Psikiyatri hastalarının tedaviye karar verme yeterliği

Tam metin

(1)T.C. KOCAEL ÜN VERS TES SA LIK B L MLER ENST TÜSÜ. PS K YATR HASTALARI I TEDAV YE KARAR VERME YETERL. Rahime AYDIN ER. Kocaeli Üniversitesi Sa#l$k Bilimleri Enstitüsü Yönetmeli#i’nin T$p Tarihi ve Etik AD. Doktora Program$ çin Öngördü#ü DOKTORA TEZ Olarak Haz$rlanm$2t$r.. KOCAEL 2009.

(2)

(3) T.C. KOCAEL ÜN VERS TES SA LIK B L MLER ENST TÜSÜ. PS K YATR HASTALARI I TEDAV YE KARAR VERME YETERL. Rahime AYDIN ER. Kocaeli Üniversitesi Sa#l$k Bilimleri Enstitüsü Yönetmeli#i’nin T$p Tarihi ve Etik AD. Doktora Program$ çin Öngördü#ü DOKTORA TEZ Olarak Haz$rlanm$2t$r.. Dan$2man: Yard. Doç. Dr. Mine 7EH RALTI. Kocaeli Üniversitesi Bilimsel Ara2t$rma Projeleri Birimi (Proje No: 2008/13) Taraf$ndan Desteklenmi2tir.. KOCAEL 2009.

(4) iii.

(5) ÖZET ‘Psikiyatri Hastalar$n$n Tedaviye Karar Verme Yeterli#i’ adl$ çal$2mam$z$n amac$; psikiyatrik bozukluk nedeniyle yatarak tedavi gören hastalar$n tedaviye karar verme yeterliklerini ara2t$rmak ve farkl$ psikiyatrik bozuklu#u olan hastalar$n tedaviye karar verme yeterlikleri ile sosyo-demografik özellikleri, klinik özellikleri ve klinik de#erlendirmeleri aras$ndaki ili2kiyi ortaya koymakt$r. Çal$2ma; Kocaeli Üniversitesi Uygulama ve Ara2t$rma Hastanesi Psikiyatri servisinde, 15 Haziran 2007 - 15 7ubat 2008 tarihleri aras$nda yatan 83 hasta üzerinde yürütülmü2tür. Hastalar$n tedaviye karar verme yeterlikleri ile sosyodemografik özellikleri, klinik özellikleri, klinik de#erlendirmeleri, hasta vekilinin, psikiyatri uzman$n$n ve hem2irenin hastan$n karar verme yeterli#ini de#erlendirmesi aras$ndaki ili2ki istatistiksel aç$dan de#erlendirilmi2tir. Hastalar$n yar$s$ndan fazlas$n$n (%55.4) anlama, üçte ikisinden fazlas$n$n (%67.5) de#erlendirme ve ço#unlu#unun (%73.6) muhakeme yeterliklerinin azald$#$ belirlenmi2tir. Hastalar$n en fazla tedavileriyle ilgili bilgileri anlad$klar$, yine tedaviyle ilgili bilgileri hastal$#a ili2kin bilgilere göre daha iyi de#erlendirdikleri saptanm$2t$r. Psikotik bozukluk tan$ grubunda yer alan hastalar$n de#erlendirme yeterli#i, di#er hastal$k tan$ gruplar$nda yer alan hastalara göre daha fazla azalm$2t$r. De#erlendirme d$2$nda dört tan$ grubunda yer alan hastalar, kendilerine anlat$lan bilgileri benzer 2ekilde anlam$2 ve muhakeme etmi2lerdir. Yaln$z ya2ayan (%9.6), ilk defa (%47.0) ve gönüllü olarak (%78.3) servise yatan; bili2sel i2lem becerileri, sosyal ve mesleki i2levselli#i iyi olan ve içgörüsü bulunan hastalar karar vermede daha yeterlidir. Hastal$k belirti 2iddeti artt$kça hastan$n karar verme yeterli#i azalmaktad$r. Hasta vekilinin, psikiyatri uzman$n$n ve hem2irenin hastan$n karar verme yeterli#ini de#erlendirmesi ile arac$n yapt$#$ de#erlendirme tutarl$d$r. Çal$2ma sonuçlar$m$z, psikiyatrik bozuklu#u olan hastalar$n tümünün yetersiz olmad$#$n$ göstermektedir. Ayn$ zamanda psikiyatrik bozuklu#u olan hastalara herhangi bir tedavi ba2lamadan veya müdahale yap$lmadan önce, karar verme yeterliklerinin de#erlendirilmi2 olmas$n$n önemini de ortaya koymaktad$r. Bu nedenle; klinik uygulamalar$ s$ras$nda hastan$n karar verme yeterli#ine ili2kin sorunlarla s$kl$kla kar2$la2an sa#l$k çal$2anlar$na, karar verme yeterli#inin de#erlendirilmesine ili2kin etik e#itim ve dan$2manl$k hizmetleri planlanmal$d$r. Ayr$ca; karar verme yeterli#inin nas$l de#erlendirilece#i ve yetersiz olan hastalar$n hangi ko2ullarda tedavi edilebileceklerine ili2kin kurumsal ve ulusal politikalar$n belirlenerek uygulamaya aktar$lmas$ önerilmektedir. Anahtar kelimeler: Yeterlik, karar verme kapasitesi, tedaviye karar verme yeterli#i, ayd$nlat$lm$2 onam, klinik etik, psikiyatrik bozukluk, MacCAT-T.. iv.

