gelisimedu igugelisim

gelisimedu igugelisim

Hemşirelik

İç Hastalıkları Hemşireliği

Dersin Haftası: 12. Hafta

Dersin Öğr. Üyesinin Adı: Dr. Öğr. Üyesi Mahruk Turan

E-Posta

mrashidi @gelisim.edu.tr Telefon: 0554 916 63 10 Bölüm Adı

DersinAdı

gelisimedu igugelisim

Çarşamba 14.50-18.00 8 Kredi

Salı-Çarşamba-Perşembe

https://gbs.gelisim.edu.tr/ders-detay-5-51-12121-1

B Blok Sağlık Bilimleri Fakültesi Kat: 0 021 Numara

Ders Günü ve Saati

Görüşme Gün ve Saatleri

Dersin Öğretim Üyesinin Konumu Dersin Kredisi

GBS Linki

DERS BİLGİLERİ

gelisimedu igugelisim

Haftalık Akış

-

- Üriner Sitemin Enfeksiyon Hastalıkları - Sistit

- Akut ve Kronik Piyelonefrit

-Akut ve Kronik Glomerulonefrit - Böbrek Hastalıkları

- Nefrotik Sendrom

- Akut Böbrek Yetmezliği - Kronik Böbrek Yetmezliği - Renal Replasman Tedavileri

gelisimedu igugelisim

Haftalık Öğrenim Kazanımları

İç hastalıkları kapsamında yer alan tüm sistemler ile ilgili hastalıkların risk faktörlerini açıklar.

Sistemlere yönelik hastalıkların önlenmesini, tanı ve tedavisini açıklar.

Hastalıkların belirti ve bulgularını açıklar.

Rehabilitasyon gereksinimi olan birey/aileyi inceler.

Birey-aile ve toplumun sağlık davranışlarını geliştirmek için rehberlik eder.

gelisimedu igugelisim

UygulamaZamanı

Perşembe günleri saat 08.00-16.00

gelisimedu igugelisim

ÜRİNER SİSTEM

BÖBREKLERİN FONKSİYONLARI

• İdrar oluşumu

• Atık ürünlerin dışarıya atılması

• Elektrolit dengesinin sürdürülmesi

• Asid-baz dengesinin sürdürülmesi

• Su dengesinin düzenlenmesi

• Kan basıncının düzenlenmesi

• Aktif D vitamini sentez edilmesi

• Hormonların salgılanması

BÖBREKLERİN FONKSİYONLARI

• İdrar oluşumu

• Atık ürünlerin dışarıya atılması

• Elektrolit dengesinin sürdürülmesi

• Asid-baz dengesinin sürdürülmesi

• Su dengesinin düzenlenmesi

• Kan basıncının düzenlenmesi

• Aktif D vitamini sentez edilmesi

• Hormonların salgılanması

ÜRİNER SİSTEMLE TANIMLAR

• Zorunlu idrar: Her gün, vücudu istenmeyen artıklardan koruyan, minimum atılması gereken idrar miktarı ~400 ml.

• Poliüri: Günlük idrar miktarının 2,5 lt. ↑

• Oligüri: Günlük idrar miktarının 400 ml. ↓

• Anüri: Günlük idrar miktarının 100 ml. ↓

• Pollakiüri: İdrara çıkma sayısının artması.

• Dizüri: Yanma ile idrara çıkma.

• Strangüri: Ağrılı idrara çıkma.

• .

• Noktüri: Gece idrara çıkma.

• Hematüri: İdrarda kan bulunması

• Piyüri: İdrar ile iltihap atılması.

• Rezidüel idrar: Mesanede normal olarak kalan idrar miktarı - 50 ml.

• İdrar retansiyonu Mesanede normalin üstünde idrar kalması.

• Glob vezikale: Mesanenin boşalamaması.

• İdrar inkontinansı: İdrar kaçırma.

• Enürezis:4 yaşından sonra gece işemesi.

ÜRİNER SİSTEMİN DEĞERLENDİRİLMESİ

• Anamnez

 Eliminasyondaki değişiklikler değerlendirilir (Anüri, oligüri, ağrı, sıklık, dizüri, inkontinans vb.)

 GİS ve diğer sistemlerdeki şikayetler (iştahsızlık, hıçkırık, ağızda metalik tat, diyare, konstipasyon, halsizlik, kaşıntı, kas krampları vb.)

• Fizik muayene

• Kan tetkikleri:Kan sayımı, serum elektrolitleri, üre/kan üre azotu (BUN), kreatinin, ürik asit.

• İdrar tetkikleri: Tam idrar, idrar sedimenti, esbach, idrar kültürü.

• Radyolojik incelemeler: USG, BT, İVP, RST,vb.

• Renal biyopsi: >10 yaş

• Böbrek fonksiyon testleri:

• Glomerul filtrasyon fonksiyon testleri: Kreatinin klirensi (kreatinin klirensi hesaplamasıyla bulunan değer gerçek GFH’dan %15 daha fazladır), üre klirensi, insülin klirensi, Glomerul filtrasyon hızı (GFH) (70-145 ml/dk).

ÜRİNER SİSTEMİN ENFEKSİYON

HASTALIKLARI

SİSTİT

Mesane duvarının enflamasyonudur.

