9 3 2 0 0 6 ; X V I I ( 2 ) : 9 3 - 9 6
Baflvuru tarihi: 2.7.2004 Kabul tarihi: 29.1.2007
‹letiflim: Dr. Fazl› Cem Gezen. Dr. Lütfi K›rdar Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, 1. Genel Cerrahi Klini¤i, 34865 Kartal, ‹stanbul.
Tel: +90 - 216 - 441 39 00 / 1121 e-posta: cemgezen@hotmail.com
Karaci¤er hidatik kistlerinin, infeksiyon, portal vene veya safra yollar›na bas› etkisiy l e a t r o f i - h i p e r t r o f i kompleksi, alerjik reaksiyonlar, safra yollar›na rüp- t ü r, bat›n içine serbest rüptür, endokist rüptürü gibi komplikasyonlar› vard›r.[ 1 , 2 ]Karaci¤er hidatik kistle- rinin safra yollar›na rüptür oran› %25 civar›nda bil- d i r i l m i fl t i r.[ 1 - 4 ]‹nfeksiyon oran› da safra yollar›na rüp- tür kadar s›kt›r.[ 1 , 5 , 6 ]‹nfeksiyon kolonizasyondan ap- seleflmeye kadar de¤iflik derecelerde görülebilir.[ 7 ]‹ n- fekte karaci¤er hidatik kisti olan olgular asemptoma-
tik olabilece¤i gibi, septik bir tabloyla da karfl›m›za ç › k a b i l i r.[ 7 ]Bu n e d e n l e infekte karaci¤er hidatik kisti olan olgularda cerrahi tedavi iyi zamanlanmal› ve ge- c i k t i r i l m e m e l i d i r.
Karaci¤erde hidatik kistlerinin di¤er bir komplikas- yonu atrofi hipertrofi kompleksidir.[ 8 ] Bu kompleks geliflmifl olgularda koledok eksplorasyonu ve ekster- nal drenaj veya gerekirse biliyoenterik anastomozlar z o r l a fl a b i l i r.[ 8 ]
APSELEfiME ‹LE G‹DEN KOMPL‹KE KARAC‹⁄ER K‹ST H‹DAT‹⁄‹
COMPLICATED LIVER HYDATID CYST WITH ABSCESS FORMATION
Karaci¤er kist hidatik hastal›¤›na ba¤l› komplikasyonlar günümüzde halen görülebilmektedir. Biliyer komplikas- yonlar en s›k görülenleridir. Bu komplikasyonlar biliyoenterik anastomozlar veya eksternal drenaj gerektirebilir.
Karaci¤erde yer kaplayan lezyonlar olan hidatik kistler atrofi-hipertrofi kompleksine yol açabilirler. Atrofi hiper- trofi kompleksi ve hidatik kiste ba¤l› yap›fl›kl›klar nedeniyle ameliyat esnas›nda iyatrojenik yaralanmalar geliflebi- l i r. Olgumuzda infekte olmufl karaci¤er hidatik kisti mevcuttu. Atrofi hipertrofi kompleksi geliflmifl, hidatik kiste ba¤l› hepatoduodenal ligamentte yap›fl›kl›klar› olan olguda koledok eksplorasyonu uygulanmad›. Olguda ameliyat sonras›nda safra fistülü geliflti. Endoskopik retrograd kolanjiopankreatikografi ile tan› konan ve endoskopik sfink- terotomi uygulanan olguda 17. gün fistül kapand›.
Anahtar Sözcükler: Hidatik kist; ERCP; karaci¤er apsesi/tan›/cerrahi.
The liver hydatid cyst still remains as a challenging disease in the current practice. The most common complication is related to biliary system. Bilioenteric anastomoses or external biliary drainage may be necessary for the treat- ment of biliary complications. Hydatid cyst of the liver is space occupying lesion that can form atrophy and hyper- trophy complex. Iatrogenic lacerations can develop during operation due to the atrophy hypertrophy complex and dense adhesions of the hydatid cyst disease of liver. In this paper a patient with infected hydatid disease is present- ed. The exploration of the common bile duct was not performed, since the patient has dense adhesions to the hepa- toduodenal ligament related to the hydatid cyst and atrophy and hypertrophy complex. A postoperative biliary fis- tula was observed which was diagnosed with ERCP and treated with endoscopic syphincterotomy. The fistula was healed on the seventeenth day.
