Yaz›flma adresi: Arzu Ertürk. So¤ütözü cad. 5. sok. 5/5 Sö¤ütözü, 06520, ANKARA Tel.: (0532) 471 51 63 / e-posta:[email protected]
Al›nd›¤› tarih: 28.07.2006, kabul tarihi: 25.11.2006
PULMONER LANGERHANS HÜCREL‹ H‹ST‹YOS‹TOZ:
S‹GARANIN BIRAKTIRILMASI ‹LE AKC‹⁄ER LEZYONLARI DÜZELEN BAYAN OLGU
Arzu ERTÜRK1, Ebru ÜNSAL1, Meral GÜLHAN1, Sema CANBAKAN1, Müjgan GÜLER1, Ebru ÇAKIR2, Erkmen fiakir GÜLHAN3, Nermin ÇAPAN3
1S.B. Atatürk Gö¤üs Hastal›klar› ve Gö¤üs Cerrahisi E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Gö¤üs Hastal›klar› Klini¤i, ANKARA 2S.B. Atatürk Gö¤üs Hastal›klar› ve Gö¤üs Cerrahisi E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Patoloji Klini¤i, ANKARA 3S.B. Atatürk Gö¤üs Hastal›klar› ve Gö¤üs Cerrahisi E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Gö¤üs Cerrahisi Klini¤i, ANKARA
ÖZET
Nadir görülmesi ve tedavisiz tamamen düzelme özelli¤i ile pulmoner langerhans hücreli histiyositoz olgumuzu sunduk.
K›rkbir yafl›nda kad›n hasta kuru öksürük ve halsizlik yak›nmalar› ile hastanemize kabul edildi. Yirmi y›ld›r günde bir paket sigara içmekteydi. Akci¤er röntgenogram›nda üst ve orta loblarda daha belirgin olmak üzere difüz nodüler infiltratlar mevcuttu. Yüksek rezolüsyonlu akci¤er tomografisinde multipl küçük nodüler lezyonlar görüldü. Pulmoner Langerhans hücreli histiyositoz tan›s›
aç›k akci¤er biyopsisi ile konuldu. Hastal›k akci¤erlerle s›n›rl› idi, herhangi baflka bir lokalizasyonda saptanmad›. Semptomlar ve radyolojik bulgular tedavisiz ve sigara b›rakt›rarak 3 ay sonra belirgin düzeldi. YRBT’de pulmoner lezyonlar kayboldu.
Anahtar kelimeler: pulmoner Langerhans hücreli histiyositoz, sigara b›rakt›r›lmas›
SUMMARY
A Case of Pulmonary Langerhans’ cell Histiocytosis:
Improved Pulmonary Lesions After Smoking Cessation in a Female Patient
We presented a case of pulmonary langerhans cell histiocytosis with spontaneous remission. A 41-year old woman was admitted to our hospital with dry cough and fatigue. She had been smoking 20 cigarettes a day for 20 years. Chest X- ray film revealed diffuse nodular infiltrates in the predominantly middle and upper lung fields. HRCT showed multiple small noduler lesions. Pulmonary Langerhans’ cell histiocytosis was diagnosed with open lung biopsy. The disease was limited to the lung, since further investigations did not show any other localization. The symptoms and radiographic findings improved markedly within 3 months after the onset of symptoms without treatment and upon cessation of smoking. The HRCT scan follow-up showed resolution of pulmonary lesions.
Key words: cessation of smoking, pulmonary Langerhans’ cell histiocytosis
G‹R‹fi
Pulmoner Langerhans Hücreli Histiyositoz (PLHH), di¤er ad›yla eozinofilik granüloma, histiyositoz X grubunda yer al›r ve eriflkin yafl›n bir hastal›¤›d›r.
Son y›llarda hastal›¤›n çok nadir oldu¤u düflünülmemektedir. Yüksek rezolüsyonlu akci¤er tomografisi (YRBT)’nin kullan›lmas› hastal›¤›n tan›
konulma oranlar›n› art›rm›fl ve artt›rmaya devam etmektedir. Spontan remisyonlu ya da ileri dönem bal pete¤i geliflmifl hastalarda tan› konulamamakta bu nedenle de oldu¤undan daha az tan› almaktad›r.
