SUMMARY Esophageal candidiasis
In this report, we presented a case with esophageal candidia- sis. A 35-year-old woman was admitted our hospital because of dysphagia and substernal burning pain on swallowing. En- doscopy revealed discrete white mucosal patches on the mu- cosa of the esophagus and hiatal hernia. Diagnosis was con- firmed by the demonstration of Candida pseudohyphae and yeasts in smears of brushings. Fluconazole (200 mg/day) was given by the oral route to the patient who are afebrile and not suspected of having disseminated candidiasis. In conclusion, esophageal candidiasis should always be kept in mind fort the cause of dysphagia and odinophagia in the patients with gas- troesophageal reflux esophagitis.
Key words:Esophageal candidiasis Anahtar kelimeler:Özofageal kandidiazis
‹nfeksiyöz özofajit, özofagus mukozas›n›n infeksiyonu- dur. Özofajite en s›k yol açan infeksiyon etkeni kandi- dad›r (1). Kandidaya ba¤l› özofajit genellikle altta yatan özofageal ya da sistemik bir hastal›¤a ba¤l› olarak geli- flir. Bu infeksiyona yol açan nedenlerden biri de reflü özofajitidir (1). Kandida özofajitinde en s›k görülen semptom a¤r›l› yutmayla beraber olabilen yutma güçlü-
¤üdür (1). Bu yaz›da reflü özofajit zemininde geliflen ve kendini disfaji ve odinofaji ile gösteren bir kandida özo- fajiti olgusunu sunduk.
OLGU
Otuzbefl yafl›ndaki bayan hasta halsizlik, gö¤üste yanma ile birlikte a¤›za ekfli su gelmesi, yutma güçlü¤ü ve yutarken gö-
¤üste a¤r› yak›nmalar›yla baflvurdu. Olgunun halsizlik ve a¤›- za ekfli su gelmesi yak›nmalar› iki y›ld›r, yutma güçlü¤ü ve yutarken a¤r› yak›nmas› ise iki haftad›r vard›. Hasta a¤z›na ekfli su gelmesi nedeniyle gastroözefageal reflü tan›s›yla iki y›ld›r çeflitli defalar H2reseptör blokeri ve proton pompa inhi- bitörü ile tedavi edilmeye çal›fl›lm›flt›. Yutma güçlü¤ü sadece
kat› g›dalara karfl› olurken, yutarken a¤r› yak›nmas› hem s›v›
hem de kat› g›dalara karfl› belirgindi. Yutarken a¤r› yak›nma- s›n›n asitli içecekler ve meyva sular›yla belirginleflti¤ini belir- tiyordu. Hastan›n bazen yemek yemedi¤i zamanlarda da gö¤- sünde eforla ilgisiz 30-60 dk süreli a¤r›lar› oluyordu. Yedikle- rinin gö¤sün orta k›sm›ndan itibaren tak›lma hissi ve a¤r› ya- k›nmas›na yol açt›¤›n› ifade ediyordu ve yutma güçlü¤ü her yemekten sonra muhakkak oluyordu. Adet kanamalar›n›n dü- zenli oldu¤unu, 4 gün sürdü¤ünü ve afl›r› kanama olmad›¤›n›
belirtiyordu. Fizik muayene konjunktivalardaki solukluk d›- fl›nda normaldi. Olgunun koltuk alt›ndan ölçülen atefli 36.6ºC idi. Laboratuvar incelemede serum üre, kreatinin, aspartat transaminaz, alanin transaminaz, alkalen fosfataz, gama gluta- mil transpeptidaz, direk bilirubin, indirek bilirubin, kalsiyum, fosfor, parathormon, B12, folik asit ve glikoz düzeyleri nor- maldi. Protrombin zaman›, aktive parsiyel tromboplastin za- man› ve kanama zaman› normaldi. Serum demir düzeyi 14 µmol/lt (60-140), demir ba¤lama kapasitesi 513 µmol/lt (250- 420), ferritin düzeyi 1.92 µg/lt (20-110) du. Kan say›m›nda hematokrit 23 % (36-46), hemoglobin 7.3 g/dl (11-15), MCV (ortalama eritrosit volümü) 65 µm3(80-97), trombosit 225.000/mm3, lökosit say›s› 5400/mm3bulundu. Periferik kan yaymas›nda nötrofil % 72, lenfosit % 26, monosit % 2 bulun- du; eritrositler hipokrom mikrositer görünümdeydi ve trombo- sit büyüklü¤ü ve kümeleflmesi normaldi. Saatlik sedimentas- yon h›z› 20 ve serum kantitatif CRP düzeyi 0.5 mg/l idi (nor- mal 0-8). Gaitada gizli kan negatifti. Elektrokardiyografide normal sinus ritmi vard›. Akci¤er grafisi ve bat›n pelvis ultra- sonografi incelemesi normaldi. EL‹SA yöntemi ile ölçülen HBsAg, anti-HBs, anti-HIV ve anti-HCV negatifti. Üst gas- trointestinal sistem endoskopisinde tüm özofagus boyunca ya- ma fleklinde beyaz plak tarz› lezyonlar, diffüz mukozal hipere-
Kandida özofajiti
Bahad›r CEYLAN (*), Ayd›n MAZLUM (**), F. DEM‹RKALEM (***), A. DA⁄ (****)
SSK ‹stanbul E¤itim Hastanesi, Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Klini¤i*; Atlas Hastanesi, ‹ç hastal›klar› Klini¤i**; Atlas Hastanesi, Genel Cerrahi Klini¤i***; Atlas Hastanesi, ‹ç Hastal›klar› Klini¤i****
OLGU SUNUMU ‹nfeksiyon Hastal›klar›
fiekil 1. Olgunun özofagusunun endoskopi s›ras›nda al›nan gö- rüntüsü.
Göztepe T›p Dergisi 21(4):204-206, 2006
204
ISSN 1300-526X
mi ve evre 1-2 hiatal yetersizlik vard›. Beyaz renkteki yama tarz› lezyonlardan f›rça ile örnek al›nd› ve mikrobiyolojik in- celeme yap›ld›. Örne¤in direkt Gram boyamas›nda maya ve psödohif yap›lar› görüldü. Mantar ve özgül olmayan bakteriler için yap›lan kültürde mantar üremedi ve kar›fl›k bakteri üre- mesi oldu. Olguya oral yolla günde 200 mg flukonazol tedavi- si 14 gün süreyle verildi. Semptomlar tedavinin yedinci gü- nünde kaybolurken 14. günde yap›lan kontrol endoskopisi normal bulundu.
TARTIfiMA
Olgunun baflvuru yak›nmalar› dikkate al›nd›¤›nda, gas- troözofageal reflü, disfaji ve odinofaji aç›s›ndan ele al›nmas› gerekti¤i düflünüldü. Disfajinin s›v›dan ziyade solid g›dalarla olmas› mekanik disfaji olabilece¤ini dü- flündürdü (2). Böylece akalazya ve diffüz özofageal spazm gibi tan›lardan uzaklafl›ld›. Olgunun gastroözofa- geal reflüye ba¤l› olabilecek semptomlar›n›n olmas› ne- deniyle ay›r›c› tan›da peptik özofajite ba¤l› alt özofageal ring kaynakl› disfaji akla geldi. Olgumuzun disfajisi iki haftadan beri vard› ve her yemek yedikten sonra mu- hakkak oluyordu. Bu nedenle genelde 1-2 y›ldan beri ve aral›kl› disfaji yapan peptik özofajite ba¤l› alt özofagus ringi tan›s›ndan uzaklafl›ld› (2). Olgunun kilo kayb›n›n olmamas› da özofagus karsinomunun aleyhine bir du- rumdu. Olgumuzun disfaji ile birlikte odinofajisinin de olmas› nedeniyle kandida, herpes ve ilaç iritasyonuna ba¤l› özofajitlerde ay›r›c› tan›ya al›nd› (2). Olgunun gas- troözofageal reflü yak›nmalar›n›n bulunmas› ve 4 y›ld›r mide asit düzeyini azaltmaya yönelik ilaçlar kullanm›fl olmas› kandida özofajiti için bir risk faktörüydü (1). Bunlar d›fl›nda hastada kandida özofajitine yol açabile- cek bir durum (diyabet, habaset, HIV infeksiyonu, genifl spektrumlu antibiyotik kullan›m›, steroid kullan›m›) yoktu. Ayr›ca, yemek yemedi¤i zamanlarda da gö¤üs a¤r›s› hissetmesi infeksiyöz özofajiti destekliyordu. Fi- zik muayenede konjunktivalardaki solukluk d›fl›nda pa- toloji yoktu. Motor disfajiye yol açabilecek nöromüskü- ler hastal›klar aç›s›ndan yap›lan nörolojik muayene nor- maldi. Olgunun laboratuvar incelemesinde hematokrit düzeyi 23, ortalama eritrosit volümü 65 fl bulundu.
