İyi klinik uygulamalar

İYİ KLİNİK UYGULAMALAR

PROF. DR. KADİR SÜMBÜLOĞLU

DOÇ. DR. BEYZA AKDAĞ

ÖNSÖZ

Klinik araştırmaların iki yönü vardır: Birinci yönü, “Sorumlu makamlara sunulacak araştırma ile ilgili yerine getirilmesi gerekli belge ve işlemler” ki buna “yönetsel işlemler” diyebiliriz. Bu yönetsel işlemler için sorumlu makamlar araştırıcılara yol göstermek amacıyla kılavuzlar hazırlamışlardır. İkinci yönü ise “Araştırmanın bilimsel yöntemlere göre planlanması, yürütümü, analiz edilmesi ve raporlanmasıdır”.

Bu kitap yönetsel işlemler için araştırıcıları ilgili kılavuzlar hakkında bilgilendirmekte ve bu kılavuzlara yönlendirmektedir. Fakat kılavuzların detayını tartışmamaktadır. Kitabın asıl amacı, klinik araştırmaların ikinci yönü, yani bilimsel temellere dayalı bir araştırma planlanması, yürütümü, analizi ve raporlanmasında araştırıcılara yol göstermek ve yardımcı olmaktır.

Kitabın içeriği ile ilgili okur görüşlerinin yazarlara iletilmesi ileri basımlar için yol gösterici olacaktır.

Kitabın araştırıcılara yararlı olması dileğiyle. Kadir Sümbüloğlu

İÇİNDEKİLER

1. İYİ KLİNİK UYGULAMALAR 1

Uluslararası İyi Klinik Uygulamalar Normları 1 Ülkemizde İyi Klinik Uygulamalar Normları 4

2. KLİNİK ARAŞTIRMADA İYİ BİYOİSTATİSTİK UYGULAMALAR 8 Giriş 8

 Biyoistatistik Kullanımında İdeal Yaklaşım Ne Olmalıdır? 9 Biyoistatistik Kullanımında Yanlış Yaklaşım ve Nedenleri 11  Yayınlanmış Makalelerde Biyoistatistik Prensip ve

 Yöntemlerinin Bilinçsiz ve Yanlış Kullanımı 13

 Biyoistatistik Danışmanlığı Alınmadan Yapılan Araştırmalar

 Nasıl Değerlendirilebilir? 14 

3. KLİNİK ARAŞTIRMADA İYİ NİTELİKLİ VERİNİN YERİ ve VERİ DERLEME İŞLEMLERİ 16

 Veri 16

Verinin Klinik Araştırmada Yeri ve Önemi 16  İyi Nitelikli Veri Nedir? 17

 Verinin Özelliklerini Etkileyebilecek Etmenler 18  Veri Derlemede Sorunlar 20

 Potansiyel Veri Hatalarını Azaltmak İçin Neler Yapılabilir? 21

4. DEĞİŞKEN 22 Değişken Tanımı 22

Değişkenlerin Sınıflanması 22 Ölçüm Biçimi Yönünden 22 Nedensel İlişki Yönünden 24

5. DEĞİŞKENLERİN ÖLÇÜM İŞLEMLERİ 28 Giriş 28

 Ölçümü Etkileyebilecek Etmenler 29  Ölçüm Hatalarının Kaynakları 29 1. Ölçüm İşleminde Kalite Denetimi 31

Güvenilirlik 31 Geçerlilik 31 Uygunluk 33

6. KLİNİK ARAŞTIRMA PLANLANMASI 34 Giriş 34

 Veri Derleme Öncesi Hazırlık Aşamasının Planlanması 35 Veri Derleme Aşamasının Planlanması 42

Araştırma Raporunun Planlanması 46

7. KLİNİK ARAŞTIRMA İÇİN UYGUN DENEKLERİ BULMA İŞLEMLERİ 47

Giriş 47

2. Uygun Denekleri Bulmada Göz Önünde Bulundurulacak 3. Önemli Noktalar 47

4. Dikkate Alınması Gerekli Diğer Noktalar 48 5. Hazırlık Aşamasında Yapılacak İşlemler 48 6. Yaklaşımlar (Stratejiler) 49

7. Özel Dikkat Gerektiren Gruplar 49 8. Sık Yapılan Hatalar 49

 Deneklerin Çalışmaya Alınması İçin Uygunluk Kriterlerinin  Saptanmasında Göz Önünde Bulundurulacak Noktalar 50  Uygunluk Kriterleri Saptanırken Sık Yapılan Hatalar 50

 Araştırma Süresince Ortaya Çıkabilecek Sorunlar 51

9. Deneklerden İzin Alınmasında Dikkat Edilmesi Gerekli 51 10. Olan Noktalar

8. KONTROL GRUBU 52 Giriş 52

Kontrol Grubu Deney Grubu İle Benzer Olmalıdır 53 11. Kontrol Grubu Türleri 53

Hiçbir İşlem (tedavi) Uygulanmayan Kontrol Grubu 53 Plasebo Uygulanan Kontrol Grubu 54

Değişik Doz/Tedavi Rejimi Uygulanan Kontrol Grubu 54 Aktif Kontrol Grubu 55

Dış Kontrol Grubu 56

 9.DENEKLERİ GRUPLARA RASTGELE ATAMA İŞLEMLERİ 57 Giriş 57

12. Rastgele Atamanın Amacı 57

 Rastgele Atama Nasıl Yapılır? 58  Basit Yöntemler 59

13. Blok Yöntemi 59

14. Tabakalı Rastgele Yöntemi 59 15. Minimizasyon Yöntemi 60 16. 10. KÖRLEME YÖNTEMİ 62  Giriş 62

 Körleme Yöntemleri 63

17. Açık Körleme (Körlemesiz Çalışma) 63 18. Tekli Körleme 63

 Üçlü Körleme 64

11. KLİNİK ARAŞTIRMA PROTOKOLÜ 65 12. BİLGİLENDİRİLMİŞ GÖNÜLLÜ OLURU 68  13. ARAŞTIRMALARDA ETİK KURALLAR 72

 Giriş 72

 Belgeler 72

 Etik Kurul 73

 Etiksel Tartışmalar 73

 Hastaların Kötüye Kullanımı İle İlgili Etiksel Tartışmalar 73

 Biyoistatistiğin Kötüye Kullanımı İle İlgili Etiksel Tartışmalar 75

 14. KLİNİK ARAŞTIRMALARDA KALİTE ve

DENETİMİ 77

 Kaliteli Klinik Araştırma ve Özellikleri 77 Kalite Denetiminde Karşılaşılan Güçlükler 78

 Kalite Denetiminde İşlemler ve Kriterler 79

15. KLİNİK ARAŞTIRMANIN YÜRÜTÜMÜNDE DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN NOKTALAR 82

Denetleme ve Ara Analiz 82

Araştırmanın Kalitesinin Denetimi 82 Ara Analiz ve Erken Durdurma 83

 Ara Analiz Kaç Kez Yapılmalıdır? 84

Bağımsız Veri Denetleme Kurulunun Oluşturulması ve Görevleri 84 Örneklem Büyüklüğünün Yeniden Gözden Geçirilmesi 85 Alma ve Dışarıda Bırakma Kriterlerinin Değiştirilmesi 85 Veri Analizinde Dikkat Edilecek Hususlar 85

Analizin Çalışma Başında Tanımlanması 85 Eksik Veri 87

Aşırı Değerler 87 Veri Dönüşümleri 87

Güvenlik ve Tolere Edilebilirliğin Değerlendirilmesi 87 Biyoistatistiksel Değerlendirme 88

Protokol İhlalleri/Sapmalar 88 16. KLİNİK ARAŞTIRMA DESENLERİ 91

Paralel Grup Desenler 91 Seri Desenler 93

Faktöryel Deney Desenleri 97 Tek Denek/Hasta Deseni 98 Ardışık (Sequential) Desenler 98 Faz I, II, III ve IV Tipi Deneyler 100 Biyoeşdeğerlik Deneyleri 102

17. KLİNİK ARAŞTIRMADA YANLILIK 104 Giriş 104

Yanlılık Tipleri 105 Seçim Yanlılığı 105

Farkına Varma Yanlılığı (Körleme Kullanmama Yanlılığı) 105 Araştırmadan Ayrılanlar Yanlılığı (Kayıp Veri Yanlılığı) 105 Çapraz Geçişli (Cross-Over) Deney Deseninin Uygunsuz

Kullanım Yanlılığı 106 Raporlama Yanlılığı 107

Bilgi (Enformasyon) Yanlılığı 107 Deneyin Yürütülmesinde Yanlılık 107 Veri Analizinde Yanlılık 108

18. KLİNİK ARAŞTIRMA RAPORUNUN İÇERİĞİ 109 Giriş 109

Araştırma Raporunu Yeterli Biçimde İrdeleyebilmek İçin Gerekli Anahtar Bilgiler 110

19. BİLİMSEL MAKALE KRİTİĞİ 114 Giriş 114

Klinik Araştırmalar İçin Makale Kritiği Kılavuzu 116 20.TARAMA ve TANILAMA TESTLERİ 119

Giriş 119

Tarama Testleri 119

Geçerlilik İncelemesi 122 Duyarlılık 123

Seçicilik 123

Testin Olguları Doğru Kestirme Yeteneğinin (Prediktif Değer) İncelenmesi 123

Pozitif Kestirim Değeri (Pozitif Prediktif Değer) 123 Negatif Kestirim Değeri (Negatif Prediktif Değer) 124 Güvenilirlik (Tekrarlanabilirlik) 124

Tanılama Testleri 125

 21.ÖRNEKLEME 126

 Tanımlar 126

Araştırmalarda Örneklemin Önemi 127  Örneklemin Evreni Temsil Niteliği 127

 Örneklem Hatası 128  Sonuçların Farklılığı 129  Genelleme 129

 Örneklem Çerçevesi 129  Örnekleme Yöntemleri 130

19. Basit Rastgele Örnekleme Yöntemi 130 20. Tabakalı Rastgele Örnekleme Yöntemi 132 21. Küme Örnekleme Yöntemi 133

22. Sistematik Örnekleme Yöntemi 134  Örneklem Büyüklüğü 135  22. ARAŞTIRMA ÖNERİSİ 140

 Giriş 140

 Öneri Yazılırken Dikkat Edilecek Noktalar 140  Önerinin Bölümleri 142

Bölüm I. Araştırmanın Özeti (Abstrakt) 142

 Bölüm II. Araştırma Planı (Araştırmanın Detayı) 143 Bölüm III. Bütçe 153

Ekler 153

 23. VERİLERİN ANALİZE HAZIRLANMASI 154

 Giriş 154

 Eksik Veri Denetimi (Nitel Denetim) 154  Kodlama 154

 Verilerin Kodlama Kağıdına Geçirilmesi 155  Verilerin Bilgisayara Aktarılması 155

 Verilerin Hata Denetimleri ve Veri Temizleme 155 Aşırı Değer Denetimi 156

24. TABLO ve GRAFİK YAPIM YÖNTEMİ 157 Giriş 157

 Bulguların Tablo İle Gösterimi 157 Marjinal Tablo 158

Çapraz Tablolar 159

 Bulguların Grafik İle Gösterimi 160 Çubuk Grafik 161

Histogram 161 Çizgi Grafik 161

Daire Dilimleri Grafiği 162 KAYNAKLAR 166

EK 1.

