106 Epilepsi Cilt 10, Say› 2, 2004
Üç Hastada Sodyum Valproat ile Tonik-Klonik Nöbetlerin Kötüleflmesi
Aggravation of Tonic-Clonic Seizures by Sodium Valproate in Three Patients
Aytaç Y‹⁄‹T
Epilepsi 2004;10(2):106-108
Dergiye gelifl tarihi: 12.01.2004 Düzeltme iste¤i: 07.04.2004 Yay›n için kabul tarihi: 10.04.2004 Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi Nöroloji Anabilim Dal›.
‹letiflim adresi: Dr. Aytaç Yi¤it. ‹bni Sina Hastanesi Nöroloji Servisi, 6. Kat, 06100 Samanpazar›, Ankara.
Tel: 0312 - 310 33 33 / 2045 Faks: 0312 - 310 63 71 e-posta: aytacyigit@yahoo.com
Antiepileptik ilaçlar (AE‹) ile epileptik nö- betlerin kötüleflmesi, üzerinde önemle durulan bir konudur.[1-3]Bu durum AE‹’lerin doz afl›m›- na, uygun olmayan AE‹ seçimine, AE‹’lere kar- fl› ters bir yan›ta, AE‹’lerin yol açt›¤› ensefalo- patiye veya karma nöbet bozukluklar›na ba¤l›
olabilir.[3] Sodyum valproat kullan›m›na ba¤l›
nöbet art›fl› nadir bildirilmifltir.[4]
Bu yaz›da, sodyum valproat tedavisinin az bilinen bir etkisine dikkat çekmek amac›yla,
sodyum valproat kullan›m›yla nöbetleri kötü- leflen üç hasta sunuldu.
Olgu 1 – Bebekli¤inden beri (9. ay) tonik- klonik nöbetler geçiren ve 10 y›ld›r AE‹ kullan- mayan 23 yafl›ndaki erkek hasta, yaklafl›k ayda bir defa nöbet geçirdi¤ini bildirdi. Nörolojik muayenesi, hafif bir dizartri d›fl›nda normaldi.
Elektroensefalogramda (EEG) iki tarafl› ve senkron diken-dalgalar, kranyal manyetik rezo- nans görüntülemesinde (MRG) ise serebellum Jeneralize epilepsi tedavisi için sodyum valproat
verilmesi üzerine nöbetleri kötüleflen üç hasta su- nuldu. Bir hastada nöbetler, ilk ilaç olarak sodyum valproata bafllanmas›yla birlikte, daha önce hiç görülmedik biçimde s›klaflt›; sodyum valproat›n kesilip yerine fenitoine bafllanmas›ndan sonra da tekrarlamad›. ‹kinci ve üçüncü hastalar ise, zaten uzun zamandan beri AE‹ kullanan dirençli epilep- si hastalar› idi; tedaviye sodyum valproat›n eklen- mesiyle nöbetlerin belirgin olarak kötüleflti¤i izlen- di. Doz afl›m›, ensefalopati, hepatopati veya bafl- ka metabolik bozukluk bulgusu olmayan bu hasta- larda nöbetlerin kötüleflmesinin sodyum valproat tedavisiyle iliflkili olabilece¤i düflünüldü.
Anahtar Sözcükler: Antikonvulsan/yan etki; ilaç toksisi- tesi; epilepsi/ilaç tedavisi; nöbet/kimyasal; valproik asit.
Three patients with generalized epilepsy are pre- sented in whom initiation of sodium valproate was associated with aggravation of seizures. In one patient, the frequency of seizures showed a marked increase with sodium valproate as the first treat- ment, and upon cessation of sodium valproate and administration of phenytoin the seizures did not recur. The other patients already had drug-resistant epilepsy and addition of sodium valproate to the preexisting treatments aggravated seizures. Since no history of encephalopathy, hepatopathy, or meta- bolic disorders, or no signs of overdose existed in these patients, aggravation of seizures was most likely to be due to sodium valproate treatment.
Key Words: Anticonvulsants/adverse effects; drug toxi- city; epilepsy/drug therapy; seizures; valproic acid.
107 Yi¤it. Üç erkek hastada sodyum valproat ile tonik-klonik nöbetlerin kötüleflmesi
atrofisi bulundu. Sodyum valproat (günde 500 mg) tedavisine baflland›; ancak, nöbetlerin ayn›
s›kl›kta tekrarlamas› üzerine üç ay sonra ilaç dozu günde 1000 mg’ye yükseltildi. ‹zleyen haftalarda günlük nöbetler ve postiktal varsa- n›lar ortaya ç›k›nca sodyum valproat kesildi.
Fenitoin (günde 200 mg) tedavisiyle nöbetlerin tekrarlamas› önlendi.
Olgu 2 – Otuz dokuz yafl›ndaki erkek has- ta yedi yafl›ndan beri absans nöbetleri ve to- nik-klonik nöbetler geçirdi¤ini ve fenobarbital (günde 180 mg, kan düzeyi 6.02 mg/L) ve kar- bamazepin (günde 1200 mg, kan düzeyi 21.95 mg/L) kulland›¤› halde tonik-klonik nöbetle- rin yaklafl›k ayda bir defa tekrarlad›¤›n› bildir- di. Nörolojik muayenesi, hafif bir dizartri d›- fl›nda normaldi. Elektroensefalogramda hafif derecede yavafllam›fl zeminde çift tarafl› ve senkron diken-dalgalar izlendi. Kranyal MRG normaldi. Tedaviye sodyum valproat (günde 500 mg) eklendi, fakat nöbetlerin süresinin uzad›¤›n› düflünen hasta birkaç hafta içinde ilac› kendi karar›yla kesti. Sodyum valproat (günde 1000 mg) tekrar eklendi ve hastaya karbamazepinin azalt›lmas› önerildi. Bu kez de karbamazepini azaltmak yerine bir ay bo- yunca fenobarbitali kesmeyi tercih eden hasta- da nöbetlerin s›kl›¤› ve fliddeti artt›. Bunun üzerine sodyum valproat dozu günde 1500 mg’ye yükseltildi ve tedaviye lamotrijin (gün- de 25 mg) eklendi. Fakat günlük nöbetler ge- çirmeye bafllamas› ve postiktal konfüzyon dö- neminin uzamas› üzerine hasta birkaç hafta içinde bu ilaçlar› da kesti. Daha önceki gibi karbamazepin ve fenobarbital tedavisine ge- çince, nöbetlerin eski s›kl›¤›na ve fliddetine döndü¤ü görüldü.
