‹stenmeyen Gebeliklerde Metotreksat ve Misoprostol’ün Kombine Kullan›m›
Mete BOSTANCI (*), Öznur GÖKÇEN (*) Ertunç MEGA (*), Nilgün TANDO⁄AN (*)
ÖZET
Son y›llarda istenmeyen gebelik olgular›nda cerrahi küretaj›n yerini alabilecek noninvaziv ve komplikasyonsuz yöntemler araflt›r›lmaktad›r. Biz de metotreksat enjeksiyonunu izleyen 7.
gün intravaginal uygulanan misoprostol’ün etkisini araflt›rd›k.
Çal›flmam›za Ocak-Mart 1996 ve Ocak-Nisan 1997 tarihleri aras›nda klini¤imize baflvuran 100 hasta kat›ld›. Bu hastalara 50 mg/m2metotreksat enjeksiyonunu izleyen 7. günde 400 µg intravaginal misoprostol uyguland›. 24 saat içinde düflük yap- mayanlara ikinci kez 300 µg intravaginal misoprostol uygu- land›. Olgulara uygulama öncesi ve düflük sonras› transvagi- nal ultrasonografi yap›ld›.
Çal›flmaya kat›lan 100 hastadan 6’s› metotreksat dozunun ikinci günü kendi iste¤i ile cerrahi küretaj oldu. 2 hasta miso- prostol uygulanaca¤› gün düflük yapt›. 88 hasta komplet düflük yaparken, inkomplet düflük yapan 4 hastaya cerrahi küretaj uyguland›. 88 hastadan 50’si ilk doz, 38’i ise ikinci doz miso- prostol uygulamas›n› takiben düflük yapt›lar. Misoprostolden sonra baflar›l› düflük yapan hastalarda a¤r› veya kanama 3±1 saatte bafllad›. Kanama nedeniyle hiçbir hastaya cerrahi küre- taj gerekmedi. Metotreksat ve misoprostole ait yan etki oran›
çok düflüktü.
Metotreksat enjeksiyonunu izleyen 7. günde uygulanan intravaginal Misoprostol’ün özellikle cerrahi küretaj iste- meyen olgularda iyi bir alternatif olarak kullan›labilece¤i kan›s›nday›z.
Anahtar kelimeler: Cerrahi küretaj, metotreksat, misopros- tol, komplet düflük
SUMMARY
Methotrexate&Misoprostol Combination in Legal Medical Abortion
In recent years there are many trials about new alternatives to surgical abortion. Our purpose was to determine the success rate of two known drugs; methotrexate&misoprostol.
A trial was performed to 100 women attending to our hospital whose pregnancy was < 63 days and who wanted medical abortion. 7 days after injecting methotrexate (50 mg/m2) we administered intravaginal misoprostol (400 µg). If no abortion occurred in the first 24 hours of misoprostol administiration we repeated the misoprostol on the second day. For all women we made vaginal ultrasonography before and after the study.
Six patients preferred surgical abortion in the second day of methotrexate injection without any reason, 2 woman aborted spontaneusly before the misoprostol. 88 women aborted com- pletely, whereas 4 women had incomplete abortion and we made them vacuum curretage. 50 women aborted in the first 24 hours, 38 aborted following the second dose of misopros- tol. In those women who aborted succesfully vaginal bleeding and abdominal pain started in 3±1 hours. There was no need for surgical procedures becouse of hemorrage. The side affects of methorexate or misoprostol were infrequent.
Misoprostol administiration 7th days after methotrexate injec- tion may be a good alternative to surgical abortion procfe- dures.
Key words:Sugical abortion, methotrexate, misoprostol, com- plet abortion
Metotreksat, esas etkisi dihidrofolat redüktaz› yar›flma yoluyla inhibe etmek olan bir antimetabolittir. Bu yolla folik asitten FH2 oluflmas› engellenmifl olur. Metotrek- sat, trofoblastik dokuya sinotoksik oldu¤undan destabi- lizasyon sa¤lamakta ve desiduan›n trofoblastik ba¤- lant›s›n› bozmaktad›r. Bir çal›flmada, < 42 gün gebeli¤i olan kad›nlara sadece intramusküler metotreksat uygu- lanarak 24±10 günde düflük oluflmufltur
(1).