Aneminin etiyolojisine yönelik araflt›rmada serum de- mir ve ferritin düzeyi düflüklü¤ü ile birlikte ve demir ba¤lama kapasitesinin yüksek bulunmas› ve periferik kan yaymas›nda hipokrom mikrositer eritrositlerin gö- rülmesi bizi demir eksikli¤i anemisi tan›s›na yöneltti.
Olguda disfaji ve odinofajiye efllik eden demir eksikli¤i anemisinin olmas› demir eksikli¤inin sebebinin gastro- intestinal kanal olabilece¤ini düflündürdü. Ancak, üç ay- r› günde yap›lan gaitada gizli kan incelemesi negatif so-
nuç verdi. Olgunun adet kanamalar›n›n süresinde ve miktar›nda afl›r›l›k anamnezi yoktu. Aneminin sebebi olarak g›dalarla yetersiz demir al›m› düflünüldü. Saatlik sedimentasyon h›z›n›n normal bulunmas› disfajinin se- bebi olarak habasetleri geri plana itti. Olgunun gö¤üs a¤r›s› yak›nmas›n›n yutma d›fl›ndaki zamanlarda da ol- mas› nedeniyle yap›lan elektrokardiyografi ve akci¤er grafisi incelemesi normal olarak de¤erlendirildi. Ayr›ca, hastan›n anamnezinde gö¤üs a¤r›s›n›n eforla ilgisiz ol- mas› da göz önüne al›narak iskemik kalp hastal›¤› tan›- s›ndan uzaklafl›ld›. Disfaji ve odinofajinin etiyolojisini ayd›nlatmak amac›yla üst gastrointestinal endoskopi tet- kiki yap›ld›. Endoskopide tüm özofagus boyunca beyaz plak tarz› lezyonlar, diffüz hiperemi ve evre 1-2 hiatal yetersizlik görüldü. Beyaz yama fleklinde plak tarz› lez- yonlar›n kandidaya ba¤l› oldu¤u düflünüldü ve evrele- mesi yap›ld›¤›nda evre 2 lezyonlar oldu¤una karar veril- di (1,3). Endoskopide f›rça ile al›nan örne¤in inceleme- sinde psödohif ve maya yap›lar› görüldü.
Kandida özofajiti klinikte kendini disfaji ve/veya odino- faji ile belli eder (1). Odinofaji hem yutarken hem de yutma d›fl› zamanlarda görülebilir. Yutma güçlü¤ü s›v›- dan ziyade kat› g›dalarda belirgindir (1). Olgumuzda kli- ni¤imize yutma güçlü¤ü ve yutarken a¤r› yak›nmas›yla baflvurmufltu ve disfaji kat› g›dalarda belirgindi. Baz›
sistemik hastal›klar (HIV infeksiyonu, genifl etkili antibi- yotik kullan›m›, diyabet, immunsupressif ilaç kullan›m›, oral ve inhaler steroid kullan›m›, kronik mukokutanöz kandidiyazis, siroz) ve lokal özofagus hastal›klar›n›n (gastroözofageal reflü, özofagus ring ve vebleri, akalaz- ya, skleroderma, herpese ba¤l› özofajit, mide asitini azalt›c› tedaviler) kandida özofajitine yol açabildi¤i bil- dirilmifltir (1,4-9). Baz› çal›flmalarda hastalar›n % 12- 29'unda kandida özofajitine yol açabilecek bir sebep bu- lunamam›flt›r (5,6). Olgumuzda yapt›¤›m›z incelemede yukarda say›lan hastal›klardan sadece hiatal herni ve mide asitini azalt›c› tedavi kullan›m›n›n hastam›zda bu- lundu¤unu gördük.