Key Words:Hydatid cyst; ERCP; liver abscess/diagnosis/surgery.
Fazl› Cem GEZEN,1Selahattin VURAL,1Bar›fl TÜZÜN,1Nimet SÜSLÜ,1 Feyyaz ONURAY,1Gülay DALKILIÇ,1Tolgay AKIN,1Orhan fiAD2 Dr. Lütfi K›rdar Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi,11. Genel Cerrahi Klini¤i, 22. Genel Cerrahi Klini¤i
Yaz›m›zda ileri derecede büyüyerek atrofi-hipertrofi kompleksine neden olan dev karaci¤er hidatik apse- sinin drenaj ve sonras›nda geliflen safra fistülünün de endoskopik sfinkterotomi ile tedavisi sunuldu.
OLGU SUNUMU
Klini¤imize baflka bir hastane taraf›ndan karaci¤er apsesi nedeniyle sevk edilen 65 yafl›nda kad›n hasta- da birkaç y›ld›r kar›n a¤r›s› mevcuttu. Bu sürede her- hangi bir tedavi görmemiflti. Fizik muayenesinde sa¤
üst kadranda hassasiyet saptanm›fl olup lökosit de¤e- ri 16000/mm3olarak bulundu. Hemogram›nda baflka bir özellik saptanmayan hastan›n kan biyokimyas›n- da alkalen fosfataz ve transaminazlar› normalin iki kat›yd›. Bilirubin seviyeleri normaldi. Ekinokok in- direk hemaglütinasyon testi 1/128 titrede pozitif so- nuç vermiflti. Akci¤er grafisinde sa¤ diyafragman›n
yükseldi¤i saptand› ve sa¤ üst kadranda, diyafram al- t›nda hava s›v› seviyesi vard› (fiekil I).
Bunun üzerine uygulanan tüm kar›n ultrasonografi- sinde (USG) karaci¤er sa¤ lobunda çap› 20 cm’yi aflan, sa¤ lobu tamam›yla dolduran, içinde hava s›v›
seviyesi içeren karaci¤er apsesi görüldü. Karaci¤er sol lobu hipertrofiye olmufl, safra kesesi mediale do¤ru yer de¤ifltirmiflti. Safra kesesi içinde intralümi- nal patoloji yoktu. Çift kontrastl› kar›n tomografisin- de karaci¤er sa¤ lobunu tamamen dolduran 25x20 cm çap›nda, yüksek dansiteli s›v› ile dolu, hava s›v›
seviyesi gösteren, cidar› kontrast madde tutan lezyon izlendi. Kalan karaci¤er sa¤ lob parankimi atrofiye u¤ram›fl, safra kesesi mediale itilmifl, sol lob media- le do¤ru büyümüfltü (fiekil II).
Hasta infekte karaci¤er hidatik kisti tan›s› ile interne edildi. Seftriakson 1 gr 2x1 ve metronidazol 500 mg 4x1 ile antibiyoterapiy e baflland›. Ameliyat karar›
al›narak iki tarafl› subkostal insizyon uyguland›. Par- siyel kistektomi uyguland›, kist içerisinde hava ile birlikte kirli sar›-yeflil, kötü kokulu pürülan materyal, birkaç adet k›z vezikül mevcuttu. Kültüre gönderilen pü materyalinden E. coli basili üredi. A n t i b i y o g r a m sonucu seftazidim’e hassas gelmesi üzerine antibiyo- terapisi de¤ifltirildi. Kist içerisinde safral› içerik ve safra kanal› aç›kl›¤› gözlenmedi. Safra kesesi ile por- tal yap›lar mediale do¤ru yer de¤ifltirmifl ve anato- mik yap›lar› bozmufltu. Koledok üstünde yap›fl›kl›k- lar mevcuttu. Kiste basit drenaj uygulanarak ameli- yata son verildi. Hastan›n genel durumu ameliyattan sonra h›zla düzeldi, atefli düfltü, lökositözu geriledi.