(6) ABSTRACT The purpose of the present study which is titled “Psychiatric Patients’ Competence to Decision Making Treatment” is patients’ psychiatric disorders to investigate competence to decision making treatment and to find out the relationship of patients’ different psychiatric disorders among competence to decision-making treatment and socio-demographic characteristics, clinical features and clinical assessments. The study was carried out with 83 inpatients on Kocaeli University Education and Research Hospital Psychiatry service at between dates 15 June 2007 and 15 February 2008. The socio-demographic characteristics, clinical features and clinical assessments of patients with patient’s substitute, psychiatrist and nurse to evaluate of patient’s decision making competence were considered as independent variable. The patients’ competences to decision making treatment were considered as dependent variable. The correlation between these variables are analyzed with statistical tests. More than half of the patients (55.4%) understanding, more than two-thirds (67.5%) appreciating and the majority (73.6%) reasoning competences were determined to impair. Information of the treatment understood and appreciated were determined better than information of disorder by patients. Appreciating competence of psychotic disorder group was impaired more than other disease groups. Patients in four diagnostic groups understood and reasoned the related information in a similar way. Patients who are living alone (9.6%), the first time (47.0%), and as a voluntary (78.3%) hospitalized; who are good at cognitive functions and social-occupational functionality and who have insight are more competence to treaement of decisionmaking. The patient’s decision making competence imparies when severity of symptoms of disease increases. The tool’s assessment and patient’s substitute, psychiatrist and nurse to evaluate of patient’s decision making competence are consistent. Study results show all of the psychiatric patients’ are not incompetence. At the same time, those reveal the importance of assessment of decision-making competence in patients with psychiatric disorder before any treatment or intervention. Therefore, ethics training and consulting services about assessment of decision making competency should be planed to encounter employees who often faced problems related patient’s decision-making competence during clinical practice. In addition, we recommend institutional and national policies to be determined and put into practice related to how assessment decision making competence and incompetent patients can be treated in which conditions. Key words: Competency, decision-making capacity, treatment decision-making capacity, informed consent, clinical ethics, psychiatric disorder, MacCAT-T.. v.

(7) TE'EKKÜR Doktora e#itimim ve tez çal$2mam$m her a2amas$nda destek ve yard$mlar$n$ esirgemeyen, de#erli bilgi birikimini ve deneyimlerini benimle payla2an Kocaeli Üniversitesi T$p Fakültesi T$p Tarihi ve Etik Anabilim Dal$ Ö#retim Üyesi say$n hocam ve tez dan$2man$m Yard. Doç. Dr. Mine 7ehiralt$’ ya, E#itimim ve akademik faaliyetlerime yapt$#$ çok de#erli katk$lar$ndan ve tez çal$2mam s$ras$ndaki yard$mlar$ndan dolay$ Kocaeli Üniversitesi T$p Fakültesi T$p Tarihi ve Etik Anabilim Dal$ Ba2kan$ say$n hocam Prof. Dr. Nermin Ersoy’a, Tez çal$2mam s$ras$ndaki yard$mlar$ndan dolay$ Kocaeli Üniversitesi T$p Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dal$ Ba2kan$ say$n Prof. Dr. Ahmet Tamer Aker’e, Çal$2ma verilerinin de#erlendirmesinde yard$mc$ olan Kocaeli Üniversitesi T$p Fakültesi Halk Sa#$l$#$ Anabilim Dal$ Ö#retim Üyesi say$n Yard. Doç. Dr. Çi#dem Ça#layan’a, Ba2ta çal$2mama kat$lan hasta ve hasta yak$nlar$ olmak üzere, Kocaeli Üniversitesi Ara2t$rma ve Uygulama Hastanesi Psikiyatri servisi hekim ve hem2ireleri ile destek veren herkese te2ekkür ederim.. vi.

