lp(a)'n›n miyokard hasar› ile iliflkisini araflt›rmakt›r.
Yöntemler
Bu çal›flma, gö¤üs a¤r›s› yak›nmas› ile Ondokuz May›s Üni-versitesi T›p Fakültesi Hastanesi koroner yo¤un bak›m ünitesine yat›r›lan hastalarda yap›ld›. Her hastadan baflvuru s›ras›nda Lp(a) ve C-reaktif protein (CRP) ölçümü için venöz kan örnekleri al›nd›. Koroner risk faktörleri, gö¤üs a¤r›s›n›n s›n›fland›rmas›, baflvuru s›ras›nda gö¤üs a¤r›s›n›n varl›¤›, baflvuruda ve hasta-nede yat›fl süresince elektrokardiyografik (EKG) de¤ifliklikleri kaydedildi. Miyokard hasar›n› belirlemede maksimal yararl›l›k gösterdi¤i zaman aral›¤› olan, semptomlar›n bafllang›c›ndan 12-24 saat sonra cTn-I ölçümü için venöz kan örnekleri al›nd›. Bafl-vuruda ve üç gün boyunca günlük kreatin kinaz (CK), CK-MB, as-partat aminotransferaz (AST), laktat dehidrogenaz (LDH) ölçüm-leri WHO'nün biyokimyasal tan›sal enzim kodlamas› için kullan›l-d› (Referans aral›klar› s›ras›yla 35-195 U/L, 0-25 U/L, 8-46 U/L, 95-500 U/L).
WHO kriterlerine (12) göre miyokard infarktüsü (M‹) tan›s› konulanlar ve Braunwald s›n›flamas›na göre s›n›f III karars›z an-gina d›fl›ndaki hastalar çal›flmaya al›nmad›. Kardiyak troponin-I'n›n “cut-off” de¤eri ile ilgili standart olmay›p, önemli birçok ya-z›da minimal miyokard hasar› için belirlenen s›n›r de¤eri olarak 1.0 ng/ml de¤eri kullan›lm›flt›r (13,14). Biz de çal›flmam›zda cTn-I de¤erleri 1.0 ng/ml'›n alt›ndaki 59 hastay› cTn-I negatif karars›z angina, 1.0 ng/ml ve üzerindeki 53 hastay› Tn-I pozitif karars›z angina olarak grupland›rd›k.
LLiippoopprrootteeiinn((aa)) ööllççüümmüü:: Uzun süre serum depolanmas›
s›ra-s›nda oluflabilecek serum Lp(a) düzeylerindeki azalma dikkate al›narak ölçümler taze venöz kan örnekleriyle yap›ld›. Lipoprote-in(a) ölçümlerinde (DADE BEHRING GmbH Hamburg/Germany) kiti ile “particle-enhanced” immünonefelometrik (BN sistemi kullanarak) yöntemi kullan›ld›. Ortalama “intra-assay” ve “inter-assay” % CV (Coefficients of Variation) de¤erleri s›ras›yla 2.2 ve 5.7 idi. Sonuçlar üretici firman›n kitindeki standartlar ve
kontro-lün örneklerle okunmas›yla ng/ml olarak ölçüldü. Referans aral›-¤›, 0 ile 30 mg/dl kabul edildi.
C
C--rreeaakkttiiff pprrootteeiinn ööllççüümmüü:: Serumda Bio B cihaz› ile
türbidi-metri yöntemi kullan›larak yap›ld› ve CRP için normal serum dü-zeyleri 0-7 mg/dl olarak kabul edildi.
S
Seerruumm ttrrooppoonniinn--II ööllççüümmüü:: De¤erlendirme için venöz kan
ör-neklerinden elde edilen 50µL serum kullan›ld›. Serum troponin-I seviyeleri IMMULITE Analyser (EURO/DPC,UK) kiti ile tespit edil-di ve 0.20 ng/ml ve üzerindeki de¤erler kantitatif olarak ölçüldü.