PLHH sigara ile iliflkili parankimal akci¤er hastal›klar›
aras›nda geçmektedir. Günümüzde artan sigara ba¤›ml›l›¤›, tan› yöntemleri ve tedaviye yan›t bu hastal›¤›n önemini artt›rm›flt›r(1-5).
Biz de aç›k akci¤er biyopsisi ile tan› koydu¤umuz ve sigara b›rakt›rma d›fl›nda tedavi vermedi¤imiz takiplerinde tam yan›t ald›¤›m›z olgumuzu sunu- yoruz.
OLGU SUNUMU
K›rkbir yafl›nda kad›n hasta 3-4 ayd›r süren ve giderek artan öksürük, terleme, halsizlik, nefes darl›¤›
yak›nmalar› ile servise kabul edildi. Özgeçmiflinde 20 paket y›l sigara öyküsü vard›. Fizik muayenede vital bulgular› stabil, sistem muayeneleri normaldi.
Tam kan tahlilinde hemoglobin 12,1 g/dL, beyaz küre 8300/mm3, trombosit 325000/mm3, total eozinofil 200 /mm3
, sedimentasyon 20 mm/saat bulundu. Rutin biyokimya incelemesi normal olarak saptand›. Posterio-anterior akci¤er röntgenogram›nda bilateral s›n›rlar› düzensiz kaba mikronodüler infiltrasyonlar izlendi (Resim 1a, b). Kad›n do¤um, gastroenteroloji konsültasyonlar›nda herhangi bir patolojiye rastlanmad›. Kollajen doku belirteçleri (ANA, antiDNA, RF), cANCA, pANCA, tümör belirteçleri negatif bulundu. ARB 3 kez menfi bulundu, daha sonra kültürlerinde de üreme olmad›.
SFT bulgular› FVC %73, FEV1%62 idi. Hastan›n YRBT kesitleri Resim 2’de izlenmektedir. Hastan›n direk kafa grafisinde herhangi kistik bir lezyon izlenmedi. ‹ki kez fiberoptik bronkoskopi (FOB) ve transbronflial akci¤er biopsisi (TBAB) yap›ld›. ‹kisinde de akci¤er dokusu olmas›na ra¤men fibrozis d›fl›nda bulguya rastlanmad›.
Resim 1a: PA-akci¤er röntgenogram›nda yayg›n, düzensiz, kaba nodüler dansiteler,
Resim 1b: Üst alanlarda izlenen kaba nodüler dansite art›fllar›.
Resim 2a, b: Yüksek rezolüsyonlu akci¤er tomografi kesitlerinde peribronfliyal yerleflmifl nodüller, peribronfliyal kal›nlaflmalar.
b a
Hastaya bu bulgularla kesin tan› konulmas›
amac›yla aç›k akci¤er biyopsisi yap›ld›. Alt lobdan ve üst lobdan örnekler al›nd›, materyallerinin makroskopik incelemesinde düzensiz s›n›rl› gri- beyaz renkte sert k›vamda nodül yap›lar› izlendi.
Mikroskopik incelemede ise, her iki materyalde, parankimde, subplevral ve peribronfliolar alanlarda, interstisyel sellüler nodüler infiltratlar görüldü (Resim 3a). Arada normal görünümlü parankim alanlar› b›rakarak, subplevral ve özellikle peribronfl- ioler da¤›l›m gösteren nodüler infiltrasyonlarda lenfositler, eozinofiller, nötrofiller, plazma hücreleri ve fibroblastlar yan›s›ra elonge, oval veya reniform nükleuslu, nükleer çentiklenmeler gösteren Langerhans hücreleri dikkati çekti. Nodüller içinde ve komflu alveollerde kahverengi pigment içeren makrofajlar (smoker’s makrofaj) mevcuttu (Resim-3b) .Baz›
nodüllerin santralinde asellüler skar alanlar› izlendi.
Yap›lan immünhistokimyasal çal›flmalarda Langerhans hücreleri CD1a ve S-100 ile pozitif boyanma gösterdi (Resim-3c). Mevcut histomorfolojik ve immünhisto- kimyasal bulgularla olguya Langerhans hücreli histiositoz tan›s› konuldu. Hastan›n direk kafa grafisi tekrar ve kemik grafileri çekildi, normal bulundu, abdomen ultrasonografisi normal izlendi. Herhangi bir ekstrapulmoner tutulum saptanmad›. Hastaya sigaray› b›rakmas› önerilerek takibe al›nd›.