Etiyoloji: Bakteri (E. Coli, klebsiella, streptekok, enterobakter, psodomonas aeroginosa), virüs ve mantarlar (candida

albicans vb).

SİSTİTTE PREDİSPOZAN FAKTÖRLER

• Cinsiyet

• Cinsel aktivite

• Gebelik

• Obstrüksiyon (Taş, tm, stenoz)

• Diabetes Mellitus

• Üriner kateterizasyon / tanı için yapılan invaziv girişimler

• Nörojenik mesane

• Veziko üreter reflü

• Bakteriyel virulans faktörleri

BELİRTİ-BULGULAR VE TANI

• Dizüri, acil idrar yapma hissi

• Sık sık ve az miktarda idrar yapma

• Subrapubik ağrı

• Tanı için; anamnez

• Tüm idrar analizi ve idrar kültürü

TEDAVİ VE BAKIM

• Kültür ve antibiyogram sonucuna göre uygun antibiyotik tedavisi:

Trimetoprim-sulfomethoxazole, ciprofloxacin, sulbactam-ampicilin en az 5 gün kul., komplike enfeksiyonda 2./3. jenerasyon

safalosporin 14 gün kul.

• İdrar yolu antiseptiği: Azogantrisin 3 tb /gün

• Bol sıvı alımı (3L/ gün ↑)

• Perine hijyeni hakkında eğitim

AKUT PİYELONEFRİT

• Böbrek pelvisini ve parankimini tutan enfeksiyöz enflamatuvar bir hastalıktır.

• En sık etkenler E.Coli, proteus ve klebsiella türleridir. Böbrek büyük ve ödemlidir.

• Akut piyelonefrit kadınlarda sık görülür.

ETİYOLOJİ

• Sistit

• Vezikoüretral reflü

• Mesane tümörleri

• Prostat hiperetrofisi

• Yapısal darlıklar

• Böbrek taşları

• Diabetes mellitus

• Sık kateterizasyon

• Gebelik

BELİRTİ-BULGULAR

• Ateş, titreme

• Kostovertebral bölgede künt ve sürekli ağrı ve muayenede bu bölgede duyarlılık

• Dizüri, acil idrar yapma hissi

• Sık sık az miktarda idrar yapma

• Bulantı-kusma

• Lökositoz ve sedimantasyon artışı

• Üriner sistem grafisinde taş varsa obstrüksiyonlar ve böbrek sınırlarının normalden geniş olduğu görülür.

TANI-TEDAVİ VE BAKIM

• Anamnez

• İdrar kültürü (bakteri sayısı >105/ml), idrar sedimenti (en az bir bakteri, bol lökosit ve epitel görülmesi)

• Tedavi ve bakımda;

 Kültür ve antibiyogram sonucuna göre uygun antibiyotik tedavisi:

Trimetoprim-sulfomethoxazole, ciprofloxacin, sulbactam-ampicilin en az 5 gün kul., komplike enfeksiyonda 2./3. jenerasyon safalosporin 14 gün kul.

 İdrar yolu antiseptiği

 Üriner sistem anomalisi varsa cerrahi tedavi

 Bol sıvı alımı (3L/ gün ↑) ve Perine hijyeni eğitimi.

 Hastalık tablosu ciddi olabilir ve hospitalizasyon ve yatak istirahati gerektirir.

 Ağrı için analjezikler, ateş için antipiretikler, bulantı için antiemetikler kullanılanılabilir.

 48-72 st içinde tedaviye cevap alınamazsa, hasta yeniden değerlendirilip komplike edici faktörlerin (obstrüksiyon gibi) araştırılması gerekir.

 Tedavi sırasında, tedavi bitiminde ve sonraki 6 aylık dönemde belirli aralıklarla idrar kültürü

yapılması gerekir.

KRONİK PİYELONEFRİT

• Genellikle çocuklukta edinilip erişkinliğe taşınan bir hastalıktır.

• Böbrek interstisyum ve tübüllerinin ilerleyici enflamasyonu.

• Yaygın böbrek harabiyeti vardır ve SDBY gider.

ETİYOLOJİ

• Çocuklukta en sık neden reflüdür (VUR)

• Diabetes Mellitus

• Üriner sistem enfeksiyonu hikayesi

• Obsrüksiyon:Taş, tümör, prostat hipertrofisi, vb .

• Gebelik

• Analjezik alışkanlığı

BELİRTİ-BULGULAR

• Akut enfeksiyon epizotlarıyla seyredebilir.

• Akut fazda ateş ve akut piyelonefrite benzer tablo görülür.

• Akut enfeksiyon yoksa genellikle az semptomludur.

• Genel hastalık hissi, bel ve yan ağrıları, kilo kaybı, tekrarlayan üriner sistem enfeksiyonları görülebilir.

• İleri ve bilateral durumlarda hipertansiyon, anemi görülebilir.

TANI

• Anamnez

• İntravenöz piyelografi (IVP)

• X- rays (böbrek sınırları düzensiz)

• Sisteskopi

TEDAVİ VE BAKIM

• Üriner sistem enfeksiyonlarının eradikasyonu ve önlenmesi için gerekirse uzun süreli baskılayıcı antibiyotik tedavisi medikal tedavinin ana hatlarını oluşturur.