T.C Sağlık Bakanlığı İlaç Ve Eczacılık Genel Müdürlüğünün 29 Aralık 1995 Gün Ve 51748 Sayılı Genelgesi Ve İyi Klinik Uygulamalar Kılavuzunun İçindekiler.Listesi 170

EK 2.

EK 3.

1

İYİ KLİNİK UYGULAMALAR

(İKU)

ULUSLARARASI İYİ KLİNİK UYGULAMALAR NORMLARI

İyi klinik uygulamalar; insanlar üzerinde yapılacak araştırmaların düzenlenmesi, yürütümü, analizi, kayıtlara geçirilmesi ve raporlanmasında uluslararası bilimsel ve etiksel kalite standartları olarak tanımlanmaktadır.

Bu standartlara uyulması, kullanılacak insan deneğin hakkının, güvenliğinin, fiziksel-ruhsal iyiliğinin ve mahremiyetinin güvence altına alındığının garantisidir. Ayrıca, derlenen klinik araştırma verilerinin güvenilir özelliğe sahip olmasının da sigortasıdır. Bu standartlar temelini Helsinki Bildirgesinden almıştır.

Genelde tüm ülkeler iyi klinik uygulamalar için kılavuzlar hazırlamaktadır. Bu kılavuzlardan önemli birisi ICH (International Conference on Harmonization) tarafından hazırlanan “İyi Klinik Uygulamalar Kılavuzu (E6)’dır. Bu kılavuzun amacı; Avrupa Birliği, Amerika ve Japonya için tek tip bir standart sağlayarak bu ülkelerde yapılan çalışmalardan elde edilen verilerin karşılıklı olarak kabul edilebilirliğini sağlamaktır.

Bu kılavuzda ileri sürülen prensipler, sadece ilaç araştırmaları için değil, insan deneklerin güvenlik ve iyiliğine etkide bulunabilecek diğer klinik araştırmalar için de kullanılmalıdır. Otoritelerden izin alınması düşünülen klinik araştırmalarda da bu kılavuz izlenmelidir.

ICH İyi Klinik Uygulamalar Kılavuzu yaklaşık 60 sayfalık bir dokümandır. Bu nedenle tüm doküman bu kitabın kapsamına alınamamış, aşağıda kısa bir özet ve Ek 3’de ise İÇİNDEKİLER listesi verilmiştir. Listedeki her maddenin altındaki alt maddeler de okuyuculara daha fazla bilgi verebilmek için detaylandırılmıştır. İlgilenen okurlar bu kılavuzu izleyen adresten: www.eortc.be/Services/Doc/ICH_GCP.pdf ya da başka bir web sayfasından indirebilirler.

ICH İyi Klinik Uygulamalar Kılavuzu sekiz başlık halinde araş-tırıcılara yol göstermektedir: Başlıklar aşağıda verilmiştir:

1. Sözlük

Bu kısımda kimi terimlerin tanımları yapılarak uluslararasında tekdüzelik sağlanmaya çalışılmaktadır. Buna gereksinim vardır. Çünkü, kılavuz ABD, Avrupa Topluluğu Ülkeleri, Japonya ve Kanada’da kullanılmaktadır. Bu nedenle uluslararası bir dokümandır ve uluslararası veri alışverişinde bulunma amacını taşımaktadır.

2. İyi Klinik Uygulamalar Prensipleri

Bu kılavuzun “iyi klinik uygulamalar prensipleri” başlıklı kısmında iyi klinik uygulamaların önemi ve yaklaşımlardaki prensipler belirtilmektedir. Önemli olması nedeniyle bu maddeler aşağıda okurların bilgilendirilmesi için verilmiştir:

2.1. Klinik deneyler; Helsinki Bildirgesine dayanan etik prensiplere, İKU kılavuzuna, uygulanabilir kural ve isteklere uygun olarak yürütülmelidir.

2.2. Deney başlatılmadan önce, öngörülebilen riskler ve uygunsuzluklar her bir denek ve toplum için beklenen yararlara karşı değerlendirilmelidir. Eğer beklenen yarar risklere üstün gelirse deney başlatılmalı ve yürütülmelidir. 2.3. Deneğin hakkı, güvenliği ve esenliği en önemli noktalardır.

2.4. Denenecek ürün hakkında var olan klinik ve klinik olmayan bilgiler önerilen klinik deneyi desteklemek için yeterli olmalıdır.

2.5. Klinik deneyler bilimsel olmalıdır, ayrıntılı ve açık olarak bir protokolde belirtilmelidir.

2.6. Deney daha önce “bağımsız etik kurul” ve “kurumsal gözden geçirme kurulu” tarafından onay almış protokole uygun biçimde yürütülmelidir.

2.7. Deneklere yapılacak tıbbi bakım ve onlar adına verilecek kararlar yetkili bir hekimin ya da uygun olduğunda bir diş hekiminin sorumluluğuna bırakılmalıdır.

2.8. Deneyi yürütmek üzere görev alan her birey eğitim, öğretim ve deneyim yönünden bu görevi yürütecek nitelikte olmalıdır.

2.9. Klinik deneye katılmadan önce her denekten özgür iradesi ile verilmiş olur alınmalıdır.

2.10. Tüm klinik deney bilgileri doğru raporlama, yorum ve doğrulanmaya uygun biçimde kayıt altına alınmalı, işlenmeli ve saklanmalıdır.

2.11. Deneklerin kimliğini ortaya koyacak kayıtların gizliliği, gizlilik kurallarına uygun biçimde sağlanmalıdır.

2.12. Deney ürünleri iyi üretim (imalat) uygulamaları kurallarına uygun biçimde üretilmeli, işlenmeli ve saklanmalıdır. Bunlar onanmış protokole uygun olarak kullanılmalıdır.

2.13. Deneyin kalitesini her yönü ile güvence altına alacak sistemler yürürlüğe konmalıdır.

3. Kurumsal Bağımsız Etik Kurul

Bu kısımda bağımsız etik kurulun yapısı, görevleri ve sorumlulukları anlatılmaktadır.

4. Araştırıcı

Bu kısımda araştırıcının özellikleri, görev ve sorumlulukları anlatılmaktadır.

5. Destekleyici (Sponsor)

Bu kısımda destekleyici kuruluşun araştırmanın tüm aşamalarındaki görev ve sorumlulukları anlatılmaktadır.

6. Klinik Araştırma Protokolü ve Değişiklikler

Bu kısımda araştırmanın nasıl yapılacağını anlatan protokolün hazırlanması ve içeriği anlatılmaktadır.

7. Araştırıcı Broşürü

Bu kısımda araştırıcı tarafından hazırlanacak araştırıcı broşürü ve içeriği anlatılmaktadır.

8. Temel Dokümanlar

Bu kısımda araştırma ile ilgili tüm dokümanlar ve içerikleri anlatılmaktadır.

ÜLKEMİZDE İYİ KLİNİK UYGULAMALAR NORMLARI

Ülkemizde Sağlık Bakanlığının bu konuda yayınladığı yönetmelikler ve bu yönetmelikler ekinde uyulması gerekli kurallar belirlenmiştir. Sağlık Bakanlığı 29.12.1995 gün ve 51748 sayılı genelge ekinde “İyi Klinik Uygulamalar (İKU) Kılavuzunu” ve 23.12.2008 gün ve 27089 sayılı “Klinik Araştırmalar Hakkında Yönetmelik” i yayınlamıştır.

İyi Klinik Uygulamalar Kılavuzu ve Klinik Araştırmalar Hakkında Yönetmelik sadece “İçindekiler” sayfası ile EK 1 ve EK 2’de verilmiştir. Bu Kılavuz ve Yönetmeliğin kapsamı ve detayı ile ilgilenen okur, internetteki Sağlık Bakanlığı Sitesinden bunları indirerek inceleyebilir.

Sağlık Bakanlığı’nın İyi Klinik Uygulamalar Kılavuzu ondört başlık altında araştırıcılara yol göstermektedir. Bu başlıklar ve 3. başlık olan Temel İlkeler aşağıda verilmiştir.

2. Tanımlar 3. Temel İlkeler

3.2. İKU’nın İlkeleri

3.2.1.İnsanlara ilaç uygulanarak yapılan araştırmalar, İlaç Araş- tırmaları Hakkında Yönetmelik ve diğer ilgili mevzuata ve Helsinki Bildirgesinin güncel şeklinde belirtilen esaslara uygun olmak ve üç temel etik ilkeyi (adalet, insana saygı, zarar vermemek), dikkate almak zorundadır.

3.2.2.Bir araştırma başlamadan önce, her bir gönüllü ve toplum için, öngörülebilir riskler ve rahatsızlık durumları, beklenen yararlarla karşılaştırılır. Bir araştırma, ancak beklenen risklerin yararlara oranı kabul edilebilir düzeyde ise, başlatılabilir ve devam edilebilir.