Hasta aç›k akci¤er biyopsisi sonras› 1 ay sonra tekrar de¤erlendirildi. Semptomlar›ndan dispne ve öksürükte azalma izlenirken sadece gö¤üs a¤r›s› yak›nmas› mevcuttu. Solunum fonksiyon testi (SFT)’nde FVC %64, FEV1 %66, DLCO %80 idi. PA akci¤er röntgenogram›nda belirgin düzelme izlenmesi üzerine tekrar YRBT çekildi.
Olgunun bu YRBT’sinde belirgin düzelme izlendi (Resim 4a,b). Hastan›n bu iki ay boyunca hastanede kald›¤› ve operasyon sonras›nda ve hastanede kald›¤› süre içerisinde sigara içmedi¤i ö¤renildi. Hastaya sigaray› kesinlikle b›rakmas›, hastal›¤›n›n sigara içimi ile direk iliflkili oldu¤u anlat›ld›. Sigara b›rakmas› konusunda gerekli öneriler yap›larak ve bu konuda da desteklenerek takibe al›nd›. Olgunun bir ay sonraki kontrolünde sem ptom lar› tam amen gerilem iflt i, sigara içmiyordu. YRBT’si resim-5’de izlenmektedir.
Solunum fonksiyon testleri FVC %77, FEV1 %80 ve DLCO %97 olarak saptand›. Olgumuzda
baflvurusundan itibaren üçüncü ayda sigara b›rakt›r›lmas› ile tam radyolojik düzelme izlendi.
Resim 3a: ‹nterstisyel sellüler nodüler infiltrasyon ( H&E X40).
Resim 3b: Sellüler nodüler infiltrasyonlar, lenfosit, eosinofil
lökosit, plazma hücresi, makrofaj ve Langerhans hücrelerinden oluflmaktayd› (H&E X200).
Resim 3c: CD1a immünhistokimyasal çal›flmas›nda Langerhans hücrelerinde pozitif boyanma.
Resim 4: Aç›k akci¤er biyopsisi sonras› yüksek rezolüsyonlu akci¤er tomografisinde nodüllerde gerileme izlenmekte
Resim 5a, b: Sigara b›rakt›ktan sonraki üçüncü ayda YRBT
kesitlerinde tama yak›n düzelme, nodüller ve peribronfliyal kal›nlaflmalarda kaybolma.
TARTIfiMA
PLHH nisbeten nadir görülen, sigara ile iliflkili, genç eriflkinleri etkileyen parankimal akci¤er hastal›¤›d›r.
Her yaflta görülebilmekle birlikte daha s›k 20-40 yafl aras›nda pik yapar. Önceki yay›nlarda erkeklerde daha
çok görüldü¤ü bildirilse de son y›llarda bu farkl›l›k sigara içmenin kad›nlarda da artmas› ile kaybolmufltur.
Akci¤er d›fl› tutulum daha az s›kl›kla izlenir ve en s›k kemik, deri, pituiter bez, lenf bezi ve di¤er organlar tutulur(1-5). Bizim olgumuz 41 yafl›nda kad›n hastayd›
ve ekstrapulmoner tutulumu yoktu.
PLHH’nin YRBT bulgusu tipiktir, fakat ay›r›c› tan›da lenfanjiyoleyomiyomatoz, sarkoidoz, tüberoskleroz, hipersensivite pnömonisi düflünülmelidir. Sigara içen genç eriflkinlerde üst ve orta alanlarda interstisyel kal›nlaflma ile birlikte, multipl nodüler ve kistik lezyonlar PLHH için tipiktir. Hastal›k ilerledikçe nodüller kaviteye, kaviteden kal›n cidarl› kiste, daha sonra da yerini ince cidarl› kistlere b›rak›r. Nodül ve kistlerin bir arada üst alanlarda görüldü¤ü patognomonik görünüm her hastada izlenmez(6,7). Bizim olgumuzda s›n›rlar› belirsiz nodüller hakimdi, birkaç kesitte çok küçük içinde erime oda¤› olan nodül mevcuttu.