• Anatomik bozukluklar, obstrüksiyonlar, taşlar, medikal tedaviye cevapsız reflü gibi durumlarda cerrahi düşünülebilir. Cerrahi tedavide amaç öncelikle

patolojiyi ortadan kaldırmaktır. Bu olanaksızsa nefrektomi düşünülür.

EVDE TEDAVİ OLAN HASTALARIN EĞİTİMİ

• Semptomlar geçse bile antibiyotik tedavisine devam etmesi,

• Aksi önerilmedikçe günde 3 litre su içmesi,

• Her gün aynı giysilerle aç karnına tartılması,

• Günlük çıkardığı idrar miktarını ölçmesi ve aldığı sıvı miktarından önemli fark olduğunda doktoruna haber vermesi,

• Enfeksiyondan korunma önlemlerini alması, yan ağrısı, ateş, titreme, sık idrara çıkma gibi enfeksiyon belirtileri olduğunda doktoruna haber vermesi,

• Önerildiği şekilde, doktor kontrolüne gelmesi ve idrar kültürünü yaptırması.

AKUT GLOMERÜLONEFRİT

• Glomerül kapillerinde enflamasyon oluşmasıdır.

• Daha çok 3-10 yaşları arasında çocuklarda görülür.

• Viral kökenli glomerülonefrit her yaşta görülebilmektedir.

• AGN’li hastaların %1-2’sinde son dönem böbrek yetersizliği

gelişebilmektedir.

ETİYOLOJİ

• A grubu beta hemolitik streptekokler

• Kabakulak

• Suçiçeği

• Epstein Barr

• Hepatit B

• HIV

PATOFİZYOLOJİ

• Antijen (A grubu beta hemolitik streptekok)

• Antijen-antikor üretimi

• Antijen-antikor kompleksinin glomerüllerde birikimi

• Glomerüllerde epitel hücre yapımında artış

• Glomerüllerde lökosit infiltrasyonu

• Glomerül filtrasyon membranında kalınlaşma

• Glomerül filtrasyon membranında kayıp ve skar dokusu oluşumu

• Glomerül filtrasyon hızında (GFR) azalma

BELİRTİ-BULGULAR

• AGN’in ilk bulgusu mikroskopik ya da makroskopik olarak görülen hematüridir.

• İdrarada bulunan eritrositler, proteinler ve atık ürünler nedeniyle idrara çay rengindedir.

• Ilımlı olgularda hematüri tesadüfen yapılan rutin bir idrar incelemesinde

mikroskopik olarak saptanabileceği gibi, şiddetli olgularda oligüri ile seyreden akut böbrek yetersizliği tablosuyla da ortaya çıkabilir.

• Proteinüri

• BUN, serum kreatinin ve potasyum düzeyinde yükselme

• Değişik düzeylerde ödem

• Hipertansiyon

TANI

• Öykü (yakın zamanda geçirilmiş bakteriyel ya da viral enfeksiyon)

• Fizik muayene (palpasyonla böbrek dokusunda büyüme ve ödeme bağlı genişleme)

• Laboratuar incelemeleri (ASO, CRP yükselme, BUN, serum kreatinin, potasyum, sedimantasyonda hızla artış, hipoalbüminemi saptanır.)

• İdrar incelemesi (proteinüri, hematüri, slendir hücreler, lökosit ve epitel hücreler saptanır.)

• Tanıda kuşku duyuluyorsa böbrek biyopsisi ile kesin tanıya gidilir.

PROGNOZ VE KOMPLİKASYONLAR

• AGN’li çocukların %90’ında tam iyileşme sağlanır.

• Olguların yaklaşık %1-2’sinde kronikleşme ve son dönem böbrek yetersizliği gelişir.

• AGN’e bağlı gelişebilecek komplikasyonlar hipertansif ensefalopati, kalp yetersizliği ve pulmoner ödemdir.

• Hızlı ilerleyici glomerülonefritler böbrek işlevlerinde hızla bozulmaya neden olarak son dönem böbrek yetmezliği ile sonuçlanabilir.

TEDAVİ- BAKIM

• İlaç tedavisi neden olan etkene bağlı olarak değişir.

• Streptekok enfeksiyonlarından sonra gelişen olgularda penisilin ya da eritromisin tedavisi uygulanır.

• İmmün yanıtı baskılamak için hızlı ilerleyici tipte olan glomerülonefritlerde kortikosteroid, immünosupresif tedaviler ya da plazmaferez uygulanabilir.

• Akut evrede yatak istirahati

• BUN düzeylerinde yükselme olan hastalarda aldığı-çıkardığı sıvı izlemi yapılarak sıvı kısıtlaması

• Ödem, hipertansiyon ve kalp yetersizliği olan hastalarda sodyum kısıtlaması yapılır.

KRONİK GLOMERÜLONEFRİT

• Genellikle çocukluk döneminde gelişen uzun süreli bakteriyel enfeksiyonların uygun tedavi edilememesi sonucunda ya da akut enfeksiyon olmadan

glomerüllerde ilerleyici hasar sonucu böbrek işlevlerinin bozulmasıyla ortaya çıkan bir sendromdur.

