ÖZET
Bakteriyel akut tonsillofarenjitin en s›k sebebi A grubu beta-hemolitik streptokoklar (GABHS)’d›r. Akut tonsillofaren- jitin tedavisinde klasik olarak penisilin ve türevleri kullan›lmaktad›r. Ancak penisilin allerjisi olanlarda veya penisiline karfl›
tolerans varl›¤›nda alternatif tedavi seçene¤i olarak makrolidler önerilmektedir.
Çal›flmam›zda Ekim 2007 - Mart 2008 tarihleri aras›nda akut üst solunum yolu infeksiyonu ön tan›s› konmufl hasta- lar›n bo¤az kültürlerinden izole edilen GABHS’larda eritromisin direnci araflt›r›lm›flt›r. GABHS olarak tan›mlanan bakteri örneklerinin eritromisine direnci CLSI M100-S16’da belirtildi¤i flekilde disk difüzyon yöntemiyle belirlenmifltir. Çal›fl›lan 1570 bo¤az sürüntü örne¤inin 142’sinden (% 9) GABHS izole edilmifl ve bunlar›n 12’sinde (% 8) eritromisin direnci sap- tanm›flt›r.
Eritromisine karfl› direnç oranlar› bölgemizde daha önce yap›lan bir çal›flmaya göre daha yüksek bulunmufltur. Sonuç olarak; penisilinin kullan›lamad›¤› GABHS infeksiyonlar›nda antibiyogram sonuçlar›na göre tedavinin planlanmas›n›n uy- gun olaca¤› düflünülmüfltür.
Anahtar sözcükler: akut tonsillofarenjit, antimikrobiyal direnç, eritromisin, GABHS, Streptococcus pyogenes SUMMARY
Erythromycin Resistance in Group A Beta-hemolytic Streptococci
Group A beta-haemolytic streptococci (GABHS) are the most common causes of acute bacterial tonsillopharyngitis. For streptococcal tonsillopharyngitis, the classical therapeutic choice is penicillin and its derivates. However, in cases of penicil- lin allergy or intolerance, macrolides are recommended as alternative drugs.
The aim of this study was to determine the erythromycin resistance in GABHS isolated from throat cultures of pa- tients with upper respiratory tract infections between October 2007-March 2008. Erythromycin susceptibility of GABHS strains was determined by agar disk diffusion technique according to the Clinical Laboratory Standards Institute (CLSI M100-S16) guidelines. A total of 142 (9 %) GABHS strains were isolated from 1570 throat samples and the resistance to erythromycin was found in 12 (8 %) strains.
The data of resistance rates to erythromycin is relatively higher than that obtained by another study previously perfor- med in our region. According to this result, when penicillin could not be used, the antimicrobial treatment of upper respira- tory tract infections due to GABHS should be planned according to antimicrobial susceptibility testing.
Keywords: acute tonsillopharyngitis, antimicrobial resistance, erythromycin, GABHS, Streptococcus pyogenes
A GRUBU BETA-HEMOL‹T‹K STREPTOKOKLARDA ER‹TROM‹S‹N D‹RENC‹
Muhammet H. UYANIK, Halil YAZGI
Atatürk Üniversitesi T›p Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, ERZURUM
Yaz›flma adresi: Muhammet H.Uyan›k. Atatürk Üniversitesi T›p Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, ERZURUM
Tel.: (0442) 231 69 32, GSM: (0535) 387 71 33 e-posta: mhuyanik@hotmail.com
Al›nd›¤› tarih: 26.03.2008; revizyon kabulü: 30.05.2008
ANKEM Derg 2008;22(2):85-88
85
G‹R‹fi
Bakteriyel akut tonsillofarenjitin en s›k se- bebi A grubu beta-hemolitik streptokoklar (GABHS)’d›r. Kifliden kifliye bulafl en s›k damla- c›k yolu ile olur. ‹nfeksiyon 5-15 yafl aras›ndaki
çocuklarda ve okul gibi toplu yaflan›lan kapal›
yerlerde daha s›k görülür. GABHS ile oluflan in-
feksiyonlar tedavi edilmedi¤i taktirde romatiz-
mal atefl ya da akut glomerulonefrit gibi nonsü-
püratif, peritonsiller sellülit veya retrofarengeal
apse gibi süpüratif komplikasyonlar ortaya ç›-
kabilmektedir. Bu gibi komplikasyonlar› önle- menin yan› s›ra klinik iyileflmeyi sa¤lamak için antimikrobiyal tedavi bafllanmal›d›r. GABHS ile oluflan infeksiyonlar›n tedavisinde ilk tercih edilecek antimikrobiyaller penisilin ve penisilin grubu antibiyotiklerdir
(3).