LLiippiidd aannaalliizzii:: Total kolesterol, trigliserid, LDL kolesterol,
yük-sek yo¤unluklu lipoprotein (HDL) kolesterol (Boehringer Mann-heim System, MannMann-heim-Germany/Hitachi 717) enzimatik kolori-metrik yöntemle ölçüldü (Referans aral›¤›, s›ras›yla 200 mg/ 0-200 mg/dl, 0-160 mg/dl, 35-75 mg/dl).
K
Kaarrddiiyyaakk eennzziimmlleerr:: Baflvuru s›ras›nda ve üç gün boyunca
günlük CK-MB, CK, AST, LDH ölçümleri enzimatik teknik ile (Roc-he/Hitachi 911-917 ) ölçüldü.
K
Koorroonneerr aannjjiiyyooggrraaffii:: Tüm hastalarda medikal tedavi sonras›
klinik stabilizasyon sa¤land›ktan sonra, “Phillips optimus 1050 C cihaz›” kullan›larak sa¤ femoral yaklafl›mla, Judkins tekni¤i ile selektif koroner anjiyografi ve sol ventrikülografi yap›ld›. Koro-ner arterler sa¤ ve sol oblik pozisyonlarda kraniyal ve kaudal aç›land›rmalar yap›larak görüntülendi. Herhangi bir major koro-ner arterde en az %50 darl›k saptanmas› iskemik kalp hastal›¤›-n›n kan›t› olarak de¤erlendirildi (13,15). Prematür aterosklerozun patogenezindeki rolü göz önüne al›nd›¤›ndan koroner arterler-deki her lezyon anlaml› kabul edildi. Koroner arterlerarterler-deki lezyon-lar en az iki kardiyolog ve bir kardiyovasküler cerrah taraf›ndan de¤erlendirildi.
G
Geennssiinnii sskkoorruu:: Lüminal darl›k ve lokalizasyonu göz önüne
al›-narak koroner arter hastal›¤›n›n fliddetini belirlemek için kullan›-lan bir skorlama sistemidir (16). Tüm hastalarda Gensini skoru, darl›k derecesi ile birlikte, darl›¤›n eksantrik veya konsantrik olu-flu de¤erlendirildikten sonra bu lezyonun koroner anatomik ko-numuna göre bir katsay› ile çarp›m›ndan elde edildi.
T
Tuuttuullaann ddaammaarr ssaayy››ss››:: Sol ana koroner arter (LMCA), sol ön
inen arter (LAD), sirkümfleks (Cx) ve sa¤ koroner arter (RCA) s›-ras›yla de¤erlendirildi. Ayn› damarda birden fazla lezyon oldu-¤unda tek damar hastal›¤› olarak kabul edildi. Damar say›s› arit-metik olarak hesapland›.
‹‹ssttaattiissttiikksseell aannaalliizz:: Sürekli de¤iflkenler “ortalama ± standart
sapma”, sürekli olmayan de¤iflkenler “oran” olarak ifade edildi. Sürekli de¤iflkenlerin da¤›l›m› Kolmogorov-Smirnov testi ile in-celendi. Buna göre, normal da¤›l›m gösteren de¤iflkenlerin gruplar aras›ndaki karfl›laflt›r›lmas› Student “t” testi ile, normal da¤›l›m göstermeyen de¤iflkenlerin karfl›laflt›r›lmas› ise Mann-Whitney U testi ile yap›ld›. Sürekli de¤iflkenler aras›ndaki iliflki Spearman testi ile de¤erlendirildi. De¤erlerin p<0.05 bulunmas› istatistiksel olarak anlaml› kabul edildi.
Bulgular
Baflvuru s›ras›nda hastalarda gö¤üs a¤r›s›n›n varl›¤›, süresi ve karakteri, baflvuru öncesi gö¤üs a¤r›s›n›n s›n›fland›rmas› yö-nünden gruplar içinde ve gruplar aras›nda tam bir homojen da-¤›l›m yoktu (Tablo 1).