• Böbreklerde küçülme, tübüler atrofi, kronik interstisyel enflamasyon ve arterioskleroz vardır.

BELİRTİ-BULGULAR

• Ödem

• Hipertansiyon

• Efor dispnesi

• Baş ağrısı

• Bazı vakalarda hematüri, proteinüri.

TEDAVİ-BAKIM

• Hipertansiyonun tedavisi, diüretik tedavisi

• Na-sıvı kısıtlaması

• Protein kısıtlaması

• Kontrol edilemeyen hipertansiyon, hipervolemi ve üremi durumlarında diyaliz tedavisi.

Prognoz: 15-20 yıl içerisinde KBY gelişir.

BÖBREK HASTALIKLARI

NEFROTİK SENDROM

• Bol proteinüri (24 stte 3,5 gr’dan fazla), hipoalbüminemi, yaygın ödem, kan kolesterol düzeyinin yükselmesi, hiperlipidemi ile seyreden glomerül

hastalığıdır.

• Herhangi bir nedenle glomerül kapiller membran ciddi şekilde hasar görmüş ve permeabilitesi artmıştır.

• Bu sendromun gelişmesinde %80 etken glomerül hastalıklarıdır (glomerülonefrit, diyabetik nefropati vb).

• Çocuklarda daha sık görülmesine karşılık her yaş grubunda görülebilir.

PATOFİZYOLOJİ

BELİRTİ-BULGULAR

• Genellikle ilk belirtisi ödemdir (gode bırakan, periorbital bölgede, peritibial, kollar, bacaklar).

• Kan basıncı artışı

• Proteinüri (idrarda protein >3.5gr/24 saatte)

• Hipoalbuminemi

• Yüksek kan kolesterolü

• Hiperlipidemi

• Hipokalsemi, osteomalazi

• Enfeksiyona eğilim

• Kaslarda zayıflama, yorgunluk

• Uykuya eğilim

TANI

• Labaratuar incelemelerinde idrarda proteinüri (3-3,5 gr/gün tanı koydurucu başlıca kriterdir.)

• Kreatitinin klirensi

• Kanda hipoalbüminemi

• Hiperlipidemi ve üre ve kreatinin düzeylerinde artma

• İdrarda lökosit ve silendir hücreler bulunabilir

• Böbrek dokusundaki histolojik değişiklikleri belirlemek için biyopsi yapılabilir.

ETİYOLOJİ

• Glomerülonefrit

• Metabolizma hastalıları (DM, Multiple Miyeloma, Wilson hastalığı gibi)

• Kolajen doku hastalıkları

• Amiloidoz, SLE

• Dolaşım sistemi hastalıkları (anemi, kalp yetmezliği vb.)

• Toksik maddeler (böcek zehirleri, inorganik civa, allerjen maddeler…)

• Enfeksiyon hastalıkları (sıtma, tifüs…)

TEDAVİ VE BAKIM

• Diyet

 Na ve sıvı kısıtlaması

 Protein alımı: 1gr/kg + idrarla kaybedilen protein

• Aktivite

 Aktif dönemde aktivite kısıtlaması

• Diüretik Tedavisi

 Anazarka tarzında ödemi olan hastalara furosemid (1-2 mg/kg ) ve gerekiyorsa albümin (1gr/kg) infüzyonu

• Anjiotensin Konverting Enzim inhibitörleri (ACE)

• Antikoagülan ve Antitrombotik ilaçlar.

• Antiembolik çoraplar.

• Yaşam bulguları

• Ödem

• Aldığı-çıkardığı sıvı

• Günlük kilo ve karın çevresi

• Cildin durumu,

• Solunum durumu

• Trombüs yönünden izlem

• Enfeksiyona ilişkin belirti ve bulguların takibi.

NEFROTİK SENDROMDA SPESİFİK TEDAVİ

• Kortikosteroidler: Pulse Metilprednizolon

• Sitotoksik Tedavi

 Siklofosfamid

 Klorambusil

 Azotiopirin

 Levamizol

 Siklosporin A

 Takrolimus

 Mikofenolat Mofetil

AKUT BÖBREK YETMEZLİĞİ

• Erişkin bir insanda günlük idrar miktarının birdenbire 400 ml’nin altına düşmesi ve kanda üre düzeyinin sürekli yükselmesidir.

• Aniden gelişen bir durumdur ve uygun tedavi yapıldığında düzelir.

• Hastaneye yatan hastaların %5’i, yoğunbakım ünitelerinde yatan hastaların

%10’unda ABY mevcuttur.

• Genellikle asemptomatiktir ve yatan hastaların rutin biyokimyasal incelemeleri sırasında tanı koyulur.

• Çoğunlukla geri dönüşlüdür. Altta yatan hastalığın ağırlığına bağlı olarak komplikasyonlar nedeniyle en önemli mortalite sebebidir.

