ÖZET
Fournier gangreni, genital bölgenin ve perinenin aerobik ve anaerobik bakterilere ba¤l› olarak geliflen ve nadir görülen nekrotizan fasiitidir. Bu sinerjistik infeksiyon multipl organ disfonksiyonu ve ölüm gibi ciddi komplikasyonlara yol açmakta- d›r. Bu hastal›¤›n do¤al olarak agressif tedavisi için öncelikli olan tan›n›n erken konmas›d›r. Tedavideki as›l nokta, genifl do- ku debritman› ile birlikte genifl spektrumlu antibiyoterapinin uygulanmas›d›r. Tedaviye ra¤men mortalite yüksek seyretmek- tedir. Bu olguda ürosepsis ve genital bölgede mevcut nekrotik lezyonla acile baflvuran yafll› bir erkek hasta irdelenmifltir.
Anahtar sözcükler: Fournier gangreni, komplikasyon, tedavi SUMMARY
Fournier’s Gangrene with Fetal Outcome: A Case Report
Fournier’s gangrene is a rare, necrotising fasciitis of the genitals and perineum caused by a mixture of aerobic and ana- erobic microorganisms. The complications of this synergistic infection are multiple organ failure and death. Due to the agg- ressive nature of this condition, early diagnosis is crucial. Treatment involves extensive soft tissue debridement and broad- spectrum antibiotics. Despite appropriate therapy, mortality is high. Here we report a case of an elderly man who applied to Accident and Emergency Unit with ureosepsis and necrotic perineal areas.
Keywords: complication, Fournier gangrene, therapy
FETAL SEY‹RL‹ FOURNIER GANGREN‹: B‹R OLGU SUNUMU
Mustafa Kemal ÇELEN, Mehmet ULU⁄, Recep TEK‹N, Mehmet Faruk GEY‹K, Celal AYAZ Dicle Üniversitesi Hastanesi, Enfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, D‹YARBAKIR
Yaz›flma adresi: Mustafa Kemal Çelen. Dicle Üniversitesi Hastanesi, Enfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, D‹YARBAKIR
Tel.: (0412) 248 80 04/4923 e-posta: mkcelen@hotmail.com
Al›nd›¤› tarih: 26.12.2007, revizyon kabulü: 16.01.2008
ANKEM Derg 2008;22(1):39-41
39
G‹R‹fi
Günümüzde Fournier gangreni olarak ad- land›r›lan hastal›k ilk olarak 1764’te Parisli bir dermatolog olan Bauriene taraf›ndan bildiril- mifl, asl›nda ayn› hastal›k daha önce ‹bni Sina (980-1037) taraf›ndan da tarif edilmifltir. Hasta- l›¤› skrotuma lokalize bir patoloji olarak ilk ta- n›mlayan 1883’te Jean-Alfred Fournier olmufl- tur(1,3). Perine, genital ve perianal bölgenin na- dir görülen nekrotizan fasiitine özel olarak Fo- urnier gangreni ad› verilmektedir. Bazen spon- tan olarak oluflsa da, infeksiyonun temelinde genitoüriner travma ve cerrahi ile iliflkili infek- siyon varl›¤› sorumlu tutulmaktad›r. S›kl›kla er- keklerde görülmekle beraber kad›nlarda da bil- dirilmifltir. 50-60 yafl civar›nda görülme s›kl›¤›
giderek artmaktad›r. Hastalar›n ço¤unlu¤unda altta yatan ve konak direncini bozan bir hastal›k varken, olgular›n % 20’sinde altta yatan bir ne- den bulunamam›flt›r. Fournier gangrenine risk oluflturabilecek durumlar rektal apse, perianal fistül, erizipel, kolon divertiküliti, rektum kan- seri, skrotal travma ve ürogenital cerrahisi flek- linde s›ralanmaktad›r(6). Son derece sinsi bafl- lang›çla seyreden hastal›k, 1-2 gün içerisinde skrotum ve penis nekrozuna giden ve optimal cerrahi ve medikal tedavi sonucunda da % 10- 40 oran›nda ölümcül seyreden önemli bir hasta- l›kt›r. Olgular›n ço¤unda etken olarak Staphylo- coccus ve Pseudomonas bask›n görünse de, hakim olan ajanlar aerobik ve anaerobik mikst bakteri- lerdir. Diabetes mellitus, karaci¤er hastal›klar›, dekübit ülserleri ve alkol kullan›m› bu lezyona
yatk›nl›k oluflturmaktad›r. ‹lerleyici ve yüksek mortalite riski nedeniyle infeksiyon hastal›klar›
acilleri içinde önemli bir yere sahiptir. Tedavide agressif cerrahi giriflim ile nekrotik dokular›n temizlenmesi gerekmektedir. Antibiyoterapide, özellikle Staphylococcus ve Pseudomonas türlerini kapsayan ve anaerobik etkinli¤i iyi olan genifl spektrumlu antibiyotikler gerekmektedir(4).