Baflvuru s›ras›ndaki Lp(a) düzeyleri, I pozitif grupta cTn-I negatif gruba k›yasla anlaml› olarak daha yüksek bulundu (p<0.0001). Kardiyak troponin-I pozitif ve negatif gruplar koroner arter hastal›¤›n›n fliddeti yönünden de¤erlendirildi¤inde, iki gu-rubun Gensini skorlar› aras›nda anlaml› bir fark yoktu (p>0.05). Yine iki grupta cTn-I seviyeleri ile çok damar hastal›¤› aras›nda iliflki ve anlaml› bir fark saptanmad› (p>0.05). Baflvuru s›ras›nda, her iki grupta CRP de¤erlerinde yükselme saptand› ancak, cTn-I pozitif ve negatif gruplar aras›nda anlaml› bir fark yoktu (p>0.05) (Tablo 1).
Korelasyon analizinde Lp(a) düzeyleri ile cTn-I düzeyleri aras›nda anlaml› bir iliflki saptand› (r=0.870, p<0.0001) (Resim 1). Ancak, Lp(a) düzeyleri ile Gensini skoru (r=0.059, p=695 ve çok damar hastal›¤› aras›nda (r=0.048, p=0.761) ve LDL-ko-lesterol düzeyleri ile Lp(a) düzeyleri (r=0.068, p=0.653) ve Gensini skoru (r=0.001, p=0.993) aras›nda anlaml› bir iliflki bu-lunmad›.
Tart›flma
Gö¤üs a¤r›s› sendromu olan hastalarda CK-MB ve EKG nor-mal s›n›rlardayken, yüksek cTn-I düzeyleri “minör miyokard ha-sar›”n› gösterir (17,18). Karars›z anginal› hastalarda saptanan artm›fl cTn düzeyleri, sorumlu lezyondan gelen trombosit mikro-embolilerinin ve labil trombüsün, distale embolizasyonunun ne-den oldu¤u miyokard hasar›n› yans›t›r (1, 19). Bu hastalardaki artm›fl cTn düzeylerinin, gelecekteki kardiyak olaylar yönünden yüksek riskli alt grubu tan›mlad›¤› bildirilmifltir (20-22). Karars›z anginal› hastalarda yap›lan anjiyografik çal›flmalarda; cTn-I po-zitifli¤i, intrakoroner trombüs varl›¤› ve kompleks lezyon morfo-lojisi gibi yüksek riskli anjiyografik anatomi ile iliflkili bulunmufl-tur (5, 22, 23).
Lipoprotein(a)'n›n köpük hücre oluflumunu h›zland›rarak, aterosklerotik plaklardaki lipid birikimini art›rd›¤› ve yumuflak plak oluflumuna neden oldu¤u bildirilmifltir (6, 24, 25). Karars›z
anginada, bu plaklar y›rt›ld›¤›nda, plak hasar›n›n sonuçlar›n›n daha fliddetli oldu¤u bilinmektedir. Lipoprotein(a)'n›n plak desta-bilizasyonu ve kritik olmayan lezyonlarda geliflen tromboz için yatk›nl›k oluflturabilece¤i ileri sürülmüfl ve yüksek Lp(a) düzeyle-rinin plak stabilizasyonunda yetersizli¤e ve erken rüptür oluflu-muna katk› sa¤lad›¤› gösterilmifltir (26-29).
Lipoprotein(a)'n›n protrombotik etkisini araflt›ran çal›flma-larda, plazminojen reseptörleriyle etkileflmesinin, fibrin üzerin-deki plazmin oluflumunu azaltarak fibrinolizi engelledi¤i ve hi-pertrombotik bir durum yaratarak trombus oluflumunu kolay-laflt›rd›¤› kan›tlanm›flt›r (30). Terres ve ark (31) cTn-I pozitif ka-rars›z anginal› hastalarda sistemik koagülasyonun, cTn-I ne-gatif gruba göre anlaml› olarak artt›¤›n› ve bu art›fl›n uzun sü-re devam etmesinin kötü prognozla iliflkili oldu¤unu göstermifl-lerdir.
