Pemfigusta Desmoglein Antikor Serum Düzeyleri ile
Direkt ‹mmünofloresan Bulgular›n›n Hastal›¤›n
Klinik Aktivitesi ile ‹liflkisi
Relationship of Serum Levels of Anti-Desmoglein Antibodies and Direct
Immunofluorescence Findings with Clinical Activity of Pemphigus
Mediha Y›lmaz, Emel Bülbül Baflkan, Ferah Budak*, Hayriye Sar›cao¤lu, fiükran Tunal›
Uluda¤ Üniversitesi T›p Fakültesi, Deri ve Zührevi Hastal›klar Anabilim Dal›, Bursa, Türkiye *Uluda¤ Üniversitesi T›p Fakültesi, Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, Bursa, TürkiyeY
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii//AAddddrreessss ffoorr CCoorrrreessppoonnddeennccee:: Dr. Emel Bülbül Baflkan, Uluda¤ Üniversitesi T›p Fakültesi, Dermatoloji Anabilim Dal›, 16059, Bursa, Türkiye Tel.: +90 224 295 07 41 E-posta: emel@uludag.edu.tr GGeelliiflfl TTaarriihhii//RReecceeiivveedd:: 23.08.2010 KKaabbuull TTaarriihhii//AAcccceepptteedd:: 01.10.2010
Özet
Amaç: Pemfigus deri ve mukozalarda bül oluflumuyla seyreden, otoimmün bir hastal›kt›r. Bu çal›flmada bül oluflumunda rolü olan desmoglein-1 (dsg-1) ve desmoglein-3 (dsg-3)’e karfl› oluflmufl antikorlar›n saptanmas›nda kullan›lan iki yöntem olan direkt immün-floresan (IF) inceleme ve ELISA yönteminin hastal›k aktivitesi ve remisyonla iliflkisi araflt›r›lmaktad›r.
Gereç ve Yöntem: Çal›flmaya 23’ü pemfigus vulgaris, 2’si pemfigus foliaseus tan›s› alm›fl toplam 25 hasta al›nd›. Hastalar›n tedavi öncesi ve klinik remisyonun 3., 6. ve 12. aylar›ndaki anti-dsg-1 ve anti-dsg-3 serum antikor düzeyleri ELISA ile araflt›r›ld›. Efl zamanl› olarak aktif hastal›kta lezyon kenar›ndan, remisyonda ise sa¤lam kalça derisi/alt dudak mukozas›ndan direkt IF inceleme yap›ld›. Nüks halinde tetkikler tekrarland›.
Bulgular: Pemfigus vulgaris hastalar›n›n tedavi öncesi 17’sinde (%73,9) anti-dsg-1 antikoru, hepsinde (%100) anti-dsg-3 antikoru pozitif saptand›. ‹ki pemfigus foliaseus olgusunda tedavi öncesi anti-dsg-1 pozitif de¤erlerde iken anti-dsg-3 negatif saptand›. Anti-dsg-1 antikor serum düzeyleri deri fliddet skoru ile (r: 0,577; p: 0,003), anti-dsg-3 antikor serum düzeyleri ise oral mukoza fliddet skoru ile korele idi (r: 0,539; p: 0,008). Tam remisyona giren hastalar›n 16’s›nda (%84,2) tedavi öncesi direkt IF’da saptanan birikim remisyonla birlikte negatifleflti. Nüks gözlenen 9 hastan›n hepsinde nüks s›ras›nda anti-dsg-1 ve/veya anti-dsg-3 serum düzeylerinde art›fl saptand›. Dokuz olgunun 3’ünde ise klinik remisyon halinde iken nüksten 1-4 ay öncesinde serum antikor düzeylerinde yük-selme tespit edildi.
Sonuç: Bu çal›flmada serum desmoglein otoantikor de¤erlerinin hastal›k fliddeti ve aktivitesi ile iliflkili olabilece¤ini saptad›k. Klinik remisyon esnas›nda desmoglein antikorlar›n›n seri ölçümleri takip ve tedavi modifikasyonunda yol gösterici olabilir.
(Türkderm 2011; 45: 77-82)
Anahtar Kelimeler: Pemfigus vulgaris, pemfigus foliaseus, direkt immünfloresan, desmoglein antikorlar›, hastal›k aktivitesi
Summary
Background and Design: Pemphigus is an autoimmune disease that results in blistering of the skin and mucous membranes. In this study, we investigated the relationship between disease activity and remission with ELISA scores and direct immunofluorescence (IF) - two methods used for the detection of antibodies against desmoglein-1 (dsg-1) and desmoglein-3 (dsg-3) that are responsi-ble for blister formation.
Material and Method: Twenty-three pemphigus vulgaris patients and two pemphigus foliaceus patients were enrolled in the study. The serum levels of anti-dsg-1 and anti-dsg-3 antibodies were measured with ELISA before therapy and at 3, 6, and 12 month of clinical remission. Concurrently, direct IF was performed on perilesional skin during active disease and on normal buttock skin/lower lip mucosa in remission. The tests were repeated if relapse has occured.
Results: Anti-dsg-1 was detected in 17 (73.9%) pemphigus vulgaris patients and anti-dsg-3 in 23 (100%) pemphigus vulgaris patients. In two pemphigus foliaceus patients, anti-dsg-1 values were positive, while anti-dsg-3 values were negative. A statistical-ly significant correlation was seen between anti-dsg-1 antibody serum levels and skin severity scores (r: 0.577; p: 0.003), as well as between anti-dsg-3 antibody serum levels and oral mucosa severity scores (r: 0.539; p: 0.008). Direct IF results in 16 patients (84.2%) who achieved complete remission were negative. In 9 patients who relapsed, elevated serum values of 1 and/or anti-dsg-3 were also found. Increase in serum antibody levels was detected 1-4 months before the relapse in three of them.
