Al›nd›¤› Tarih: 11.02.2002 Kabul Tarihi: 26.06.2003
Yaz›flma Adresi: Prof.Dr. Tar›k Alt›nok, ‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi, Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um AD Vulvodini ‘vulva a¤r›s›’ demektir. Pubis,
clito-ris, labia major, labia minor, vestibulum vagi-na, introitis vagina ve himenden oluflan kad›n d›fl genital organ›na vulva denir. Labia minor-lar yanminor-lara gerildi¤inde, arkada himen ve yanlarda labialar›n çevreledi¤i bir bölge orta-ya ç›kar. Buna vestibulum ad› verilir. Baflta enfeksiyon ve deri hastal›klar› olmak üzere birçok etken vulvada yanma, batma ve s›zla-ma semptomlar›na yol açar. Günümüzde ‘vulvodini’ terimi, dört klinik tabloyu anlat-makta kullan›lanlat-maktad›r: Vulvar vestibülitis sendomu, disestezik vulvodini, siklik vulvova-jinit ve vulvar dermatozlar1,2
. Vulvodiniyi de-¤erlendirmek için jinekolog, dermatolog, psi-kolog, psikiyatrist, fizik tedavi uzman›, a¤r› bi-lim dal›n› kapsayan multidisipliner bir yakla-fl›m gerekir3
.
Vulvar Vestibülitis Sendromu (VVS) Bu sendrom için fokal vestibülitis, vulvan›n hiperestezisi, minör vestibüler adenitis, ya-nan vulva sendromu , fokal vulvitis ve erite-matöz vulvitis gibi de¤iflik isimler kullan›lm›fl-t›r. Son olarak, 1987 y›l›nda Eduard Fried-rich, "Vulvar Vestibulitis Sendromu" olarak isimlendirmifltir ve halen bu isim kullan›lmak-tad›r. Friedrich'in belirledi¤i kriterler flunlar-d›r:
1-Vestibüle dokunma ile ve cinsel iliflkide penetrasyon s›ras›nda ortaya ç›kan fliddetli a¤r›,
2-Vestibüle bas›nç uygulanmas› ile hassasi-yet,
3-Vulvada de¤iflik derecelerde eritem.
Vulvodini
Tar›k Alt›nok, Aytül Çorbac›o¤lu
‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi, Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›
Özet
Vulvodini 'vulva a¤r›s›' demektir. Günümüzde bu terim, dört klinik tabloyu anlatmakta kullan›lmaktad›r: Vulvar vestibulitis sendromu (VVS), disestezik vulvodini, siklik vulvovajinit ve vulvar dermatozlar. Tipik olarak VVS'de daha çok noktasal olmak üzere de¤iflik derecelerde eritem, cinsel iliflki veya tampon yerlefltirme s›ras›nda ortaya ç›kan a¤r› ve idrar yaparken batma hissi vard›r. Disestezik vulvodini ise sürekli, de¤iflik fliddetlerde yanma, bat-ma ve kafl›nbat-ma duyusuna yol açar. Siklik vulvovajinitte a¤r›, mensturasyon sonras›nda ya da hemen öncesinde art›fl gösterir. Etyoloji hakk›nda çok say›da varsay›m olmas›na ra¤men, henüz ispatlanm›fl kesin bir neden bulun-mamaktad›r. Vulvodiniye özgün bir testin olmamas› nedeniyle tan›, hastan›n anamnezine dayanarak ve vulvada a¤r›ya yol açan di¤er hastal›klar›n elenmesiyle konur. Birçok hastaya a¤r›y› gidermeye yönelik semptomatik teda-vi uygulanmaktad›r. Etkili tedateda-vi için de¤iflik yöntemler denenmektedir.
Anahtar kelimeler: Vulvodini, vulvar vestibülitis sendromu, disestezik vulvodini, siklik vulvovajinit, vulvar derma-tozlar
Alt›nok T, Çorbac›o¤lu A. Vulvodini. TÜRKDERM 2003; 214-218
Summary
Vulvodynia is a medical term that means 'painful vulva'. Today, this term is frequently used to refer four conditi-ons: Vulvar vestibulitis syndrome (VVS) , dysesthetic vulvodynia, cyclic vulvovaginitis and vulvar dermatoses. The classical description of VVS involves redness of the vulvar vestibule, especially with small red spots; pain with intercourse or tampon insertion and stinging pain when urinating. On the other hand, dysesthetic vulvody-nia is characterised with a more or less constant itching or tingling sensation in the vulva, ranging from mild to excruciating pain of entire vulva. In cyclic vulvovaginitis the symptoms are getting worser just before or after menstruation. Although there are many hypotheses about the etiology, the exact cause is not found yet. There is no specific test for vulvodynia. The diagnosis is based on medical history, looking for redness, swelling and/or pain, and ruling out other illnesses. For many women, the treatment is symptomatic, to try to reduce the pain. There are several researches aiming to find the effective treatment modality.