Böbrek fonksiyonlarında ani bozulma

GFR’de azalma

Nitrojenli atıkların birikmesi

Sıvı Elektrolit Bozuklukları

ABY NEDENLERİ

• Prerenal nedenlerler

(Fonksiyonel azotemi) (%70)

• Renal nedenlerle (İntrensek ABY) (%25)

• Postrenal nedenlerler (%5)

PRERENAL ABY NEDENLERİ

• Volüm Eksikliği

 Hemoraji

 GİS kayıplara bağlı dehidratasyon ve şok

• Aşırı diürez

 Diüretik kullanımı

 Diyabetes İnsipitus

• Üçüncü mesafeye kayıplar

 Yanıklar

 Peritonit

 Septisemi

• Kardiyak ve vasküler bozukluk.

 Konjestif Kalp yetmezliği

 Akut miyokard enfarktüsü

 Perikardiyal tamponat

 Akut pulmoner emboli

 Renal arter trombozu / stenozu

• Cerrahi işlemler

 Anestezik maddeler

 Hipotansiyon

RENAL ABY NEDENLERİ

• Lokalize intravasküler koagülasyon ve olaylar

 Renal arter / ven trombozu

 Hemolitik üremik sendrom

 konjenital-akkyz anjiopatiler

• Akut Tübüler Nekroz

 Crush sendromu

 Yanıklara bağlı rabdomyolizis

 Yanlış kan transfüzyonları

 Kontras maddeler

 Aminoglikozitler, Cyklosporin

 Ağır metaller (Au, Hg, Zn, arsenik)

 Anestezik maddeler

 Organik maddeler

(karbontetraklorür, etilen glikol, propilen glikol)

• Akut interstisyel nefritler

 Enfeksiyonlar

 İmmünoallerjik olaylar (rejeksiyon)

 Nefrotoksik İlaçlar

 Ürik asit nefropatisi

• Tümörler

 Renal parankimal tm

 İnfıltrasyonlar (Lösemi, Burkitt lenfoma, Wilms T.)

• Konjenital anomaliler

 Kistik hastalıklar

 Yenidoğanda bilateral böbrek hipoplazi, displazisi

• Herediter nefritler Alport Send. vs.

POSTRENAL ABY NEDENLERİ

• Obstrüktif Üropati

 Ureteropelvik darlık

 Ureterosel

 Üreter, mesane / üretrada tümör

 Üreter, mesane / üretrada taş

• Vezikoureteral reflü

• Nörojenik mesane

OLİGÜRİK DÖNEM

• Nefronlar harap olduğundan idrar süzülemez.

• ABY’ne yol açan olaydan itibaren 1-7 günde başlar ve 10-14 gün sürer.

• Üre, kreatinin, ürik asit, organik asitler, potasyum, magnezyum gibi maddelerin böbrekler tarafından atılımı azalmıştır.

• Hastaların %20’sinde oligüri olmayıp idrar miktarı normaldir. Ancak böbrek işlevleri bozuk olduğunda dolayı nitrojen düzeyleri yüksektir.

• Na-sıvı tutulumuna bağlı hipervolemi

• Oligüri (idrar < 400ml/24 saat)

• Hipertansiyon, ödem, pulmoner ödem, kalp yetmezliği

• Metasbolik asidoz (Ph , HCO3 ), Kussmaul solunum

• Hipernatremi (Na )

• Hiperkalemi (K )

• Hiperfosfatemi (P )

• Hipokalsemi (Ca )

• Proteinüri, hematüri

DİÜREZ EVRESİ

• GFR düzelmeye başladığından idrar miktarında artış olur.

• Labaratuar değerlerindeki yükselme durur.

• Fazla sıvı ve  üre nedeniyle ozmotik diürez

• Üremik semptomlar bir süre devam eder

• Na, P, K  N

• Dehidratasyon ve elektrolit kayıpları yönünden takip !

İYİLEŞME EVRESİ

• Böbrek işlevleri düzelmeye başlar.

• GFR artar.

• BUN ve kreatinin düzeyleri azalmıştır ve normal değerlere dönmeye başlamıştır.

• Bu evre yaklaşık 3-12 ay kadar sürer.

PROGNOZ

• Genel sağlık düzeyi, böbrek yetersizliğinin şiddeti, komplikasyonları niteliği ve sayısına göre değişmektedir.

• Mortalite hızı %30-60’dır. En yaygın mortalite nedeni enfeksiyondur.

• Bazı hastalarda iyileşme evresine geçmeden kronik böbrek yetersizliği

gelişir. Tam olarak iyileşen hastalarda herhangi bir komplikasyon olmadan böbrekler normal işlevlerini görür.

TANI

• Anamnez

• Fizik muayene

• Kan biyokimyası (BUN, kreatinin, potasyum, tam kan, kalsiyum, fosfor, kan gazları)

• İdrar incelemeleri (İdrar dansitesi, protein vb.)

• Radyolojik görüntüleme

• Biyopsi

TEDAVİ

Tedavi nedene yönelik planlanır.

• Prerenal azotemi  Renal perfüzyon ↑

• Renal azotemi  destekleyici tedavi

• Postrenal azotemi  obstrüksiyon için cerrahi/ ?