OLGU
Son befl gündür halsizlik, idrar yapama- ma, kalças›ndan genital bölgesine kadar uzanan makülopapüller lezyon ve genel durum bozuk- lu¤u nedeniyle hastanemiz acil servisine getiri- len 73 yafl›ndaki obez hasta Aral›k-2005’te üro- sepsis öntan›s›yla klini¤imize yat›r›lm›flt›r. Has- tan›n hikayesinde 15 y›ld›r diabet hastas› oldu-
¤u ve iki ay önce benign prostat hipertrofisi ta- n›s› ald›¤› ö¤renilmifltir. Hastan›n yap›lan fizik muayenesinde atefli 35.8°C, tansiyon arteri- yel:100/60 mmHg, nab›z:124/dk., solu- num:32/dk. iken sakral bölgede 4x5 cm boyu- tunda dekübit ülseri tespit edilmifltir. Glasgow koma skalas›na göre 12/15 olan hastan›n labo- ratuvar bulgular› lökosit: 19200/mm3, plate- let:234,000/mm3, CRP:312 mg/dl, ESR:102 mm/h, üre:87 mg/dl, kreatinin:1.1 mg/dl ola- rak bulunmufltur. Hastan›n tüm kültürleri al›n- d›ktan sonra siprofloksasin 800 mg/gün I.V.
fleklinde profilaktik antibiyotik tedavisine bafl- lanm›flt›r. Hastadan al›nan kan ve derin yara kültürlerinde ayn› direnç paternine sahip (sip- rofloksasine duyarl›) Escherichia coli üremifltir.
Hastan›n klini¤imize yat›fl›n›n alt›nc› saatinde, anal bölgeden perineye kadar uzanan ekimotik bir lezyon saptanm›flt›r. Hastan›n Genel Cerrahi ve Üroloji klinikleri ile yap›lan konsültasyonlar sonucunda, lezyonun skrotuma kadar ilerleme- si ve nekrotik görünüme sahip olmas› nedeniy- le hastaya “Fournier gangreni” tan›s› konmufl- tur. Diabetli olan hastaya acil cerrahi operasyon planlanm›flt›r. Üroloji klini¤ine transfer edilen hastan›n antibiyoterapisi genifl spektrumlu ola- rak (penisilin, gentamisin ve metronidazol) de-
¤ifltirilmifltir. Nekrozun h›zla ilerlemesi nede- niyle penis rezeksiyonu ve nekrotik doku deb- ritman›, suprapubik üriner kateterizasyon ya-
p›lm›flt›r. Nazogastrik sonda tak›larak yo¤un bak›m ünitesine al›nan hastada enteral beslen- me yap›lm›fl, fakat septik tabloda olan hastada oligoüri geliflmifltir. Solunum s›k›nt›s› nedeniyle entübe edilen hastada cerrahi giriflim sonras› se- kizinci saatte solunum arresti geliflmifl, mekanik ventilatöre ba¤lanan hastan›n atefli 40°C, löko- sit:28,000/mm3 ve nab›z:130/dk. olmufltur.
Multi organ yetmezli¤ine giren hastada geliflen ventriküler fibrilasyon nedeniyle hasta kardiak arrest ile kaybedilmifltir.
TARTIfiMA
Fournier gangreni s›k görülen bir klinik tablo olmay›p tan›s› ancak flüpheyle konmakta- d›r. Hastan›n tedavisi hemodinamik stabilizas- yon, genifl spektrumlu antibiyoterapi ve erken agressif cerrahidir(6).
Ülkemizde ve yurt d›fl›nda yap›lan bir çok seride olgu say›lar›n›n az oldu¤u göze çarpmak- tad›r. ‹ran’da yap›lan ve oniki olgunun de¤er- lendirildi¤i bir çal›flmada hastalar›n yar›s› dia- betli olup yafl ortalamalar› 58.2±17.8 olarak sap- tanm›flt›r. Olgular›n bafllang›ç semptomu ile hastaneye geliflleri aras›nda ortalama süre 4.9 gün olup mortalite % 16.6 olarak belirlenmifl, hastalar›n befline (% 41.7) deri graft› yap›lm›flt›r.