Key words: Vulvodynia, vulvar vestibulitis syndrome, dysesthetic vulvodynia, cyclic vulvovaginitis, vulvar derma-toses
Alt›nok T, Çorbac›o¤lu A. Vulvodynia. TÜRKDERM 2003; 214-218
Sürekli E¤itim
Continuing
Education
Son zamanlarda eritemin yararl› bir diagnostik kriter ol-mad›¤› ve bu üç kriterden sadece bas›nç uygulanmas› ile ortaya ç›kan hassasiyetin, vulvar vestibulitis sendromunu di¤er disparoni nedenlerinden ay›rdetti¤i yay›nlanm›flt›r4.
VVS’li hastalar tipik olarak vulvaya bas› olmad›¤› dönem-lerde rahatt›rlar. Bu bölgeye bas›nç etkisi yapacak her türlü giriflim (dar pantalonlar, uzun süre oturma, menstru-asyon s›ras›nda tampon yerlefltirme, cinsel iliflki) rahat-s›zl›¤a neden olur. fiikayetler yanma, batma ve a¤r› flek-lindedir. Disparoni nedeniyle hastalar›n ço¤unda cinsel so¤ukluk ve isteksizlik geliflir, cinsel fonksiyonlar› bozu-lur5
.
Muayenede, vestibülde fokal ya da difüz eritem görülebi-lir1
. Tan›, hikayesi VVS'ye uyanlarda, dokunmayla vesti-buler alanda hassasiyetin meydana gelmesiyle konur1.
Hastalarda VVS ile birlikte s›kl›kla inflamatuar barsak sendromu ya da fibromyalji görülür6.
VVS’nin primer ve sekonder olmak üzere iki de¤iflik for-mu vard›r. Primer forfor-munda a¤r› ilk cinsel iliflki s›ras›nda ortaya ç›kar ve devam eder. Olgular›n %44’ü bu formda-d›r. %56 olguda ise hastan›n daha önce yaflad›¤› normal cinsel iliflkiler vard›r.
Disestezik Vulvodini
VVS’nin aksine disestezik vulvodinide semptomlar de-vaml› olarak hastay› rahats›z eder, daha genifl bir alanda a¤r› vard›r. Esansiyel vulvodini, nörojen kaynakl› vulvodini ve pudental nevralji fleklinde de isimlendirilir. Pudental sinir patolojisinden kaynaklanan bu durum, vulvada yay-g›n, çok de¤iflik fliddetlerde, yanma, batma ve kafl›nma duyusuna yol açar. A¤r›, zaman zaman artar ve azal›r, an-cak daha çok sürekli ve ilerleyici olma e¤ilimindedir. Bu da yine hastada cinsel iliflkiden kaç›nmaya yol açar, an-cak disparoni VVS'ye göre daha azd›r. Muayenede hafif derecede, yayg›n bir eritem görüldü¤ü gibi, hiçbir bulgu bulunmayabilir. Perimenapozal dönemde daha s›k görül-dü¤ü öne sürülmektedir..