• OLİGÜRİK DÖNEM

 Ringer laktat veya serum fizyolojik (%.09'luk NaCl) 20

ml/kg IV olarak 20 dakika içerisinde infüzyon (forse diürez / zorlu diürez)

 Gerekiyorsa kan veya plazma infüzyonu

 IV Furosemid ve Mannitol

 Hasta ilk 24 saat içinde başvurmuş ise: Dopamin infüzyonu

 Hipertansiyonun tedavisi: ACE inhibitörleri, kalsiyum kanal blokerleri

Diürezin zorlanmasına yanıt elde edilemezse renal yetmezlik kararı verilir.

“Düzelmenin esas kriteri diürezin başlamasıdır”

• RENAL YETMEZLİK

 Sıvı kısıtlanır (hastanın çıkardığı idrar miktarı+ insensibil kayıp hesap edilir)

 Na kısıtlanır

 Hiperkalemi varsa tedavisi (Kayexalate)

 Fosfat bağlayıcılar

 Diyaliz: BUN=70 mg/dl , kreatinin= 7 mg/dl , K= 6 mEq/L.

 Diyet: 60-100 kcal/kg'lık, protein , KH  ve yağ  .

 Enfeksiyonların önlenmesi, kontrolü

 Kanama yönünden izlem.

HEMŞİRELİK TANILARI

• Sodyum ve su retansiyonuna bağlı sıvı volüm artışı

• İştahsızlık ve diyette sınırlamalar nedeniyle beden gereksiniminden az beslenme

• İnvaziv girişimler, üremik toksinler ve immün yanıtın bozulmasına bağlı enfeksiyon riski

• Üremik toksinlerin merkezi sinir sistemini etkilemesine bağlı düşünce sürecinde değişiklik

• Anemi ve üremik toksinlere bağlı yorgunluk

• Damar girişim yolları ya da periton diyaliz kateterine bağlı deri bütünlüğünde bozulma

• Hastalık süreci, tedavi rejimi ve prognozun belirsizliğine bağlı anksiyete

HEMŞİRELİK GİRİŞİMLERİ

• Yaşam bulguları

• Ödem (periferal, orbital, sakral ödem)

• Aldığı-çıkardığı sıvı

• Günlük kilo ve karın çevresi

• Cildin durumu

• Solunum durumu

• Enfeksiyona ilişkin belirti ve bulgular

• Mental durum değişikliklerinin takibi.

KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİ

• Vücudun sıvı-elektrolit ve metabolik dengesini sürdürmek için gerekli böbrek işlevlerinin ilerleyici ve geri dönüşü olmayan biçimde bozulmasına KBY denir.

• Türk Nefroloji Derneğinin 2009 yılı verilerine göre Türkiye’de kronik böbrek yetmezliğine bağlı hemodiyaliz tedavisi uygulanan hasta sayısı 48.433’tür.

ETİYOLOJİ

• Diabetes mellitus %32.4

• Tip 1 DM Type 1 DM %26.8

• Tip 2 DM Type 2 DM %5.6

• Hipertansiyon %27.9

• Glomerülonefrit %7.0

• Polikistik böbrek hastalıkları %4.8

• Piyelonefrit %3.0

• Amiloidoz %1.7

• Renal vasküler hastalık %1.1

• Diğer %7.1

• Etyoloji bilinmiyor %13.9

KBY EVRELERİ

1.

Evre: GFR Normal, Böbrek Hasarı

• GFR>90 ml/dk

• Kanda üre ve kreatinin düzeyleri normalin üst sınırlarında

• Genellikle klinik semptom yok

2. Evre: GFR de Hafif Azalma

• GFR: 60-89 ml/dk

• Üre ↑

• İdrar konsantrasyonu ↓ /noktüri

• Hafif anemi

3. Evre: GFR de Orta Derecede Azalma

• GFR: 30-59 ml/dk

• Belirgin anemi

• Hiperfosfatemi

• Hipokalsemi

• Noktüri, hafif poliüri

• Metabolik asidoz

4. Evre: GFR Ciddi Derecede Azalma

• GFR: 15-29 ml/dk

• Üremik semptomlar belirgin

• Hiperfosfatemi

• Hipokalsemi

• Metabolik asidoz

• Anemi

• GİS (bulantı, kusma, iştahsızlık, kanama)

• Nörolojik (üremik nöropati, üremik ensefalopati)

5. Evre Son Dönem Böbrek Yetmezliği

• GFR<15 ml/dk

• Şiddetli böbrek yetmezliği ve üremi

• Anemi, kanamaya ve enfeksiyona eğilim.