Klinik bulgular, SFT, YRBT bulgular› ve TBAB ile tan› konulabilir. Bronkoalveoler lavaj (BAL)’da Langerhans hücrelerinin kantitatif say›m› %5’den yüksek olmas› tan›y› destekler. Sigara içenlerde, di¤er parankimal akci¤er hastal›klar›nda ve hatta normal kiflilerde de Langerhans hücresi BAL’da izlenir(1,2,7). Olgumuzda BAL’da Langerhans hücresinin kantitatif ölçümünü yapamad›k. Bizim olgumuzda iki kez FOB ile transbronfliyal biyopsi yap›ld›, akci¤er dokusu yeterli oldu¤u halde tan› koydurucu olmad›. TBAB materyalinin mikroskopik incelemesinde alveol duvarlar›nda kal›nlaflma yapan hafif fliddette fibröz ba¤ doku art›m›, az say›da mononükleer iltihabi hücre ve alveoler makrofajlar ile karakterize non-spesifik de¤ifliklikler izlendi. Doku tan›s› için bizim olgumuzda oldu¤u gibi TBAB’si yetersiz kalabilir. Mayo klini¤in 102 olguluk serisinde 29 olguya TBAB’si yap›lm›fl sadece 6 olguya tan› konulabilmifltir(8). Olgumuza PLHH tan›s› aç›k akci¤er biyopsisi ile konuldu. John- Hopkins’ten yap›lan bir çal›flmada biyopsi olmadan radyolojik idiyopatik pulmoner fibrozis/ usual interstisyel (‹PF/UIP) tan›s›n›n pulmonolojistler taraf›ndan daha çok kabul gördü¤ü, fakat patognomonik olsa bile lenfanjiyoleyomiyomatoz ve PLHH’de radyolojik tan›n›n kabul görmedi¤i bildirilmifltir(9).
Patolojik bulgular da hastal›¤›n evresine göre de¤iflir. Erken evrede küçük hava yollar›na komflu 1-5 mm çap›nda nodüler lezyonlar, Langerhans hücre topluluklar› izlenirken bu lezyonlar sellüler nodülden fibrotik nodül ve bal pete¤i akci¤ere a
b
a
b
kadar de¤iflim ve progresyon gösterir. Langerhans hücresi görülmeyen olgularda tan› koymak güçtür.
Hematoksilen-eozin boyas› ile artm›fl Langerhans hücreleri izlenerek tan› konulabilir.
‹mmünhistokimyasal incelemeler, S-100 protein, CD1a ve HLA-DR boyalar› Langerhans hücrelerini tan›mada anlaml›d›r(8,9). Bizim olgumuzda da CD1a ve S-100 ile pozitif boyanma izlendi.
Olgumuzun YRBT kesitlerinde kist izlenmemesi, kaviter nodüllerin çok az olmas›, genellikle s›n›rlar›
belirsiz nodüllerin hakimiyeti, ayn› flekilde patolojik incelemesinde de sellüler nodüllerin hakimiyeti, bal pete¤i olmamas› iyi prognozu göstermektedir.
Olgumuza sigara b›rakt›r›lmas› ile tama yak›n radyolojik düzelme göstermesi de bunu destekle- mektedir.
PLHH sigara ile iliflkili akci¤er hastal›klar›
aras›nda yer al›r(4,5). PLHH’in tedavisinde en önemli ad›m sigaran›n b›rakt›r›lmas›d›r(1,10,11). Birkaç yay›nda sigara b›rak›ld›ktan sonra objektif radyolojik ve fizyolojik düzelme bildirilmekle birlikte sigaran›n uzun dönem etkisi ve mortaliteye etkisini gösteren bir çal›flma yoktur. Bu yay›nlarda genellikle sigara b›rakt›rma ile steroid tedavisi birliktedir(10,12). Tek bafl›na sigaran›n b›rakt›r›larak düzelme izlenen yay›nlar ise daha az say›da ve olgu sunumlar› fleklindedir(13,14). Ekstrapulmoner tutulumlu olguda sadece sigara b›rakt›rma ile k e m i k ( k o t v e m a n d i b u l a ) t u t u l u m l a r › düzelmifltir(13). Yine Japonya’dan bildirilen bir genç erkek olguda sigara b›rakt›r›lmas› ile lezyonlar›n tedavisiz 2 ay içinde geriledi¤i bildirilmifltir(14). Olgumuzda sigara b›rakt›r›lmas›
d›fl›nda tedavi uygulanmad›. Tetkikleri süresince ve aç›k akci¤er biyopsisi sonras› de¤erlendirilmesin’
de genel durumu stabil idi, kortikosteroid tedavi uygulanmad›. Olgumuzun YRBT bulgular› ve SFT de¤erleri sigara b›rakt›ktan sonra tamamen düzeldi.