VVS ve disestezik vulvodini birlikte görülebilir. Bunlar›n, ayn› hastal›¤›n farkl› dönemleri oldu¤u, VVS’nin lokalize semptomlar›n›n ilerleyerek daha yayg›n ve sürekli olan di-sestezik vulvodiniye dönüfltü¤ü de düflünülmektedir . ‹srail’li araflt›rmac›lar›n öne sürdü¤ü, ancak dünyaca he-nüz kabul edilmemifl olan, ‘vestibulodini’ ad›nda, vulvodi-ni kapsam›na giren baflka bir klivulvodi-nik tablo da vard›r. Daha önceden VVS tan›s› konmufl kad›nlarda sürekli bir a¤r› olmas› ile karakterizedir. Semptomlar›n›n vestibüle
lokali-ze olmas› ile VVS’nin, sürekli olmas› ile de disestezik vul-vodininin özelliklerini tafl›r. Di¤erlerine göre daha geç yafllarda görülür. Cerrahi ile tedavi flans› VVS’dekinden düflüktür. Dizüriye yol açabilir. HPV ile iliflkili oldu¤u ileri sürülmüfltür7
. Siklik Vulvovajinit
A¤r› tipik olarak siklik olup, mensturasyon sonras›nda ya da hemen öncesinde fliddetlenmektedir. Koitus sonras› özellikle de ertesi gününde a¤r› artar. Kandida antijenine karfl› bir hipersensitivitenin neden oldu¤u düflünülmekte-dir. Vajinal smear ve kültürler her zaman pozitif sonuç vermedi¤inden asemptomatik fazda da fungal kültür ile kandida varl›¤› araflt›r›lmal›d›r.
Vulvar Dermatozlar
Baflta allerjik ve kontakt dermatit, liken planus, liken simpleks kronikus olmak üzere çeflitli dermatolojik hasta-l›klar vulvada a¤r› ve kafl›nt›ya yol açar. Di¤er vulvodini tiplerinden farkl› olarak eritem, erozyon, ya da vezikül gibi bulgular mevcut olabilir.
Epidemiyoloji
Püberteden post-menopoza kadar her dönemde görüle-bilen vulvodininin, ortalama görülme yafl› 43'tür. Daha çok çocuk sahibi olmayan, iyi e¤itimli, gelir durumu yük-sek kad›nlarda görülür. Dar gelirli kad›nlarda az görülme-si, doktora baflvurunun az olmas›ndan kaynaklanabilir. Temas ile a¤r› yafl ilerledikçe azal›rken, kronik yanma ya da batma tarz›ndaki a¤r›n›n her yaflta eflit s›kl›kta görül-dü¤ü saptanm›flt›r8.
Etyoloji
‹spatlanm›fl kesin bir etyolojik neden olmamas›na ra¤-men, vulvodiniye yol açt›¤› düflünülen birçok faktör var-d›r.
Disestezik vulvodiniyle iliflkili faktörler:
Pudental sinirin direk hasar›na ba¤l› olarak a¤r› geliflebi-lir. Medulla spinalis tümör ve kistleri, sinirin orijinini ald›¤› köke olan bas›lar, obstetrik travmalar ve cerrahi giriflimler pudental sinirde hasara yol açabilir.
Periferal nevraljiye yol açan diabet, ateroskleroz, herpes enfeksiyonu ve HIV’in de pudental nevraljiye neden olabile-ce¤i öne sürülmüfltür. Yap›lan bir araflt›rmada HIV tafl›yan kad›nlarda vulvodininin daha s›k görüldü¤ü saptanm›flt›r9
Santral sinir sistemi patolojileri de periferal nevraljiye ve fantom a¤r›lar›na yol açar. Normal duyular›n beyinde yan-l›fll›kla a¤r› fleklinde alg›lanmas›na ba¤l› olarak vulvodini geliflebilir.
Herhangi bir nedenden dolay› meydana gelen inflamas-yon sonucu, beyin ve medulla spinalisin a¤r›y› kontrol mekanizmas›nda bir bozukluk ortaya ç›kabilir. Bunun so-nucunda pelvis kaslar›nda kronik bir gerilim meydana ge-lir. Bu, inflamasyon varken vücudun kendini a¤r›dan ko-rumak amac›yla gelifltirmifl oldu¤u bir mekanizman›n inf-lamasyon bittikten sonra da devam etmesi nedeniyledir ve sonuçta da daha çok a¤r›ya yol açar.
Vulvar vestibulitis sendromu ile iliflkili faktörler:
fiu ana kadar en çok suçlanan etken HPV’dir, ancak gü-nümüzde HPV’nin VVS ile olan iliflkisi tart›flmal›d›r. Yap›-lan bir araflt›rmada polimeraz zincir reaksiyonu ile olgula-r›n %54’ünde HPV saptanm›flt›r10
. VVS’li olgulardan al›-nan biyopsi sonucunda, kronik inflamasyon ve sitokin miktar›n›n yüksek oldu¤u saptanm›flt›r. HPV enfeksiyo-nunda lokal inflamasyona ve yüksek sitokin miktar›na rastlanmaz. Bu nedenle HPV’nin VVS’nin nedeni olama-yaca¤› düflünülmeye bafllanm›flt›r. Bir baflka varsay›ma göre de, VVS’li olgular›n epitellerinin HPV enfeksiyonuna olan yatk›nl›¤›ndan dolay› yüksek oranda HPV enfeksiyo-nu saptanmaktad›r11.
