* X V I I . U l u s a l O r t o p e d i v e T r a v m a t o l o j i K o n g r e s i ’ n d e ( A n t a l y a , 2 4 - 2 9 E k i m 2 0 0 1 ) p o s t e r o l a r a k s u n u l m u fl t u r.
1D r. L ü t f i K › r d a r K a r t a l E ¤ i t i m v e A r a fl t › r m a H a s t a n e s i 2 . O r t o p e d i v e Tr a v m a t o l o j i K l i n i ¤ i
Kronik osteomyelit günümüzde daha az görülmesine ra¤men, ciddi komplikasyonlar› nedeniyle ortopedik cerrahlar aç›s›ndan halen önemli bir sorun olarak kabul edilmektedir. Osteomyelitin akut ve kronik olarak tan›mlanan oluflum süreci, mekanizma ve süre aç›s›ndan keskin s›n›rlarla birbirinden ayr›lamaz; kronik infeksiyonda da akut komponentler bulunabilir. Akut osteomyelit terimi genellikle inflamasyon ve periostitin oldu¤u, grafide radyolusen görünümün geliflti¤i ilk alt› hafta için kullan›l›r1,2. ‹nvolukrum, sekestr, radyodens dokuyla çevrili radyolusen alanlar, sinüsler ve fistüllerin ortaya ç›k›fl›
kronik dönemde gözlenir ki, bu dönemi histolojik olarak akut dönemden tam ay›rt edebilmek zordur1. Hastal›¤›n tan›mlanarak, s›n›fland›r›labilmesinin temeli süresine, olufl mekanizmas›na ve kona¤›n cevab›na dayan›r1-3. S›n›fland›rmada amaç tedavinin planlanabilmesidir.
Günümüzde en yayg›n kullan›lan Cierny-Mader s›n›fland›rmas›d›r. Genel kullan›m alan› eriflkin kronik osteomyelitinde yerini bulur ve hastal›¤›n dinami¤i ile patofizyolojisini ön plana al›r3-5.
GENTAM‹S‹N POL‹MET‹LMETAKR‹LAT (G-PMMA) Z‹NC‹RLER‹N‹N KRON‹K OSTEOMYEL‹T TEDAV‹S‹NDEK‹ YER‹*
Erman YANIK1, Güven BULUT1, Muzaffer YILDIZ1, Önder OFLUO⁄LU1, Muammer ÇOLAK1
Kronik osteomyelit günümüzde geliflmifl toplumlarda çok az görülmesine ra¤men, ciddi komplikasyonlar›yla önemli bir sorun olmaya devam etmektedir. Hastal›¤›n tedavisi için sistemik antibiyoterapi, oluklaflt›rma, tabaklaflt›rma, devaml› irrigasyon-drenaj, lokal kas flebi uygulamas›, amputasyon klasik yaklafl›mlard›r. Bu çal›flman›n amac›, klasik yöntemlere alternatif olarak gelifltirilen G-PMMA zincirlerinin, kronik osteomyelitli olgulardaki etkilerini izlemek ve sonuçlar›n› de¤erlendirmektir. Klini¤imizde 1993-1999 y›llar› aras›nda tedavi edilen 26’s› (%84) erkek, 5’i (%16) kad›n toplam 31 hastaya kronik osteomyelit tan›s›yla G-PMMA zinciri uygulanm›flt›r. Yafl ortalamas› 40 (14-73)’t›r. 13 (%42) olguda femura, 10 (%32) olguda tibiaya, 3 (%10) olguda vertebraya, 3 (%10) olguda kalçaya, 1 (%3) olguda humerusa ve 1 (%3) olguda kalkaneusa zincir yerlefltirilmifltir.