Conclusion: In this study, we observed that serum desmoglein antibody levels correlated with disease severity and activity. In clini-cal remission, serial measurements of desmoglein antibodies can provide a guide for cliniclini-cal follow-up and treatment modification.
(Turkderm 2011; 45: 77-82)
Key Words: Pemphigus vulgaris, pemphigus foliaceus, direct immunofluorescence, desmoglein antibodies, disease activity
Türkderm-Deri Hastal›klar› ve Frengi Arflivi Dergisi, Galenos Yay›nevi taraf›ndan bas›lm›flt›r. Turkderm-Archives of the Turkish Dermatology and Venerology, published by Galenos Publishing.
Girifl
Pemfigus yaflam› tehdit eden, kronik seyirli, otoimmün, büllöz bir hastal›kt›r. Pemfigusun klasik iki formu pemfigus vulgaris (PV) ve pemfigus foliaseus (PF) tur. Her iki pemfigus formu da akantolizis denen epidermal hücrelerin birbirinden ayr›lmas› ile karakterizedir. Akantolizis sonucu deri ve mukozalarda in-traepidermal bül oluflumu gerçekleflir1-3.
Pemfigus grubu hastal›klardaki temel patoloji olan akantoli-zis gelifliminde, hücreler aras› ba¤lant›y› sa¤layan desmozo-mal bütünlü¤ün bozulmas› rol oynar. Desmozodesmozo-mal bütünlü-¤ün bozulmas› bir adezyon molekülü olan desmogleinin eks-trasellüler k›sm›na karfl› geliflen otoantikorlar taraf›ndan olufl-turulur. Bunlar›n aras›nda desmoglein 1 (dsg 1) ve desmogle-in 3 (dsg 3) en iyi tan›mlanm›fl olanlar›d›r4-8.
Pemfigus hastalar›n›n takibinde klinik düzelmenin yan›nda hastal›k aktivitesini izlemek için adjuvan, objektif verilere ge-reksinim duyulmufltur. Bu amaçla de¤erlendirilen direkt münfloresan (D‹F) yöntem hem tan›da hem de hastal›¤›n im-münolojik aktivitesinin saptanmas›nda indirekt immünflore-san (‹‹F) yöntemine göre daha de¤erli bulunmufltur9-11. D‹F
ya-n›nda kantitatif veri elde edilmesine olanak sa¤layan ELISA yöntemi ile otoantikorlar›n takibinin de hem hastal›k fliddeti hem de hastal›k aktivitesi ile iliflkili oldu¤u bildirilmifltir3,12.
Bu çal›flmada pemfigusta anti-dsg 1 ve anti-dsg 3 antikor se-rum düzeyleri ile D‹F incelemelerin hastal›k aktivitesi ve remis-yon ile iliflkisini araflt›rmay› amaçlad›k.
Gereç ve Yöntem
Çal›flma grubunu Nisan 2007 ile Haziran 2008 tarihleri aras›nda takip edilen 12’si kad›n, 13’ü erkek 25 hasta oluflturmaktayd›. Klinik ve histopatolojik incelemeler sonucunda pemfigus vulga-ris ve pemfigus foliaseus tan›lar› alan hastalar çal›flmaya al›nd›. Çal›flma öncesinde T›bbi Araflt›rmalar Etik Kurulu’ndan onay al›nd› (etik kurul onay no:2007-7/31) ve çal›flma kriterlerine uy-gun olarak tedaviye al›nan hastalara ayd›nlat›lm›fl onam belge-si imzalat›ld›.
Hastalar›n tedavi öncesi ve e¤er nüks geliflmiflse nüks esnas›n-daki hastal›k fliddetleri Harman ve ark.13 taraf›ndan önerilen
skorlama sistemine göre deri ve oral mukoza için ayr› olmak üzere derecelendirildi.
Çal›flmaya al›nan hastalardan tedavi öncesinde, ayn› gün lez-yonlu deri kenar›ndan doku örne¤i ve periferik venöz kan al›n-d›. Prednizolon ≤20 mg/gün tedavisi alan ve 3 ayd›r yeni lezyon ç›k›fl› olmayan hastalar tam remisyon; tedavi öncesindeki lez-yonlar›n iyileflmesi ancak k›sa sürede iyileflen geçici yeni lezyon-lar›n ç›k›fl›n›n görülmeye devam etmesi ise k›smi remisyon ola-rak kabul edildi. Remisyonun 3., 6. ve 12. aylar›nda hastalardan periferik venöz kan örnekleri ve lezyonsuz kalça bölgesinden doku örnekleri al›nd›10. Oral mukozaya s›n›rl› hastal›¤›
olanlar-dan doku örne¤i alt dudak mukozas›nolanlar-dan al›nd›. Takip esnas›n-da nüks geliflen hastalaresnas›n-dan ayn› gün lezyonlu deri kenar›nesnas›n-dan doku örne¤i ve periferik venöz kan örnekleri tekrarland›. Serum anti-dsg 1 ve 3 IgG antikor düzeyleri ELISA (Mesacup Desmoglein Test “Dsg 1 ve Dsg 3”; Medical & Biological
Labo-ratuvarlar›, Nagoya, Japonya) ile araflt›r›ld›. Serum örnekleri kit prosedürüne göre 1:101 oran›nda dilue edildi.