Fournier gangreninde mortaliteyi düflürmek için h›zl› tan› ve acil cerrahi tedavi gereklili¤i vurgulanm›flt›r(5). Olgumuzda 73 yafl›ndaki dia- betli hasta flikayetlerinin ancak beflinci gününde ürosepsis ön tan›s›yla klini¤imize yat›r›lm›flt›r.
Kalças›ndaki lezyon genital bölgesine yay›ld›k- tan sonra istenen konsültasyonlar ile Fournier gangreni tan›s›ndan flüphelenilmifl, ama erken tedaviye ra¤men hasta kaybedilmifltir. Bu du- rum Fournier gangreninin tan›sal zorluklar› ne- deniyle multidisipliner bir yaklafl›m gerektirdi-
¤ini ortaya koymaktad›r.
Fournier gangreninde mortaliteyi etkile- yen noktalar› saptamak amac›yla yedi olgunun incelendi¤i bir çal›flmada, olgular›n yafl ortala- mas› 61 ve tedavi süreleri 25.8 gün olarak sap- tanm›fl, mortalitenin % 14 oldu¤u bu seride dia- bet önemli bir risk faktörü olarak belirlenmifltir.
Özellikle üretrostenoz, hemoroid, anal fissür ve anal apse varl›¤›nda morbidite ve mortalite art-
40 M. K. Çelen ve ark.
maktad›r. Mortaliteyi düflürmek için erken tan›, rasyonel antibiyoterapi ile agressif cerrahi mü- dahale gerekmektedir(2). Hastanemizde 11 Fo- urnier gangrenli olgunun izlendi¤i bir çal›flma- da mortalite % 27 olarak bulunmufltur(7). Mortal seyreden üç olgumuzdan biri olan bu olguda da diabet mevcuttu. Hasta septik tabloda olup çok h›zl› ilerleyen bir olguydu ve k›sa sürede kaybe- dilmifltir.
Ülkemizden 26 olgunun de¤erlendirildi¤i bir çal›flmada, olgular›n % 69’u erkek, % 31’i ka- d›n olup, hastal›¤›n oluflumunda özellikle dia- bet zemininde perianal bölgenin hastal›¤›, trav- ma, cerrahi ve enjeksiyon öyküsü saptanm›fl- t›r(8). En s›k izole edilen patojenler olarak E.coli ve Staphylococcus spp. saptanm›flt›r. Hastanede ortalama yat›fl süresi 25 gün ve mortalite % 34.6 olarak bulunmufltur. Diabetli hastalarda morta- lite anlaml› dercede yüksek bulunmufl, Fournier gangrenine yaklafl›mda erken tan›, agressif cer- rahi ile birlikte etkin antibiyoterapi morbidite ve mortaliteyi düflürmekte alt›n standart olarak kabul edilmifltir(8).
Uygun cerrahi tedavi ve antimikrobiyal te- daviye ra¤men mortalite halen % 10-40 civar›n- dad›r. Hastal›¤›n seyri h›zl› olup 1-2 gün içeri- sinde ölüme yol açabilmektedir. Bu nedenle pe- rine, genital ve perianal bölge lezyonlar›nda multidisipliner yaklafl›mla Fournier gangreni-
nin ön tan›lar içerisinde düflünülmesi gerek- mektedir.
KAYNAKLAR
1. Eke N: Fournier’s gangrene: a review of 1726 ca- ses, Br J Surg 2000;87(6):718-28.
2. Fajdic J, Bukovic D, Hrgovic Z et al: Management of Fournier's gangrene-report of 7 cases and review of the literature, Eur J Med Res 2007;12(4):169-72.
3. Fournier JA: Gangrene foudroyante de la verge, Sem Med 1883;3:345.
4. Gorbach SL: Skin and soft tissue infections, “Gor- bach SL, Bartlett JG, Blacklow NR (eds): Infection Diseases, 3rd ed.” kitab›nda s.836-45, Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia (2004).
5. Hosseini SJ, Hosseini SJ, Rahmani M, Razzaghi M, Barghi M, Hosseini Moghaddam SM: Fournier gangrene: a series of 12 patients, Urol J 2006;3(3):165-70.
6. Laucks SS 2nd: Fournier’s gangrene, Surg Clin North Am 1994;74(6):1339-52.
7. Ulug M, Celen MK, Geyik MF, Ayaz C, Girgin S:
The evaluation of Fournier's gangrene severity in- dex score in 11 patients, 16th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, Abstract Book p.1867, Nice (2006).
8. Unal B, Kocer B, Ozel E et al: Fournier gangrene.
Approaches to diagnosis and treatment, Saudi Med J 2006;27(7):1038-43.
41
Fetal seyirli Fournier gangreni: Bir olgu sunumu