24 (%77) olguda hastal›¤›n geliflmesinde ana etken iskelet sistemi travmas›, 7 (%23) olguda hematojen osteomyelittir. Ameliyat sonras› ortalama takip süresi 29 (4-75) ayd›r. Olgular›n %77’sinin takip süresi 1 y›ldan fazlad›r. En az 1 ayl›k erken dönemde %93 ve en az 3 ayl›k geç dönemde
%87 baflar›l› sonuçlar al›nm›flt›r. ‹nfeksiyon bölgesinde kan dolafl›m›n›n ileri derecede bozuk olmas›na ra¤men, G-PMMA zincirleriyle yüksek lokal antibiyotik konsantrasyonu sa¤lanabilmesi önemli bir üstünlüktür. Bunu gerçeklefltirirken toksik yan etkilerden uzak kalabilmek, yaran›n kapat›labilmesi, hastalar›n erken mobilizasyonu, tekrarlayan müdahalelerin gerekmemesi, daha az sistemik antibiyotik ihtiyac›, düflük maliyet önemli di¤er avantajlard›r.
G - P M M A z i n c i r l e r i n i n b u ö z e l l i k l e r i i l e k r o n i k o s t e o m y e l i t t e d a v i s i n d e k i e t k i l i y e r i n i k o r u y a c a ¤ › i n a n c › n d a y › z .
Anahtar kelimeler: Kronik osteomyelit, antibiyotik tedavisi, G-PMMA
THE ROLE OF GENTAMYCIN-POLYMETHYLMETHACRYLATE (G-PMMA) CHAINS IN THE TREATMENT OF CHRON‹C OSTEOMYELITIS
Although it’s rarely seen in developed countries, chronic osteomyelitis is still an important problem with its serious complications. The classical methods of treatment are systemic antibiotic therapy, saucerisation, bone grooving, continue irrigation-drainage, local muscle flaps and finally amputation. The aim of this study is to evaluate the effects of G-PMMA chains, which has been an alternative method instead of classical procedures.
In our clinic, we treated 31 chronic osteomyelitis cases -26 (84%) male, 5 (16%) female- by embedding G-PMMA chains, between 1993-1999.
The mean age was 40 (14-73). The chains were embedded in 13 (42%) femur, 10 (32%) tibia, 3 (10%) vertebrae, 3 (10%) pelvis, 1 (3%) humerus, 1 (3%) calcaneus. The major etiologic factors were found to be skeletal trauma in 24 (77%) and haematogenous osteomyelitis in 7 (23%). The mean follow-up time was 29 (4-75) months and it was more than 1 year for 77% of the cases. The success rates for at least 1 month and 3 months after treatment were found to be 93% and 87% respectively. Despite poor blood flow along the infection site, ability of reaching to high local antibiotic concentrations by G-PMMA chains is an important superiority. While achieving this, being away from toxic side effects, closure of wounds, early mobilization of patients, no necessities for re-operations, less need of systemic antibiotics, low cost are the other advantages. With all these properties, we believe that these chains will continue to be valuable in the treatment of chronic osteomyelitis.
Keywords: Chronic osteomyelitis, antibiotics, treatment, G-PMMA
Kronik osteomyelitin tedavi yaklafl›mlar›ndaki çeflitlilik, bir anlamda eradikasyonun ne kadar zor oldu¤unun bir kan›t›d›r. Radikal debridman, oluflan ölü bofllu¤un doldurulmas›, yeterli yara bak›m› ve uygun antibiyotik kullan›lmas› tedavideki temel ilkelerdir3,6-11. Sistemik antibiyoterapi, oluklaflt›rma, tabaklaflt›rma, devaml›
irrigasyon-drenaj, lokal kas flebi uygulamas›, amputasyon tedavideki klasik yaklafl›mlard›r. Yeni tedavi metotlar›
ise hiperbarik oksijen uygulamas›, ‹lizarov yöntemi ve lokal antibiyotik tafl›y›c› materyallerin implantasyonudur.
Osteosentezde kullan›lan fiksasyon materyallerinin infeksiyon riskini art›rd›¤›n›n anlafl›lmas›ndan sonra, Buchholz (1960’lar›n sonunda) infekte total kalça protezi revizyonlar›nda antibiyotikli kemik çimentosu kullanm›fl, polimetilmetakrilata (PMMA) gentamisin ekleyerek, birçok patojenin M‹K de¤erinin çok üzerinde konsantrasyonlar elde edilebilece¤ini göstermifltir12,13. Klemm 1972’de, G-PMMA boncuk ve zincirlerini gelifltirerek ilk tecrübelerini 1974’te yay›nlam›flt›r10,14,15. Halen yayg›n olarak kullan›lan metodun esas›, lokal olarak yüksek konsantrasyonda antibiyotik sa¤layarak infeksiyonu ekarte etmeye dayan›r.