Doku kesitlerinde ‹‹F ile immün birikimler (IgG, IgA, IgM, C3) araflt›r›ld›. De¤erlendirme floresan mikroskopta yap›ld›. Epi-dermis boyunca hücreler aras›nda kesintisiz “bal›k a¤›” görü-nümündeki elma yeflili floresans pozitif olarak de¤erlendirildi.
‹statistiksel Analiz
‹statistiksel de¤erlendirme ‘SPSS for Windows Version 13,0’ is-tatistik paket program› kullan›larak yap›ld›. Verinin normal da-¤›l›m gösterip göstermedi¤i Shapiro-Wilk testi ile incelendi. Normal da¤›lmayan veri için iki grup karfl›laflt›rmas›nda Mann-Whitney U testi kullan›ld›. De¤iflkenler aras›ndaki iliflkiler Pear-son korelasyon ve Spearman korelasyon katsay›lar› ile incelen-di. Kategorik verinin incelenmesinde Pearson Ki-kare testi ve Fisher’in Kesin Ki-kare testi kullan›ld›. Anlaml›l›k düzeyi α=0,05 olarak belirlendi.
Bulgular
Çal›flmaya al›nan hasta grubu 12 kad›n (%48), 13 erkek (%52) ol-mak üzere toplam 25 kifliden olufluyordu. Olgular›n yafllar› 37-87 aras›nda de¤iflmekte olup, ortalama 53,4±11,3 idi. Yirmi befl pem-figus hastas›n›n 23’ü (%92) klinik ve histopatolojik olarak pemfi-gus vulgaris tan›s›, 2’si (%8) pemfipemfi-gus foliaseus tan›s› alm›flt›. Pem-figus vulgaris hasta grubunda 6 olguda (%26,1) hastal›k oral mu-kozaya s›n›rl› iken, 17 olgu (%73,9) mukokütanöz pemfigus vul-garis formunda idi. Hastalar›n 19’u (%76) yeni tan› alan hastalar iken, 6’s› (%24) daha önce tan› alm›fl ancak klinik izleme devam etmeyen ve çal›flmaya al›nma s›ras›nda tedavisiz dönemi takiben hastal›k aktivasyonu olan hastalar idi. Olgular›n hastal›k süreleri 1,5-19 y›l aras›nda de¤iflmekte olup, ortalama 4,4±4,4 idi. Çal›flmaya al›nan 25 hastan›n 2’si (biri PV, biri PF) D‹F için deri “punch” biyopsi örne¤ini vermeyi kabul etmedi¤i için, 1 PV has-tas›n›n da tedavi öncesi al›nan doku örne¤inde dermoepidermal bileflke gözlenmedi¤inden D‹F sonuçlar› de¤erlendirilmeye al›n-mad›. Yirmi iki hastan›n 21’inde (%95) tedavi öncesinde D‹F’da bal›k a¤› immün birikim saptand›.
Mukokütanöz pemfigus vulgarisli 17 hastan›n tedavi öncesinde tamam›nda anti-dsg 3, 15 hastada da (%88,2) anti-dsg 1 pozitif bulundu. Mukozal pemfigus vulgarisli 6 hastan›n tedavi öncesin-de hepsinöncesin-de anti-dsg 3, 2 olguda da (%33,3) anti-dsg 1 pozitif saptand›. Pemfigus foliaseuslu iki olguda tedavi öncesinde anti-dsg 1 pozitif, anti-anti-dsg 3 negatifti (Tablo 1).
Hastal›k fliddet derecelendirmesi deri tutulumu yönünden 7 has-tada (%28) fliddetli, 7 hashas-tada (%28) orta, 5 hashas-tada (%20) hafif fliddette idi. Oral mukoza hastal›k fliddet derecelendirmesi ise 9 hastada (%39) fliddetli, 8 hastada (%34,8) orta, 4 hastada (%17,4) hafif fliddette idi. Anti-dsg 1 antikor serum düzeyleri deri fliddet Tablo 1. Tedavi öncesi pemfigus tiplerinde desmoglein antikorlar›n›n pozitif saptanma oranlar›
Mukokütanöz PV (n:17) Mukozal PV (n:6) PF (n:2) n (%) n (%) n (%) Anti-dsg-1 15 (%88,2) 2 (%33,3) 2 (%100) Anti-dsg-3 17 (%100) 6 (%100) 0
PV: Pemfigus vulgaris, PF: Pemfigus foliaseus, Anti-dsg-1: Anti-desmoglein-1, Anti-dsg-3: Anti-desmoglein-3
derecelendirmesi ile (r:0,577; p:0,003), anti-dsg-3 antikor serum düzeyleri ise oral mukoza fliddet derecelendirmesi ile anlaml› de-recede iliflkili bulundu (r:0,539; p:0,008) (fiekil 1, fiekil 2). Tüm hastalar›n tedavi öncesi ve remisyonun 3. ay›ndaki anti-dsg-1 ve -3 antikor de¤erleri, 24 hastan›n remisyonun 6. ay›ndaki an-ti-dsg-1 ve -3 antikor de¤erleri, 14 hastan›n remisyonun 12. ay›n-daki anti-dsg-1 ve -3 antikor de¤erleri ELISA ile ölçüldü. Bir hasta-da remisyonun 5. ay›nhasta-da iken nüks geliflmesi nedeniyle remisyo-nun 6 ve 12. aylar›ndaki anti-dsg-1 ve -3 antikor de¤erleri ölçüle-medi. Befl hastada remisyon süresi 1 y›la tamamlanmadan nüks gözlendi¤inden, 4 hastada çal›flma sonland›r›ld›¤›nda 12. ay re-misyon süresine eriflilmedi¤inden, 6. ay rere-misyon süresini tamam-layan 1 hastada ise exitus geliflti¤inden remisyonun 12. aylar›n-daki anti-dsg-1 ve 3 antikor de¤erleri ölçülemedi.