3.2.3.Araştırmada yer alan gönüllülerin hakları, güvenliği ve esenliği dikkate alınacak en önemli hususlardır. Bu hususlar, bilimin ve toplumun çıkarlarından daha önde gelir.

3.2.4.Bir araştırma ürününe ait mevcut klinik veya klinik dışı bütün bilgiler, yapılacak araştırmayı destekleyebilecek yeterlilikte olmalıdır.

3.2.5.Araştırmalar, bilimsel kurallara uygun, bilimsel bakımdan geçerli, açık ve ayrıntılı olarak ifade edilen bir protokolle belirlenir.

3.2.6.Araştırma, ilgili etik kurullarca önceden onaylanan proto-kol, ekleri ve değişikliklerine uygun şekilde yapılır.

3.2.7.Gönüllüye yapılan tıbbi işlemler ve onun için verilen tıbbi kararlar, yetkili bir doktorun veya uygun durumlarda, yetkili bir diş hekiminin sorumluluğundadır.

kendisi-ne verilen görevleri yapmasına uygun öğrenim, eğitim, deneyim ve yetki sahibi olmalıdır.

3.2.9.Araştırmaya katılmadan önce her gönüllüden özgürce verdiği bilgilendirilmiş olur formu alınması zorunludur. 3.2.10.Araştırmaya ait bütün bilgiler, doğru bir şekilde

raporlan-maya, yoruma ve kanıtlanmaya olanak verecek şekilde kaydedilir, işlenir ve saklanır.

3.2.11. Gönüllülerin kimliğini gösterebilecek nitelikteki kayıtların gizliliği, özel yaşamın gizliliği ile ilgili kurallara saygı gösterilerek sağlanır.

3.2.12. Araştırma ürünleri, İİU’ na uygun üretilmiş olmalıdır. 3.2.13. Araştırmada, araştırmanın kalitesini her yönüyle garanti

edecek işlemleri içeren sistemler uygulanır. 4. Gönüllülerin Korunması

5. Etik Kurullar

6. Bilgilendirilmiş Gönüllü Oluru

7. Destekleyicinin Görev ve Sorumlulukları 8.İzleyici 9. Araştırıcı 10. İstatistiksel Analiz 11. Kalite Güvencesi 12. Yoklama 13. Uyunçsuzluk

14. Araştırmanın Finansmanı, Sigortalama ve Gönüllülere Karşı Mali Sorumluluklar

Bulunacak Bilgiler

EK 2. Araştırıcı Broşürü Başlık Sayfası Örneği

EK 3.Klinik Araştırmanın Yürütülmesine İlişkin Temel Belgeler Listesi

Bu kitabın temel amacı iyi klinik uygulamaların yönetsel işlemlerini yani, araştırmaya başlamadan önce ilgili kurumlara yapılacak

başvuru, gerekli belgeler ve izin alma gibi işlemleri okurlara aktarmak değildir. Bu bilgiler ilgili kılavuzlarda detaylı olarak

anlatılmaktadır.

Bu kitabın temel amacı; klinik araştırmaların bilimsel olarak düzenlenmesi, yürütümü, analizi ve raporlanmasında hekimleri akademik bilgi ile desteklemek, uygulamalar konusunda onlara yol göstermek ve yardımcı olmaya çalışmaktır. Bu nedenle kılavuzların

2

KLİNİK ARAŞTIRMADA

İYİ BİYOİSTATİSTİK

UYGULAMALAR

Biyoistatistiği kullanmak değil, bilinçli kullanmak önemlidir.

GİRİŞ

Biyoistatistik prensip ve yöntemleri hekimlere ve diğer sağlık personeline gerek bilimsel çalışmalarında gerekse günlük çalışmalarında yol gösteren bir kılavuzdur.

Bu kılavuzun bilinçli kullanımı hekimi doğru yola, bilinçsiz kullanımı yanlış yola götürür.

Biyoistatistik prensip ve yöntemlerinin bilinçli kullanımında en önemli nokta, incelenen konuya en uygun biyoistatistik yöntemi seçmek ve onu doğru olarak hesaplamak değildir. Örneğin, varyans analizini ya da korelasyon analizini doğru seçip, doğru uygulamak değildir.

Doğal olarak, doğru yöntemi seçmek ve doğru hesaplamak da çok önemlidir. Ancak, en son dikkate alınacak özelliktir. Bundan önce dikkate alınması gereken daha önemli özellikler vardır. Bilinçli kullanımda bu özelliklerin tamamının dikkate alınması yaşamsal önem taşır.

Biyoistatistik biliminin temel görevi

her araştırmanın bilimsel yöntemlerle düzenlenmesi, yürütümü ve sonlandırılmasını sağlamaktır.

Görevi, yanlış bilindiği gibi, sadece yapılan araştırmanın değerlendirilmesine yardımcı olmak değildir.

Buna karşın, araştırmalarda biyoistatistik prensip ve yöntemlerinin hem gereği gibi, hem de doğru aşamada kullanıldığını söylemek mümkün değildir. Bu durum her ülkede aynıdır. Ülkemizde bilinçsiz kullanım oranı daha da yüksektir. Buna ek olarak Ülkemizde biyoistatistiğin «etik dışı» kullanımı da çok sık görülen bir olgudur. BİYOİSTATİSTİK KULLANIMINDA İDEAL YAKLAŞIM NE OLMALIDIR?

Araştırma yapıldıktan sonra biyoistatistikçiye başvurmak; ölüye otopsi yapmasını istemekten başka bir şey değildir.

Çünkü,

Bu aşamada biyoistatistikçi sadece, araştırmanın neden öldüğünü söyleyebilir.

R.A. Fisher

BİYOİSTATİSTİK YÖNTEMLERİ BİLİMSEL BİR ARAŞTIRMANIN HER AŞAMASINDA KULLANILMALIDIR

Önemli olan araştırma yapmak değil, bilimsel temele dayalı bir araştırma yapmaktır.

Bir araştırmanın üç aşaması vardır: «planlama», «yürütüm» ve «değerlendirme». Yapılacak bir araştırmanın bilimsel temele

oturabilmesi için her üç aşamasında da «biyoistatistik prensip ve yöntemleri» gereğince kullanılmalıdır.

Araştırmaya bilimsel özellik kazandıracak tek yol biyoistatistik prensip ve yöntemlerini ilk aşamadan itibaren kullanmaktır. Bunun

dışında başka bir yol yoktur.

Bu nedenle, biyoistatistik yöntemlerinin sadece değerlendirme aşamasında değil, araştırmanın her aşamasında kullanılması gereklidir ve yaşamsal önem taşır.

Biyostatistik prensip ve yöntemleri kullanılmadan düzenlenen bir araştırmayı, biyoistatistik yöntemlerini kullanarak değerlendirmek

«etik dışı» bir davranıştır.

Çünkü, bu davranış bilimsel değer taşımayan bu araştırmaya bilimsel kılıf bulmaya çalışmaktan başka bir anlam taşımaz. Bu aşamada biyoistatistiğin kullanımı bu araştırmayı bilimsel konuma

getiremez.

ARAŞTIRMA EKİBİNDE MUTLAKA BİR BİYOİSTATİSTİK UZMANI BULUNMALIDIR

Her araştırma ekibinde bir biyoistatistik uzmanı mutlaka bulunmalıdır ve ekibe en başta dahil edilmelidir.

Bilgisi ve deneyimi ne kadar geniş olursa olsun, bir kişinin her konuda uzman olması «bilimin doğasına» aykırı bir durumdur. Bu nedenle, araştırma tek kişilik bir işlem olamaz, multidisipliner bir ekip çalışmasını gerektirir. Her araştırma konu ile ilgili değişik branşlardan oluşan bir ekip tarafından planlanmalı, yürütülmeli ve sonlandırılmalıdır. Bu konuda uluslararası iki normu dikkatlice okuyalım:

"Klinik çalışmaya başlamadan önce, çalışma boyunca ve rapor yazımı bitinceye kadar biyoistatistik danışmanlığı almak zorunludur".

ICH İyi Klinik Uygulamalar Kılavuzu

Tüm klinik çalışmalar bir hekim ve biyoistatistik uzmanının birlikte çalışması ile planlanmalıdır. Bu yaklaşım farmasötik

endüstride (PSI, 1991) bir normdur.

Senn 1993

Bu konuda klinik deneylerin duayeni olan Sir Austin Bradford Hill'in ve ünlü Biyoistatistikçi Altman'ın görüşlerinin de burada belirtilmesinde yarar vardır:

Hekimler araştırmaya başlamadan önce biyoistatistikçiye başvurmalıdır, sonunda değil!

Hill, 1930 Lancet Dergisi

Klinik deneyleri uygun biçimde düzenlemek çok zor bir işlemdir. Çünkü, dikkate alınacak çok sayıda faktör vardır.

Bu aşamada bir biyoistatistik uzmanının danışmanlığını almak en akılcı yoldur.

Altman, 1992 Araştırmalarda biyoistatistik kullanımında ideal yaklaşımı kısaca özetledikten sonra şimdi de «yanlış yaklaşım» ve nedenlerini tartışalım:

BİYOİSTATİSTİK KULLANIMINDA YANLIŞ YAKLAŞIM ve NEDENLERİ

ARAŞTIRMA ve BİYOİSTATİSTİĞİ İKİ AYRI BİLİM GİBİ ALGILAMAK

Araştırma yapan birey «araştırma» ve «biyoistatistiği» ayrı bilimler gibi algılamakta ve kendisini araştırıcı, biyoistatistikçiyi de derlediği verilere uygun yöntemleri uygulayacak kişi olarak kabul etmektedir. Bu nedenle, araştırmanın «kendisini ilgilendirdiğini»

sandığı planlama ve veri derleme aşamalarını kendi başına düzenlemekte ve verilerini derlemektedir. Biyoistatistik yöntem-lerinin bundan sonra kullanılacağını zannettiği için de derlediği verilerin değerlendirilmesi ya da verilere bazı önemlilik testlerinin uygulanması için biyoistatistik uzmanına başvurmaktadır.