Bizim çal›flmam›zda, Lp (a) düzeyleri, cTn-I pozitif karars›z R
Reessiimm 11.. HHaassttaallaarr››nn bbaaflflvvuurruu ss››rraass››nnddaakkii lliippoopprrootteeiinn((aa)) ddüüzzeeyylleerrii iillee ppiikk kkaarrddiiyyaakk ttrrooppoonniinn--II ddüüzzeeyylleerrii aarraass››nnddaakkii iilliiflflkkii
cTnI- kardiyak troponin I, Lp(a)- Lipoprotein(a)
9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 0 20 40 60 Lp(a) (mg/dl) TT aa nn ››ss aa ll cc TT nn II ((nn gg //mm ll)) 80 100 120 D
Dee¤¤iiflflkkeennlleerr** TTnnII<<11..00 nngg//mmll ((nn==5599)) TTnnII>>11..00 nngg//mmll ((nn==5533)) pp
Yafl, y›l 60.2±2.1 (33-75) 57.2±2.0 (33-75) AD Erkek cinsiyet, % 72 69 AD Hipertansiyon, % 51 56 AD Diyabetes mellitus, % 32 37 AD Sigara kullan›m›, % 46 52 0.068 H›zlanm›fl angina, % 39 41 AD
Baflvuruda istirahat a¤r›s›, % 47 51 AD
Baflvuruda ST veya T de¤iflikli¤i, % 42 49 0.070
Total kolesterol, mg/dl 200.0±47.0 (113-268) 204.9±57.0 (133-351) AD
Trigliserid, mg/dl 186.3±81.0 (55-325) 196.5±95.0 (65-412) AD
HDL kolesterol, mg/dl 34.9±8.0 (25-53) 30.2±10.0 (23-58) AD
LDL kolesterol, mg/dl 127.4±40.0 (46-193) 130.2±44.0 (68-232) AD
Lp(a), mg/dl 15.7±2.5 (9.5-61.2) 52.9±6.0 (16.8-114.0) 0.0001
Ortalama tan›sal cTn-I, ng/ml 0.32±0.23 (0.20- 0.98) 3.46±1.60 (1.30-8.50) 0.0001
CRP, mg/dl 16.9±13.0 (7.2-58.0) 15.4±71.0 (9.0-30.4) AD
Üç damar hastal›¤› oran›, % 57 64 AD
Gensini skoru 14.9±14.0 (2-50) 18.6±17.7 (2-62) AD
* Sürekli de¤iflkenler ortalama±standart sapma, minimum ve maksimum de¤eleri olarak verildi.
AD- anlaml› de¤il, CRP- C-reaktif protein, HDL- yüksek yo¤unluklu lipoprotein, LDL- düflük yo¤unluklu lipoprotein, Lp(a)- lipoprotein(a), TnI- troponin I
T
anginal› grupta, cTn-I negatif gruba göre anlaml› olarak daha yüksek bulunmufltur. Ayr›ca, Lp(a) ile cTn-I de¤erleri aras›nda pozitif yönde anlaml› bir iliflki saptanm›flt›r. Bu iliflki, cTn-I düzey-lerindeki art›fl›n, daha derin plak hasar›na yan›t olarak oluflan homeostatik trombojenik duruma ba¤l› olabilece¤ini ve yüksek Lp(a) düzeylerinin bu süreçte önemli katk› sa¤layabilece¤ini dü-flündürmektedir. Bu iliflki ayn› zamanda, yüksek riskli karars›z anginal› hastalarda miyokard hasar› geliflmesinde, artm›fl Lp(a) düzeylerinin önemli etkisinin olabilece¤ini de göstermektedir. Bu etki, önceki çal›flmalar›n sonuçlar› da göz önüne al›nd›¤›nda; Lp(a)'n›n koagülasyon mekanizmalar› ile etkileflerek trombus oluflumunun devam›n› ve yo¤unlu¤unu sa¤lanmas›na ba¤l› ola-bilir. Bu durum, cTn-I düzeylerinin yüksek seyretme nedenini de aç›klayabilir. Bizim sonuçlar›m›z, Stubbs ve ark. n›n (32) çal›flma-s›yla da uyumludur. Stubbs ve ark. (32) Lp(a) düzeylerini, cTn-T negatif ve pozitif karars›z anginal› hastalarda karfl›laflt›rm›fllar ancak, koroner arter hastal›¤›n›n fliddeti ile iliflkisini anjiyografik çal›flmayla de¤erlendirmemifllerdir.