‹lk üç gün bat›n dreninden 50-100 cc/gün seröz s›v›
Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi T›p Dergisi
9 4
fiekil I. Posteroanteriyor akci¤er grafisinde sa¤ üst kadranda hava s›v› seviyesi görüntüsü.
fiekil II. Kar›n tomografisinde hipertrofik sol lob ve hava s›v›
seviyesi olan dev kist. fiekil III. Sa¤ ana safra kanal kaça¤› görülen endoskopik ret- rograd kolanjiopankreatikografi görüntüsü.
2 0 0 6 ; X V I I ( 2 ) : 9 3 - 9 6
Apseleflme ‹le Giden Komplike Karaci¤er Kist Hidati¤i
9 5 drene oldu, dördüncü günden itibaren günlük 300-
500 cc safral› drenaj› bafllad›. Safra fistülü tan›s› ile 10. gün endoskopik retrograd kolanjiopankreatikog- rafi (ERCP) uyguland›. Sa¤ hepatik kanalda fistül ol- du¤u görüldü (fiekil III).
Ayn› seansta endoskopik sfinkterotomi uygulanan hastan›n drenaj› azald›. Onyedinci gün safra drena- j› kesildi, safra fistülünün kapand›¤› düflünülerek, bat›n dreni çekildi. Ameliyat sonras› 1. ayda o l g u- nun kontrol kar›n USG’sinde ameliyat sonras› de¤i- fliklikler d›fl›nda patolojiye rastlanmad›. ‹nfekte hi- datik kist materyalinde birkaç adet k›z vezikül gö- rülmesi üzerine 10 mg/kg/gün dozunda albenda- z o l’ e baflland›. Dördüncü ay USG kontrolünde ameliyat sonras› de¤ifliklikler gözlendi. Kolleksi- yon görülmedi. Olgu halen nüks geliflmeksizin 12.
ayda takip alt›ndad›r.
T A R T I fi M A
Karaci¤er hidatik kistleri medikal, cerrahi ve giriflim- sel radyolojik yöntemler ile tedavi edilebilirler. Me- dikal tedavide genel olarak albendazol kullan›lmak- t a d › r. Cerrahi yöntemler ise aç›k ve laparoskopik ola- rak iki grupta incelenir. Ayr›ca perkütan teknikler d e tedavi yöntemlerinde kullan›labilmektedir.[9,10]
Karaci¤erde yer kaplayan lezyonlarda özellikle safra yolu bas›s› ve portal ven bas›s›na ba¤l› olarak bas›
geliflen lobda atrofi ve karfl› tarafta hipertrofi gelifl- m e k t e d i r.[ 8 ] Atrofinin geliflti¤i taraftan di¤er tarafa do¤ru portal yap›lar kendi ekseni etraf›nda döner.
Sa¤ lob atrofilerinde, portal ven koledok önüne do¤- ru yer de¤ifltirir. Koledok sol ve mediale bazen de ar- kaya do¤ru döner. Bu tip olgularda portal diseksiyon, hatta koledok eksplorasyonu bile zorlafl›r.[ 8 ] B ö y l e vakalarda bu giriflimler ameliyat esnas›nda portal ya- p›larda yaralanmaya yol açabilir. Ameliyat s›ras›nda kist içinde safra görmememize ra¤men infekte ma- teryale rastlamam›z bize kistin safra yollar›na aç›l- m›fl olabilece¤ini düflündürmüfltür. Fakat kist içinde safra yolu aç›kl›¤› görülmemifltir.