Bu yanlış düşünce ve yaklaşım yapılan araştırmaların bilimsellikten uzak, hatalarla dolu, gelişigüzel biçimde düzenlenmesine ve veri derlenmesine neden olmaktadır.

Araştırma ve biyoistatistik iki ayrı bilim değildir. İkisi bölünemez bir bütündür. Belirli bir sınıra kadarı araştırma, bu sınırdan sonrası

biyoistatistiktir demek mümkün değildir.

ARAŞTIRMANIN TEK KİŞİLİK BİR İŞLEM OLDUĞUNU SANMAK Araştırma yapan birey, araştırmanın multidisipliner bir ekip çalışması ile gerçekleştirilebilecek bir işlem olduğunun bilincinde değildir. Bu nedenle araştırma ekibinde kendisinin dışında başka bir kimseye gereksinim olmadığı kanısındadır. Bu kanı nedeniyle,

Bir biyoistatistik uzmanının ekipte bulunmasını düşünmediği gibi, çalışmanın başında biyoistatistik uzmanının danışmanlığına bile

başvurmaya gereksinim duymamaktadır.

Onunla sadece derlediği verileri değerlendirmek için işbirliği yapmaktadır.

Kendisi bir anatomi uzmanı olup daha sonra biyoistatistik profesörü olan Mainland 1950’de şöyle yazmaktadır;

“Tekrar tekrar vurgulamak gerekir ki; araştırıcı, biyoistatistik prensiplerinin gerekliliğini çok iyi kavramış olmalıdır. Modern

biyoistatistik prensipleri; arzu etmediğimizde gözardı edip, arzu ettiğimizde sıkıca sarılacağımız kurallar değildir. Klinik

araştırma dahil bütün araştırma türlerinin “mantığını” ve “temelini” oluşturan kurallar bütünüdür.”

YAYINLANMIŞ MAKALELERDE BİYOİSTATİSTİK PRENSİP ve YÖNTEMLERİNİN BİLİNÇSİZ ve YANLIŞ KULLANIMI

Yayınlanmış tıp makalelerinde biyoistatistiğin bilinçsiz, yanlış ve etik dışı kullanıldığı çok sayıda bilim adamı tarafından ortaya konulmuştur. Yayınları inceleyen bilim adamları sadece biyoistatistik kullanımı ile ilgili hataları değil, araştırmayı bir bütün olarak ele alıp hem kullanılan analiz yöntemleri hem de deney düzenleme hataları üzerinde durmuşlardır. Doğru olan yaklaşım da budur. Çünkü, hatalı ve yanlı olarak düzenlenmiş bir araştırma için biyoistatistik yöntemlerinin uygulanıp uygulanmadığının, doğru uygulanıp uygulanmadığının ya da hangi biyoistatistik yönteminin uygulandığının bir yararı yoktur.

Araştırmalarda biyoistatistik kullanımı ile ilgili çalışmalardan bazılarını şöyle özetleyebiliriz:

 Greenwood, 1932 yılında yaptığı incelemede 20 yıl öncesine göre, yayınlanan makalelerde biyoistatistiksel yöntemlerin daha sık kullanılmakta olduğunu, ancak çok azının doğru olduğunu, yazarların çoğunun biyoistatistiğin temel prensipleri ve mantıksal gerekliliğinde hatalara düştüklerini belirtmiştir.

 Schor ve Karten, 1966 yılında 10 değişik tıp dergisinden 295 yayını incelemiştir. Yayınların % 28’inde kullanılan biyoistatistik yöntemlerinin kabul edilebilir, % 68’inde hatalı ve % 5’inde de ciddi boyutta hatalı olduğunu saptamıştır.

 Tyson ve arkadaşları, 1983’te 4 dergide yayınlanan perinatal tedavi ile ilgili 86 makaleyi hem deney düzeni, hem de biyoistatistik kullanımı yönünden incelemiş, bu makalelerde saptadıkları önemli eksiklikler izleyen sayfadaki Tablo 2.1’de özetlenmiştir.

Tablo 2.1 okurlarca incelendiğinde durumun ne kadar ciddi olduğu görülecektir. Özellikle okurlar “rastgeleliğin % 9, körlemenin % 49” oranında kullanılması nedeniyle, yapılan çalışmaların ne denli

yanlı olacağına dikkat etmelidir. Ancak, aynı çalışma 2008 yılında da yapılsa 1980’li yıllardan çok farklı bir durumla karşılaşmayacağımız açıktır. 1920’lerde yapılan hataların, 2008’lerde hala yapıldığını görmek üzücüdür. Seksensekiz yılda değişen fazla bir şey yoktur.

Tablo 2.1. Araştırmalarda Biyoistatistik Kullanım Hataları %

Amacı belirten 94

Çıktı değişkenlerini açıkça tanımlayan 74 Veri derleme işlemlerini önceden planlayan 48 Örneklem büyüklüğünü önceden belirleyen 3 Örneklem büyüklüğü ve seçim işlemini belirten 93

Yeterli örneklem büyüklüğü kullanan 15

Bireylerin karakteristiklerini tanımlayan (n=84) 51 Araştırma dışı bırakma kriterlerini tanımlayan (n=81) 46 Rastgeleliği (gerekli ise) uygulayan ve açıklayan (n=69) 9 Körleme kullanılmaması nedeniyle yanlılığa neden olan

(n=83) 49

Biyoistatistiksel yöntemleri tanımlayan, uygun biçimde kullanan ve yorumlayan

26 Sonuçları/önerileri doğru olarak kabul edilen 10 Araştırmaları bilimselliğe aykırı biçimde düzenlemenin ve yorumlamanın tek nedeni bir biyoistatistikçiyi araştırma ekibine almamak ya da araştırmanın başında danışmanlığına başvurmamaktır. Bu kolay ve mantıklı işlemi yapma yerine, gereksiz hatalarla bir araştırmayı düzenlemek ve sonlandırmak bilimsel yaklaşımla ve bilim adamlığı ile bağdaşan bir tutum değildir ve herhangi bir mazerete sığınılması da mümkün değildir. BİYOİSTATİSTİK DANIŞMANLIĞI ALINMADAN YAPILAN ARAŞTIRMALAR NASIL DEĞERLENDİRİLEBİLİR?

Araştırmasını bir biyoistatistik uzmanı ile birlikte düzenleyen bir araştırmacı için derlenen verilerin değerlendirilmesi bir sorun değildir. Çünkü, araştırma planlanırken derlenen verilerin nasıl ve hangi yöntemler kullanılarak değerlendirileceği de önceden karara bağlanmıştır.

Kendi düzenledikleri bir araştırmadan elde ettikleri bulgulara bazı biyoistatistik yöntemlerini uygulatmak üzere biyoistatistik uzmanına başvuran araştırıcılar ise, çoğu kez önemli sıkıntılarla karşılaş-maktadır.

Şöyle ki:

 Uygun biyoistatistik yöntemin seçilebilmesi ve uygulana-bilmesi için araştırmanın başından itibaren, bilimsel yön-temlere uygun bir biçimde planlanması ve verilerinin derlen-mesi gerekir. Bu ön koşuldur. Bunun dışındaki biyoistatistik kullanımı etik dışı bir davranıştır.

 Biyoistatistik uzmanının uygun yöntemi seçebilmesi için; araştırmanın nasıl yapıldığını, örnekleme yöntemini, derle-nen verilerin ölçüm biçimini ve diğer özelliklerini, incele-nen grupların (bağımlı-bağımsız) ve deneklerin özellikleri-ni ve araştırılan konu ile ilgili daha birçok özelliği bilmesi ge-reklidir. Bu özellikleri bilmeden bir biyoistatistikçinin araştır-mayı değerlendirmesi, onarılması mümkün olmayan hata-lara ya da yanılgıhata-lara neden olabilir. Buna binlerce örnek gösterilebilir.

 Araştırıcının derlediği veriler çoğu kez zihninde planladığı değerlendirmelere uygun düşmemektedir. Örneğin, sınıflan-mış olarak derlenen verinin sonradan parçalanamayacağı, niteliksel olarak derlenen verilerden ortalama gibi ölçülerin hesaplanamayacağı, aşırı değerler bulunan verilerde arit-metik ortalamanın ve buna bağlı bazı testlerin etkilenebile-ceği, önemlilik testlerinin uygulanabilmesi için bazı varsa-yımların olduğu ve bu varsavarsa-yımların veri derlenirken yerine getirilmesinin gerekliliği ve benzer bir çok önemli husus değerlendirmede sıkıntılar yaratmaktadır.

3

KLİNİK ARAŞTIRMADA

İYİ NİTELİKLİ VERİNİN YERİ

ve

VERİ DERLEME İŞLEMLERİ

Veri bir konuyu incelemek üzere derlenen ham materyal olarak tanımlanabilir. Derlenen ham veri belirli işlemlerden geçirilmeden fazla bir anlam taşımaz. Çünkü bir kanıya ya da karara varılamaz. Yorum yapılamaz.

Ham veri işlenerek ürün(ler) elde edilir. Bu ürüne genel anlamda enformasyon ya da bilgi denir.

Verinin işlenmesine ise veri işlem (genel anlamda biyoistatistiksel değerlendirme) denir.

VERİNİN KLİNİK ARAŞTIRMADAKİ YERİ ve ÖNEMİ

Bir klinik araştırmadan sağlıklı sonuç elde edebilmek için derlenen verinin iyi nitelikli olması ön koşuldur.

İyi sonuç için; önce iyi nitelikli veri, sonra iyi analiz gereklidir.

Niteliksiz bir veriden iyi sonuç alabilecek herhangi bir biyoistatistik yöntemi yoktur.

İYİ NİTELİKLİ VERİ NEDİR?

Bir araştırmadan değerli sonuç elde edebilmek için, derlenen verinin "iyi nitelikli" olması yaşamsal önem taşır. Bu nedenle, araştırıcılar öncelikle derlenen verinin iyi nitelikli olmasını sağlamalıdır.

