ÖZET
Beta-laktam grubu antibiyotiklerinin nadir görülen yan etkilerinden biri de konvülziyondur. Acil servise yüksek atefl, öksürük ve solunum s›k›nt›s›yla gelen dokuz yafl›nda erkek hasta ampiyem tan›s›yla yat›r›lm›fl, ampiyem materyalinden ya- p›lan kültürde GSBL positif Pseudomonas aeruginosa üremifltir. Tedavide imipenem/silastatin ile birlikte amikasin verilmifl- tir. Klinik ve laboratuvar olarak düzelen hastada tedavinin 18. gününde tonik-klonik kas›lmalarla seyreden konvülziyon ge- liflmifl, konvülziyonlar imipenem/silastatin tedavisine ba¤lanm›fl ve antibiyoterapi kesilmifltir. Antiepileptik tedavi bafllanan hastada yap›lan incelemelerde konvülziyonu aç›klayacak baflka bir patoloji bulunamam›flt›r. Hasta yat›fl›n›n 21. gününde fli- fa ile tabucu edilmifltir.
Anahtar sözcükler: imipenem, konvülziyon
SUMMARY
Imipenem Associated Convulsion: Case Report
Convulsion is an infrequent side effect of beta-lactam antibiotics. A nine-years-old boy patient admitted to the emer- gency room with fever, coughing, and dyspnea. Patient was hospitalized with diagnosis of empyema and ESBL positive Pseudo- monas aeruginosa was isolated on blood agar culture of empyema material. The patient was treated with imipenem/cilastatin and amikacin and improved clinically, but developed convulsion with tonic-clonic myospasms at 18th day of therapy. The treatment of imipenem withdrawn because of its close relation with convulsions, and antiepileptic therapy was started. We could not find any other possible etiologic cause of convulsion by physical examination and laboratory evaluation. The patient was discharged with full recovery at 21th day of hospitalization.
Keywords: convulsion, imipenem G‹R‹fi
Yeni gelifltirilen beta-laktam grubu antibi- yotikler genifl spektrum ve yüksek antibakteri- yel etkinlikleri nedeniyle infeksiyon hastal›kla- r›n›n tedavisinde tercih edilmektedir(5,9). Beta- laktam gurubu antibiyotiklerinden olan imipe- nem, karbapenem gurubunun bir üyesidir. ‹mi- penem Gram pozitif ve Gram negatif bakterile- rin hücre duvar sentezini inhibe ederek bakteri- sid etki gösterir(4). Böbreklerde dihidropeptidaz enzimi taraf›ndan y›k›ld›¤› için klinik kullan›m-
da dihidropeptidaz inhibitörü olan silastatin ile birlikte kullan›l›r. Silastatinin antibakteriyel et- kisi olmad›¤› gibi konvülziyon yap›c› etkisi de yoktur(1,12). ‹mipenem/silastatin (‹/S) çoklu an- tibiyotik direnci gösteren Gram pozitif ve Gram negatif bakterilerin etken oldu¤u hastane infek- siyonlar›n›n tedavisinde kullan›l›r(8,12). Pseudo- monas aeruginosa sufllar›na karfl› post antibiyotik etkinli¤i oldu¤undan bu infeksiyonlarda s›kl›k- la tercih edilmektedir(2). Ayr›ca ‹/S aminogliko- zitlerle kombine edildi¤inde Pseudomonas suflla- r›na karfl› sinerjik etki göstermektedir(12). ‹/S’e
‹M‹PENEM ‹L‹fiK‹L‹ KONVÜLZ‹YON: OLGU SUNUMU*