Bir antimetabolit olan metotreksat’›n 50 mg/m
2enjek- siyonunu takiben uygulanan vaginal misoprostol 56 günden küçük gebeliklerde düflük yapt›rmaktad›r. Ayn›
çal›flmada 56-63 gün aras› gebeliklerde baflar› oran›
düflmektedir
(2). Yap›lan çal›flmalarda, intramusküler metotreksat enjeksiyonunu takiben 3. günde intravagi- nal uygulanan misoprostol’un ayn› günde düflük yap- t›rma oran› % 60 olarak bildirilmifltir
(3). Düflük yap-
SSK Göztepe E¤itim Hastanesi Kad›n Hastal›klar› Do¤um Klini¤i, Dr.*
KL‹N‹K ARAfiTIRMA Jinekoloji-Obstetrik
Göztepe T›p Dergisi 16: 138-140, 2001
138
ISSN 1300-526X
mayan kad›nlara 24 saat sonra misoprostol dozu tekrar uygulanm›fl baflar› oran› % 90’a yükselmifltir. Nullipar kad›nlarda vakum küretaj öncesi intravaginal uygulanan misoprostol, servikal dilatasyonu art›rmakta, müdahale süresi ve kan kayb› belirgin olarak azalmaktad›r.
Metotreksat, her günkü kullan›lan dozlarda dermatolo- jik reaksiyonlara, kemik ili¤i supresyonuna, mukosit ve sindirim sistemi bozukluklar›na yol açabilir. ‹ntravagi- nal uygulanan misoprostol’un gastrointestinal yan etki- leri görülmekte, ancak kad›nlar yan etkilerin kabul edi- lebilir oldu¤unu belirtmektedir.
Biz de çal›flmam›zda metotreksat’›n trofoblastik desta- bilizasyon sa¤lamas› için 7 günlük bir süre b›rak›lmas›- n›n misoprostol uygulamas›n›n ilk günü olacak düflük say›s›na etkisini ve 56-63 gün aras› gebeliklerin baflar›
oran›n› düflürüp düflürmedi¤ini araflt›rd›k.
MATERYAL ve METOD
Çal›flmam›za sa¤l›kl›, 63 günden küçük gebeli¤i olan 100 has- ta kat›ld›. Hastalar, cerrahi küretaj olmak istemediklerini belirtip medikal küretaj olmak istediklerini ifade ettiler. Has- talara hastaneye baflvurduklar›nda vajinal muayene ve vajinal ultrasonografi yap›ld›. Hastalar›n tümüne çal›flma öncesi ve sonras› beta-hCG, tam kan say›m›, karaci¤er fonksiyon test- leri, böbrek fonksiyon testleri yap›ld›. Htc <30 %, beyaz hücre say›s› <3000, trombosit say›s› <100.000, SGOT >2x normal, SGPT >2Xx normal, aktif renal hastal›¤› veya krea- tinin >1.5 mg/dl olan hastalar çal›flma d›fl› b›rak›ld›. Tüm hastalara çal›flman›n detaylar› anlat›l›p yaz›l› onaylar› al›nd›
ve çal›flma sonunda cerrahi küretaj olabilecekleri belirtildi. Rh (-) olan bütün hastalara düflük sonras› Rh immünoglobulin D intramüsküler uyguland›.
Çal›flmaya al›nmas›na engel olmayan kad›nlara 50 mg/m2 dozunda intramusküler metotreksat uyguland›. Metotreksat uygulama günündeki yan etkileri not etmesi istendi. Meto- treksat enjeksiyonunun 7. gününde gelen hastalara transvagi- nal ultrasonografi yap›ld›. Beta-hCG seviyeleri tespit edildi.
Hastalara 2 saat arayla 100 µg misoprostol, toplam 400 µg do- zunda uyguland›. Rh (-) olan kad›nlara bu vizitte Rh immün- globulin D yap›ld›. Hastalara misoprostol uygulamas›n›n 2.
günü bir kez daha transvaginal ultrasonografi yap›ld›. US’de gestasyonel kese tespit edilen hastalara misoprostol dozu tekrarland›.
Çal›flman›n 14. gününde Misoprostol uygulanmas›n›n 7.
gününde tüm hastalara beta-hCG, tam kan say›m› yap›ld›. Ge- rekli hastalara transvaginal ultrasonografi yap›ld›. 14. güne kadar herhangi bir zamanda transvaginal ultrasonografide gestasyonel kese görülmeyen hastalarda çal›flmaya son veril- di. 14. günde gestasyonel kese görülen ve fetal kardiyak aktivitesi halen (+) olan hastalara vakum küretaj uygulanmas›
planland›. Tüm hastalara çal›flman›n 1. ay›nda serum beta- hCG testi yap›ld›.
BULGULAR
Çal›flmaya kat›lan 100 hastadan 6’s› metotreksat dozu- nun 2. günü kendi iste¤iyle cerrahi küretaj oldu. Bu 6 hastaya metotreksat yan etkilerinden oluflan bir soru formu verildi. Hastalarda çal›flmay› b›rakma sebebinin metotreksat yan etkileri olmad›¤› görüldü. Bu hastalara lokal anestezi alt›nda cerrahi küretaj uyguland›. ‹ki has- tada misoprostol’un uygulanaca¤› gün spontan komplet düflük oldu. Hastalara düflü¤ün 1. günü vaginal ultra- sonografi uyguland›. Hastalara D&C yap›lmas›na gerek olmad›.