Baz› hastalarda vulvodininin herpes virüs enfeksiyonu nedeniyle geliflti¤ini iddia eden araflt›rmac›lar bulunmas›-na karfl›n, genel kan› herpes ve sitomegalo virüslerinin VVS’ye yol açmad›¤›d›r.
Kandida enfeksiyonu ile VVS aras›nda bir iliflki oldu¤u görülmüfltür12,13. Hastalar›n birço¤u daha önce imidazol
grubu fungal ilaç kullanm›flt›r. Sürekli kullan›lan anti-fungal ilaçlar›n vulvodiniye yol açt›¤› düflünülebilir. VVS’si olan hastalara en s›k yanl›fll›kla kronik kandida enfeksiyo-nu tan›s› konmaktad›r.
‹drardaki yüksek oksalat miktar›, vulva derisinde iritasyo-na yol açarak VVS’ye neden olabilir. Ancak yap›lan son çal›flmalarda, bunun bir neden olmaktan çok, a¤r›n›n flid-detini artt›ran bir faktör oldu¤u ileri sürülmüfltür.
Yap›lan iki araflt›rmada, genç yaflta cinsel iliflkinin ve oral kontraseptif kullan›m›n›n risk faktörü oldu¤u saptanm›flt›r. Özellikle de 16 yafl›ndan önce ve yüksek progestojenik, yüksek androjenik ve düflük östrojen potans› olan oral kontraseptif kullan›mlar›nda kullan›m süresine ba¤l› ola-rak risk artar14
.
Yap›lan EMG ölçümlerinde, baz› hastalar›n pelvis kasla-r›nda dengesizlik saptanm›flt›r. Bu, otonom sinir sistemini etkileyerek histaminin sal›n›m›na, vasküler de¤iflikliklere, kronik a¤r› ve enflamasyona yol açmaktad›r15.
Fibromiyalji sendromlu kiflilerde, s›kl›kla vulvodini de var-d›r. Fibromiyalji sendromunda, a¤r› duyusunu düzenleyen substans P’nin yüksek miktarlarda salg›land›¤› bulun-mufltur. En az›ndan baz› VVS olgular›nda da a¤r› duyu-sundaki bozuklu¤un sebebi bu mekanizma olabilir. Vaji-nal pH de¤iflikli¤i, hastalarda s›k görüldü¤ü için vulvodi-ninin bir nedeni olarak suçlanabilir.
Vulvodinide immünolojik de¤ifliklere de rastlanm›flt›r. VVS’li hastalardan al›nan biyopsi incelemelerinde kronik enflamasyon saptanm›flt›r. Normal insanlara oranla inter-lökin-1 beta, tümör nekroz faktörü ve mast hücresinin daha yüksek miktarda oldu¤u, ve NK hücrelerinin normal çal›flmad›¤› görülmüfltür16. Bunlar, VVS’nin otoimmün
kö-kenli oldu¤unu düflündürüyorsa da, henüz bunu ispatla-yacak kadar çok bulgu elde edilememifltir. Yap›lan çal›fl-malarda VVS olgular›nda IL 1 reseptör antagonist allelle-rinin da¤›l›m› araflt›r›lm›fl, 2,2 genotipine sahip olanlarda semptomlar›n, daha erken yaflta bafllad›¤›, daha k›sa sür-dü¤ü ve HPV'nin bunlarda daha s›k bulundu¤u görül-müfl15,17
.
Hem disestezik vulvodininin, hem de VVS’nin, vulvar ref-leks sempatik distrofinin bir formu oldu¤u da düflünül-mektedir. Buna göre, nosiseptif ‘C’ sinir liflerinin hassasi-yetine ba¤l› olarak, dokunma duyusu yerine a¤r› hissedil-mektedir. Ayr›ca vulvar vestibulitis olgular›nda sistemik a¤r› persepsiyonunda art›fl oldu¤u bulunmufltur18
. VVS olgular›nda epitel içi sinir uçlar›n›n normalden daha yüksek miktarda oldu¤u saptanm›flt›r. Bu, anatomik ola-bilece¤i gibi uzun süreli bir inflamatuar reaksiyonun so-nucu olarak da geliflebilir19,20.