Cemal ÜSTÜN*, Mehmet Faruk GEY‹K*, Alper AVCI**, Zafer PARLAK*, Celal AYAZ*
* Dicle Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, D‹YARBAKIR
** Dicle Üniversitesi T›p Fakültesi, Gö¤üs Cerrahisi Anabilim Dal›, D‹YARBAKIR
Yaz›flma adresi: Cemal Üstün. Dicle Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, D‹YARBAKIR
Tel.: (0532) 696 43 78 e-posta: custun@dicle.edu.tr
Al›nd›¤› tarih: 31.01.2007, revizyon kabulü: 21.02.2007
* 21.ANKEM Klinikler ve T›p Bilimleri Kongresi’nde sunulmufltur (Poster No.49; 04-08 Haziran 2006, Antalya) ANKEM Derg 2007;21(1):68-70
68
ba¤l› en s›k görülen yan etkiler bulant›, kusma, ishal, allerjik reaksiyonlar, enjeksiyon yerinde flebit, karaci¤er enzim yüksekli¤i ve eozinofili- dir. Ayr›ca yafll›larda, alkoliklerde, merkezi si- nir sistemi (MSS) hastal›¤› olanlarda ve yüksek dozda verilen hastalarda nadir olarak konvülzi- yonlara neden olur(3,4,13). Konvülziyon anormal nöron deflarj›na ba¤l› geliflen istem d›fl› epileptik nöbetlerdir. ‹/S tedavisine ba¤l› konvülziyonun
% 1.5 ile % 3 oran›nda görüldü¤ü bildirilmekte- dir(4,11). ‹/S’in konvülziyon yap›c› etkisi tam olarak bilinmemekle beraber multifaktöriyel ol- du¤u düflünülmektedir.
Bu çal›flmada P.aeruginosa’n›n etken oldu-
¤u bir ampiyem olgusunda uzun süreli ‹/S kul- lan›m›na ba¤l› geliflen konvülziyon irdelenmifl- tir.
OLGU
Acil servise 15 gündür devam eden atefl ve öksürük yak›nmalar› ile baflvuran dokuz yafl›n- da erkek hasta Gö¤üs Cerrahisi klini¤ine yat›r›l- m›fl ve ampiyem tan›s› konmufltur. Son iki gün- de solunum s›k›nt›s› geliflen hastan›n çekilen ak- ci¤er grafisinde solda seviye oluflturan plevral s›v› saptanm›flt›r. Fizik muayenede genel du- rum orta, bilinç aç›k ve 39° C atefl saptanm›fl, la- boratuvarda lökosit 33700/mm3, hematokrit % 24, hemoglobin 7.4 mg/dl, sedimantasyon 90 mm/saat, CRP 153 mg/dl, üre 44 mg/dl, sod- yum 129 mmol/L ve laktat dehidrogenaz 1067 U/L olarak bulunmufltur. Hastaya ampirik ola- rak seftriakson (40 mg/kg/gün) ve klindamisin (40 mg/kg/gün) bafllanm›flt›r. Akci¤er grafisin- de solda ampiyem ve infiltrasyon, sonradan çe- kilen toraks tomografisinde akci¤er sol anterior- da 6x12 cm boyutunda, kalbe bas› yapan ampi- yem görülmüfltür. Eksternal drenaj ile boflalt›- lan ampiyem s›v›s› materyalinden kültür yap›l- m›flt›r. Yat›fl›n›n dördüncü gününde kardiyak arrest geçiren hastaya kardiopulmoner resusi- tasyon uygulanm›fl, sonra mekanik vantilatöre ba¤lanm›flt›r. Toraks dreninden al›nan kültürde ESBL pozitif P.aeruginosa üremifl, sufl imipenem, meropenem ve amikasine duyarl›; seftriakson ve seftazidime dirençli bulunmufltur. Tedavisi
‹/S (30/30 mg/kg/gün) ve amikasin (15 mg/kg/gün) olarak de¤ifltirilmifltir. ‹kili antibi- yotik tedavinin beflinci gününde genel durumu düzelen ve atefli düflen hasta ekstübe edilmifltir.