Lipoprotein(a)'n›n koroner arter hastal›¤› ile iliflkisinde, Lp(a)'n›n neden mi sonuç mu oldu¤u kesin belli de¤ildir. Bu ko-nuda yap›lan çal›flmalarda çeliflkili sonuçlar elde edilmifl olup, erkek ve kad›n cinsiyet ve ›rklar aras›nda farkl› sonuçlar bildiril-mifltir (33, 34). Genel kan›, LDL ve Lp(a)'n›n birbirlerine additif et-ki yapt›klar› ve Lp(a)'n›n yüksek LDL konsantrasyonlar›nda önemli oldu¤u fleklindedir (35). Çal›flmam›zda tüm hastalarda LDL-kolesterol düzeyleri ile Lp(a) düzeyleri ve koroner arter has-tal›¤›n›n fliddeti aras›nda anlaml› bir iliflki bulamad›k. Ayn› flekil-de, cTn-I negatif ve pozitif gruplardaki hastalar›n Lp(a) düzeyle-ri ile koroner arter hastal›¤›n›n fliddeti aras›nda da anlaml› bir iliflki yoktu. Anjiyografik de¤erlendirmede, hastalar›n büyük ço-¤unlu¤unda 3 damar hastal›¤› vard›. Ancak, cTn-I pozitif ve ne-gatif grup aras›nda, koroner arter hastal›¤›n›n fliddeti aç›s›ndan anlaml› bir fark yoktu ve bu sonuç Zampoulakis ve ark. n›n (27) sonuçlar› ile de uyumlu idi. Lipoprotein(a)'n›n özellikle aterom pla¤› içinde yo¤unlaflt›¤› (36, 37) ve hücre içerisine lipid trans-portunu art›rd›¤› bilinmektedir (38). Bu durum sonuçlar›m›zla bir-likte de¤erlendirildi¤inde, Lp(a)'n›n, aterosklerozun fliddetinden ziyade, yumuflak plak oluflumuna katk› sa¤lad›¤›n› düflündür-mektedir.
Son olarak vurgulanmas› gereken önemli bir nokta, yüksek riskli karars›z anginada ayn› zamanda bir akut faz reaktan› davra-n›fl› gösterebilen Lp(a)'n›n (39) art›fl›n›n, bu hasta grubunda de-vam eden daha fazla bir inflamatuvar aktivitenin sonucu olabil-mesidir. Ancak cTn-I pozitif ve negatif hastalarda Lp(a) düzeyleri farkl› iken inflamasyonun daha spesifik bir göstergesi olan CRP'nin farkl›l›k göstermemesi, Lp(a)'n›n rolünün inflamasyon d›-fl›ndaki mekanizmalarla oldu¤u düflüncesinin desteklemektedir. Sonuç olarak bizim gözlemlerimiz, yüksek riskli karars›z an-ginan›n patogenezinde ve bu hastalarda miyokard hasar›n›n ge-liflmesinde Lp(a)'n›n önemli bir rol oynayabilece¤ini düflündür-mektedir. Ayr›ca yüksek Lp(a) düzeylerinin karars›z anginal› has-talarda kötü prognoz yönünden yüksek riskli alt grubu tan›mla-yabilece¤i ileri sürülebilir.
Kaynaklar
1. Falk E. Unstable angina with fatal outcome: dynamic coronary thrombosis leading to infarction and/or sudden death: autopsy evi-dence of recurrent mural thrombosis with peripheral embolisation culminating in total vascular occlusion. Circulation 1985; 71: 699-8. 2. Fuster V, Badimon L, Badimon JJ, Chesebro JH. The pathogenesis
of coronary artery disease and the acute coronary syndromes. N Engl J Med 1992; 326; 310-8.
3. Terres W, Kummel P, Sudrow A, Reuter H, Meinertz T, Hamm CW. Enhanced coagulation activation in troponin T positive unstable angina pectoris. Am Heart J 1998; 135: 281-6.