Klinik bulgu olmad›¤› gerekçesiyle organik bir patolojinin varolmad›¤› düflünülerek vakalar›n ço¤u psikiyatriye sev-kedilmektedir. Ancak vulvodini hastalar›n›n psikolojik ola-rak di¤er kad›nlardan farkl› olmad›klar› ve primer bir psi-kolojik nedenin vulvodiniye yol açmad›¤› düflünülmekte-dir21.
Tan› ve Ay›r›c› Tan›
Tan›, vulvodiniye özgün bir testin ve muayene bulgusu-nun olmamas› nedeniyle, hastan›n anamneziyle ve vulva-da a¤r›ya yol açan di¤er hastal›klar›n elenmesiyle konur. Ay›r›c› tan›da düflünülebilecek hastal›klar flunlard›r:
1-Kandida, trikomonas ve bakterilerin yol açt›¤› vajinal enfeksiyonlar,
2-Genital herpes enfeksiyonlar›, 3-HPV enfeksiyonlar›,
4-Bartolin bezi enfeksiyonlar›, 5-Vajinismus,
6-Alerjik reaksiyonlar,
7-Sürtünmeye, sabun ve deterjan kullan›m›na ba¤l›, veya topikal kortikosteroid gibi ilaçlar›n yol açt›¤› iritasyon, 8-Liken sklerozis, liken planus ve kronik liken simpleks gibi deri hastal›klar›,
9-Peri ve post-menapoz dönemde östrojen eksikli¤ine ba¤l› vulva derisinde incelme ve iritasyon,
10-Vulvar intraepitelyal neoplazi (VIN) ve vulva kanseri, 11-Vulvar pemfigus, pemfigoid, dermatitis herpetiformis, linear IgA hastal›¤› gibi vesikulobüllöz hastal›klar, 12-Behçet sendromu, Reiter hastal›¤›, SLE, pellegra gibi sistemik hastal›klar,
13-‹nterstisyal sistit veya üretral sendrom. Tedavi
Ço¤unlukla, a¤r›y› dindirmek amac›yla semptomatik te-davi yap›lmaktad›r. Topikal anestezik ilaçlar›n etkisi sade-ce birkaç saat sürer ve uzun süre kullan›m› vulvan›n iri-tasyonuna yol açar. Bunlar cinsel iliflki s›ras›nda, tampon yerlefltirirken ve jinekolojik muayene s›ras›nda hastay› ra-hatlatmak amac›yla kullan›labilir. Bunun d›fl›nda lokal anestezik maddeler enjekte edilebilir. Bunlar›n etkisi bir-kaç güne kadar uzayabilir, ancak bir süre sonra a¤r›y› ge-çirmemeye bafllarlar.
Baz› jinekologlar liken planusun tedavisinde kullan›lan östrojeni, tek bafl›na ya da progesteron ve testosteronla birlikte hastal›¤›n oldu¤u bölgeye topikal uygulamaktad›r-lar. %0.01’lik östradiol solüsyonunun kan ak›m›n› artt›ra-rak, deriyi kal›nlaflt›rarak ve iltihab› azaltarak etkili oldu¤u düflünülmektedir.
Kafl›nt›y› geçirmek için s›kl›kla kortikosteroidler kullan›l›r, ancak bunlar›n pek faydas› görülmemektedir.
Baz› çal›flmalarda, interferon uygulanmas›n›n baflar›l› ol-du¤u saptanm›flt›r. ‹nterferon burada, olas› HPV enfeksi-yonunu yok etmek amac›yla de¤il, anti-inflamatuar etkisi nedeniyle kullan›lmaktad›r.