Penisilin allerjisi olanlarda ya da penisili- ne karfl› tolerans geliflmifl sufllarla olan infeksi- yonlar›n tedavisinde uygun antimikrobikler makrolidlerdir. Son y›llarda makrolid grubu an- tibiyotiklerin GABHS ile oluflan infeksiyonlar›n tedavisinde s›kl›kla kullan›lmas›na ba¤l› olarak tüm dünyada, makrolidlere karfl› % 45’e varan oranlarda direnç geliflti¤i bildirilmifltir
(13,17).
Çal›flmam›zda üst solunum yolu infeksi- yonu (ÜSY‹) olan olgulardan izole edilen GABHS’larda eritromisin direncinin araflt›r›l- mas› amaçlanm›flt›r.
GEREÇ VE YÖNTEM
Çal›flmam›zda Ekim 2007-Mart 2008 tarih- leri aras›nda akut ÜSY‹ ön tan›s› konmufl hasta- lardan al›nan 1570 bo¤az sürüntü örne¤inin kültürü yap›lm›flt›r. Klinik örnekler % 5 koyun kanl› agar besiyerlerine ekilmifl, besiyerleri 35°C’de 18-24 saat inkübe edilmifltir. Üreme saptanmayanlarda inkübasyon 48 saate kadar devam ettirilmifltir. ‹nkübasyon sonras›nda olu- flan 0.5-1.0 mm çap›nda, kabar›k, grimsi renkte- ki, hafif bulan›k ve etraf›nda genifl bir beta-he- moliz bulunan kolonilerden al›nan bakterilerin katalaz etkinlikleri, basitrasine ve sulfametoksa- zole duyarl›l›klar› araflt›r›lm›flt›r. Streptococcus pyogenes ile uyumlu olan bakteri örneklerine la- teks aglütinasyon testi (Avipath-Strep, Omega Diagnostics, UK) yap›lm›flt›r. GABHS olarak ta- n›mlanan bakterilerde disk difüzyon yöntemi ile eritromisin direnci araflt›r›lm›flt›r. Eritromi- sin direnci CLSI M100-S16’da belirtildi¤i flekilde yap›lm›flt›r
(5). Koyun kan› içeren Mueller Hin- ton besiyeri yüzeyine ekim yap›lm›fl, besiyeri yüzeyine 15 µg eritromisin içeren disk (Bioa- nalyse Co., Ltd., Ankara) yerlefltirilmifltir. Ekim yap›lan örnekler % 5 CO
2’li ortamda 20-24 saat inkübe edildikten sonra sonuçlar de¤erlendiril- mifltir.
BULGULAR
Çal›fl›lan 1570 bo¤az sürüntü örne¤inin 142’sinden (% 9) GABHS izole edilmifl ve bunlar›n 12’sinde (% 8) eritromisin direnci saptanm›flt›r.
TARTIfiMA
S.pyogenes ile oluflan infeksiyonlar›n teda- visi için ilk tercih edilecek antibiyotik penisilin grubu antibiyotiklerdir. GABHS’larda penisilin- lere karfl› direnç bildirilmemifltir. Bu grup anti- biyotiklere karfl› rutin olarak antibiyotik duyar- l›l›k testi yap›lmas› önerilmemektedir. Bununla birlikte Meksika’da yap›lan bir çal›flmada farin- gotonsilitli 197 eriflkin hastadan izole edilen GABHS sufllar›nda beta-laktamlara direnç sap- tanmam›flsa da 10 suflta penisiline azalm›fl du- yarl›l›k (M‹K 0.25-0.75 µg/ml) belirlenmifltir
(1). Ayr›ca penisilin allerjisi olan kiflilerde oluflan in- feksiyonlar›n tedavisinde penisilin grubu anti- biyotikler kullan›lamamaktad›r. Bu durumda tercih edilecek antibiyotik grubu makrolidler- dir. Makrolid grubu antibiyotiklerin duyarl›l›¤›- n›n de¤erlendirilmesinde eritromisinin test edil- mesi önerilmektedir
(5).
Makrolidler, bakteri ribozomunun 50S alt birimine ba¤lan›rlar ve elongasyon faz›nda pep- tidil-tRNA’n›n ribozomdan ayr›lmas›n› uyara- rak protein sentezini inhibe ederler. S. pyoge- nes’te eritromisine direnç gelifliminde 2 farkl›
mekanizma rol oynamaktad›r. Bunlardan biri hedef bölge de¤iflimidir. Burada ribozomun 50S alt biriminin 23S rRNA’s›ndaki adenin, metilaz enzimleriyle dimetillenir. Bu durum sonucunda makrolid, linkozamid ve streptogramin B anti- biyotiklerinin ribozomal 50S alt ünitinin hedef bölgesine ba¤lanmas›nda azalma olur. Metilaz- lar transpozonlarla tafl›nan erm genleriyle kod- lan›r. Direnç mekanizmalar›ndan di¤eri ise ila- c›n aktif olarak d›flar› at›lmas› (efluks)’d›r. S.
pyogenes’te aktif olarak ilac›n d›flar› at›lmas› ise mefA (macrolide efluks) geni ile oluflur. MefA geni varl›¤›nda sadece 14-15 üyeli makrolidlere direnç geliflimi söz konusudur
(18,19).
