Yumuflak doku içindeki yabanc› cisimlerin ço¤u rad- yoopak olmalar›na ra¤men lokalize edilip ç›kar›lma- lar› güçtür. Bu güçlük radyografinin iki boyutlu gö- rüntü vermesinden ötürü üç boyutlu ortamdaki ya- banc› cisim lokalizasyonunu belirlemedeki yetersizli- li¤inden kaynaklan›r.
Yabanc› cisimler floroskopi ile birlikte kolayl›kla ç›- kar›labilirler. Bu tür ileri görüntüleme yöntemlerinin olmad›¤› hastanelerde bu giriflimler baflar›s›zl›kla sonuçlanabilir. ‹yi lokalize edilmeden yap›lan uzun ve baflar›s›z giriflimler hastay› ve doktoru s›k›nt›ya sokar. Hastalar›n ço¤u flehirleraras› hastanelere sevk
YUMUfiAK DOKU ‹Ç‹NDEK‹ RADYOOPAK YABANCI C‹S‹MLER‹N STEREOTAKS‹K YÖNTEMLE ÇIKARILMASI
REMOVAL OF RADIOPAQUE FOREIGN BODIES EMBEDDED WITHIN THE SOFT TISSUES BY STEREOTAXIC APPROACH
Yumuflak doku içindeki yabanc› cisimlerin ç›kar›lmas› oldukça zor bir ifllemdir. ‹fllemin baflar›ya ulaflmas› için loka- lizasyonun iyice belirlenmesi gerekir. Bunun için en iyi yöntem floroskopidir. Bu çal›flmada skopinin olmad›¤› has- tanelerde streotaksik yöntemin etkinli¤inin belirlenmesi amaçland›. Genel cerrahi poliklini¤ine yabanc› cisim bat- mas› flikayeti ile baflvuran 17 hasta (12 kad›n, 5 erkek; ort. yafl 23.23±10.8; da¤›l›m 7-40) çal›flmaya al›nd›. Hasta- lar›n üç yönlü grafileri çekildi. Tümünde yabanc› cisim radyoopak idi. Hastalar›n tümüne lokal anestezi sonras› üç adet enjektör ucu ile iflaretleme yap›ld›. Daha sonra tekrar üç yönlü radyografiler çekildi. Bunlar›n k›lavuzlu¤unda uygun insizyonlar yap›larak yabanc› cisimler ç›kar›ld›. Katlar anatomisine uygun olarak kapat›ld›. Hastalar bir haf- ta sonra kontrole ça¤›r›ld›. Hiçbirinde infeksiyon geliflmedi. Hastalar›n tümünde yabanc› cisimler baflar› ile ç›kar›l- d›. Skopi imkan› olmayan hastanelerde yabanc› cisimler stereotaksik yöntemle ç›kar›labilir. Doktor ve yard›mc› sa¤- l›k personelinin radyasyona maruz kalmamas› da önemli bir avantajd›r.
Anahtar Sözcükler: Yabanc› cisimler/cerrahi/ultrasonografi; radyoopak; teknik, stereotaksik.
Removal of foreign bodies within the soft tissue is a very difficult process. To make this process successful the local- ization of the foreign body should be determined properly. Fluoroscopy is the best method for localization. Our aim was to determine the effectiveness of stereotaxy method in the hospital settings where the scopy was unavailable.
Seventeen patients (12 females, 5 males; mean age 23.23±10.8; range 7 to 40 years) who presented to general sur- gery outpatient clinic for the foreign bodies embedded within the soft tissues were include into the study. Three-view- plain- radiographies were obtained. All of the foreign bodies were radiopaque. Local anesthesia was administered and then marking with three injector needles was performed in all of the patients. After marking the site, three-view- plain radiographies were obtained again. The foreign bodies were removed by performing convenient incisions through the guidelines of these radiographs. Layers were closed anatomically. The patients were asked to return back to the hospital one week later for control. None of the patients developed infection. Radiopaque foreign bod- ies were removed successfully in all of the patients. Foreign bodies can be removed with stereotaxic method in the hospital settings where the scopy was unavailable. Also prevention of the doctor and the other healthcare staff from to be exposed to radiation is an important advantage.