Yirmi iki olguda (%88) tam remisyon ortalama 4,7±1,7 ay, 3 ol-guda (%12) k›smi remisyon ortalama 4±1 ay sonunda gözlendi. Tam remisyona giren hastalar›n 16’s›nda (%84,2) tedavi öncesi D‹F’da saptanan immün birikim remisyonda negatifleflti. Anti-dsg 1 de¤erleri tedavi öncesi pozitif saptanan 17 PV hastas›-n›n 15’inde (%88,2) remisyonda anti-dsg 1 de¤erlerinde belirgin azalma gözlendi, 13 (%76,4) olguda remisyonun 3. ay›nda anti-dsg 1 negatifti. Anti-dsg 1 düzeylerinde azalma gözlenmeyen 2 olgu-nun 1’inde takiplerinde nüks geliflirken, 1 olgu ise k›smi remisyon gözlenen hasta grubunda idi. ‹ki pemfigus foliaseus olgusunda ise
remisyonun 3. ay›nda anti-dsg 1 düzeylerinde belirgin azalma sap-tand› ancak remisyonun 6. ay›nda negatifleflme gözlendi. Yirmi üç pemfigus vulgaris hastas›n›n 14’ünde (%60,8) remisyonda anti-dsg 3 düzeyleri belirgin azalma gösterdi, 14 olgunun 8’inde (%34,7) remisyonun 3. ay›nda anti-dsg 3 negatifti. Anti-dsg 3 düzeyleri azalmakla birlikte negatifleflmeyen 7 olgunun (%30,4) 2’sinde ta-kiplerde nüks geliflirken 2 olgu ise k›smi remisyona girdi. Anti-dsg 3 düzeyleri yüksek seyreden 1 (%4,3) olguda takipte nüks geliflti. Anti-dsg 1 ve anti-dsg 3 de¤erlerinde remisyona girince gözlenen azalma istatistiksel olarak anlaml› idi (p<0,001). Anti-dsg 3 ortala-ma de¤erlerinin anti-dsg-1 ortalaortala-ma de¤erlerine göre daha yük-sek oldu¤u gözlendi. Remisyonun 12. ay›nda ortalama anti-dsg 3 de¤erlerinde saptanan yükselme, inceleme yap›lan 14 olgunun 3’ünde anti-dsg 3 de¤erlerinde gözlenen art›fla ba¤land›. Des-moglein de¤erlerinde remisyona girince gözlenen yüzde de¤i-flimlerinde cinsiyet ve yafla göre istatistiksel olarak anlaml› farkl›-l›k yoktu (p>0,05). Mukozal ve mukokütanöz pemfigus vulgaris hastalar› aras›nda da remisyona girince gözlenen yüzde de¤iflim-lerinde istatistiksel olarak anlaml› farkl›l›k yoktu (p>0,05). Tedavi öncesi ve remisyon esnas›ndaki ortalama anti-dsg-1 ve -3 de¤er-leri Tablo 2’de gösterilmektedir.
Tam remisyona giren 9 (%36) pemfigus vulgaris hastas›nda nüks gözlendi. Nüks gözlenen hastalar›n 6’s› (%66,6) erkek, 3’ü (%33,4) kad›nd›. Nüks esnas›nda ortalama anti-dsg 1 de-¤eri 15,9±22 U/ml, ortalama anti-dsg 3 dede-¤eri 70,6±50,9 U/ml idi. Nüks gözlenen ve gözlenmeyen grup aras›nda hem anti-dsg 1 hem de anti-anti-dsg 3 de¤erlerinde remisyona girince göz-lenen yüzde de¤iflimleri aras›nda istatistiksel olarak anlaml› farkl›l›k yoktu (p>0,05). Nüks geliflen 9 olgunun 3’ünde nüks-den 1-4 ay öncesinde anti-dsg 3 serum antikor düzeylerinde yükselme saptand›. Ancak olgu say›s› yetersiz oldu¤undan bu yükselmenin istatistiksel anlaml›¤› de¤erlendirilemedi. ‹ki ol-guda ise anti-dsg 3 de¤erleri klinik remisyona ra¤men yüksek seyrediyordu. Nüks gözlenen ve gözlenmeyen grup aras›nda remisyonun ortaya ç›kma süreleri aç›s›ndan istatistiksel olarak anlaml› farkl›l›k saptanmad› (p>0,05).
Nüks gözlenen 9 hastan›n 5’inde (%55,5) remisyonda negatifle-flen D‹F incelemede nüks s›ras›nda immün birikim gözlendi. An-cak; anti-dsg-3 de¤erlerinde nüks öncesi 3 vakada gözlenen art›fl D‹F incelemede gözlenmedi. D‹F incelemelerinde remisyon ve nüks s›ras›nda gözlenen de¤ifliklikler Tablo 3’de gösterilmektedir.