Bu önemine rağmen araştırıcıların veri ve veri derleme işlemlerine gereken dikkati gösterdiklerini söylemek zordur.

İyi nitelikli veri aşağıda belirtilen özellikleri taşımalıdır: Veri Doğru Olmalıdır

Doğru veri, gerçek durumu aynen yansıtan veri olarak tanımlanır. Veri gerektiğinde ilgili kaynakların incelenmesi yoluyla doğrulanabilir olmalıdır.

Doğru veri doğru karara varılmasını sağlarken, doğru olmayan veriye dayalı bir karar ise araştırıcıyı yanılgılara düşürür.

Veri Güvenilir Olmalıdır

Verinin güvenilir olması; aynı konuda, aynı koşullar altında, aynı bireyden aynı yanıtın alınması anlamına gelir.

Verinin doğruluğu ve güvenilirliği aynı şey değildir. Doğru veri aynı zamanda güvenilir bir veridir. Ancak, güvenilir bir veri her zaman doğru olmayabilir.

Veri Tam Olmalıdır

Bir konuyu aydınlatabilmek için konu ile ilgili olduğu düşünülen bütün verilerin toplanmasına çaba gösterilmelidir. Aksi durumda konunun açıklanması güçleşebilir ya da konunun bir bölümü eksik kalabilir ve araştırma hakkında kuşku uyanmasına neden olabilir. Veri Kullanılabilir Olmalıdır

Derlenen veriler, yetkili kişiler tarafından kullanılabilecek ve her arandığında bulunabilecek biçimde düzenlenmeli ve saklanmalıdır.

Veri Yararlı Olmalıdır

Belirli bir konuyu aydınlatabilen ya da probleme çözüm sağla-yabilen veri yararlı bir veridir.

Veri Güncel Olmalıdır

Güncelliğini yitirmiş verilere dayalı olarak verilecek kararlar, yapılacak planlama ve girişimler yanıltıcı olabilir.

Veri Zamanında Elde Edilmelidir

Özellikle kayıtlardan derlenen verilerin iyi nitelikli olması için sağlık personelinin kayıtları zamanında işlemesi ve verileri zamanında derlemesi önemlidir.

Veri Ekonomik Olmalıdır

Sadece incelenecek konuyu .açıklığa kavuşturacak verilerin derlenmesi en uygun yoldur. İleride gerekli olur diye derlenecek fazla veri, gereksiz yere maliyetin artmasına ve zamanın uzamasına neden olabilir.

VERİNİN ÖZELLİKLERİNİ ETKİLEYEBİLECEK ETMENLER Derlenen verinin niteliğini olumsuz yönde etkileyebilecek çok sayı-da etmen vardır. Birkaç örnek verelim:

Veri Kaynağı ile İlgili Etmenler

 Veri kayıtlardan derlenecek ise; yararlanılacak kayıtların düzenli ve doğru olmaması, gerekli tüm bilgileri içermemesi ve zamanında işlenmemesi,

 Veri anket yöntemi ile derlenecek ise; deneklerin değişik nedenlerle içten ve dürüst olmayan yanıtlar vermesi,

 Veri gözlem yöntemi ile derlenecek ise; gözlemi yapan kişi- nin yan tutması, gözlemde yanılması ve gerektiğinde farkına vardırmama ilkesini uygulayamaması.

Veri Derleme ve Ölçüm Araçları ile İlgili Etmenler

Veri derlemede kullanılacak araçların istenilen verileri içerecek, görevli personelce kolay kullanılabilecek ve kolay

değerlendiri-lebilecek biçimde hazırlanmış olması gerekir. Veri kayıtlardan alınacaksa veri derleme formu kayıt sistemine uygun olmalı, soru -yanıt şeklinde ise sorular kolay anlaşılır bir biçimde düzenlenmeli ve sözcükler özenle seçilmelidir. Ölçüm işlemlerinde kullanılacak aracın uygunluğu ve kalitesi de önemli bir etmendir.

Veri Derleyen ve Ölçümleri Yapan Bireyle İlgili Etmenler Veri Derleyenin Özellikleri

Veri derleyen birey her şeyden önce dürüst olmalı, araştırma sonucunun şu ya da bu şekilde çıkmasından endişe duymamalıdır. Aynı zamanda gayretli, sabırlı ve titiz olmalıdır. Özellikle anket yönteminde hoş görünümlü bir kişiliğin de önemi vardır.

Veri Derleyenin Eğitimi

Derlenecek verilerin özelliğine uygun personel seçilmeli ve araştırmanın amacına göre özel olarak eğitilmelidir. Veri derleyici, hem genel veri derleme ilkeleri ve yöntemleri, hem de derlenmesi istenen verinin özelliği ve derlenme amacına göre özel olarak eğitilmelidir.

Ölçüm İşlemleri ile İlgili Etmenler

Ölçüm işlemleri ve ölçümü etkileyecek birtakım etmenler verinin kalitesini önemli biçimde etkileyebilir. Bu nedenle ölçüm işlemleri çok dikkatli biçimde planlanmalı ve organize edilmelidir. Bu konuda Bölüm 5’te ayrıntılı bilgi verilmiştir.

Denetim

Veri derleyici, denetleyici ve kodlayıcıların görevlerini istenilen biçimde yapıp yapmadıkları sık sık ve beklenmedik zamanlarda denetlenmeli ve bu denetim en etkin biçimde yürütülmelidir.

VERİ DERLEMEDE SORUNLAR

Veri derlemede çeşitli sorunlar ortaya çıkabilir. İlk derlenen verilerde sıkı bir denetim yapılmalı ve sorunlar kısa zamanda

öğrenilerek gerekli önlemler alınmalıdır. Veri derlemede önemli üç sorun şunlardır:

- Eksik veri

- Doğru olmayan (hatalı, yanlış) veri - Aşırı değişkenlik

Eksik Veri

Eksik veri bireylerden gerekli verilerin çeşitli nedenlerle derlene-memesi, yetersiz fiziksel muayene, laboratuvar şanssızlıkları, veri derleme formlarının dikkatsizce doldurulması ya da doldurul-maması gibi nedenlerle ortaya çıkan sorundur. Eksik veri yüzdesi veri kalitesini, dolayısıyla araştırmanın kalitesini gösteren bir ölçü olarak kabul edilir.

Hatalı Veri

Çalışma sonuçlarını önemli derecede etkileyebilir. Farkına varılmazsa eksik veriden daha büyük sorunlar çıkarabilir. Hatalı veri :

 Denekten kaynaklanabilir.

 Laboratuvar aracından/ölçüm aracından kaynaklanabilir.  Ölçüm yapan araştırma elemanından kaynaklanabilir.  Çevre ve ortamdan kaynaklanabilir.

Bu kaynakların herhangi bir tanesi yalnız başına hatalı veriye neden olabileceği gibi, birkaçı ya da hepsi birlikte de bu durumu ortaya çıkarabilir. Bu nedenle veri denetim mekanizması çok önemlidir.

Aşırı Değişkenlik

İncelenen değişkenler aşağıda sıralanan nedenlerle aşırı değişkenlik gösterebilir:

 Ölçülen karaktere bağlı olabilir.  Ölçümü yapan elemana bağlı olabilir.

 Çevresel faktörlere ve deney ortamına bağlı olabilir.  Gözlemciler arası farklılığa bağlı olabilir.

olarak bazı etkenler nedeniyle günden güne farklılık gösterebilir.

 Deneklerin kendilerine uygulanan işlemleri öğrenmeleri çeşitli değişkenliklere neden olabilir.

 Araştırma personelinin iyi eğitilmemesi, yetersiz yöntem  kullanımı, dikkatsizlik gibi etkenlere bağlı olabilir. Bu değişkenlikler sistematik ya da rastlantıya bağlı olabilir. Teknolojinin kullanımı (bilgisayarlı ölçümler, hassas araçların kullanımı gibi) bazı değişkenlikleri önlemede etkili olabilir.

POTANSİYEL VERİ HATALARINI AZALTMAK İÇİN NELER YAPILABİLİR?

Verinin özelliklerini olumsuz yönde etkileyebilecek tüm etmenler gözden geçirilerek hataları en aza indirmek için gerekli önlemler alınmalıdır. Bunun için yapılması gerekenler aşağıda listelenmiştir:

 Protokolün yeterli ve açık biçimde yapılması,  El kitabı ya da kılavuz hazırlanması,

 Formların geliştirilmesi ve kullanımdan önce denenmesi,  Eğitim,

 Öntestler,  Denetim,

 İki kez ölçüm (ayrı kişiler ya da aynı kişi)  Körleme çalışma,

 Bilgisayar kullanımı; Beklenmeyen değerlerin bilgisayarca kabul edilmemesi,

4

DEĞİŞKEN

Durumdan duruma ya da bireyden bireye farklı değerler alabilen canlılara ait özellikler ya da çevresel faktörler değişken olarak tanımlanır.

DEĞİŞKENLERİN SINIFLANMASI

Değişkenler çeşitli biçimlerde sınıflanabilir: ÖLÇÜM BİÇİMİ YÖNÜNDEN

Sayısal Değişkenler (Nicel, Kantitatif, Ölçülebilir)

Bu tür değişkenler ölçülebilen ya da sayısal değerler alabilen değişkenlerdir. Örneğin; boy uzunluğu, vücut ağırlığı, kandaki biyokimyasal değerler, kan basıncı, yaşayan çocuk sayısı, ölen çocuk sayısı gibi. Ölçüm değerleri bireyden bireye ya da durumdan duruma değişebilir.

Sayısal değer alabilen değişkenler; «sürekli sayısal değişkenler» ve «kesikli sayısal değişkenler» olmak üzere iki grupta incelenir: Sürekli Sayısal Değişkenler

İki aralıkta ondalıklı her değeri alabilirlerler. Örneğin, bir bireyin vücut ağırlığı 72 ile 73 kilo arasında her değeri alabilir: 72.3, 72.6, 72.8 gibi.