S.pyogenes’e ba¤l› geliflen infeksiyonlarda makrolid kullan›m› artt›kça makrolidlere de di-
86 M. H. Uyan›k ve H. Yazg›
renç gelifliminin artt›¤› da bildirilmekte- dir
(15,16,18). Japonya’da 1970’li y›llarda kullan›- lan antibiyotiklerin % 22’sini makrolidlerin oluflturdu¤u dönemde S. pyogenes’te eritromisin direnci % 62 seviyesinde saptanm›flt›r. Seksenli y›llar›n sonunda makrolidlerin tüketilen tüm antibiyotikler içindeki oran› % 8’e düflmüfl ve bu dönemde S. pyogenes’teki eritromisin direnç oran› % 2’ye inmifltir
(8). Yap›lan çeflitli çal›flma- larda orta ve uzun etkili makrolid kullan›m›n›n makrolidlere karfl› direnç gelifliminin artmas›n- da rol oynad›¤› saptanm›flt›r
(4,9,10). Bu direnç gelifliminin önlenmesi için S. pyogenes ile oluflan infeksiyonlar›n tedavisinde öncelikle eritromi- sin gibi k›sa etkili makrolidlerin kullan›lmas›
önerilmektedir
(4).
Ülkemizde yap›lm›fl ve 2000-2006 y›llar›
aras›nda yay›nlanm›fl çeflitli çal›flmalarda S.pyo- genes’te eritromisin direnci genelde % 10’un al- t›nda olmakla beraber % 0 ile % 23 aras›nda bil- dirilmifltir
(2,6,7,11,12,14).
Bu çal›flman›n yap›ld›¤› bölgede Yazg› ve ark.
(20)taraf›ndan 2000 y›l›nda yap›lan benzer bir çal›flmada 710 kifliden al›nan bo¤az örnekle- rinin 74’ünden (% 10) GABHS izole edilmifl ve bu izolatlar›n 4’ünde (% 5) eritromisin direnci saptanm›flt›r. Aradan geçen 7 y›ll›k süre sonra- s›nda yap›lan bu çal›flmada eritromisin direnç oran›n›n % 8’e ç›kt›¤› saptanm›flt›r. Bölgemizde y›llar içinde makrolid direncinde bir art›fl görül- mekle birlikte farkl›l›k istatistiksel olarak an- laml› bulunmam›flt›r (p>0.05). Çal›flmam›zda saptad›¤›m›z direnç oranlar› Türkiye’nin çeflitli yörelerinde yap›lm›fl çal›flmalardaki direnç oranlar›na benzerlik göstermektedir. Ayn› böl- gede yedi y›l arayla yap›lan iki çal›flmada sapta- nan direnç oranlar›ndaki art›fl›n, her ne kadar istatistiksel olarak anlaml› bulunmasa da, özel- likle ÜSY‹ tedavisinde makrolid kullan›m›n›n artmas›ndan ve uzun ve orta etki süreli makro- lidlerin tercih edilmesindeki art›fltan kaynakla- nabilece¤i düflünülebilir.
GABHS infeksiyonlar›n›n tedavisinde pe- nisiline alternatif olarak kullan›lan makrolidlere karfl› direnç bölgemizde artm›flt›r. Sonuç olarak;
penisilinin kullan›lamad›¤› GABHS infeksiyon- lar›nda antibiyogram sonuçlar›na göre tedavi- nin planlanmas›n›n uygun olaca¤›n› düflünül- melidir.
KAYNAKLAR
1. Amábile-Cuevas CF, Hermida-Escobedo C, Vivar R: Comparative in vitro activity of moxifloxacin by E-test against Streptococcus pyogenes, Clin In- fect Dis 2001;32 (Suppl 1):S30-2 (http://www.jo- urnals.uchicago.edu/doi/pdf/10.1086/319373).
2. Berkiten R, Gürol SD: Solunum yolu infeksiyonla- r›ndan izole edilen beta-hemolitik streptokoklar ve eritromisin direnci, Türk Mikrobiyol Cem Derg 2000;30(1-2):20-2.