Bu çal›flman›n amac›, bir tedavi alternatifi olan G-PMMA zincirlerinin olgulardaki sonuçlar›n› de¤erlendirmektir.
HASTALAR VE YÖNTEM
Klini¤imizde 1993-1999 y›llar› aras›nda 26’s› (%84) erkek ve 5’i (%16) kad›n toplam 31 hastaya G-PMMA zinciri uygulanm›flt›r. Yafl ortalamas› 40,1’dir. 13 (%42) olguda femura, 10’unda (%32) tibiaya, 3’ünde (%10) vertebraya, 3’ünde (%10) kalçaya, 1’inde (%3) humerusa ve 1’inde (%3) kalkaneusa uygulama yap›lm›flt›r (Tablo I).
Tablo I. Olgular›n osteomyelitin yerleflti¤i kemiklere göre da¤›l›m›
Olgular›n 16’s› (%51) infekte osteosentez, 7’si (%23) infekte psödoartroz, 7’si (%23) kronik hematojen osteomyelit ve 1’i (%3) posttravmatik eksojen osteomyelittir. ‹nfeksiyonun bafllamas›yla operasyon aras›nda geçen süre ortalama 32,3 ayd›r. Olgular›n tamam›nda önceden klasik tedaviler denenmifltir (Tablo II).
Tablo II. Olgularda G-PMMA zinciri uygulanmas›ndan önce denenmifl olan di¤er tedavi yöntemleri
‹nfeksiyon nedeniyle baflvuran olgularda bafll›ca iki flikayet ak›nt› ve a¤r›d›r. 27 olguda (%87) ak›nt›, 4 olguda (%13) ise a¤r› ön plandad›r.
Ameliyat öncesi dönemde olgular›n hepsinde tedavi amaçl›
antibiyotik kullan›ld›¤› saptanm›flt›r. En s›k kullan›lan ilaçlar s›ras›yla 9 (%29) olguda ofloksasin, 7 (%23) olguda siprofloksasin, 3 (%10) olguda ampisilin-sulbaktam, 2 (%6) olguda trimetoprim sulfometoksazol ve 1 (%3) olguda amoksisilin-klavulanik asit olarak bulunmufl olup, 9 (%29) olguda kullan›lan ilaç ve süresi ö¤renilememifltir. Bu ilaçlar›n kullan›m› ameliyattan ortalama 5 gün önce sonland›r›lm›flt›r.
Olgular›n 2’si (kalkaneus osteomyeliti ve femur amputasyonu) hariç olmak üzere, hepsinde longitudinal insizyonlar kullan›lm›fl olup, tamam›ndan perop derin doku kültürü ve 17’sinden (%55) patolojik inceleme amaçl›
biopsi de al›nm›flt›r.
Perop al›nan derin kültürlerde S. aureus %80, P. aeruginosa
%10, E. coli %5, Citrobacter spp. %5 oran›nda üretilmifltir.
Gentamisine duyarl›k %83, orta derecede duyarl›k %11, direnç oran› %6’d›r.
Tedavisiz geçen sürenin uzunlu¤u, yayg›n yumuflak doku infeksiyonunun varl›¤› nedeniyle postoperatif dönemde ortalama 10 gün sistemik antibiyoterapi uygulanm›flt›r.
G-PMMA zincirleri olgular›n 12’sinde (%39) k›sa süreli geçici, 11’inde (%35) kal›c›, 8’inde (%26) uzun süreli geçici yöntemle uygulanm›fl (Tablo III); implantasyon esnas›nda, baflta fistülektomi ve küretaj olmak üzere birçok cerrahi yöntem operasyona eklenmifltir (Tablo IV).