Kesikli Sayısal Değişkenler

İki aralıkta ondalıklı değerler alamazlar. Örneğin, bir aile ya 2 çocuğa sahiptir ya da 3. Ailedeki çocuk sayısı hiçbir zaman (aritmetik ortalama hariç) 2.3, 2.8 gibi değerler alamaz.

Aralık Ölçek (interval ölçek)

Aralık ölçekte hem ölçümler sıralanabilir hem de iki ölçüm arasın-daki aralık ölçülebilir. Aralık ölçekte birimler ya da aralıklar eşittir. Yani, 1-2 arasındaki aralık 2-3 arasındaki aralığa eşittir. Aralık ölçekte birimler arası aralık eşit olmasına karşın ölçüler arasında oransallık yoktur. Örneğin, 10 derece sıcaklık 5 derece sıcaklığın 2 katı değildir. Yani termometre 5 dereceden 10 dereceye yükseldi-ğinde hava sıcaklığı 2 kat artmaz. 10 derece sıcaklık 1 derece sıcaklığın 10 katı değildir. Ölçüler arasında oransallık «oransal ölçek»te vardır. Aralık ölçekte sıfır noktası gerçek sıfır değil, keyfi olarak atanan bir değerdir. Hava sıcaklığını ölçen termometredeki sıfır noktası bu nedenle hava sıcaklığının olmadığını göstermez. Oransal Ölçek

Ağırlık, boy uzunluğu, kandaki bazı biyokimyasal değerler, fizik bilimindeki ölçümler, açı, alan, hacim gibi ölçümler oransal ölçeklerdir. Oransal ölçekte sıfır noktası gerçek bir değerdir ve bir şeyin olmadığını, yokluğunu gösterir. Ayrıca ölçümler arasında oransallık vardır. Yani 2 metre 1 metrenin 2 katı, 10 metre 2 metrenin 5 katıdır. Bu oransallık, kesikli sayısal değişkenler için de (ölen, yaşayan, hastalanan, iyileşen sayısı gibi) geçerlidir. Örneğin; sıfır sayısı ölenin, yaşayanın, hastalananın, iyileşenin olmadığını gösterir.

Nitel Değişkenler (Kategorik, Kalitatif, İsimsel)

Bu tür değişkenler ölçülemez ancak nitelik olarak belirtilir. Örnek verelim:

 Bireylerin hasta-sağlam, erkek-kadın, bekar-evli- boşanmış-dul olarak nitelendirilmesi,

 Uyarıcıya alınan yanıtın evet-hayır biçiminde nitelenmesi,  Bir ilaca ya da tedavi yöntemine alınan yanıtların

iyileştirdi-iyileştirmedi biçiminde nitelenmesi gibi.

Nitel değişkenler iki ya da daha çok kategoride sınıflanabilir. Erkek-kadın, hasta-sağlam, anemik-normal iki sınıflı değişkenlere örnek olarak gösterilebilir.

İzleyen örnekler ise ikiden çok sayıda sınıflanabilen nitel değişkenler içindir:

 Kan grubu: A, B, AB ve 0

 Medeni durum: Evli, bekâr, boşanmış, dul  Hastalık sonucu: Şifa, salah, değişiklik yok, ölüm

Bazı durumlarda değişkeni daha duyarlı biçimde inceleyebilmek için sınıfları azalan ya da çoğalan biçimde sıralayabiliriz. Örneğin;

 Sosyal sınıf: «yüksek», «orta» ve «düşük»

 Bir soruya alınacak yanıt: «çok beğeniyorum» , «orta derecede beğeniyorum», «beğenmiyorum»

 Bir yöntemin tedavi edici etkinliği: «çok etkin», «orta derecede etkin», «az etkin» ve «etkin değil» biçiminde sıralanabilir.

Nitel değişkenler sadece «isimsel (nominal)» ya da «sıralı (ordinal)» ölçeklerle ölçülebilir.

NEDENSEL İLİŞKİ YÖNÜNDEN

Değişkenler arası ilişkiler incelendiğinde değişkenler aşağıdaki gibi sınıflanabilir:

Bağımsız Değişken

Bağımlı değişkeni etkileyen değişkendir. Genellikle «x» ile gösterilir. Bağımlı Değişken

Bağımsız değişken ya da değişkenlerin etkisiyle değişebilen değişkendir. Genellikle «y» ile gösterilir.

Katkıda Bulunucu ya da Bağıntılı Değişkenler (Ara Değişken) Bazı durumlarda bağımsız ve bağımlı değişken arasındaki ilişki başka bir değişkenin katkısı olmadan gerçekleşemez. Bu değişkenlere katkıda bulunucu değişkenler denir. Örneğin, alkolik olabilmek için alkol kullanımı gerekli koşuldur. Ancak, her alkol içen alkolik olmaz. Alkolik olabilmek için diğer katkıda bulunucu

değişkenlere gereksinim vardır; ailede kötü davranışa maruz kalma, öksüz olma, aileden dışlanma gibi.

Dış Değişkenler (Extraneous Variables)

Çalışmada dikkate alınmayan ya da alınamayan fakat bağımsız ve bağımlı değişken arasındaki ilişkinin gücüne ya da büyüklüğüne etkide bulunabilecek diğer değişkenlerdir.

Sonuç (Yanıt) Değişkeni

Araştırma sonucunu gösterecek «ölçü değişkeni»ne sonuç ya da yanıt değişkeni denir. Sonuç değişkenini uygun biçimde saptamak çok önemlidir. Bu değişken uygun olarak saptanamazsa iyi düzenlenmiş ve yürütülmüş bir araştırmadan beklenen yarar sağlanamaz. Sonuç değişkeni genelde birincil değişken olarak adlandırılmaktadır.

Birincil ve İkincil Sonuç Değişkenleri

Birincil değişken, uygulanan işleme alınan yanıtı belirleyen «değişken»dir. Bu nedenle birincil değişkene, «hedef değişkeni», «sonuç değişkeni» de denmektedir. Birincil değişken araştır-manın temel amacına uygun, sonucu kanıtlayıcı ve tercihen bir tane olmalıdır.

Yeni bir ilaç için bu değişken genelde «etkinlik»tir. Çünkü, doğrulayıcı araştırmaların birincil amacı etkinlikle ilgili bilimsel güçlü kanıtlar bulmaktır. Güvenlik-tolerans da bazen birincil değişken olarak seçilebilir. Yaşam kalitesi ve sağlık ekonomisi ölçümü de birer birincil değişken olabilir.

Birincil değişkenin seçimi, kabul edilmiş normlara ve standartlara uygun olmalıdır. Literatürde yayınlanmış ya da deneyimlerle belirlenmiş güvenilir, yararlı ve geçerli değişkenlerin kullanımı önerilebilir. Örneklem hacmi saptanırken de birincil değişken kullanılır.

Bazı durumlarda birincil değişkeni kesin bir ölçü ile belirlemek mümkün olmayabilir. Örneğin, ölümün birincil değişken olarak tanımlanması yeterli olmayabilir. Çünkü ölüm değişik biçimlerde

değerlendirilebilir. Örneğin, ölen sayısının belirli bir zaman diliminde yaşayanlara oranlanması ile ya da belirli bir aralıktaki ölüm süresi ile değerlendirilebilir. Yine bir tedavinin etkinliği değişik biçimlerde değerlendirilebilir; iyileşti/iyileşmedi gibi nitel olarak ya da iyileşme süresi gibi ölçümsel olarak dikkate alınarak değerlendirilebilir. Başka bir örnek, tekrarlayan olayların ölçüsünü bulmaktaki sıkıntı olabilir. Örneğin, olayın belirli bir aralıkta kaç kez tekrarladığı, ilk kez ne zaman tekrarladığı ya da tekrarlar arasındaki süre dikkate alınabilir.

Kronik hastalıklarda tedavi etkinliğini belirleyecek birincil değişkenin seçimi diğer bir zorluktur. Birçok yaklaşım söz konusu olabilir. Örneğin, zaman aralığının başlangıcı ve bitişi arasında yapılan değerlendirmelerin karşılaştırılması, aralık boyunca yapılan değerlendirmelerin eğimlerinin karşılaştırılması, belirlenen eşiği aşanların ya da altında kalanların oranlarının karşılaştırılması ya da tekrarlayan ölçümlerin karşılaştırılması gibi.

Görüldüğü gibi birincil değişkenin protokolde kesin ve açık olarak tanımlanması, zor olsa bile, çok önemlidir. Buna ek olarak seçilen birincil değişkenin klinik uygunluğu, ölçümlerin geçerliliği ve seçim nedeni de protokolde belirtilmelidir.

Birincil değişkenin körleme uygulaması kaldırıldıktan sonra saptanması ya da yeniden tanımlanması kabul edilemez. Çünkü bu durumun ortaya çıkaracağı yanlılığı ölçmek mümkün değildir. Eğer birincil değişken birden çok yöntemle ölçülebiliyorsa; klinik uygunluk, önem, objektiflik ve ilgili diğer bazı özelliklerin kullanılması yoluyla değerlendirme yapılarak en uygun olanı birincil ölçü olarak seçilir ve protokolde belirtilir.

İkincil değişkenler birincil amaçları destekleyici ölçümler ya da ikincil amaçla ilgili etki ölçümleri olabilir. Bunların da protokolde ön tanımı yapılmalı ve araştırma sonuçlarının yorumunda alabilecekleri rol ve önemleri açıkça belirtilmelidir. İkincil değişkenlerin sayısı sınırlı tutulmalı ve sınırlı sayıda soruya yanıt vermelidir.

Ölçümle Belirtilen Verinin Nitel (Kategorik) Veriye Dönüştürülmesi

Bazı durumlarda veri ölçümle belirtilse bile nitel olarak tanımlanması gerekebilir. Bu gibi durumlara kan basıncının ölçül-mesinden sonra bireyin sonucunun hipertansif-normal, hemoglobin değerinin ölçülmesinden sonra anemik-normal gibi nitelik olarak değerlendirilmesi istendiğinde başvurulur. Bu nitel değerlendirme ikili ya da daha fazla kategorili olabilir, gerekli ise belirli özelliğe göre sıralı bir biçimde nitelendirilebilir. Verinin nitelik olarak belirtilme kriterleri protokolde açık olarak belirtilmelidir. Çünkü, kriterlerin seçimi çalışma sonucunu etkileyebilir ve yanlılığa neden olabilir.