Laboratuvarda lökosit 16700 mm3, hematokrit
% 29, CRP 78 mg/dl ve di¤er biyokimyasal de-
¤erler normal olarak bulunmufltur. ‹/S ve ami- kasin tedavisinin 18. gününde klinik ve labora- tuvar olarak düzelen hastada tonik-klonik kas›l- malarla seyreden jenaralize konvülziyon ata¤›
geliflmifltir. Konvülziyonlar fenitoin ile kontrol alt›na al›nm›fl, ‹/S’e ba¤l› olabilece¤i düflünüle- rek tedavi kesilmifltir. Ertesi gün bir konvülzi- yon ata¤› daha geçiren hastaya fenitoin idame dozu (200 mg/gün) verilmifltir. Çekilen elektro- ensefalografide konvülziyonlar› aç›klayacak or- ganik bir patoloji saptanmam›flt›r. Hastaneye yat›fl›n›n 21. günü çekilen kranial MR’› ve toraks tomografisi normal olan hasta, kontrole gelmesi önerilerek flifa ile taburcu edilmifltir. Hasta kon- trole geldi¤inde, bu süre içinde antiepileptik ilaç almamas›na ra¤men hiç konvülziyon geçir- medi¤i ö¤renilmifltir.
TARTIfiMA
Beta-laktam antibiyotiklerinin konvülzi- yon yap›c› etkileri hem ratlarda yap›lan çal›fl- malarda, hem de klinik çal›flmalarda gösteril- mifltir(7). ‹mipenem MSS’de major inhibitör transmiter olan gamma aminobütirik asit resep- törlerine ba¤lanarak epileptik deflarj›n inhibis- yonunu azaltt›¤› bildirilmektedir(2,11). Yap›lan çal›flmalarda karbapenem derivelerinin konvül- ziyon yap›c› etkisi yap›lar›ndaki C-2 yan zinciri- nin bir parças› olan 1-metil alt gurubuna ba¤l›
oldu¤u saptanm›flt›r(6). ‹mipenemin konvülzi- yon yap›c› etkisinin di¤er beta-laktam antibiyo- tiklerinden daha fazla oldu¤u bildirilmifltir.
Konvülziyon riski genellikle yüksek dozda kul- lan›ma ba¤l›d›r. Ayr›ca renal fonksiyon bozuk- luklar›, santral sinir sistemi hasarlar›, elektrolit bozukluklar›, yafll›l›k ve amikasin, vankomisin gibi nefrotoksik antibiyotiklerle birlikte kulla- n›m konvülziyon oluflumunu kolaylaflt›rmakta- d›r(1,10). Horiuchi ve ark.(7)ratlarda ‹/S’i intra- venöz 200/200 mg/kg total dozda verdiklerin-
‹mipenem iliflkili konvülziyon: Olgu sunumu
69
de herhangi bir epileptik davran›fl görülmez- ken, 400/400 mg/kg dozunda tonik-klonik tarz- da konvülziyonlar›n olufltu¤unu bildirmifl- lerdir. ‹rdelenen olguda tedavinin bafllang›c›n- dan itibaren 18. güne kadar toplamda 500/500 mg/kg ‹/S verildikten sonra tonik-klonik kas›l- malarla seyreden konvülziyonlar oluflmufltur.
Genel durumu kötü, mekanik ventilatöre ba¤l›
olan olguda P.aeruginosa’ya ba¤l› ampiyem ge- liflmesi nedeniyle 21 günlük ‹/S tedavisi plan- lanm›flt›. Ayr›ca Pseudomonas’lara karfl› sinerjik etki oluflturdu¤u için tedaviye amikasin ilave edilmiflti. Bu olguda konvülziyon geliflimi, yük- sek doz ‹/S tedavisine ba¤lanm›flt›r. ‹/S ile bir- likte verilen amikasinin nefrotoksisite potansi- yeli vard›r. Ancak bu olguda böbrek fonksiyon- lar› sürekli olarak normal bulunmufl, bu neden- le amikasinin konvülziyon oluflumuna katk›da bulunmad›¤› düflünülmüfltür.