fiekil 1. Anti-dsg-1 serum antikor düzeyleri ile deri hastal›k fliddet derecelendirmesi 250,00 200,00 150,00 100,00 50,00 0,00 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 Anti-desmoglein-1 de¤erleri
Deri hastal›k fliddet derecelendirmesi
fiekil 2. Anti-dsg-3 serum antikor düzeyleri ile oral mukoza hastal›k fliddet derecelendirmesi
250,00 200,00 150,00 100,00 50,00 0,00 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 Anti-desmoglein-3 de¤erleri
Oral mukoza hastal›k fliddet derecelendirmesi
Tablo 2. Tedavi öncesi ve remisyonun 3.,6. ve 12. aylar›ndaki ortalama desmoglein-1 ve -3 de¤erleri
Tedavi öncesi Remisyon Remisyon Remisyon
3.ay 6.ay 12.ay
Dsg-1(U/ml) 73,1±71 19,5±36,8 11,5±24,7 10,1±18,7 Dsg-3(U/ml) 144,4±54 49,7±55,7 46,8±54,7 82,2±61
Dsg-1: Desmoglein-1, Dsg-3: Desmoglein-3
Tablo 3. D‹F incelemelerinde remisyon ve nüks s›ras›nda gözlenen de¤ifliklikler
D‹F Tedavi öncesi pozitif saptanma (%) 95 Remisyona girince negatifleflme (%) 84,2 Nüks s›ras›nda immün birikim gözlenme (%) 55,5
Tart›flma
Pemfigusta epidermal antijenlere karfl› oluflmufl otoantikorlar bül oluflumundan sorumlu tutulmaktad›r2-7. Klinik ve
histopa-tolojik tan›y› bu otoantikorlar›n çeflitli yöntemler ile saptan-mas› desteklemektedir. Son dönemde ELISA yöntemi ile anti-dsg 1 ve 3 antikor seviyelerinin tespiti hassas bir tan› yöntemi olarak kullan›lmaktad›r7,14,15. Pemfigus vulgariste anti-dsg 3
an-tikorlar› için tan›sal hassasiyet de¤iflik çal›flmalarda %85-100 olarak bildirilmektedir7,14-16. Anti-dsg 1 antikorlar› ise pemfigus
vulgarisli hastalarda de¤iflik oranlarda (%36-95 aras›nda) po-zitif bulunmufltur7,15-19. Bu çal›flmada klinik ve histopatolojik
olarak pemfigus vulgaris tan›s› alm›fl olan 23 hastan›n hepsin-de (%100) anti-dsg 3 antikorlar› pozitif saptan›rken; anti-dsg 1 pozitifli¤i ‹talya ve ‹ran’dan bildirilen oranlara yak›n (%73,9) bulunmufltur. Farkl› çal›flmalarda anti-dsg 1 otoantikorlar›nda de¤iflik s›kl›kta pozitiflik saptanmas› klinik fenotiplerde görü-lebilen ›rksal farkl›l›klara ba¤lanmaktad›r16,18. Ülkemizde
Akde-niz bölgesi’nde yap›lan bir çal›flmada olgular›n %87’sinde, ‹ran’-da ise %69,9 oran›n‹ran’-da mukokütanöz hastal›k bildirilmifltir16,20.
Yüksek s›kl›ktaki anti-dsg 1 pozitifli¤i mukokütanöz fenotipin s›kl›¤› ile iliflkili olabilir16. Bu çal›flma grubunda da yak›n co¤rafik
bölgelerde bulunan oranlara benzer flekilde %73,9 oranda mu-kokütanöz hastal›k saptanm›flt›r.
Desmoglein otoantikorlar›n›n saptanmas›nda di¤er bir yön-tem olan D‹F inceleme, çal›flmalarda tedavi öncesinde %90-100 aras›nda de¤iflen oranlarda pozitif bildirilmifltir21,22.
Çal›fl-mam›zda benzer olarak tedavi öncesi D‹F inceleme %95 oran›n-da pozitif saptanm›flt›r.
Pemfigus klinik formlar› desmoglein antikor profili ile iliflkilidir23,24.
Çal›flmam›zda da klinik formlar ile antikor profili uyumlu bulun-mufltur. Pemfigus foliaseus tan›s› alan 2 olguda sadece anti-dsg 1 antikoru, mukozal pemfigus vulgaris tan›s› olan 6 olgunun 4’ün-de (%66,6) sa4’ün-dece anti-dsg 3 antikoru, mukokütanöz hastal›¤› olan 17 vakan›n 15’inde (%88,2) hem anti-dsg 1 hem de anti-dsg 3 antikorlar› pozitif bulunmufltur.
Anti-dsg 1 ve 3 otoantikorlar› etyopatogenezde esas rolü üstlen-se de yap›lan araflt›rmalarda desmoglein d›fl›nda farkl› otoanti-korlar da pemfigus serumunda gösterilmifltir25-28. Anti-dsg 1
anti-korlar›n›n negatif oldu¤u halde 2 hastada deri lezyonlar›n›n sap-tanmas› bu olas›l›¤› desteklemektedir. Ayr›ca desmoglein d›fl› tikorlardan baflka desmogleinin intrasellüler k›s›m›na karfl› da an-tikorlar›n geliflti¤i bildirilmifltir29. ELISA ile saptanamayan
intrasel-lüler desmoglein antikorlar›, anti-dsg 1 negatif oldu¤u halde olu-flan deri lezyonlar›n› aç›klayabilir.
Hassas bir tan› yöntemi olarak kullan›lan ELISA ile desmoglein an-tikorlar›n›n tespitinin ayn› zamanda hastal›k fliddeti ile de iliflkili ol-du¤u gösterilmifltir3,12,13,16. Bu çal›flmada anti-dsg-3 antikor serum
dü-zeyleri oral mukoza fliddet derecelendirmesi ile iliflkili, deri fliddet derecelendirmesi ile iliflkisiz iken; anti-dsg-1 antikor serum düzeyle-ri dedüzeyle-ri fliddet derecelendirmesi ile iliflkili, oral mukoza fliddet dere-celendirmesi ile iliflkisiz idi. Benzer sonuç Harman ve ark.13,
Danesh-pazhooh ve ark.16ve Akman ve ark.30taraf›ndan da bildirilmifltir.