Key Words: Foreign bodies/surgery/ultrasonography; radioopaque; technique, stereotaxic.
Tar›k Gandi Ç‹NÇ‹N Siirt Devlet Hastanesi, Genel Cerrahi Klini¤i
5 9 2 0 0 5 ; X V I ( 2 ) : 5 9 - 6 2
Baflvuru tarihi: 3.2.2005 Kabul tarihi: 24.10.2005
‹letiflim: Dr. Tar›k Gandi Çinçin. Siirt Devlet Hastanesi, Genel Cerrahi Servisi, 56100 Siirt.
Tel: +90 - 484 - 223 10 21 e-posta: tarikcincin@hotmail.com
edilebilirler. Özellikle Anadolu’dan sevk edildi¤i halde baflka hastanelere gidemeyen ve ifllemin tara- f›n›zdan yap›lmas› konusunda ›srarc› olan hasta sa- y›s› da az de¤ildir.
Tüm bu nedenlerden dolay›, s›kça karfl›laflt›¤›m›z yumuflak doku yabanc› cisimlerinin ç›kar›lmas›nda özel ekipman gerektirmeyen stereotaksik yöntemi kullanarak bu yöntemin etkinli¤i ve sonuçlar›n›n be- lirlenmesi amaçland›.
H A S T A L A R VE YÖNTEM
Eylül 2003 ile Aral›k 2004 tarihleri aras›nda 17 hasta (12 kad›n, 5 erkek; ort. yafl 23.23±10.8; da¤›l›m 7- 40) yumuflak doku içinde yabanc› cisim nedeniyle Si- irt Devlet Hastanesi genel cerrahi poliklini¤ine bafl- vurdu. Yabanc› cismin oldu¤u bölgenin ön-arka, yan ve oblik olmak üzere üç yönlü radyografisi çekildi (fiekil I). Bu filmler yard›m›yla yabanc› cisim lokali- zasyonu tahmin edilmeye çal›fl›ld›. ‹nsizyon hatt›n›
belirlemek için jetokain ile lokal anesteziyi takiben üç adet enjektör ucu ile stereotaksi yap›ld›. Tekrar üç yönlü radyografi al›nd› (fiekil II). Bu grafi sonuçlar›- na göre en uygun insizyon hatt› belirlenerek dokuya girildi. ‹flaretlemede kullan›lan üç enjektör ucundan yabanc› cisme en yak›n uç b›rak›larak di¤erleri çekil- di ve dokuya sayg› prensibine uyarak yabanc› cisim arand› ve ç›kar›ld› (fiekil III). Dokular anatomik kat- lara uygun olarak kapat›ld›. Tekrar kontrol grafisi çe- kildi. Bu ifllemler yap›l›rken dokuya fazla zarar ver- memeye çal›fl›ld›. ‹nsizyon yerleri iyi tespit edildi¤in-
den minimal boyutlarda tutuldu. Hastalara bir hafta- l›k oral antibiyotik ve analjezik-antienflamatuvar ilaç v e r i l d i .
B U L G U L A R
Hastalar›n tümünde yabanc› cisim radyoopak metal görüntü vermekteydi. On befl olguda yabanc› cisim i¤ne idi. Bir olgudan demir sac parças›, bir olgudan da saçma tanesi ç›kar›ld› (Tablo I). Yabanc› cisimle- rin 7’si el, 6’s› ayak, 2’si dirsek, biri skalp, biri de uylukta idi (Tablo II).
On yedi olguda da yabanc› cisimler 3-20 dk aras›n- da de¤iflen sürelerde ortalama 12.53±5.26 dk’da ç›-
Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi T›p Dergisi
6 0
fiekil I. Yabanc› cismin direkt grafideki görünümü.
fiekil II. ‹flaretleme sonras› görünüm.
fiekil III. Ç›kar›lan yabanc› cismin görünümü.