Vajinan›n çok asidik oldu¤u hastalarda sodyum bikarbo-nat uygulanmas›n›n, etkili bir tedavi oldu¤u ileri sürül-müfltür. Oksalat› düflük dietin ve oksalat› ba¤layan kalsi-um sitrat preparatlar›n›n tedavide etkili oldu¤u
saptan-m›flt›r. Yüksek miktarda oksalat içeren besinlere örnek olarak bira, çay, domates suyu, biber, çikolata, çilek, fa-sulye, pancar, yerf›st›¤›, ›spanak, kereviz verilebilir. Kalsi-yum oksalat›n kimyasal öncüsü olan C vitamininin de günde 250 miligramdan az al›nmas› tavsiye edilmektedir. Bol miktarda su içerek idrar› seyreltmek de ifle yarayan baflka bir yöntemdir. Bu, idrardaki oksalat konsantrasyo-nunu azaltarak etkili olabilece¤i gibi, vulvada idrar›n ken-disinin yol açt›¤› iritasyonu da önler.
Baz› araflt›rmac›lar pudental nevraljiye veya vulvodini ile birlikte fibromiyaljisi olan hastalara, 10-75 mg amitriptilin gibi düflük dozlu trisiklik antidepresan ilaçlar›n faydal› olaca¤›n› düflünmektedirler22. Bu ilaçlar, antidepresan
et-kilerinden ba¤›ms›z olarak, a¤r› duyusunun medulla spi-nalise iletimini önleyerek etkili olmaktad›rlar. Yap›lan bir çal›flmada trisiklik antidepresanla tedavi edilen 32 dises-tezik vulvodini hastas›n›n %47’si tamamen iyileflirken ge-ri kalanda da semptomlar gege-rilemifltir23.
Trigeminal nevraljide, herpetik nevraljide ve fantom a¤r›-s›nda kullan›lan anti-konvülzan ilaçlar, denenmekte olan ilaçlar aras›ndad›r. En etkilileri karbamezepin, klonaze-pam ve gabapentindir24.
“Biofeedback” fleklinde yap›lan fizik tedavinin di¤erlerine oranla çok daha yüksek bir baflar›s› olmufltur. Bu flekilde, pelvik kaslardaki kronik gerilimi azalt›p, kaslar› güçlendir-mek mümkündür. EMG eflli¤inde yap›lm›fl olan pelvik ta-ban›n›n rehabilitasyonunda 43 hastadan 38'i tedavi biti-minden sonra hiç a¤r› hissetmemifl, di¤erleri ise sadece bir veye iki epizod daha geçirmifltir. Tüm hastalar›n cin-sel fonksiyonu düzelmifltir25
.
Cerrahi ve lazer de tedavide uygulanabilir. Vestibuloplas-ti ve perineoplasVestibuloplas-ti fleklinde iki de¤iflik yöntem vard›r. Pe-rineoplastide tüm vulvar vestibülün eksizyonu yapl›rken, vestibuloplastide vestibüle giden pudental sinir dallar› kesilir ve vestibül derisinin büyük bir k›sm› sa¤lam b›rak›-l›r. Yap›lan bir çal›flmada olgular›n %80' inde perineop-lasti sonucunda semptomlar›n yok oldu¤u ya da azald›¤›, sadece %5.7'sinde fliddetli disparoninin devam etti¤i kaydedilmifltir26
. Karbondioksit lazer vulvada ciddi yan›k-lara yol aç›p a¤r›y› fliddetlendirdi¤i için boya lazer kulla-n›lmaktad›r. 163 hasta ile yap›lan bir çal›flmada, %43 ba-flar› oran› elde edilmifltir19. Cerrahi yöntemlerle tedavi
flans›n›n; a¤r›n›n, bir alana lokalize, akut bafllang›çl›, k›sa süreli ve hafif fliddetli oldu¤u olgularda yüksek, a¤r›n›n sürekli veya ilk cinsel iliflkiden beri oldu¤u olgularda dü-flük oldu¤u düflünülmektedir27
Kaynaklar
1. Metts JF.: Vulvodynia and vulvar vestibulitis: Challenges in
diagnosis and treatment. Am Fam Physician 1999 March 15; 59 (6): 1547.
2. Fisher M, Traube KM, Marsh WC: Vulvodynia. Hautarzt
2000 March; 51(3) :147.
3. De Belilovsky: Presse Med 2000 June 17; 29(21): 1191.
4. Bergeson S., Binik YM., Pagidas K., Glazer HI.: Vulvar
vestibulitis syndrome: reliability of diagnosis and evaluati-on of current diagnostic criteria. J Sex Marital Ther 2001 October- December; 27(5):503.
5. Harlow BI, Wise LA, Stewart EG: Prevelance and
predic-tors of chronic lower genital tract discomfort.Am J Obstet Gynecol 2001;185: 545.