Çal›flmam›zda tam remisyon %88, k›smi remisyon %12 oran›nda gözlenmifltir. Belirtilen remisyon oranlar› daha önce bildirilen oranlara göre yüksektir; 1996’da Bystryn ve Steinman31ortalama
remisyon oran›n› %28,9, 2000’de Herbst ve Bystryn %25 olarak
bildirmifltir. Ancak Herbst ve Bystryn31 tam remisyonu, hastan›n
sistemik tedavi almad›¤› ve 1 ayd›r lezyonsuz oldu¤u dönem ola-rak tan›mlanm›flt›r, %25’lik oran ise hastalar›n 6 ayd›r sistemik te-davi almad›¤› dönemde saptanm›flt›r. Çal›flmam›zda hastalarda idame tedavisi alan hastalar›n lezyonsuz dönemi tam remisyon olarak kabul edilmifltir; saptanan yüksek remisyon oran›n›n buna ba¤l› olabilece¤i düflünüldü. Ayr›ca %25 remisyon oran› 2. y›lda saptanm›fl iken, 5. y›lda %50, 10. y›lda %75 oran›nda tam ve uzun süreli remisyon elde edildi¤i bildirilmifltir32. Bu konuda
çal›fl-mam›zda hastalar›n sistemik tedavi almad›¤› uzun süreli takiple-rinin yap›lmas› gerekti¤i düflünmekteyiz.
Desmoglein antikorlar› hastal›k fliddeti ile iliflkili oldu¤u gibi has-tal›k aktivitesiyle de paralel serum antikor düzeylerinde de¤iflik-likler olmaktad›r3,12,15,16,30. Tedavi ve remisyon s›ras›nda desmoglein
de¤erlerinde belirgin azalma gözlenmifltir (15,16,33). Bu çal›flma-da çal›flma-da ELISA ile ölçülen hem anti-dsg 1 hem de anti-dsg 3 de¤er-lerinde belirgin azalma saptanm›flt›r.
Bu çal›flmada remisyonda 17 hastada (%77,2) D‹F negatif, 5 has-tada (%28,8) pozitif saptand›. Benzer çal›flmalarda D‹F s›ras›yla re-misyonda %78,5; %42 oranlar›nda negatif, %21,5; %58 oranla-r›nda pozitif bildirilmifltir10,11. Gerek hastal›¤›n aktif gerekse
remis-yon döneminde D‹F sonuçlar› ile ilgili literatürdeki farkl› sonuçlar farkl› merkezlerde yap›lan testlerin duyarl›l›klar› iliflkili olabilir. Klinik remisyon elde edildi¤i halde immün birikim saptanmas› pa-tojenik antikorlar›n nonpapa-tojenik forma de¤ifliminden kaynakla-nabilir. Bhol ve ark.34 çal›flmalar›nda hastal›¤›n aktif döneminde
otoantikorlar›n IgG1 ve IgG4 alt s›n›flar›n›, remisyon döneminde veya sa¤l›kl› yak›nlar›nda ise sadece IgG1 alt s›n›f›n› içerdi¤ini gös-termifller ve IgG1 alt s›n›f›n›n nonpatojenik veya do¤al antikor ol-du¤unu ileri sürmüfllerdir. Çal›flmam›zda IgG alt s›n›flar›na bak›la-mam›fl olmas› bir limitasyonudur. Remisyondaki hastalarda sapta-nan otoantikor ve ‹F pozitiflikleri ile ilgili olarak literatürde rastla-nan di¤er bir ilginç veri de pemfigus hastalar›n›n sa¤l›kl› birinci de-rece akrabalar›nda otoantikor varl›¤›n›n hem serumda hem de do-kuda gösterilmesidir35,36. Bu bulgu hastal›¤›n ortaya ç›k›fl›nda baflka
faktörlerin etkili odu¤unu düflündürmektedir. Remisyonda sapta-nan pozitif ‹F sonuçlar›n› aç›klamak için di¤er ihtimal ise düflük ama saptanabilen otoantikorlar›n akantolizi indüklemedi¤idir10.
Bu çal›flmada desmoglein de¤erleri yüksek seyreden 4 olgunun 3’ünde nüks geliflti¤i, 1 olguda ise k›smi remisyon elde edildi¤i saptanm›flt›r. Benzer sonuç desmoglein de¤erleri yüksek olan ol-gularda hastal›¤›n da aktif saptand›¤› Atzori ve ark.n›n15
çal›flma-s›nda da bildirilmifltir. Bunun yan›nda desmoglein de¤erleri azal-makla birlikte yüksek seyreden 6 hastan›n 3’ünde remisyon elde edilmifltir. Bu durum enzim reaksiyonu esas›na dayanan ELISA yönteminde yüksek titrede antikor yo¤unlu¤u içeren serumlarda enzimin doygunlu¤a ulaflmas›ndan dolay› desmoglein de¤erleri-nin beklenenden daha düflük saptanmas›na ba¤l› olabilir37,38. ‹leri
dilüsyonlar ile ayn› serumlar çal›fl›ld›¤› takdirde aktif dönem ve re-misyonda desmoglein de¤erleri aras›nda saptanan az fark›n daha belirgin hale gelece¤i düflünülebilir.