Safra yollar›ndan gelen assendan infeksiyonlar, hida- tik kist infeksiyonlar›n›n en s›k rastlan›lan nedenleri- d i r.[ 1 - 3 ]Ancak mevcut bulunan atrofi-hipertrofi komp- leksi ve yap›fl›kl›klar nedeni ile kolesistektomi ve ko- ledok eksplorasyonunu riskli buldu¤umuz için uygu- lamad›k. Literatürde bu gibi olgulara transduodenal sfinkterotomi ve koledokoduodenostomi uygulanm›fl çal›flmalar mevcuttur.[ 11-12] Bunlar›n baflar›s› T-tüp dre-
naj ile karfl›laflt›r›lm›fl ve morbidite aç›s›ndan avan- tajl› oldu¤u gösterilmifltir.
Hidatik kistler karaci¤erde yer kaplayan lezyonlar içinde s›k rastlan›lan nedendir. Bu hastal›kta daha az invaziv olan perkütan ve laparoskopik giriflimler gi- derek daha s›k kullan›lmalar›na karfl›n mevcut k›s›t- lamalar› vard›r. Perkütan teknik ponksiyon, aspiras- yon, injeksiyon ve re-aspirasyon (PA‹R) aflamalar›n- dan oluflur.[ 1 3 - 1 5 ]Ancak bu yöntem yaln›zca perkütan olarak kolayca ulafl›labilecek ve s›n›rl› büyüklükteki erken evre hastal›kta mümkündür. Bizim olgumuz gerek hastanemizde bu yönde bir tecrübe olmamas›
ve gerekse kompleks hastal›k olmas› nedenleriyle cerrahi yaklafl›m alm›flt›r. Yine laparoskopik yöntem kist hidatik tedavisinde uygulanabilmektedir. A n c a k bu durum laparoskopi s›ras›nda kar›n içi bas›nc›n›n artmas›n›n kist perforasyonuyla sonuçlanabilme gibi riskleri nedeniyle ancak güvenilir ellerde ve s›n›rl›
endikasyonlarla uygulanabilmektedir. ‹nfekte hidatik kistlerde, kist içerisinde safra yolu aç›kl›¤› ameliyat s›ras›nda aranmal›d›r. Bu tip flüpheli olgular genel- likle ameliyat öncesinde kolestaz enzimlerinde yük- selme, biliyer kolik ataklar›, kolanjit bulgular›, sar›- l›k, kafl›nt› gibi belirtiler gösterirler.[ 1 - 3 , 5 - 7 , 11 ]E R C P v e manyetik rezonans kolanjiopankreatikografi (MRCP) ile bu aç›kl›k ameliyat öncesinde saptanabi- l i r, ayr›ca ERCP ile aç›kl›k gösterilerek endoskopik sfinkterotomi uygulanabilir.[ 1 6 - 18]Yap›lan endoskopik sfinkterotomi ile safra ak›fl› kolaylaflarak safra yolla- r› içerisindeki bas›nç düflürülür ve safra fistülü du- r u r.[ 1 7 ]Bu olgularda literatürde morbidite ve hastane- de yat›fl süresinin k›sald›¤› gösterilmifltir.[ 1 8 ] Biz de koledok eksplorasyonunu bu olgu için riskli gördü-
¤ümüzden gerekli olursa ameliyattan sonra ERCP uygulamas›n› uygun bulduk.
Sonuç olarak, infekte hidatik kistler safra yollar›na aç›lm›fl olabilirler. Elektif koflullarda cerrahi giriflim uygulanmas› gerekti¤inde, flüpheli olgular›n ameli- yattan önce ERCP ile tetkik edilmesi ve gerekti¤inde endoskopik sfinkterotomi uygulanmas›n›n faydal›
oldu¤unu düflünüyoruz. Safra yollar› eksplorasyonu yüksek riskli olan acil hidatik kist ameliyatlar›nda, E R C P ve endoskopik sfinkterotominin ameliyat son- ras›na b›rak›l›p, safra fistülü geliflirse de yap›labile- ce¤ini bildirmek istedik.
K A Y N A K L A R
1. Milicevic MN. Hydatid disease. In: Blumgart LH, Fong Y, editors. Surgery of the liver and biliary tract. 3rd ed.
Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi T›p Dergisi
9 6
UK: Saunders; 2000. p. 1167-205.