Tablo III. G-PMMA zinciri uygulama yöntemlerinin da¤›l›m›
Tablo IV. G-PMMA zincirinin yerlefltirilmesi esnas›nda ek olarak uygulanan di¤er cerrahi yöntemler
Biri hariç, yap›lan tüm ameliyatlarda 30 boncuklu tek zincir kullan›lm›fl olup, yaln›zca 5 fistülü olan ve önceden 6 kez opere edilmifl femur infekte psödoartrozlu bir olguda iki zincir (60 boncuk) uygulanm›flt›r.
Lokalizasyon Femur Tibia Vertebra Kalça Humerus Kalkaneus TOPLAM
Olgu say›s›
13 10 3 3 1 1 31
Oran› (%) 42 32 10 10 3 3 100
Uygulama say›s›
31 8 4 3 3 1 50 Tedavi yöntemi
Medikal Debridman
Devaml› irrigasyon-drenaj Küretaj
Plak-vida ekstraksiyonu Sekestrektomi
TOPLAM
Oran› (%) 62 16 8 6 6 2 100
Olgu say›s›
12 11 8 31 G-PMMA uygulama yöntemi
K›sa süreli geçici Kal›c›
Uzun süreli geçici TOPLAM
Oran› (%) 39 35 26 100
Cerrahi yöntem Fistülektomi Küretaj Debridman Fenestrasyon Plak-vida ekstraksiyonu Sekestrektomi Medullan›n oyulmas›
Eksternal fiksatör uygulamas›
Posterior enstrüman ekstraksiyonu
‹ntramedüller çivi ekstraksiyonu Grefonaj
Girdlestone ameliyat›
Vida ekstraksiyonu Yabanc› cisim ç›kart›lmas›
Amputasyon
Uygulama say›s›
27 25 10 10 9 7 6 4 3 2 2 2 1 1 1
Oran› (%) 87 81 32 32 29 23 19 13 10 6 6 6 3 3 3
K›sa süreli uygulamada zincir 8. gün çekilmeye bafllanm›fl ve 21 günde tamam› ç›kar›lm›flt›r. Uzun süreli uygulamada bu süre ortalama 98 gündür. Olgular›n 29’unda (%94) pasif dren uygulanm›fl, 2’sinde (%6) aç›k yara takibi yap›lm›flt›r. Postop yata¤a ba¤l› kalma süresi ortalama 5 gündür.
Resim 1. Örnek olgu. 36 yafl›ndaki erkek hastan›n kronik tibia distal osteomyeliti (Preop ve postop grafileri).
BULGULAR
Tedavi sonuçlar› ak›nt›n›n devaml›l›¤›, a¤r›n›n süreklili¤i, önceki k›r›¤›n kaynamas›, patolojik k›r›k-sekestr-periost reaksiyonu-involukrum gibi radyolojik belirtilerdeki düzelme, BK-ESH-CRP bulgular›ndaki de¤iflim kriterlerine göre de¤erlendirilmifltir16,17.
Postop takip süresi ortalama 29,3 (4-75) ayd›r. Olgular›n
%77’sinde bu süre 1 y›ldan fazlad›r. Ameliyat öncesi fistül ve ak›nt› mevcut olan 27 hastan›n erken postoperatif dönemde ak›nt› kontrolü yap›lm›fl olup, bu olgular›n 2’sinde ak›nt›n›n hiç kesilmedi¤i gözlenmifltir. Geç dönemde de ak›nt›s› kesilmeyen ve her ikisi de opere infekte femur psödoartrozu olan bu hastalardan birinde plak-vida tesbiti ç›kar›larak yenisiyle de¤ifltirilmifl, di¤erinde plak ç›kar›lmadan üç vida yenilenmifltir. Takiplerinde düzelme saptanamayan bu iki hastaya, ileri dönemde devaml›
irrigasyon-drenaj uygulanm›fl ve ak›nt›n›n sona erdi¤i gözlenmifltir. 25 hastada ise ak›nt› postop ortalama 4. günde kesilmifl, yaln›zca kalkaneus osteomyeliti olan 1 hastada (%4) geç dönemde (postop 8. ay) ak›nt›
bafllam›flt›r. Bu hastan›n tedavisi küretaj ve antibiyoterapi ile tamamlanm›flt›r.