Tablo I. Yabanc› cisim çeflitleri
Yabanc› cisim Say› Yüzde
‹¤ne 15 88.2
Demir parças› 1 5.9
Saçma 1 5.9
T o p l a m 17 100
kar›ld›. Yabanc› cisimlerin tamam› tek bir insizyonla baflar› ile ç›kar›ld›. Hastalara yap›lan insizyonlar›n boyu 1-3 cm aras›nda ortalama 2.03±0.65 cm olarak ölçüldü. Kontrollerde hiçbir hastada infeksiyon sap- t a n m a d › .
T A R T I fi M A
Yumuflak doku içerisindeki yabanc› cismi ç›karmak zor olabilir. Yabanc› cismin vücuda verece¤i zararla ç›karma ifllemi s›ras›nda bizim vücuda verebilece¤i- miz zarar iyi k›yaslanmal› ve giriflim karar› buna gö- re verilmelidir. Yabanc› cisimler enflamasyon, in- feksiyon hatta toksik ve alerjik reaksiyonlara neden olabildiklerinden ço¤unlukla ç›kar›lmalar› gerekir.
Yumuflak doku içindeki cismin kesin pozisyonunu iki boyutlu görüntüleme teknikleri ile saptamak zor- dur. Çok yönlü radyografiler, floroskopi, bilgisayarl›
tomografi (BT) veya stereotaksik aletler lokalizas- yona yard›mc› olabilir.[1] Bunlardan baz›lar› hemen her acil servis ve hastane ortam›nda bulunur fakat floroskopi ve BT gibi aletler ise bir k›s›m merkezler- de bulunur. Bu yüzden birçok hastan›n bulundu¤u yerden daha uzak bir merkeze sevki yoluna baflvuru- lur.
Hastan›n bulundu¤u yerde ameliyathane flartlar›na, özel ekipmana gerek kalmadan tedavisi avantaj›n›n yan› s›ra ifllemi yapan doktor, yard›mc› sa¤l›k perso- neli ve hastan›n radyasyona maruz kalmamas›, ste- reotaksik yöntemin önemli özellikleridir. Zira skopi s›ras›nda çal›flma ortam›na röntgen çekiminden 100 kat daha fazla radyasyon yay›lmaktad›r. Skopinin zararl› etkilerinin en aza indirmek için dakikada 50 miligray’i geçmeyecek dozda ve kesintisiz en fazla befl dakika süreyle ›fl›nlama yap›labilmektedir. Sko- pinin kullan›ld›¤› ortamlarda çal›flan doktor ve per- sonelin deri ve tiroit kanseri olma riski tafl›d›klar›
belirlenmifltir.[2-4]
Stereotaksi, üç boyutlu uzay ortam›nda bir noktan›n saptanmas› esas›na dayan›r. T›pta ortopedi baflta ol- mak üzere çeflitli uzmanl›k alanlar›nda kullan›lmak- tad›r. Özellikle ekstremitelerdeki radyoopak cisim- leri saptamada kullan›lmakla birlikte,[5,6] vücudun tüm bölgelerinde yumuflak doku içindeki yabanc› ci- simleri saptamada ayn› yöntem kullan›labilir. Ya- banc› cisim yerinin iyi belirlenmesi insizyonun yeri- nin iyi ayarlanmas›na ve daha küçük yara aç›lmas›- na olanak sa¤lar. Bu ayn› zamanda en az hasarla ifl- lemin tamamlanmas› demektir. Bizim hastalar›m›z›n tümünde tek ve küçük insizyonlar yap›lm›flt›r. Doku hasar›n›n en az oluflu ve ifllemin k›sa sürmesi infek- siyon ihtimalini azaltan etkenler olup, hiçbir hasta- m›zda infeksiyonla karfl›laflmad›k.
Tüm yabanc› cisimler hastan›n ilk baflvurdu¤u anda saptanmayabilir. Bu durumda hastan›n klini¤i ve hi- kayesi de tan›da yard›mc› olabilir.[7,8]Yumuflak doku travmas› ile gelen ve cilt lezyonu olan hastalarda radyoopak yabanc› cisimlerin belirlenmesi için di- rekt grafi flartt›r.