Kandida özofajitinin tan›s› endoskopik inceleme ile ko- nur ve özofajitin fliddeti dört evre ile ifade edilir. Olgu- muzda yama tarz› beyaz mukozal lezyonlar vard› ve bu bulgu evre 2 kandida özofajiti ile uyumluydu (1,3). Kan- dida özofajitinin tedavisinde e¤er hastada sistemik in- feksiyonu düflündüren bulgular varsa ve atefl yüksekse amfoterisin B, sistemik infeksiyonu düflündüren bulgu- lar yoksa ve atefl yüksek de¤ilse flukonazol kullan›l›r
(1). Bizim olgumuzda atefl normal s›n›rlardayd› ve siste-
B. Ceylan ve ark., Kandida özofajiti
205
mik infeksiyonu düflündüren klinik ve laboratuvar bul- gusu yoktu. Saatlik sedimentasyon h›z› ve kantitatif CRP düzeyinin normal olmas› kandidiyazisin özofagusa s›n›rl› oldu¤unu gösteren laboratuvar bulgular› olarak kabul edildi. Bu nedenle, hastaya oral yolla günde 200 mg flukonazol tedavisi baflland› ve iki hafta devam edil- di.
Sonuç olarak, gastroözafageal reflü ile iliflkili semptom- lar› olan ve asit azalt›c› tedavi alan hastalarda disfaji ve odinofaji geliflti¤inde akla gelmesi gereken hastal›klar- dan biride kandida özofajiti olmal›d›r.
KAYNAKLAR
1. Polis MA: Esophagitis. Mandell GL, Bennett JE, Dolin RD (Eds.).
Principles and Practice of Infectious Diseases. New York, Churchill Livingstone: 1995, 962-965.
2. Goyal RK: Dysphagia. Kasper DL, Fauc› AS, Braunwald E, Hau- ser SL, Longo DL, Jameson JL (Eds.). HARRISON' S Principles of Internal Medicine. New York, McGraw-Hill Companies: 2005, 217- 219.3. Sehhat S, Hazeghi K, Bajoghli M, et al: Oesophageal moniliasis causing fistula formation and lung abscess. Thorax 31:361-4, 1976.
4. Pena JM, Martinez-Lopez MA, Arnalich F, et al: Esophageal candidiasis associated with acute infection due to human immunodefi- ciency virus: Case report and review. Rev Infect Dis 13:872-5, 1991.
5. Ortuno Cortes JA, Tovar Martinez A, Ruiz Riquelme J, Garcia Garcia A: Esophageal candidiasis in HIV-negative patients. Rev Esp Enferm Dig 89(7):503-10, 1997.
6. Zillessen E, Palme W, Feichter GE: Candidiasis of the esopha- gus. Prospective study of incidence, type of complaints and predispo- sing factors. Dtsch Med Wochenschr 111(31-32):1200-7, 1986.
7. Underwood JA, Williams JW, Keate RF: Clinical findings and risk factors for candida esophagitis in outpatients. Dis Esopagus 16(2):66-9, 2003.
8. Chocarro Martinez A, Galindo Tobal F, Ruiz-Irastorza G, et al: Risk factors for esophageal candidiasis. Eur J Clin Microbiol In- fect Dis 19(2):96-100, 2000.
9. Javed Y, Jafri, W, Abid S, Jafri N, et al: Candida esophagitis:
Risk factors in non-VIV population in Pakistan. World J Gastroente- rol 9(10):2328-2331, 2003.
Göztepe T›p Dergisi 21(4):204-206, 2006
206