Ameliyat öncesi infekte psödoartrozu mevcut olan 7 hastan›n 5’ine (%71) kemik greftlemesi de uygulanm›fl olup, 7 hastada da tam kaynama izlenmifltir. Bu olgulardan yaln›zca 1’i (kaynama mevcut olmas›na ra¤men) ak›nt›
devam etti¤inden yetersiz sonuç olarak de¤erlendirilmifltir.
En az 1 ayl›k erken dönemde %94, en az 3 ayl›k geç dönemde %87 baflar›l› sonuç al›nm›flt›r (Tablo V, VI).
Tablo V. Olgular›n erken dönem sonuçlar›
Tablo VI. Olgular›n geç dönem sonuçlar›
TARTIfiMA
Hem hekimler hem de hastalar için büyük bir sorun olarak süregelen kronik osteomyelit, nüfusu genç ve travmaya aç›k olan ülkemiz aç›s›ndan ayr› bir önem arzetmektedir.
Bu hastal›k, aç›k k›r›klar veya cerrahi tedavi gerektiren k›r›klarda en s›k rastlanan komplikasyonlardand›r.Yara boyutu ile osteomyelit aras›ndaki literatürde geçen aç›k iliflki kendi klinik gözlemlerimize uymaktad›r. G-PMMA zincir uygulad›¤›m›z olgular›m›zda hastal›¤› oluflturan ana etken %77 oran›nda iskelet sistemi travmas›d›r ve oluflan k›r›klar›n %33’ü aç›k k›r›kt›r.
Literatürde infeksiyon etkeni olarak en s›k S. aureus ve ard›ndan Gr (-) ajanlar gösterilmifl olup, sonuçlar kendi serimiz ile uyuflmaktad›r17-20. Üreme elde edilen kültür sonuçlar›na göre %80 S. aureus, %20 Gr (-) bask›nl›¤›
gözlenmifltir.
Fistülden al›nan kültürlerde izole edilen etken ile ameliyat›n derin doku kültür üremeleri aras›ndaki uyumsuzluk s›k rastlanan bir sorundur. Fistül kültürlerinde birden çok etken saptanmas›n›n nedeni genellikle kontaminasyondur.
Mikst flora için çok say›da tüp besiyeri kullanmak yerinde bir tedbirdir ve deriden kaynakland›¤› düflünülen kontaminasyonlarda etken genellikle üç veya daha fazla kültürde de ürer11. Bu nedenle kesin mikrobiyolojik tan›
derin dokulardan al›nan kültürler yard›m›yla konulmal›d›r1 8 , 2 1 - 2 3. Çal›flmam›zda perop tüm hastalar›m›zdan derin doku kültürleri al›nm›fl ve sonuçlar fistül kültürleriyle de¤il, derin doku kültürleriyle takip edilmifltir.
Hastal›¤›n flekli yanl›fl antibiyotik seçimine, afl›r› ve uzun süre kullan›lmas›na müsaittir. Bu durum cerrahi giriflimlerin gecikmesine neden olmaktad›r. Söz konusu durum çal›flmam›zda bariz olarak saptanm›flt›r. fiikayetleri 16 y›l tedavisiz devam eden olgular›m›z mevcuttur. Antibiyotik tedavisinin sekestr ve destrüksiyon oluflmadan önceki dönemde yeterli olmas› mümkün iken, afl›r› destrükte, sekestrize, skleroze olmufl kronik osteomyelit olgular›nda cerrahi tedavi mutlaka uygulanmal›d›r3.