Yumuflak doku içindeki yabanc› cismin radyoopak olmas› doktor ve hasta aç›s›ndan iyidir. Radyolusent olanlar› saptamak direkt grafi ile olas› de¤ildir. Di- rekt grafide bir fley görünmüyorsa, ancak klinik ola- rak ve anamnezde yabanc› cismin batmas›n› göste- ren bulgular varsa ultrasonografi ve BT gibi ileri in- celemeler yap›lmal›d›r.[9,10]
Sonuç olarak; ameliyathane flartlar›na, özel ekip ve ekipmana gerek kalmadan radyoopak yabanc› ci- simler stereotaksik yöntemle ç›kar›labilir. Özellikle skopi imkanlar›n›n olmad›¤› yerlerde ve acil servis flartlar›nda stereotaksi, ekonomik ve kolay bir yön- temdir. Olgular›m›z›n tümünde yabanc› cismin ba- flar› ile ç›kar›lmas› yöntemin etkinli¤ini göstermifltir.
Doktor, yard›mc› personel ve hastan›n radyasyona maruz kalmamas› da di¤er bir avantaj›d›r.
2 0 0 5 ; X V I ( 2 ) : 5 9 - 6 2
Yumuflak Doku ‹çindeki Radyoopak Yabanc› Cisimlerin Stereotaksik Yöntemle Ç›kar›lmas›
6 1 Tablo II. Yabanc› cisim lokalizasyonlar›
Lokalizasyon Say› Yüzde ‹nsizyon (cm) Süre (dk)
El 7 41.2 1-2 5-15
Ayak 6 35.3 1.5-2.5 3-17
Dirsek 2 11.7 1.5-3 10-15
Skalp 1 5.9 1 3
Uyluk 1 5.9 1 20
T o p l a m 17 100 1-3 3-20
K A Y N A K L A R
1. Russell RC, Williamson DA, Sullivan JW, Suchy H, Suliman O. Detection of foreign bodies in the hand. J Hand Surg [Am] 1991;16(1):2-11.
2. Miller ME, Davis ML, MacClean CR, Davis JG, Smith BL, Humphries JR. Radiation exposure and associated risks to operating-room personnel during use of fluoro- scopic guidance for selected orthopaedic surgical proce- dures. J Bone Joint Surg Am 1983;65(1):1-4.
3. Borland R, Meehan JW. Skin examination for signs of cancer. Aust J Public Health 1995;19(1):85-8.
4. Muller LP, Suffner J, Wenda K, Mohr W, Rommens PM.
Radiation exposure to the hands and the thyroid of the sur- geon during intramedullary nailing. Injury 1 9 9 8 ; 2 9 ( 6 ) : 4 6 1 - 8 .
5. Halling F, Merten HA, Dieckmann G, Luhr HG.
Stereotactic removal of foreign bodies in the maxillofa-
cial area. Dentomaxillofac Radiol 1991;20(2):100-4.
6. Halling F, Merten HA, Dieckmann G, Luhr HG.
Stereotactic localization and removal of foreign bodies situated deep to the facial tissues. [Article in German]
Dtsch Z Mund Kiefer Gesichtschir 1990;14(6):432-7.
[Abstract]
7. Lammers RL. Soft tissue foreign bodies. Ann Emerg Med 1988;17(12):1336-47.
8. Ginsburg MJ, Ellis GL, Flom LL. Detection of soft-tis- sue foreign bodies by plain radiography, xerography, computed tomography, and ultrasonography. A n n Emerg Med 1990;19(6):701-3.
9. Bonatz E, Robbin ML, Weingold MA. Ultrasound for the diagnosis of retained splinters in the soft tissue of the hand. Am J Orthop 1998;27(6):455-9.
10. Roobottom CA, Weston MJ. The detection of foreign bodies in soft tissue-comparison of conventional and digital radiography. Clin Radiol 1994;49(5):330-2.
6 2
Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi T›p Dergisi