‹/S tedavisi alan hastalar›n verilen total ilaç miktar› bak›m›ndan dikkatlice takip edilme- si gerekir. Tedavi s›ras›nda konvülziyon olufltu-
¤unda ilaç hemen kesilmelidir. Konvülziyona neden olan di¤er organik nedenler araflt›r›lmal›- d›r. Konvülziyonlar› aç›klayacak baflka bir orga- nik neden saptanmamas› durumunda imipe- nem tedavisine ba¤l› konvülziyon düflünülmeli- dir.
KAYNAKLAR
1. Ak›sü M, Kültürsay N, Çoker C, Ak›sü Ç, Baka M: Ami- no acid neurotransmitter levels in the cerebral cortex of mice receiving imipenem/cilastatin. Lack of excitotoxi- city in the central nervous system, Tr J Med Sci 1998;28:495-8.
2. Bustamante CI, Drusano GL, Tatem BA, Standiford HC:
Postantibiotic effect of imipenem on Pseudomonas ae- ruginosa, Antimicrob Agents Chemother
1984;26(5):678-82.
3. Calandra GB, Brown KR, Grad LC, Ahonkha- i VI, Wang C, Aziz MA: Review of adverse experiences and tolerability in the first 2,516 patients treated with imipenem/cilastatin, Am J Med 1985;78(6A):73-8.
4. Chambers HF: Carbapenems, “Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds): Principles and Practice of Infectious Di- seases, 6th edition” kitab›nda s.311-4, Elsevier’s Health Sciences, Philadelphia (2005).
5. De Sarro A, Ammendola D, Zappala M, Grasso S, De Sarro GB: Relationship between structure and convul- sant properties of some beta-lactam antibiotics follo- wing intracerebroventricular microinjection in rats, An- timicrob Agents Chemother 1995;39(1):232-7.
6. Hikida M, Masukawa Y, Nishiki K, Inomata N: Low ne- urotoxicity of LJC 10,627, a novel 1b-methyl carbape- nem antibiotic: Inhibition of g-aminobutyric acidA2, benzodiazepine, and glycine receptor binding in relati- on to lack of central nervous system toxicity in rats, An- timicrob Agents Chemother 1993;37(2):199-202.
7. Horiuchi M, Kimura M, Tokumura M, Hasebe N, Arai T, Abe K: Absence of convulsive liability of doripenem, a new carbapenem antibiotic, in comparison with beta- lactam antibiotics, Toxicology 2006;222(1-2):114-24.
8. Hunter WJ: Imipenem-induced seizure: a case of inap- propriate, excessive, and prolonged surgical prophyla- xis, Hosp Pharm 1993;28(10):986-8.
9. Jin C, Jung I, Ku HJ et al: Low convulsive activity of a new carbapenem antibiotic, DK-35C, as compared with existing congeners, Toxicology 1999;138(2):59-67.
10. Karadeniz C, Oguz A, Canter B, Serdaroglu A: Inciden- ce of seizures in pediatric canser patients treated with imipenem/cilastatin, Pediatr Hematol Oncol 2000;17(7):585-90.
11. Koppel BS, Hauser WA, Politis C, van Duin D, Daras M:
Seizures in the critically ill: the role of imipenem, Epi- lepsia 2001;42(12):1590-3.
12. Özgüven V, Dizer U: Di¤er beta-laktamlar, “Willke TA, Söyletir G, Do¤anay M (eds): ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Mikrobiyolojisi, 2.bask›” kitab›nda s.209-14, Nobel Kita- bevleri, ‹stanbul (2002).
13. Thomson KS, Lister PD: Other beta-lactam antibiotics,
“Gorbach SL, Bartlett JG, Blacklow NR (eds): Infectious Diseases, 3th edition” kitab›nda s.204-7, Lippincott Wil- liams & Wilkins, Philadelphia (2004).
C. Üstün ve ark.
70