Antibiyoterapinin, G-PMMA zincir uygulamalar›yla yap›lan karfl›laflt›rmas›nda hasta aç›s›ndan daha zahmetli oldu¤u, zincir uygulamalar›nda ise hasta konforunun daha ön planda bulundu¤u görülebilir. Sistemik tedavide yeterli doku konsantrasyonlar› için yüksek kan düzeylerine ulaflmak ve yüksek doz antibiyotik kullanmak gerekirken, lokal zincir uygulamas›nda çok düflük serum seviyeleri
Olgu say›s›
2 29 31 Sonuç
Yetersiz Baflar›l›
TOPLAM
Oran› (%) 6 94 100
Olgu say›s›
4 27 31 Sonuç
Yetersiz Baflar›l›
TOPLAM
Oran› (%) 13 87 100
ile yüksek lokal konsantrasyon elde edilir. Hematom ve granülasyon dokusu sistemik verilen ilac›n yaraya difüzyonunu engellerken, lokal antibiyotik uygulamas›nda bu yap›lar antibiyoti¤in yara d›fl›na difüzyonunu engeller ve sonuçta yüksek lokal ilaç konsantrasyonu desteklenmifl olur. Sistemik uygulamada toksik yan etki riski mevcut iken, G-PMMA zincir uygulamas›nda bu etkiler gözlenmez19. Biz kendi çal›flmam›zda, olgular›m›z›n önceden geçirdikleri infeksiyon sürelerinin çok uzun olmas›
ve yayg›n çevre yumuflak doku tutulumunun varl›¤›
nedeniyle, ameliyat sonras› dönemde sistemik antibiyotik deste¤ini de sa¤lad›k. Klemm’in önerdi¤i “yo¤un çevre yumuflak doku varl›¤›n›n kontaminasyon için bir zemin haz›rlayaca¤› ve bu nedenle, en az›ndan yara iyileflmesi döneminde sistemik antibiyotik deste¤i sa¤lanmas›
gerekti¤i” görüflüne kat›lmaktay›z14.
Grieben24 G-PMMA zincir uygulamas›yla tedavi edilmifl 1247 osteomyelit olgusunda, erken dönemde baflar› oran›n›
%91 olarak vermifltir. Ayn› araflt›rmac› nüks nedenleri olarak, içeride osteosentez materyali b›rak›lmas›n› ve tüm sekestrlerin ç›kar›lmamas›n› göstermifltir. Biz kendi çal›flmam›zda, geç dönem takiplerimizde tedavisi yetersiz kabul edilen 2 olgumuzda (opere infekte psödoartrozlu iki olgu) osteosentez materyallerini ç›kartmadan G-PMMA zinciri uygulad›k. Ameliyat sonras› erken dönemde ak›nt›s›
devam eden bu olgular, infekte olan tüm biyomateryallerin ç›kar›lmas› görüflünü do¤rulam›flt›r.
Olgular›m›zda geç dönemde %87 baflar›l› sonuç al›nm›flt›r.
Bu oran› Grieben19 %90,8, Calhoun25 %89,3, Vecsei26
%88, Majid16 %86, Nelson27 %85 olarak bildirmifllerdir.
G-PMMA zincirleri ile yap›lan tedavi sonuçlar›n›n, devaml›
irrigasyon-drenaj sistemi sonuçlar› ile karfl›laflt›r›lmas›
önemli avantaj unsurlar›n› ortaya koymaktad›r.
Süperinfeksiyon ihtimalinde art›fl olmamas›, hastane hijyeninde düzelme, daha az bak›m ihtiyac›, nüks oran›nda azalma, hastanede kalma süresindeki k›sal›k G-PMMA z i n c i r i t e r c i h i n d e k i ö n e m l i f a k t ö r l e r d i r2 8 - 3 0. G-PMMA zinciri uygulamalar›nda en iyi sonucu alabilmek için oluflan kavitelerin zincirlerle tamamen doldurulmas›, pasif dren kullan›lmas› ve yaran›n mümkünse primer olarak kapat›lmas› önerilmektedir. Ayr›ca nüks durumunda tekrarl›
debridmanlar ve yeni zincirler uygulanabilir17,19. Biz çal›flmam›zda yaln›zca iki olguda aç›k yara takibi uygulad›k.