• GİS, KVS, Nörolojik ve deriyle ilgili semptomlar

• İdrar miktarı azalır

• Renal replasman tedavisi: Diyaliz / TX

BELİRTİ-BULGULAR

Temel neden:

• Protein yıkım ürünlerinin kanda artması

• Sıvı-elektrolit ve asit-baz dengesi bozuklukları

Bu bozukluklar vücudun bütün sistemlerini

etkiler…

SIVI-ELEKTROLİT/ASİD-BAZ DENGESİ

• Bulantı-kusma ve diyare nedeniyle hiponatremi ve dehidratasyon

• İleri dönemlerde Na ve su retansiyonu nedeniyle HT, ödem ve Konjestif Kalp yetmezliği

• Oligüri nedeniyle hiperpotasemi

• Hipokalsemi ile birlikte hiperfosfatemi

• Proteinüri, Na-su retansiyonu nedeniyle ödem

• Kanda üre ve kreatinin değeri yüksek, tubuluslardan H iyonu sekresyonu yapılamadığından hastalarda metabolik asidoz

GİS BULGULARI

• Ağız içinde amonyum oluşumunun artması nedeniyle metalik tat hissetme ve ağızda amonyak kokusu

• Ağız muköz membranlarda kuruluk, kırmızı ülseratif lezyonlarla karakterize üremik stomatitler

• İştahsızlık

• Bulantı- kusma (özellikle sabah)

• Konstipasyon, ileri dönemlerde diyare (bazen kanlı)

• GİS hemen her yerinden kanama olasılığı

• Yüksek ürenin nervus frenikusu uyarması nedeniyle sık sık inatçı hıçkırık nöbetleri

KVS VE PULMONER SİSTEM BULGULARI

• Hiperpotasemi nedeniyle aritmiler

• Volüm fazlalığı ve renin sekresyonunda artma nedeniyle HT

• Ürenin seröz zarlarda (perikart, plevra, periton ve menenjlerde) toplanması nedeniyle perikardit

• Perikarditte olası hemorajik efüzyon sonucu perikardiyal tamponat

• Üremik plörit ve plevral efüzyon (sıklıkla üremik perikardit ile birlikte)

• Volüm artışı nedeniyle vasküler konjesyon ve buna bağlı olarak konjestif kalp yetmezliği ve giderek

pulmoner kapiller permeabilitenin artması ve akciğer ödemi (üremik akciğer)

• Asidoz nedeniyle Kusmaull solunumu

HEMAPOETİK SİSTEM BULGULARI

• Eritropoetin yapımında azalma, üremi nedeniyle kemik iliğinin

baskılanması ve eritrositlerin yaşam sürelerinin kısalması nedeniyle anemi.

• HD giren hastalarda kan kaybı ve beslenme bozukluğuna bağlı anemi.

• Lökosit fonksiyonları bozulduğundan enfeksiyonlara direncin azalması

• Koagülasyon bozukluğu nedeniyle kanamaya eğilim (ekimoz, purpura, burun kanaması ve mukoz membranlarda kanama)

NÖRÖLOJİK BELİRTİ- BULGULAR

• Emosyonel irritabilite, dikkat azalması

• Uykusuzluk

• Konsantrasyon yeteneğinde ↓, Konfüzyon (anlaşma güçlüğü)

• Depresyon, Anksiyete

• Paranoid ve agresif kişilik değişikliği

• Halüsinasyon

• Ataksi (istemli hareketlerde düzensizlik)

• Konuşma bozukluğu

• Yürüme bozukluğu

• Stupor (uykulu durum)

• Tremor

• Konvülzyonlar (çizgili kasların istemsiz kasılması) ve koma

ÜREMİK NÖRÖPATİ BELİRTİLERİ

• Alt ekstremitelerde ağrı ve uyuşma

• Adalelerde iritabilite

• Kolay yorulma

• Halsizlik

• Atrofi (organ hacminde azalma) ve kramp

• Ayaklarda kuvvet azalması

• Postural hipotansiyon

CİLT BELİRTİLERİ

• Anemi nedeniyle konjuktiva ve avuç içinde solukluk

• Pıhtılaşma bozukluğuna bağlı ekimoz, hematom, diş eti ve mukoz membranlarda kanama olasılığı

• Terde yüksek konsantrasyonda bulunan üre, suyun buharlaşması

sonucunda deri yüzeyinde beyaz kristal toz halinde birikmesi (üremik frost)

• Üre kristallerinin cildi tahriş etmesi ve hiperparatroidi (Ca x P= 55 ↑) nedeniyle kaşıntı ve yumuşak doku kalsifikasyonları

TANI

• BUN en az 50 mg/dl ve serum kreatinin düzeyi 5 mg/dl üzerinde olması önemli belirleyicilerdir.

• 24 saatlik idrarda protein ve kreatinin klirensi değerlendirilmesi

• Elektrolit düzeylerinin değerlendirilmesi

• Biyopsi

TEDAVİ

• Protein, P ve K kısıtlı diyet

• Sıvı alımı: çıkardığı sıvı + 500ml /24 h

• GİS deki fosforu bağlaması için kalsiyum karbonat, kalsiyum asetat veya alüminyum hidroksit

• HT için antihipertansif ilaçlar, Diüretikler

• Eritropoietin (EPO) tedavisi

• Demir ve folik asit tedavisi

• Bulantı ve kusmayı kontrol altına alabilmek için antiemetikler

• Tetani geliştiğinde kalsiyum glukonat

• Konservatif tedavi yöntemleri ile kontrol edilemeyen şiddetli hiperkalemi, hiponatremi ya da metabolik asidoz, ekstrasellüler volüm fazlalığı gibi durumlarda DİYALİZ