6. Gordon AS, Panahian Jand M, Mecomb F, Melegari C,
Sharp S: Characteristics of women with vulvar pain disor-ders: responses to a web-based survey. J Sex Marital Ther 2003; 29 Supp: 1;45.
7. Bornstein J, Zarfatti D, Goldschmid N, Stolar Z, Lahat N,
Abramovici H: Vestibulodynia-A subset of vulvar ves-tibulitis or a novel syndrome? Am J Obtet Gynecol 1997; 177:1439.
8. Harlow BI, Stewart EG: A population-based assesment of
chronic unexplained vulvar pain: have we underestimated the prevelance of vulvodynia? J Am Med Womens Assoc 2003 Spring; 58(2): 82.
9. Raiteri R, Sinicco A, Pippione M, Tomasini C, Solaroli C,
Vitale L, Morticelli L, Gioannini P: Vulvodynia and HIV: causal or casual association? Genitourin Med 1997 Dec; 73(6):545.
10. Bornstein J, Schapiro S, Rahat M, et al: Polymerase chain reaction search for viral etiology of vulvar vestibulitis syn-drome. Am J Obstet Gynecol 1996;175:139.
11. Morin C, Bouchard C, et al: Human papilloma viruses and vulvar vestibulitis. Obstet Gynecol 2000; 95:683. 12. Pagano R: Vulvar vestibulitis syndrome; an often
unrecog-nized cause of dyspareunia. Aust NZ J Gynecol 1999; 39:79.
13. Nyirjesy P: Vulbar Vestibuilitis Syndrome : A post-infec-tious entitiy? Curr Infect Dis Rep 2000 Dec; 2(6) :531.
14. Bouchard C, Brisson J, Fortier M, Morin C, Blanchettw C: Contraseptive pills and vulvar vestibulitis; a case -control study. Am J Epidemiol 2002 Aug 1;156(3):254.
15. Jeremias J, Witkin SS, Ledger WJ: Interleukin 1 receptor antagonist gene polymorphism in women with vulvar ves-tibulitis. Am J Gynecol 2000 Feb;182(2):283.
16. Foster DC, Hasday JD: Elevated tissue levels of inter-leukin-1 beta and tumor necrosis factor-alpha in vulvar vestibulitis. Obstet Gynecol 1997; 89:291.
17. Witkin SS, Gerber S, Ledger WJ: Diferential charac-terization of women with VVS. Am J Obstet Gynecol 2002 Sep 1,187(3):589.
18. Granot M, Friedman M, Yarnistsky D, Zimmer EZ: Enhan-cement of the perception of systemic in women with vul-var vestibulitis. BJOG 2002 Aug; 109(8):863.
19. Bohm-Starke N, Hilliges M, Falconer C, Rylader E: Inc-reased intraepithelial innervation in women with vulvar vestibulitis syndrome. Gynecol Obstet Invest 1998; 46:256.
20. Weström L V, Willen R: Vestibuler nerve fiber proliferation in vulvar vestibulitis syndrome. Obstet Gynecol 1998; 91:572.
21. Reed BD, Haefner HK, Punch MR, Roth RS, Gorenflo DW, Gillespie BW: Psychosocial and sexual functioning in women with vulvodynia and chronic vulvar pain. A com-parative evaluation. J Reprod Med 2000 Aug; 45(8): 624. 22. Bohl TG: Vulvodynia and its differential diagnoses. Semin
Cutan Med Surg 1998;17:189.
23. Munday PE: Response to treatment in dysesthetic vul-vodynia. J Obstet Gynecol 2001;21(6):610.
24. Bates CM, Timmins DJ: Vulvodynia- new and more effec-tive approaches to therapy. Int I STD AIDS 2002Mar; 13(3) :210.
25. Glazer HI: Dysesthetic vulvodynia. Long term follow up af-ter treatment with surface EMG assisted pelvic floor muscle rehabilitation. J Reprod Med 2000 Oc-tober;45(10):798.
26. McCormack WM, Spence MR: Evaluation of the surgical treatment of vulvar vestibulitis. Eur J Obstet Gynecol Rep-rod Biol 1999 Oct; 86(2):135.
27. NIH Holds First Symposium on Vulvodynia: NVA News, Vol. IIIm Issue II. Spring, 1997.