Çal›flmam›z›n önemli sonuçlar›ndan biri nüks geliflen 9 olgunun 3’ünde nüksden 1-4 ay öncesinde ELISA ile ölçülen anti-dsg-3 se-rum antikor düzeylerinde yükselmenin gözlenmesidir. Ancak ol-gu say›m›z yetersiz oldu¤undan bu gözlem üzerinde istatistiksel bir de¤erlendirme yap›lamam›flt›r. Klinik remisyon esnas›nda ste-roid tedavisi kritik de¤erlere azalt›lan hastalarda görülen hastal›k
nüksü tedavide güçlükler yaratmakta ve yan etki insidans›n› art›r-maktad›r. Bu yüzden remisyon esnas›nda serum desmoglein anti-kor düzeylerinde yükselme gözlenen hastalarda ayn› dozda teda-viye devam edilmesini veya doz art›r›m›na gidilmesi gerekebilir. Ancak daha önce belirtildi¤i gibi remisyonda da pozitif desmog-lein serum düzeyleri saptanabilmektedir, bu aç›dan antikorlar›n ELISA ile seri ölçümleri ve IgG alt s›n›flar›n›n saptanmas› tedaviyi yönlendirmede yol gösterici olabilir.
Bu çal›flmada ayr›ca remisyonun 12. ay›nda anti-dsg 3 de¤er-lerinde art›fl gözlenen 3 olgunun 1’inin serum örneklemesin-den hemen önce tedaviye k›sa süreli ara verdi¤i saptanm›flt›r, tedavinin devam› ile olguda klinik olarak nüks gözlenmemifl-tir. Anti-dsg 3 de¤erlerinde gözlenen art›fl gözlenen di¤er 2 olguda örneklemeden 1 ay sonra yap›lan takipte klinik remis-yonun devam etti¤i gözlenmifltir. Ancak do¤ru yorumun yap›-labilmesi için bu olgular›n uzun süreli takipleri gerekmektedir. Çal›flmam›zda daha önce yap›lm›fl çal›flmalar3,12,13,16,30 ile uyumlu
olarak ELISA ile saptanan serum desmoglein otoantikor de¤erle-rinin hastal›k fliddeti ve aktivitesi ile uyumlu oldu¤unu gözlemle-dik. D‹F incelemelerin de hastal›k aktivitesi ile paralel seyir göster-di¤ini saptad›k. Ancak çal›flmam›zda literatürdeki araflt›rmalar-dan farkl› olarak hastalar›n, remisyon esnas›nda 12 ay boyunca, daha uzun süreli takibini gerçeklefltirdik. Dolay›s›yla olgular›n uzun süreli immünolojik aktivitesi klinik bulgular ile beraber iz-lendi. Çal›flmam›zda nüks öncesi hastalar›n bir k›s›m›nda desmog-lein otoantikoru serum düzeylerinde yükselme saptayabildik. Bu hastalarda doz azalt›m›n›n yap›lmamas› veya doz art›r›m›na gidil-mesi yönündeki yaklafl›m›n yak›n vadede gündeme gelebilece¤i-ni düflünüyoruz. Sonuçlar›m›z hastalar›n takipleri esnas›nda des-moglein antikor serum düzeylerinin ELISA ile seri ve dilüsyonel öl-çümlerinin daha anlaml› olaca¤›n› desteklemektedir. Çal›flmam›z-da remisyon sa¤land›ktan en erken 4 ay sonra nüks gözlenmifltir. Dolay›s›yla pemfigus hastalar›nda remisyon esnas›nda doz azalt›-l›rken en fazla 2-3 ayda bir desmoglein serum antikor düzeyleri-nin takibi uygun bir yaklafl›m olabilir. Sonuçlar›m›z›n uzun süreli takipli, daha fazla say›da olguda desmoglein ölçümlerinin yap›la-ca¤› ileri çal›flmalar ile desteklenmesi gerekti¤ini düflünmekteyiz.
Kaynaklar
1. James W: Pemphigus: Andrew’s Diseases of the Skin: Clinical Dermatology. Ed. James WD, Berger TG, Elston DM. Kanada, Saunders Elsevier, 2006;459-478.
2. Uzun S: Pemfigus. Dermatoloji. Ed. Tüzün Y, Gürer MA, Serdaro¤lu S, O¤uz O, Aksungur VL. ‹stanbul, Nobel, 2008;807-830.
3. Bystryn JC, Rudolf JL: Pemphigus. Lancet 2005;366:61-73.
4. Stanley JR, Koulu L, Thivolet C: Distinction between epidermal anti-gens binding pemphigus vulgaris and pemphigus foliaceus autoanti-bodies. J Clin Invest 1984;73:313-20.
5. Amagai M, Hashimoto T, Gren KJ et al: Antigen-specific immunoad-sorbtion of pathogenic autoantibodies in pempigus foliaceus. J Invest Dermatol 1995;104:895-901.
6. Amagai M, Klaus-Kovtun V, Stanley JR: Autoantibodies against a novel epithelial cadherin in pemphigus vulgaris, a disease of cell adhesion. Cell 1991;67:869-77.
7. Amagai M, Komai A, Hashimoto T et al: Usefulness of enzyme-linked immunosorbent assay using recombinant desmogleins 1 and 3 for serodiagnosis of pemphigus. Br J Dermatol 1999;140:351-7.
8. Takeichi M: Cadherin cell adhesion receptors as a morphogenetic regulator. Science 1991;251:1451-5.
9. Judd KP, Lever WF: Correlation of antibodies in skin and serum with disease severity in pemphigus. Arch Dermatol 1979;115:428-32. 10. Balighi K, Taheri A, Mansoori P, Chams C: Value of direct
immuno-fluorescence in predicting remission in pemphigus vulgaris. Int J Dermatol 2006;45:1308-11.
11. Ratnam KV, Pang BK: Pemphigus in remission: Value of negative direct immunofluorescence in management. J Am Acad Dermatol 1994;30:547-50.