PLHH tan›s› sigara içen genç eriflkinlerde mutlaka ak›lda tutulmal›, akci¤er röntgenogram›n’
da kist, nodül ve retikülonodüler infiltrasyonlar›
olanlarda YRBT bulgular› dikkatle de¤erlendirilme- lidir. Histo patolojik tan› konulmal› ve bu olgular›n semptomlar› ve solunum fonksiyonlar› dikkate al›narak tedavisiz takibe al›nmal›d›r. PLHH tan›s›
konulan bütün olgularda sigara b›rakt›r›lmas› için özel efor sarfedilmelidir.
KAYNAKLAR
1. Gülhan M. Pulmoner Langerhans hücreli histiyositoz. Difüz Parankimal Akci¤er Hastal›klar›. Samurkaflo¤lu B, Erdo¤an Y, eds1.ed. Mesut matbaac›l›k; 2004: 339- 50.
2. Tazi A, Sole P, Hance AJ. Pulmonary Langerhans’ cell histiocytosis.
Thorax 2000; 55: 405- 16.
3. Watanable R, Tatsumi K, Hashimoto S, Tamakoshi A, Kuriyama T. Clinico-epidemiological features of pulmonary histiocytosis X. Intern Med 2001; 40: 998- 1003.
4. Aubry MC, Wright JL, Myers JL. The pathology of smoking- related lung diseases. Clin Chest Med 2000; 21:11- 35.
5. Ryu JH, Colby TV, Hartman TE, Vasallo R. Smoking-related interstitial lung diseases: a concise review. Eur Respir J 2001; 17: 122- 32.
6. Sundar KM, GOsselin MV, Chung HL, Cahil BC. Pulmonary Langerhans cell histiocytosis. Emerging concepts in pathobiology, radiology, and clinical evolution of disease.Chest 2003;
123: 1673- 83.
7. Vassallo R, Ryu JH, Colby TV, Hartman T,Limper AH. Pulmonary Langerhans’ cell histiocytosis. N Eng J Med 2000; 342:
1969- 78.
8. Vassallo R, Ryu JH, Schroeder DR, Decker PA, Limper AH.
Clinical outcomes of pulmonary Langerhans’ cell histiocytosis in adults. N Eng J Med 2002; 346: 484- 90.
9. Diette GB, Scatarige JC, Haponik EF, Merriman B, Fishman EK. Do high-resolution CT findings of usual interstitial pneumonitis obviate lung biopsy? Views of pulmonologists.
Respiration. 2005; 72: 127- 8.
10. Mo¤ulkoç N, Veral A, Bishop PW, Bay›nd›r U, Pickering CA, Egan JJ. Pulmonary Langerhans cell histiocytosis:
radiologic resolution following smoking cessation. Chest 1999; 115: 1452- 5.
11. Miadonna A, Gibelli S, Tedeschi, Bonelli N, Ferrero S.
Favourable outcome of a case of pulmonary Langerhans’
cell histiocytosis. Monaldi Arch Chest Dis 2000; 55: 3- 5.
12. Ergün P, Aydo¤du M, Erdo¤an Y, Biber Ç, A¤açk›ran Y.
Lenf bezi tutulumu ile birlikte olan multisistemik Langerhans hücreli histiyositozis olgusu. Solunum Hastal›klar› 2003;
14: 216- 22.
13. Sudou A, Hashimoto T, Nakamura H, Hatao E, Ito M, Tsuchida F, et al. Improvement of extrapulmonary lesions of eosinophilic granuloma after cessation of smoking.
Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi 2002; 40: 326- 30 (abstract).
14. Morimoto T, Matsumura T, Kitaichi M. Rapid remission of pulmonary eosinophilic granuloma in young male patient after cessation of smoking. Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi 1999; 37: 140- 5 (abstract).