‹nfeksiyon kontrolünde ak›nt›da azalma ve yarada iyileflme en önemli kriterlerdir17,19. ‹nfekte bölgede kan dolafl›m›
çok yetersiz olmas›na ra¤men, lokal gentamisin konsantrasyonlar› sistemik antibiyoterapinin 10-100 misli oldu¤undan, dirençli etkenlere bakterisit etki sa¤lanabilmesi önemli bir üstünlüktür14,18,28,31. Toksik etki görülmemesi, yaran›n kapat›labilmesi, hastalar›n erken mobilizasyonu, tekrarl› müdahalelerin gerekmemesi, az sistemik antibiyotik ihtiyac›, düflük maliyet di¤er önemli avantajlard›r19,28,32.
G-PMMA zincirlerinin tüm bu özelliklerinin, “kronik osteomyelit tedavisindeki etkili yerini koruyaca¤›n›”
gösterdi¤i inanc›nday›z.
KAYNAKLAR
1. Evans RP, Nelson CL, Lange TA. Pathophysiology of osteomyelitis. In: Evarts CM (Ed). Surgery of the Musculoskeletal System. New York, Churchill Livingstone, Vol: 5, 1990: 4301.
2. Warner Jr WC. Osteomyelitis. In: Canale ST (ed). Campbell’s Operative Orthopedics. St. Louis, Mosby, Vol. 1: 578.
3. Mader JT, Shirtliff ME, Calhoun JH. Staging and staging application in osteomyelitis. Ciin lnfec Disease 1997; 25: 1303.
4. Levine SE, Esterhai JL, Heppenstal RB, Calhoun JH, Mader JT. Diagnosis and staging osteomyelitis and prosthetic joint infections. Clin Orthop 1993; 295: 77.
5. Mader JT, Cripps MW, Calhoun JH. Adult posttraumatic osteomyelitis of the tibia. Clin Orthop 1999; 360: 14.
6. Eckardt JJ, Wirganowicz PZ, Mar T. An aggressive surgical approach to the management of chronic osteomyelitis. Clin Orthop 1994; 298: 229.
7. Evans RP, Nelson CL. Gentamycin-impregnated polymethylmethacrylate beads compared with systemic antibiotic therapy in the treatment of chronic osteomyelitis. Clin Orthop 1993; 295: 37.
8. Gustilo RB. Management of chronic osteomyelitis. In: Gustilo RB, Gruninger RP, Tsukayama DT (Eds). Orthopaedic infection.
Diagnosis and treatment. Philadelphia, WB Saunders Company, 1989: 155.
9. Mader JT, Norden C, Nelson JD, Calandra GB. Evaluation of new anti-infective drugs for the treatment of osteomyelitis in adults. Clin Infec Disease 1992; 15 (Supp 1): 155.
10. Patzakis MJ, Mazur K, Wilkins J, Sherman R, Holtom P.
Septopal beads and autogenous bone grafting for bone defects in patients with chronic osteomyelitis. Clin Orthop 1993; 295: 112.
11. Walenkamp GHlM. Chronic osteomyelitis. How I do it. Acta Orthop Scand 1997; 68 (5): 497.
12. Buchholz HW, Elson RA, Heinert K. Antibiotic-loaded acrylic cement: Current concepts. Clin Orthop 1984; 190: 96.
13. Seligson D, Klemm K. Antibiotic bone cement combinations.
In: D’Ambrosia RD, Marier RL (Eds). Orthopaedic lnfections.
New Jersey, Slack Incorporated, 1989: 385.
14. Klemm KW. Antibiotic bead chains. Clin Orthop 1993; 295: 63.
15. Klemm KW. Septopal-a new way of local antibiotic therapy.
In: Van Rens TJG, Kayser FH (Eds). Local antibiotic treatment in osteomyelitis and soft-tissue infections. Proceedings of a symposium. Amsterdam, Excerpta Medica, ICS 556, 1981: 24.
16. Majid SA, Lindberg LT, Gunterberg B, S›dd›ki MS.
Gentamycin-PMMA beads in the treatment of chronic osteomyelitis. Acta Orthop Scand 1985; 56: 265.