2. Köksal N, Müftüoglu T, Günerhan Y, Uzun MA, Kurt R.
Management of intrabiliary ruptured hydatid disease of the liver. Hepatogastroenterology 2001;48(40):1094-6.
3. Bedirli A, Sakrak O, Sozuer EM, Kerek M, Ince O.
S u rgical management of spontaneous intrabiliary rupture of hydatid liver cysts. Surg Today 2002;32(7):594-7.
4. Ammori BJ, Jenkins BL, Lim PC, Prasad KR, Pollard SG, Lodge JP. Surgical strategy for cystic diseases of the liver in a western hepatobiliary center. World J Surg 2002;26(4):462-9.
5. Bilge A, Sözüer EM. Diagnosis and surgical treatment of hepatic hydatid disease. HPB Surg 1994;8(2):77-81.
6. Manterola C, Barroso M, Vial M, Bustos L, Muñoz S, Losada H, et al. Liver abscess of hydatid origin: clinical features and results of aggressive treatment. ANZ J Surg 2003;73(4):220-4.
7. Fausto N, Hadjis NS, Fong Y. Liver hyperplasia, hyper- trophy and atrophy, and the molecular basis of liver regeneration. In: Blumgart LH, Fong Y, editors. Surgery of the liver and biliary tract. 3rd ed. UK: Saunders;
2000. p. 65-85.
8. Ustünsöz B, Akhan O, Kamilo¤lu MA, Somuncu I, U¤urel MS, Cetiner S. Percutaneous treatment of hydatid cysts of the liver: long-term results. AJR Am J Roentgenol 1999;172(1):91-6.
9. Bickel A, Loberant N, Singer-Jordan J, Goldfeld M, Daud G, Eitan A. The laparoscopic approach to abdom- inal hydatid cysts: a prospective nonselective study using the isolated hypobaric technique. Arch Surg 2001;136(7):789-95.
10. Elbir O, Gundogdu H, Caglikulekci M, Kayaalp C,
Atalay F, Savkilioglu M, et al. Surgical treatment of intrabiliary rupture of hydatid cysts of liver: comparison of choledochoduodenostomy with T-tube drainage. Dig Surg 2001;18(4):289-93.
11. Agaoglu N, Türkyilmaz S, Arslan MK. Surgical treat- ment of hydatid cysts of the liver. Br J Surg 2003;90(12):1536-41.
12. Little AF, Lee WK, Mathison K. MR cholangiography in the evaluation of suspected intrabiliary rupture of hepat- ic hydatid cyst. Abdom Imaging 2002;27(3):333-5.
13. Smego RA, Sebanego P. Treatment options for hepatic cystic echinococcosis. Int J Infect Dis 2005;9(2):69-76.
14. Etlik O, Arslan H, Bay A, Sakarya ME, Harman M, Temizoz O, et al. Abdominal hydatid disease: long-term results of percutaneous treatment. Acta Radiol 2004;45(4):383-9.
15. Zerem E, Sabanovi Z, Smaji M. Percutaneous treatment of abdominal and retroperitoneal echinococcal cysts using ultrasonography. [Article in Bosnian] Med Arh 2003;57(1 Suppl 2):71-3. [Abstract]
16. Rodriguez AN, Sánchez del Río AL, Alguacil LV, De Dios Vega JF, Fugarolas GM. Effectiveness of endo- scopic sphincterotomy in complicated hepatic hydatid disease. Gastrointest Endosc 1998;48(6):593-7.
17. Ozaslan E, Bayraktar Y. Endoscopic therapy in the man- agement of hepatobiliary hydatid disease. J Clin Gastroenterol 2002;35(2):160-74.
18. Dolay K, Akçakaya A, Soybir G, Cabio¤lu N, Müslümano¤lu M, I¤ci A, et al. Endoscopic sphinctero- tomy in the management of postoperative biliary fistula A complication of hepatic hydatid disease. Surg Endosc 2002;16(6):985-8.