5

DEĞİŞKENLERİN

ÖLÇÜM İŞLEMLERİ

GİRİŞ

Araştırmanın planlanma aşamasında araştırma ekibi; araştırmada hangi değişkenlerin kullanılacağını, bu değişkenlerin nasıl ölçüleceğini (ölçüm biçimini), hangi araçla ölçüleceğini ve ölçüm işlemlerinin nasıl ve hangi koşullarda yürütüleceğini kararlaştırır. Ölçüm işlemi başlamadan önce ölçüm işlemleri ile ilgili ayrıntılı bir plan yapılmalıdır. Bu planda;

 Ölçümü kimlerin yapacağı ve özellikleri,  Ölçümcülerin görev ve sorumlulukları,

 Ölçümcülerin ölçüme başlamadan önce eğitim işlemleri,  Ölçümün nasıl, ne sıklıkla ve hangi koşullarda yapılacağı,  Ölçümde körleme işlemlerinin nasıl uygulanacağı,

 Ölçümlerin nasıl kaydedileceği,

 Ölçüm işlemlerinin nasıl ve ne zaman denetleneceği,  Ölçüm aracının güvenilirlik ve geçerlilik testlerinin nasıl

yapılacağı

çok açık ve hiçbir kuşkuya yer bırakılmadan belirlenmelidir.

Ölçüm işleminde kullanılacak personel teorik ve pratik olarak tam anlamıyla yetiştirilmeden ölçüme kesinlikle başlanmamalıdır.

ÖLÇÜMÜ ETKİLEYEBİLECEK ETMENLER

Ölçüm, gerek ölçülen değişkeni, gerek ölçüm işlemlerini az ya da çok etkileyen çok sayıda etkenin etkisi altında yapılan bir işlemdir. Yapılan bir ölçümde elde edilen sonuç “gerçek bir değer” olabilir ya da bazı etkiler nedeniyle “gerçek olmayan” bir değer olabilir. İdeal bir ölçümde, bireyden elde edilen ölçümün bireyin gerçek değeri olması, başka etmenlerden herhangi bir katkının olmaması beklenir. Örneğin, bir bireyin kan basıncını ölçtüğümüzde elde edilen ölçüm o anda bireyin kan basıncının gerçek değeri olmalı, başka etkilerin (ölçüm aracı hatası, ölçenin hatası, bireyin o andaki psikolojik durumu, çevre ya da ortamdan gelen etkiler gibi) katkısı bulunmamalıdır.

ÖLÇÜM HATALARININ KAYNAKLARI

Ölçüm hatalarını "değişmez" ve "rastlantıya bağlı" ölçüm hataları olarak iki başlık altında inceleyebiliriz:

Değişmez (Sistematik) Hatalar

Genellikle ölçüm aracının yapım hatasından ya da sürekli bozukluğundan kaynaklanan hatadır. Örneğin, bir baskül diyelim 100 gr. eksik ya da fazla tartacak biçimde hatalı olarak üretilmişse, her ölçümde bu hata ortaya çıkar.

Rastlantıya Bağlı Hatalar

Geçici etmenlere bağlı olan ölçüm hatalarıdır. Her zaman ortaya çıkmaz. Genellikle ölçüm ortamından, ölçüm işlemlerinden, yanıtlayıcıdan ya da ölçümü yapandan kaynaklanır. Rastlantıya bağlı hata kaynakları şunlar olabilir:

Kişisel Sürekli Etmenler:

Kişinin değişmeyen ya da çok az değişen kimi özellikleri ölçümü etkileyebilir. Örneğin; yaş, cinsiyet, eğitim, zeka düzeyi, bilgi düzeyi, sosyal sınıf gibi kimi özellikleri ölçümlerde değişiklik yapabilir.

Kişisel Geçici Etmenler

Sağlık, ruhsal durum, yorgunluk, zindelik gibi kısa zaman birimleri içinde değişiklik gösteren durum ya da koşullar ölçümleri etkileyebilir. Örneğin, yorgun bir kişinin fizik muayene bulguları farklı olabilir. Uygun ortam ya da durumda bu etmenler ortadan kalkabilir.

Ortamdan Gelen Etkiler

Ortamdan gelen etkiler ölçümde değişiklikler ortaya çıkarabilir. Örneğin, ölçüm yapılırken araçta oluşacak geçici bir bozukluk (tozlanma, paslanma, tutukluk gibi), elektrik voltajında olabilecek ani düşüş ya da yükseliş, aracın havanın ısısından ya da neminden etkilenmesi gibi nedenlerle ölçüm değişiklikleri olabilir. Tekdüze (Standart) Olmayan Uygulama

Tekdüze olmayan koşullarda yapılan ölçümler farklılıklar ortaya çıkarabilir. Örneğin; laboratuvar deneyinin değişik ortamlarda tekrarlanması, ölçümlerin farklı zaman birimlerinde yapılması, farklı araçlarla yapılması, görüşmecinin kendiliğinden soru eklemesi, gereksiz açıklamalar yapması, sırayı değiştirmesi, kelimeleri değiştirmesi gibi uygulamalardan elde edilen ölçümler standart olamayacağı gibi bu yolla elde edilen verilerin karşılaştırılması da mümkün olmayabilir.

Sorunun/Ölçüm Aracının Açık Olmaması

Yöneltilen soruyu iyi anlamayan ya da yanlış yorumlayan denek beklenmeyen bir yanıt verebilir. Bu değişim, incelenen karaktere ait bilgi ya da düşünce farklılıklarına bağlı değil, doğrudan sorunun iyi anlaşılmamasına bağlıdır. Soru cümlesi uzun olabilir, kelimeler iyi seçilmemiş vb. olabilir.

Sekreterlikle İlgili Etmenler (Araştırıcının/elemanların hataları) Yanlış yanıtı işaretleme, okunaklı yazmama, yer darlığı nedeniyle yanıtı tam yazamama, sayfa ya da soru atlama.gibi hatalar ölçümü etkileyebilir.

ÖLÇÜM İŞLEMİNDE KALİTE DENETİMİ

Bir ölçüm işleminden beklenen özellikler "güvenilirlik", "geçerlilik", ve "uygunluktur".

GÜVENİLİRLİK(RELIABILITY)

Bir ölçümün güvenilirliği; aynı ölçüm aracıyla, aynı koşullar altında, aynı nesneden, aynı yanıtın alınmasıdır. Başka bir anlatımla, ölçümün tekrarlanabilirliğidir.

Bu tekrarlanabilirlik gözlemciler, ölçüm araçları, zaman ve diğer faktörler için söz konusu olabilir. Örneğin, aynı metre ile aynı koşullar altında yetişkin bir kişinin boyu her ölçüldüğünde aynı uzunlukta bulunmalıdır (çok küçük farklılıklar dikkate alınmazsa). Yine bir denek bir soruya aynı koşullar altında fakat değişik zamanlarda aynı yanıtı vermelidir.

GEÇERLİLİK (VALIDITY)

Ölçüm aracının/ölçüm işleminin gerçek durumu ölçmesidir. Ölçümü karşılaştırmak için standart bir yöntem olmalıdır. Geçerlilik, doğruluk için kullanılan genel bir terimdir. Geçerlilik bir ölçüm işleminde beklenen temel ögedir. Bu özellik yerine gelmiyorsa ölçüm sonuçları sorgulanabilir duruma gelir.

Bu nedenle, geçerliliği bilinmeyen bir ölçüm aracı araştırmada kullanılmadan önce geçerlilik yeteneği yönünden test edilmelidir. Geçerlilik; iç ve dış geçerlilik olmak üzere ilgi alanına göre iki ayrı amaç için değerlendirilebilir:

İç Geçerlilik (Internal Validity)

Araştırma bulgularının gerçek evren değerinden farklı olmasına neden olan yanlılıklardan bağımsız olması durumudur. Başka bir anlatımla, iç geçerlilik araştırma amaçlarında tanımlanan evren parametresinin yansız olarak tahmini ve seçildiği evrene genellenme işlemleriyle uğraşır.

Dış Geçerlilik (External Validity)

Araştırma bulgularının seçildiği evren dışındaki diğer evrenlere uygulanma derecesiyle uğraşır.

UYARI!

Bir ölçümün güvenilirliği ve geçerliliği aynı şey değildir. Geçerli ölçüm aynı zamanda güvenilir bir ölçümdür. Ancak, güvenilir bir ölçüm her zaman geçerli olmayabilir. Örneğin, bir baskül ile bir bireyin ağırlığı iki kez ölçülünce ikisinde de aynı sonucu verirse, bu ölçüm güvenilirdir. Ancak, baskül doğru ölçmüyorsa ölçüm geçerli değildir.

Geçerliliğin Ölçümü

Geçerliliğin ölçümü, bilinen standart bir ölçümle “altın standart” karşılaştırılarak yapılır. Ölçüm aracının geçerliliği “duyarlılık” ve “seçicilik” yeteneği ile ölçülür.

Aşağıdaki örneği inceleyelim:

TEST

PATOLOJİK MUAYENE

Pozitif Negatif Toplam

Pozitif a (doğru pozitif) b (yanlış pozitif) a+b Negatif c (yanlış negatif) d (doğru negatif) c+d Toplam a+c b+d n

Bir testin duyarlılık yeteneği; gerçek pozitif olguların ne kadarını doğru pozitif olarak saptayabilmesidir (Tabloda “a” gözü). Diğer bir deyişle, gerçekten hasta olanların ne kadarını doğru olarak saptayabildiğini gösterir. Yukarıdaki tabloya göre formülü:

«1-duyarlılık yeteneği» yanlış negatif oranı olarak tanımlanır. Kullanılan testin, gerçekten hasta olanların ne kadarını yanlışlıkla sağlam olarak nitelediğini gösterir.