4. Hamm CW, Ravkilde J, Gerhardt W, Jorgensen P, Peheim E, Ljung-dahl L, et al. The prognostic value of serum Troponin T in unstable angina. N Engl J Med 1992; 327: 146-50.
5. Benamer H, Steg PG, Benessiano J, Vicaut E, Gaultier CJ, Aubry P, et al. Elevated cardiac troponin I predicts a high risk angiographic anatomy of the culprit lesion in unstable angina. Am Heart J 1999; 137: 815-20.
6. Haberland ME, Fless GM, Scanu AM, Fogelman AM.
Malondial-dehyde modification of lipoprotein(a) produces avid uptake by hu-man monocyte-macrophages. J Biol Chem 1992; 267: 4143-51. 7. Loscalzo J, Weinfeld M, Fless G, Scanu AM. Lipoprotein(a), fibrin
binding and plazminojen activation. Arteriosclerosis 1990; 10: 240-5.
8. Seed M, Doherty E, Stubbs P. Lipoprotein(a): a prothrombotic risk factor for coronary artery disease. J Cardiovasc Risk 1995; 2: 206-15.
9. Avellone G, Di Garbo V, Abruzzese G, Campisi D, Giannola G, De Si-mone R, et al. Elevated levels of lipoprotein (a) in patients suffering from myocardial infarction with carotid atherosclerotic lesions. Blood Coagul Fibrinolysis 1999; 10: 331-9.
10. Palabrica TM, Liu AC, Aronovitz MJ, Furie B, Lawn RM, Furie BC. Antifibrinolytic activity of apolipoprotein(a) in vivo: human apoli-poprotein(a) transgenic mice are resistant to tissue plasminogen activator-mediated thrombolysis. Nat Med 1995; 1: 256-9. 11. Sangrar W, Bajzar L, Nesheim ME, Koschinsky ML. Antifibrinolytic
effect of recombinant apolipoprotein(a) in vitro is primarily due to attenuation of t-PA-mediated Glu-plasminogen activation. Bioche-mistry 1995; 34: 5151-7.
12. World Health Organization. Report of the Joint International Soci-ety and Federation of Cardiology/World Health Organization Task Force on Standardization of Clinical Nomenclature. Nomenclature and criteria for diagnosis of ischemic heart disease. Circulation 1979; 59: 607-9.
13. Almeda FQ, Calvin JE, Parrillo JE, Sun FG, Barron JT. Prevalence of angiographically significant stenosis in patients with chest pain and an elevated troponin I level and normal creatine kinase and creatine kinase-MB levels. Am J Cardiol 2001; 87: 1286-9. 14. Sanchis J, Bodi V, Llacer A, Facila L, Nunez J, Bertomeu V, et al.
Usefulness of concomitant myoglobin and troponin elevation as a biochemical marker of mortality in non-ST-segment elevation acu-te coronary syndromes. Am J Cardiol 2003; 91: 448-51.
15. Wang CH, Kuo LT, Hung MJ, Cherng WJ. Coronary vasospasm as a possible cause of elevated cardiac troponin I in patients with acute coronary syndrome and insignificant coronary artery dise-ase. Am Heart J 2002; 144: 275-1.
16. Gensini GG. A more meaningful scoring system for determining the severity of coronary heart disease. Am J Cardiol 1983; 51: 606. 17. Ohnishi N, Iwasaki K, Kusachi S, Hirami R, Matano S, Ohnishi H, et al. Low incidence of minor myocardial damage associated with balloon coronary stenting detected by serum troponin T compa-rable to that with balloon coronary angioplasty. Jpn Heart J 1998; 39: 139-46.
18. Mair J, Dienstl F, Puschendorf B. Cardiac Troponin T in the diag-nosis of myocardial injury. Crit Rev Clin Lab Sci 1992; 29: 31-57. 19. Davies MJ, Thomas AC, Knapman PA, Hangartner JR.
Intramyo-cardial platelet aggregation in patients with unstable angina suffe-ring sudden ischemic cardiac death. Circulation 1985; 73: 418-27. 20. Antman EM, Tanasijevic MJ, Thompson B, Schactman M,
21. Olatidoye AG, Wu AHB, Feng YJ, Waters D. Prognostic role of tro-ponin T versus trotro-ponin I in unstable angina pectoris for cardiac events with meta-analysis comparing published studies. Am J Car-diol 1998; 81: 1405-10.