3. Bisno AL, Stevens DL: Streptococus pyogenes,
“Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds): Principles and Practice of Infectious Diseases, 5. bask›” kita- b›nda s.2101-17, Churchill Livingstone, New York (2000).
4. Cizman M, Beoviç B, Seme K et al: Macrolide re- sistance rates in respiratory pathogens in Slovenia following reduced macrolide use, Int J Antimic- rob Agents 2006;28(6):537-42.
5. Clinical and Laboratory Standards Institute: Per- formance Standards for Antimicrobial Susceptibi- lity Testing; Sixteenth informational supplement, CLSI document M100-S16, CLSI, Wayne, Penn (2006).
6. Erdemo¤lu A, Özcan fi, Diler M, Sezer O, Kuru- kuyu T: Bo¤az kültürlerinden izole edilen Strep- tococcus pyogenes sufllar›n›n antibiyotik duyarl›- l›klar› (Özet), ANKEM Derg 2000;14(2):130.
7. Erdo¤an H, Öngen B, Öksüz L, Gürler N, Töreci K: A grubu beta-hemolitik streptokoklarda antibi- yotik direnci ve makrolid direnç fenotipinin sap- tanmas›, ANKEM Derg 2003;17(1):85-7.
8. Fujito K, Murono K, Yoshikawa M, Murai T: Dec- line of erythromycin resistance of group A strep- tococci in Japan, Paediatr Infect Dis J 1994;13(12):1075-8.
9. Garcia-Rey C, Aguilar L, Baquero F, Casol J, Mar- tin JE: Pharmacoepidemiological analysis of prin- cipal differences between consumption of macro- lides and rates of erythromycin resistance among Streptococcus pyogenes isolates in Spain, J Clin Microbiol 2002;40(8):3959-63.
10. Granizo JJ, Aguilar L, Casal J, Garcia-Rey C, Dal- Ré R, Baquero F: Streptococcus pneumoniae resis- tance to erythromycin and penicillin in relation to macrolide and ß-lactam consumption in Spain (1979-1997), J Antimicrob Chemother 2000;46(5):
767-73.
11. Gündüz Kaya E, Yücel M, Karakoç AE: A grubu beta-hemolitik streptokoklarda eritromisin direnç oranlar›n›n ve direnç fenotipinin araflt›r›lmas›, Mikrobiyol Bült 2006;40(3):161-8.
87
A grubu beta-hemolitik streptokoklarda eritromisin direnci
12. Gür D, Mülazimo¤lu L, Ünal S, e-BASKETT-II Ça- l›flma Grubu: In vitro susceptibility of respiratory isolates of Streptococcus pneumoniae and Strep- tococcus pyogenes to telithromycin and 11 other antimicrobial agents: Turkish results of e-BAS- KETT-II surveillance study, Mikrobiyol Bült 2007;41(1):1-9.
13. Hölmström L, Nyman B, Rosengren M, Wallan- der S, Ripa T: Outbreaks of infections with eryth- romycin-resistant group A streptococci in child day care centres, Scand J Infect Dis 1990;22(2):179- 85.
14. Karadenizli A, Kolayl› F, Vahabo¤lu H: ‹ki y›l arayla izole edilmifl olan Streptococcus pyogenes sufllar›nda penisilin ve makrolit duyarl›l›¤›n›n araflt›r›lmas›, ‹nfeksiyon Derg 2003;17(1):35-7.
15. Seppäla H, Klaukka T, Lehtonen R, Nenonen E, Huovinen P: Outpatient use of erythromycin: link to increased erythromycin resistance in group A streptococci, Clin Infect Dis 1995;21(6):1378-85.
16. Seppäla H, Klaukka T, Vuopio-Varkila J et al: The effect of changes in the consumption of macrolide antibiotics on erythromycin resistance in group A streptococci in Finland, N Engl J Med 1997;337(7):
441-6.
17. Seppäla H, Nissinen A, Jarvinen H et al: Resistance to erythromycin in group A streptococci, N Engl J Med 1992;326(5):292-7.
18. Urbánek K, Kolár M, Cekanová L: Utilisation of macrolides and the development of Streptococcus pyogenes resistance to erythromycin, Pharm World Sci 2005;27(2):104-7.
19. Wierzbowski AK, Hoban DJ, Hisanaga T, De- Corby M, Zhanel GG: The use of macrolides in treatment of upper respiratory tract infections, Curr Allergy Asthma Rep 2006;6(2):171-81.
20. Yazg› H, Ertek M, Aktafl AE: Üst solunum yolu infeksiyonlar›ndan izole edilen A grubu beta-he- molitik streptokoklar›n eritromisin direnci, Mik- robiyol Bült 2002;36(1):11-4.
88 M. H. Uyan›k ve H. Yazg›