Komplet düflük yapan 88 hastadan 50’si misoprostol uygulamas›n›n ilk günü düflük yapt›. Bu hastalarda ka- nama ve a¤r› 3±2 saatte bafllad›. ‹lk gün düflük yapa- bilen tüm hastalarda düflükler tam düflüktü. Bu grupta tam olmayan düflü¤e rastlanmad›. Hiçbir hastaya D&C yap›lmad›. Bu hastalarda toplam kanama günü 8±3 ola- rak belirlendi. Lekelenme 5±4 gün sürdü. ‹lk gün tam düflük yapan hastalardan 8’i primagravid, 30’u multi- par, 12’si grandmultipar idi. ‹lk gün düflük yapan hasta- larda gebelik günü ve beta-hCG seviyelerine göre ista- tistiksel fark görülmedi (p>0.05). Ancak, ilk gün tam düflük yapma oran› multiparlarda, primagravid ve grandmultiparlara göre istatistiksel anlaml› olarak fazla idi (p<0.05).
Çal›flmaya kat›lan hastalarda metotreksat ve misopros- tol’den dolay› yan etki oran› düflüktü. Metotreksat uy- gulamas› sonras›nda mide bulant›s› % 10, ishal % 5, bafl a¤r›s› % 5, bafl dönmesi % 7 olarak gözlendi. Misopros- tol sonras› mide bulant›s› % 11, kusma % 6, ishal % 5 oran›nda görüldü.
Hastalara düflük yapt›¤› dönemde oral analjezik verildi.
Çal›flma sonras› yap›lan sorgulamada hastalar›n % 70’i düflük s›ras›ndaki sanc›lar›n tolere edilebilir oldu¤unu söylerken, sadece 4 hasta o dönemde çok rahats›zl›k duydu¤unu belirtti. Bu dört hasta da primagravid idi.
TARTIfiMA
Bu çal›flmada metotreksat enjeksiyonunun 7. günü in- travaginal 400 µg misoprostol’un baflar› oran› arafl- t›r›ld›. Daha önceki çal›flmalarda 7. gün uygulanan mi- soprostol’un 3. gün uygulanan misoprostol’e göre tam düflük yapt›rma oran›nda istatistiksel anlaml› farklar bildirilmifltir.
M. Bostanc› ve ark., ‹stenmeyen Gebeliklerde Metotreksat ve Misoprostol’ün Kombine Kullan›m›
139
Hastalara folik asitten fakir 7 günlük bir diyet uygu- land›.
Özellikle multipar hastalarda, primigravid ve grand multiparlara göre ilk gün tam düflük yapt›rma oran›nda istatistiksel olarak anlaml› fark vard›. Creinin ve ark.’- n›n çal›flmalar›nda ortaya ç›kan yüksek beta-hCG seviyeleri ve büyük gebeli¤in baflar› oran›n› azaltt›¤› so- nucunu
(1)çal›flmam›zda destekleyemedik. Beta-hCG seviyeleri ile ilk gün düflük yapabilme aras›nda bir ilifl- kiye rastlamad›k.
Son y›llarda cerrahi küretaja alternatif olarak düflünülen medikal küretaj yöntemlerinden yeni bir alternatif ola- rak metotreksat ve misoprostol kombinasyonu üzerinde durduk. Bu kombinasyon, gerek tam düflük yapt›rabil-
me oran› gerekse konfor bak›m›ndan her zaman cerrahi küretaja bir alternatif olarak düflünülebilir. Özellikle Ru-486 ve cerrahi küretaja alternatif uygulama olarak düflünülebilir.
KAYNAKLAR
1. Yankowitz J, Niebly JR: Methotrexate&Misoprostol to terminate early pregnancy. N Engl J Med 334(6):399, 1996.
2. Creinin MD, Vittinghoff E: A randomized trial comparing miso- prostol three seven days after Methotrexate for early abortion. Am J Obstet Gynecol 173(5):1578-84, 1995.
3. Perrone J, Hoffman RJ: Methotrexate misoprostol to terminate early pregnancy. N Engl J Med 400, 1996.
4. Creinin MD, Park M: Methotrexate misoprostol for abortion at 57-63 days of gestation contraception 50(6):511-5, 1994.
5. Wiebe ER: Comparing abortion induced with methotrexate miso- prostol to methotrexate alone. Contraception 59(1):7-10, 1995.
Göztepe T›p Dergisi 16: 138-140, 2001