22. Lüscher MS, Thygesen K, Ravkilde J, Heickendorff L, for the TRIM Study Group. Applicability of cardiac troponin T and I for early risk stratification in unstable coronary artery disease. Circulation 1997; 96: 2578-85.
23. Bugiardini R, Pozzati A, Borghi A, Morgagni GL, Ottani F, Muzi A, et al. Angiographic morphology in unstable angina and its relation to transient myocardial ischemia and hospital outcome. Am J Cardi-ol 1991; 67: 460-4.
24. Freeman MR, Williams AE, Chisholm RJ, Armstrong PW. Intracoro-nary thrombus and complex morphology in unstable angina. Circu-lation 1989; 80: 17-23.
25. Burke AP, Farb A, Malcom GT, Liang YH, Smialek J, Virmani R. Co-ronary risk factors and plaque morphology in men with coCo-ronary disease who died suddenly. N Engl J Med 1997; 336: 1276-82. 26. Burke AP, Farb A, Malcom GT, Liang Y, Smialek J, Virmani R. Effect
of risk factors on the mechanism of acute thrombosis and sudden coronary death in women. Circulation 1998; 97: 2110-6.
27. Zampoulakis JD, Kyriakousi AA, Poralis KA, Karaminas NT, Paler-mos ID, Chimonas ET, et al. Lipoprotein(a) is related to the extent of lesions in the coronary vasculature and to unstable coronary syndromes. Clin Cardiol 2000; 23: 895-900.
28. Williams JK, Bellinger DA, Nichols TC, Griggs TR, Bumol TF, Fouts RL, et al. Occlusive arterial thrombosis in cynomolgus monkeys with varying plasma concentrations of lipoprotein(a). Arterioscler Thromb 1993; 13: 548-54.
29. Ichinose A, Suzuki K, Saito T. Apolipoprotein (a) and thrombosis: molecular and genetic bases of hyperlipoprotein(a)-emia. Semin Thromb Hemost 1998; 24: 237-43.
30. Angles-Cano E. High antifibrinolytic activity of Lipoprotein(a)
con-taining small apolipoprotein(a) isoforms. Circulation. 2000; 102: E184-5.
31. Terres W, Kummel P, Sudrow A, Reuter H, Meinertz T, Hamm CW. Enhanced coagulation activation in troponin T positive unstable angina pectoris. Am Heart J 1998; 135: 281-6.
32. Stubbs P, Seed M, Moseley D, O'Connor B, Collinson P, Noble M. A prospective study of the role of lipoprotein(a) in the pathogene-sis of unstable angina. Eur Heart J 1997; 18: 603-7.
33. Srinivasan SR, Dahlen GH, Jarpa RA, Webber LS, Berenson GS. Racial (black/white) differences in serum lipoprotein(a) distributi-on and its relatidistributi-on to parental myocardial infarctidistributi-on in children: Bogalusa Heart Study. Circulation 1991; 84: 160-7.
34. Rainwater DL, McMahan CA, Malcom GT, Scheer WD, Roheim PS, McGill HC Jr, et al. Lipid and apolipoprotein predictors of athe-rosclerosis in young: Apolipoprotein concentrations do not mate-rially improve prediction of arterial lesions in PDAY subjects. The PDAY Research Group. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1999; 19: 753-61.
35. Amstrong VW, Cremer P, Eberle E, Manke A, Schulze F, Wieland H, et al. The association between serum Lp(a) and angiographically assessed coronary atherosclerosis. Dependence on serum LDL levels. Atherosclerosis 1986; 62: 249-57.
36. Nielsen LB. Atherogenicity of lipoprotein(a) and oxidized low den-sity lipoprotein: Insight from in vivo studies of arterial wall influx, degradation and efflux. Atherosclerosis 1999; 143: 229-43. 37. Scanu AM. Atherothrombogenicity of lipoprotein(a): The debate.
Am J Cardiol 1998; 82: 26-33.