Olgu 3 – K›rk alt› yafl›ndaki erkek hastan›n 11 yafl›ndan beri tonik-klonik nöbetler geçirdi¤i ve genellikle uykuda geçirilen bu nöbetlerin, son bir y›l içinde fenitoin (günde 400 mg) ve karbamazepin (günde 800 mg) tedavisine ra¤- men yaklafl›k ayda bir defa tekrarlad›¤› ö¤renil- di. Nörolojik muayene, hafif zeka gerili¤i d›fl›n- da normaldi. Uyan›kl›k ve uyku EEG’lerinde iki tarafl› ve senkron dikenler, diken-dalgalar ve çok-dikenli-dalgalar yan› s›ra fokal bafllan- g›ç göstermeyen bir tonik-klonik nöbet de kay- dedildi. Kranyal MRG’de serebellum atrofisi bulundu. Tedaviye sodyum valproat (günde 500 mg) eklendi ve iki hafta içinde dozu 1000
mg’ye, daha sonra da 1500 mg’ye yükseltilir- ken, fenitoin dozu 300 mg’ye, karbamazepin dozu ise 600 mg’ye düflürüldü. Bunun üzerine nöbetler haftada birçok defa olacak biçimde s›klaflt›. Bu s›rada fenitoin, karbamazepin ve sodyum valproat›n serum düzeyleri, s›ras›yla 7.3 mg/L, 4.6 mg/L ve 82 mg/L idi. Sodyum valproat azalt›larak kesildi, fakat nöbetler ayn›
s›kl›kta tekrarlad›.
TARTIfiMA
Sunulan hastalara, nöbet semiyolojisine ve EEG bulgular›na dayanarak jeneralize epilepsi tan›s› konmufl ve ilk veya ek tedavi olarak sod- yum valproata bafllanm›flt›r. Sodyum valproat bafllanmas›n› izleyen k›sa bir süre içinde nöbet- lerin s›kl›k ve fliddet aç›s›ndan kötüleflti¤inin gözlenmesi üzerine, bu tedavi hekim veya has- tan›n kendisi taraf›ndan kesilmifltir. Birinci ol- guda sodyum valproat tedavisiyle nöbetlerin kötüleflmesi aras›ndaki iliflki aç›k gibidir; çün- kü, ilk ilaç olarak sodyum valproata bafllanma- s›yla birlikte bu hastan›n nöbetleri daha önce hiç görülmedik bir biçimde s›klaflm›fl; sodyum valproat›n kesilip yerine fenitoine baflland›ktan sonra da tekrarlamam›flt›r. ‹kinci ve üçüncü ol- gularda ise, bunlar›n zaten uzun zamandan be- ri AE‹ kullanan dirençli epilepsi hastalar› olma- s› göz önüne al›narak, nöbetlerin tesadüfen ve- ya önceki tedavinin azalt›lmas›n›n etkisiyle kö- tüleflmifl olabilece¤i de düflünülebilir. Nitekim, dirençli epilepsi hastalar›nda nöbetlerin kendi- li¤inden kötüleflmesi s›k rastlanan bir durum- dur ve yeni bir AE‹’ye bafllan›nca nöbetleri kö- tüleflen hastalarda bunlar aras›nda nedensel bir iliflki kurmak zordur.[5]Yine de, nöbetlerin sod- yum valproat tedavisinin bafllamas›ndan he- men sonra kötüleflmesi dikkat çekicidir.
Nöbetlerin sodyum valproat kullan›m›na ba¤l› olarak kötüleflmesi genellikle doz afl›m›, ensefalopati, hepatopati veya metabolik bozuk- luklarla iliflkilidir.[4] Sunulan hastalarda nöbet- lerin kötüleflmesi benzer nedenlerle iliflkili ol- mad›¤›ndan bu durumu aç›klamak da kolay ol- mamaktad›r. Jeneralize epilepsi hastalar›n›n te- davisinde en çok tercih edilen ilaç olan sodyum valproat›n nadir de olsa nöbetlerde kötüleflme- ye yol açabilece¤i ak›lda tutulmal›d›r.
KAYNAKLAR
1. Genton P. When antiepileptic drugs aggravate epilepsy. Brain Dev 2000;22:75-80.
108 Epilepsi Cilt 10, Say› 2, 2004
2. Perucca E, Gram L, Avanzini G, Dulac O.
Antiepileptic drugs as a cause of worsening seizures. Epilepsia 1998;39:5-17.
3. Bauer J. Seizure-inducing effects of antiepileptic drugs: a review. Acta Neurol Scand 1996;94:367-77.
4. Hirsch E, Genton P. Antiepileptic drug-induced
pharmacodynamic aggravation of seizures: does valproate have a lower potential? CNS Drugs 2003;17:633-40.
5. Somerville ER. Aggravation of partial seizures by antiepileptic drugs: is there evidence from clinical trials? Neurology 2002;59:79-83.