HEMŞİRELİK BAKIMI

• AÇT takibi

• Günlük kilo takibi

• Yaşam bulgularının kontrolü

• Elektrolit dengesizliği açısından laboratuar bulguları yakından izlenmesi

• Yüksek serum kreatinin ve üre değerleri takibi

• Üremik perikardit ve sonucunda kalp tamponadı açısından takip (kalp seslerinin derinden gelmesi, venöz basıncın düşmesi, tansiyon arteriyelin yükselmesi, venöz dolgunluk, hasta huzursuz ve sıkıntılı)

• Kanama kontrolü

• HT ilaçları düzenli alımını sağlama

• Digital alıyorsa digital intoksikasyon belirtilerinin izlemi

• Stomatitleri önlemek için ağız bakımı, oluşmuşsa mantar enf.

gargara, dudaklara yumuşatıcı pomat

• Pulmoner komplikasyonlar ve yatak yaraları için hastaya sık pozisyon, derin soluk alıp öksürmesi

• Üre kristallerinin neden olduğu kaşıntı için sık banyo, antihistaminik uyg.

• Verilen diyete uyumu sağlama

• Hiperfosfotemiye karşı GİS de fosforu bağlaması için yemek yerken FOSFOR BAĞLAYICILARI almasını sağlama

• Nörolojik belirtiler için hastanın çevresinde güvenlik önlemleri alma

• Hipokalsemi nedeniyle oluşabilecek tetani (kasılma) belirtilerini izleme

• Hasta ve ailesine gerekli bilgiler verilip destek sağlama.

RENAL REPLASMAN TEDAVİLERİ

1. Diyaliz tedavisi

 Hemodiyaliz

 Periton diyalizi

2. Böbrek nakli (Renal Transplantasyon)

DİYALİZ ENDİKASYONLARI

1. Akut Diyaliz Endikasyonları

• Üremi

• Sıvı yüklenmesi, pulmoner ödem

• Ağır elektrolit bozuklukları (hiperkalemi, hiperkalsemi, hiponatremi)

• Asit-baz dengesi bozuklukları

• Akut İntoksikasyonlar

2. Kronik Diyaliz Endikasyonları

• Kronik böbrek yetmezliği

• Üremik sendrom (BUN= 100 mg/dl ↑)

• Kreatinin klerensi= 7-11 mg/dk ↓

• Klinik semptomların şiddeti

HEMODİYALİZDE DAMAR YOLLARI

• Geçici / kalıcı kateter

• Arterio-venöz (A-V) fistül

• A-V Shant

EKSTRAKORPOREAL KAN DEVRESİ

Arterial ve venöz basınç monitörleri Diyalizör

Diyaliz seti

Kan pompası Heparin pompası

Hava kabarcığı dedektörü

PERİTON DİYALİZİ

Haftanıın Özeti

Üriner sistemanatomi ve fizyolojisinden kısaca bahsedildi.

Üriner sistemin enfeksiyon hastalıklarından sistit, piyelonefrit ve glomerulonefrit ve hemşirelik bakımı açıklandı.

Nefrotik sendrom, akut ve kronik böbrek yetmezliği risk faktöreleri, tanı, tedavi ve hemşirelik bakımı açıklandı.

Renal replasman tedavilerinden kısaca bahsedildi.

gelisimedu igugelisim

Soru veÖneriler

Sistitin tedavi ve hemşirelik bakımında nelere dikkat edilmelidir?

Piyelonefrit nedir?

Akut böbrek yetmezliğinin nedenleri nelerdir?

Kronik böbrek yetmezliğinin sistemler üzerinde etkileri nelerdir?

gelisimedu igugelisim

Önerilen Haftalık Çalışmalar

Konu ile ilgili genel tekrar yapınız.

gelisimedu igugelisim

Başvurulan Kaynaklar

Harrison’s Prıncıples of Internal Medıcıne (2001), Çev: A. Cengiz, M. İçeren, Ed: N. Dursun, Companıon Handbook 1998. 14. Baskı, Cilt:2, Nobel Tıp Kitabevleri Ltd. Şti.

Akdemir N, Birol L. (2003). İç Hastalıkları ve Hemşirelik Bakımı, 1. Baskı, Vehbi Koç Vakfı SANERC Yayın No:2, İstanbul.

Eti Aslan F, Karadokovan A (2010). Dahili ve Cerrahi Hastalıklarda Bakım. Nobel Tıp Kitapevi, Adana.

Kaptan G, Dedeli Ö (2012). Teoriden Uygulamaya Temel İç Hastalıkları Hemşireliği. İstanbul Tıp Kitabevi, İstanbul.

Durna Z (ed.) (2012). Kronik Hastalıklarda Bakım. Nobel Tıp Kitabevi, İstanbul.

Enç N (ed.) (2017). İç Hastalıkları Hemşireliği. Nobel Tıp Kitabevi, İstanbul.

Ovayolu N, Ovayolu Ö (ed.) (2017). Temel İç Hastalıkları Hemşireliği ve Farklı Boyutlarıyla Kronik Hastalıklar.

Çukurova Nobel Tıp Kitabevi, Adana.

gelisimedu igugelisim

Bir Sonraki DersHakkında

Bir sonraki derste gastrointestinal sistem hastalıkları ve hemşirelik bakımı konusuna devam edilecektir.

gelisimedu igugelisim

gelisimedu igugelisim