17. Walenkamp GHIM, Kleijn LLA, Leeuw MD. Osteomyelitis treated with gentamycin-PMMA beads. 100 patients followed for 1-12 years. Acta Orthop Scand 1998; 69 (5): 518.
18. Dingeldein E. Bacteriological studies in patients treated with gentamycin-PMMA beads. In: Van Rens TJG, Kayser FH (Eds).
Local antibiotic treatment in osteomyelitis and soft-tissue infections. Proceedings of a symposium. Amsterdam, Excerpta Medica, ICS 556, 1981: 184.
19. Grieben A. Clinical results of septopal in bone and soft tissue infections. A survay of clinical trials. In: Van Rens TJG, Kayser FH (Eds). Local antibiotic treatment in osteomyelitis and soft- tissue infections. Proceedings of a symposium. Amsterdam, Excerpta Medica, ICS 556, 1981: 144.
20. Henry SL, Ostermann PAW, Seligson D. The antibiotic bead pouch technique. Clin Orthop 1993; 295: 54.
21. Lipsky BA. Osteomyelitis of the foot in diabetic patients.
Clin Infec Disease 1997; 25: 1318.
22. Perry CR, Pearson RL, Miller GA. Accuracy of cultures of material from swabbing of the superficial aspect of the wound and needle biopsy in the preoperative assessment of osteomyelitis.
J Bone Joint Surg 1991; 73-A: 745.
23. Tice AD. Outpatients’ parenteral antimicrobial therapy for osteomyelitis. Infec Dis Clin North America 1998; 12: 903.
24. Grieben A. Results of Septopal in more than 1500 cases of bone and soft-tissue infections: A review of clinical trials. J Bone Joint Surg 1980; 62-B: 275.
25. Calhoun JH, Henry SL, Anger DM, Cobos JA, Mader JT.
The treatment of infected nonunions with gentamycin- polymethylmethacrylate antibiotic beads. Clin Orthop 1993; 295: 23.
26. Vecsei V. Long-term results in the treatment of septic bone and soft-tissue disease with gentamycin PMMA chains and beads.
In: Van Rens TJG, Kayser FH (Eds). Local antibiotic treatment in osteomyelitis and soft-tissue infections. Proceedings of a symposium. Amsterdam, Excerpta Medica, ICS 556, 1981: 50.
27. Nelson CL, Evans RP, Biaha JD, Ca JH, Henry SL, Patzakis M J . A c o m p a r i s o n o f g e n t a m y c i n - i m p r e g n a t e d polymethylmethacrylate bead implantation to conventional parenteral antibiotic therapy in infected total hip and knee arthroplasty. C‹in Orthop 1993; 295: 96.
28. Gruninger RP, Tsukayama DT, Wick B. Antibiotic-impregnated PMMA beads in bone and prosthetic joint infections. In: Gustilo RB, Gruninger RP, Tsukayama DT (Eds). Orthopaedic infection.
Diagnosis and treatment. Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1989: 66.
29. Gustilo RB. Management of infected fractures. In: In: Evarts CM (Ed). Surgery of the Musculoskeletal System. New York, Churchill Livingstone, Vol: 5, 1990: 4429.
30. Weise K, Weller S. Indication and use of Septopal in chronic osteitis. In: Van Rens TJG, Kayser FH (Eds). Local antibiotic treatment in osteomyelitis and soft-tissue infections. Proceedings of a symposium. Amsterdam, Excerpta Medica, ICS 556, 1981: 82.
31. Kayser FH, Eberle H. Bacteriological aspects of chronic posttraumatic osteomyelitis. In: Van Rens TJG, Kayser FH (Eds).
Local antibiotic treatment in osteomyelitis and soft-tissue infections. Proceedings of a symposium. Amsterdam, Excerpta Medica, ICS 556, 1981: 1.
32. Bötticher R, Stretz HW. The treatment of infected tissues with the aid of local administration of gentamycin-PMMA chains- a new therapeutic concept? In: Van Rens TJG, Kayser FH (Eds).
Local antibiotic treatment in osteomyelitis and soft-tissue infections. Proceedings of a symposium. Amsterdam, Excerpta Medica, ICS 556, 1981: 184.