Seçicilik yeteneği ise, testin gerçek negatif olguların ne kadarını doğru negatif olarak seçebildiğidir (Tabloda “d” gözü). Diğer bir deyişle, gerçekten sağlam olanların ne kadarını doğru olarak saptayabildiğini gösterir. Yukarıdaki tabloya göre formülü:

(d/(b+d))’dir.

«1-seçicilik yeteneği» yanlış pozitif oranı olarak tanımlanır. Kullanılan testin, gerçekten sağlam olanların ne kadarını yanlışlıkla hasta olarak nitelediğini gösterir.

Geçerliliğin diğer ölçütleri "pozitif prediktif değer" ve "negatif prediktif değer" dir. Yukarıdaki tabloya göre;

Pozitif prediktif değer : a/ (a+b) Negatif prediktif değer : d/(c+d) formülüyle hesaplanır.

UYGUNLUK (SUITABILITY)

Bir ölçüm aracı incelenen konuyu açıklığa kavuşturabiliyorsa ya da soruna çözüm getirebiliyorsa bu ölçüm aracı uygun bilgi üreten bir ölçüm aracı olarak kabul edilir. Ölçüm aracı incelenen konunun özelliğine uygun olarak seçilmelidir.

6

KLİNİK ARAŞTIRMA

PLANLANMASI

Önemli olan araştırma yapmak değil, bilimsel temele dayalı bir araştırma yapmaktır.

Uygun planlama, bilimsel temele dayalı bir araştırma yapabilmek için “ilk” ve “en önemli” aşamadır. GİRİŞ

Bir araştırmadan değerli sonuçlar elde edebilmek için araştırma bilimsel temellere uygun biçimde planlanmalıdır. Uygun planlama için araştırmanın bütün aşamaları çok iyi düşünülmeli, araştırılmalı, tartışılmalı ve organize edilmelidir.

Bir araştırmanın uygun biçimde planlanması, içinde bir biyoistatistik uzmanının da bulunduğu

bir araştırma ekibinin oluşturulması ile başlamalıdır.

Biyoistatistik uzmanı araştırma ekibinin temel üyesidir. Ekipte bulunması araştırmanın bilimsel yöntemlere göre düzenlendiğinin garantisidir.

Araştırma ekibi oluşturulduktan sonra, ekip araştırmayı nasıl planlayacağını, verileri nasıl derleyeceğini, nasıl değerlendireceğini ve raporun nasıl yazılacağını düşünmeye başlar. Bu nedenle bu aşamada biyoistatistik uzmanının araştırmaya katılımı yeterli bir planlama oluşturabilmek için yaşamsal önem taşımaktadır.

Pratik amaçla bir araştırmanın planlanması 4 ayrı bölümde gerçekleştirilebilir. Bu bölümler şunlardır:

BÖLÜM I. VERİ DERLEME ÖNCESİ HAZIRLIK AŞAMASININ PLANLANMASI

BÖLÜM II. VERİ DERLEME AŞAMASININ PLANLANMASI

BÖLÜM III. VERİ İŞLEM VE DEĞERLENDİRME AŞAMASININ PLANLANMASI

BÖLÜM IV. ARAŞTIRMA RAPORUNUN PLANLANMASI

Her bölümde araştırma ekibince yapılacak işlemlerin ayrıntısı aşağıda verilmiştir:

BÖLÜM I.

VERİ DERLEME ÖNCESİ HAZIRLIK AŞAMASININ PLANLANMASI

Bu bölümde araştırma ekibi aşağıda sıralanan işlemleri tartışır ve sonuçlandırır:

 Araştırma probleminin (konusunun) seçimi,  Seçilen problemin (konunun) kesinleştirilmesi,  Literatür taranması,

 Amaçların belirlenmesi ve kesinleştirilmesi,  Hipotezlerin belirlenmesi,

 Terimlerin tanımlanması,

 Değişkenlerin belirlenmesi ve tanımlanması. ARAŞTIRMA PROBLEMİNİN SEÇİMİ

Uygun bir problem seçmek öğrenciler ve deneyimsiz araştırıcılar bir yana, deneyimli araştırıcılar için bile çok zor bir işlemdir. Geniş kapsamlı bir konu araştırıcıyı içinden çıkılamaz zor durumlara sokabilir. Dar kapsamlı bir konu ise incelenecek problemin aydınlığa kavuşmasını engelleyebilir.

En iyi yol "özel" ve "açık" bir konu seçmektir. Özel ve açık konu herkese araştırıcının neyi araştırdığını kolayca anlatabilir. Bunun yanında özel ve açık konu, araştırmanın uygun biçimde planlanması, veri derleme, analiz ve rapor yazımında da araştırıcıya kolaylıklar sağlar.

Uygun problem seçiminde kullanılabilecek ve araştırıcılara yol gösterecek kriterler aşağıda listelenmiştir:

 Araştırıcının bilimsel kapasitesi ve mesleği seçilen konu-nun incelenmesi ve çözümü için uygun ve yeterli olmalıdır.  Problem sınırlı olmalıdır. Geniş konular uzman bilgi ve

desteğini gerektirebilir.

 Gerekli olacak verinin alınabileceği veri kaynakları mevcut olmalı ve bu kaynakların doğruluk, güvenilirlik, tamlık ve zamanında elde edilebilirlik özellikleri denetlenmelidir.  Gerekli alet, malzeme, laboratuvar ve diğer olanaklar sayı

ve kalite yönünden yeterli olmalıdır.  Bütçe ve zaman yeterli olmalıdır.

 Problem sağlık alanı için önemli olmalı ve bir soruna çözüm getirebilmelidir.

 Problemin yeni olması daha uygundur. Aynı konunun tekrar tekrar incelenmesi gereksizdir.

 Problem ilginç olmalıdır.

 Problem bilim, sağlık alanı ya da araştırıcı için yararlı olma-lıdır.

 Etik kurallarına uygun olmalıdır. SEÇİLEN PROBLEMİN KESİNLEŞTİRİLMESİ

Araştırma probleminin kesinleştirilmesi (son şeklinin verilmesi) üç aşamada gerçekleştirilir:

Aşama 1. Problemin Daraltılması:

Seçilen araştırma problemi geniş ya da sınırlı olabilir. Problem sınırlı ise daraltmaya gereksinim olmayabilir. Bu durumda ekip

ikinci adıma geçer. Problem geniş seçilmişse araştırma ekibi bu geniş konuyu alt parçalara ayırıp uygun görülen alanı araştırma konusu olarak seçer. Araştırma için bir ekip oluşturulmamışsa, araştırıcı daraltma işlemi için bir biyoistatistik uzmanının ve konu ile ilgili bir uzmanın danışmanlığını almalıdır.

Aşama 2. Daraltılmış Problemin Problem Seçim Kriterlerine Uygunluk Denetimi:

Seçilen daraltılmış problemin, yukarıda verilen problem seçim kriterlerinin tümüne uygun olup olmadığı denetlenir. Tüm kriterlere uygunsa üçüncü adıma geçilir. Uygun değilse, ekip problemi yeniden gözden geçirerek ya gerekli düzeltmeleri yapar ya da uygun başka bir konu seçer.

Aşama 3. Daraltılmış Problemin Araştırmanın Amaçlarına Uygunluk Denetimi:

Seçilen daraltılmış problemin araştırmadan beklenen amaçlara uygun olup olmadığı denetlenir. Beklenen amaçları yerine getiremeyeceği anlaşılırsa problem yeniden düzeltilir ve kesinleştirilir.

LİTERATÜR TARANMASI

Araştırılacak konu ile ilgili literatürün dikkatli ve kapsamlı bir biçimde taranması, araştırıcılara çeşitli yönlerden yararlı olabilecek bir işlemdir. Mutlaka gerçekleştirilmelidir. Araştırıcılara şu yararları sağlar:

YapıImış Olan Çalışmalar Hakkında Aşağıdaki Konularda Bilgi Verir:

1. Araştırılan konular, içerikleri ve kapsamları:  Amaçları,

 İleri sürülen hipotezler ve probleme uygunlukları,  Referanslar

 Araştırma yöntemleri(Materyal ve metod):

 Evren,

 Örneklem büyüklüğü ve seçim yöntemi,

 Çalışmanın deseni,  Veri derleme yöntemleri,  Karşılaşılan güçlükler,

 Kullanılan personel, araç ve gereçler. 2. Veri analizi,

 Çıktılar:

 Anlamlı ve anlamsız sonuçlar,  Sonuçların güvenilirlik ve yararlılığı,  Sonuçların sunuş biçimi,

 Sonuçların tartışılmasındaki yaklaşımlar,  Araştırıcıların önerileri,

 Araştırıcılarcayapılan hata ve yanlışlar.

Araştırıcılara Aşağıdaki Konularda Yol Gösterir:

 Araştırma probleminin seçimi, sınırlandırılması ve kesinleştirilmesi,

 Araştırma için en uygun çalışma deseninin seçimi. AMAÇLARIN BELİRLENMESİ ve KESİNLEŞTİRİLMESİ

Amaçlar, araştırma sonunda ulaşılacak hedeflerin belirtilmesi olarak tanımlanabilir. Ulaşılmak istenen amaçlar çok "açık" ve "özel" olarak belirtilmelidir. Bazı araştırmalarda sadece bir tane birincil (temel) amaç bulunurken, bazılarında birden çok sayıda birincil amaç bulunabilir. Gerekli ise, birincil amaçların altında ikincil amaçlar da belirlenebilir. İkincil amaçlar da açık ve herhangi bir duraksamaya yer vermeyecek biçimde belirtilmelidir. Söz konusu ikincil amaçlar numaralanarak sıralanmalı ve her biri sadece bir konuyu içermelidir.

Uygun amaçların belirlenmesi ve kesinleştirilmesi genelde üç aşamayı içerir:

Aşama 1. Birincil (Temel) Amaçlar Belirlenir:

Genel amaçlı bir araştırma düzenlemek hatalı bir yaklaşım olabilir. Çok açık ve özel amaçlar her zaman yeğlenmelidir. Araştırmanın