12. Hertl M: Autoimmune Disease of the skin. Wien, Springer, 2005;45-69. 13. Harman KE, Seed PT, Gratian MJ, Bhogal BS, Challacombe SJ, Black MM: The severity of cutaneous and oral pemphigus is related to desmoglein 1 and 3 antibody levels. Br J Dermatol 2001;144:775-80. 14. Huang CH, Chen CC, Wang CJ, Chang YT, Liu HN: Using desmoglein
1 and 3 enzyme-linked immunosorbent assay as an adjunct diagnos-tic tool for pemphigus. J Chin Med Assoc 2007;70:65-70.
15. Atzori L, Deidda S, Aste N: Enzyme-linked immunosorbent assay in autoimmune blistering diseases: preliminary experience of the Dermatology Department of Cagliari. G Ital Dermatol Venereol 2008;143:1-8.
16. Daneshpazhooh M, Chams-Davatchi C, Khamesipour A et a: Desmoglein 1 and 3 enzyme-linked immunosorbent assay in Iranian patients with pemphigus vulgaris: correlation with phenotype, severity, and disease activity. J Eur Acad Dermatol Venereol 2007;21:1319-24.
17. Barnadas M, Gonzales M, Pui L et al: ELISA test in pemphigus: diag-nostic value and relationship with clinical findings. J Invest Dermatol 2005;125:1089.
18. Harman KE, Gratian MJ, Bhogal BS, Challacombe SJ, Black MM: A study of desmoglein 1 autoantibodies in pemphigus vulgaris: racial differences in frequency and the association with a more severe phe-notype. Br J Dermatol 2000;143:343-8.
19. Sharma VK, Prasad HR, Khandpur S, Kumar A: Evaluation of desmoglein enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) in Indian patients with pemphigus vulgaris. Int J Dermatol 2006;45:518-22. 20. Uzun S, Durdu M, Akman A et al: Pemphigus in the Mediterranean
region of Turkey: A study of 148 cases. Int J Dermatol 2006;45:523-8. 21. Bystryn JC: Interpretation of immunoflourencence tests in
dermatology. Prog Dermatol 1985;19:1-8.
22. Sano SM, Quarracino MC, Aguas SC et al: Sensivity of direct immunoflourencence in oral diseases. Study of 125 cases. Med Oral Pathol Oral Cir Bucal 2008;13:287-91.
23. Amagai M, Tsunoda K, Zillikens D, Nagai T, Nishikawa T: The clinical phenotype of pemphigus is defined by anti-desmoglein autoantibody profile. J Am Acad Dermatol 1999;40:167-70. 24. Mahoney MG, Wang Z, Rothenberger K, Koch PJ, Amagai M, Stanley
JR: Explanation of the clinical and microscopic localization of lesions in pemphigus foliaceus and vulgaris. J Clin Invest 1999;103:461-8. 25. Sison-Fonacier L, Bystryn JC: Heterogeneity of pemphigus vulgaris
antigens. Arch Dermatol 1987;123:1507-10.
26. Kurzen H, Brenner S: Significance of autoimmunity non-desmoglein targets in pemphigus. Autoimmunity 2006;39:549-56.
27. Nguyen VT, Ndoye A, Shultz LD, Pittelkow MR, Grando SA: Antibodies against keratinocyte antigens other than desmogleins 1 and 3 can induce pemphigus vulgaris-like lesions. J Clin Invest 2000;106:1467-79.
28. Grando SA: Autoimmunity to keratinocyte acetylcholine receptors in pemphigus. Dermatology 2000;201:290-5.
29. Dmochowski M, Hashimoto T, Amagai M et al: The extracellular aminoterminal domain of bovine desmoglein 1 (Dsg 1) is recognized only by certain pemphigus foliceus sera, whereas its intra-cellular domain is recognized by both by pemphigus vulgaris and pemphigus foliceus sera. J Invest Dermatol 1994;103:173-7.
30. Akman A, Uzun S, Alpsoy E: ‹mmunopathologic features of pemphigus in the east mediterranean region of Turkey. A proespective study. Skinmed 2010;8:12-6.
31. Bystryn JC, Steinman NM: The adjuvant therapy of pemphigus-an update. Arch Dermatol 1996;132:203-12.
32. Balighi K, Taheri A, Mansoori P, Chams C: Value of direct immunofluorescence in predicting remission in pemphigus vulgaris. Int J Dermatol 2006;45:1308-11.
33. Sami N, Bhol KC, Ahmed AR: Influence of IVIg therapy on autoantibody titers to desmoglein 1 in patients with pemphigus foli-aceus. Clin Immunol 2002;105:192-8.
34. Bhol K, Mohimen A, Ahmed R: Correlation of subclasses of Ig G with disease activity in pemphigus vulgaris. Dermatology 1994;189:85-9.
35. Brandsen R, Frusic-Zlotkin M, Lyubimov H et al: Circulating pemfigus IgG in families of patients with pemphigus: Comparison of indirect immunofluorescence, direct immunofluorescence and flmmunoblotting. J Am Acad Dermatol 1997;36:44-52.
36. Günaflt› S, Uzun S. Pemfiguslu hastalar›n sa¤l›kl› birinci derece akra-balar›nda pemfigus otoantikorlar›n›n s›kl›¤›n›n araflt›r›lmas›. Türkiye Klinikleri J Med Sci 2010;30:571-6.
37. Kwon EJ, Yamagami J, Nishikawa T, Amagai M: Anti-desmoglein IgG autoantibodies in patients with pemphigus in remission. J Eur Acad Dermarol Venereol 2008;22:1070-5.
38. Cheng SW, Kobayashi M, Kinoshita-Kuroda K, Tanikawa A, Amagai M, Nishikawa T: Monitoring disease activity in pemphigus with enzyme-linked immunosorbent assay using recombinant desmogleins 1 and 3. Br J Dermatol 2002;147:261-5.