(8) Ç. DEK LER. ÖZET .......................................................................................................................... iv. ABSTRACT................................................................................................................ v. TE'EKKÜR .............................................................................................................. vi. Ç. DEK LER ......................................................................................................... S MGELER VE KISALTMALAR D Z. vii. .......................................................... x. ................................................................................................ xi. 1. G R ' ...................................................................................................................... 1. 2. GE EL B LG LER .............................................................................................. 3. 2.1. Ayd2nlat2lm23 Onam ........................................................................................... 3. 2.1.1. Tan$m$ ............................................................................................................... 3. 2.1.2. Ayd$nlat$lm$2 Onam$n Hakl$land$r$lmas$ ......................................................... 4. 2.1.3. Ayd$nlat$lm$2 Onam Ö#eleri.............................................................................. 5. 2.1.3.1. Ön Ko2ul Ö#eler ............................................................................................. 5. 2.1.3.2. Bilginin Ö#eleri .............................................................................................. 6. 2.1.3.3. Onam$n Ö#eleri .............................................................................................. 8. 2.1.4. Psikiyatride Ayd$nlat$lm$2 Onam ...................................................................... 8. 2.2. Yeterlik................................................................................................................. 10. 2.2.1. Tan$m$ ............................................................................................................... 10. 2.2.2. Karar Verme Yeterli#inin Önemi ...................................................................... 14. 2.2.3. Karar Verme Yeterli#inin De#erlendirilmesi.................................................. 16. 2.2.3.1. Karar Verme Yeterli#inin De#erlendirilmesine Yönelik Yakla2$mlar ......... 18. 2.3. Psikiyatrik Bozuklu7u Olan Hastalar2n Tedaviye Karar Verme Yeterli7i. 27. 2.3.1. Psikotik Bozuklu#u Olan Hastalar$n Tedaviye Karar Verme Yeterli#i ........... 28. 2.3.2. Duygu Durum Bozuklu#u Olan Hastalar$n Tedaviye Karar Verme Yeterli#i. 28. 2.3.3. Anksiyete Bozuklu#u Olan Hastalar$n Tedaviye Karar Verme Yeterli#i ........ 29. 2.3.4. Alkol-Madde Ba#$ml$s$ Olan Hastalar$n Tedaviye Karar Verme Yeterli#i .... 30. TABLOLAR D Z. 2.4. Yasalarda ve Etik Kodlarda Psikiyatrik Bozuklu7u Olan Hastalar2n Tedaviye Karar Verme Yeterli7i ....................................................................... 31. 2.4.1. Karar Verme Yeterli#inin Yasal Boyutu .......................................................... 31. 2.4.1.1. Karar Verme Yeterli#i Kavram$n$n Geli2imi ................................................ 31. vii.

(9) 2.4.1.2. Psikiyatrik Bozuklu#u Olan Hastan$n Gönülsüz Tedavisi ............................. 33. 2.4.1.3. Vekil Onam .................................................................................................... 36. 2.4.2. Etik Kodlarda Karar Verme Yeterli#i ............................................................... 37. 2.4.3. Türkiye’de Yasal ve Etik Yönden Psikiyatrik Bozuklu#u Olan Hastan$n Karar Verme Yeterli#i ........................................................................................... 38. 2.4.3.1. Gönülsüz Tedavi ............................................................................................. 38. 2.4.3.2. Vekil Onam .................................................................................................... 40. 3. AMAÇ VE KAPSAM ........................................................................................... 41. 4. GEREÇ VE YÖ TEM ........................................................................................ 44. 4.1. Ara2t$rman$n Yap$ld$#$ Yer ve Zaman ................................................................ 44. 4.2. Kat$l$mc$lar$n Özellikleri. ..................................................................................... 44. 4.3 Veri Toplama Araçlar$ .......................................................................................... 45. 4.4. Verilerin Toplanmas$ ........................................................................................... 49. 4.5. Çal$2man$n S$n$rl$l$klar$ ....................................................................................... 50. 4.6. Çal$2ma Verilerinin De#erlendirilmesi ................................................................ 51. 5. BULGULAR .......................................................................................................... 52. 5.1. Hastalar2n Sosyo-Demografik ve Klinik Özellikleri ile Klinik De7erlendirmeleri ............................................................................................... 53. 5.1.1. Hastalar$n Sosyo-Demografik Özellikleri ........................................................ 53. 5.1.2. Hastalar$n Klinik Özellikleri ............................................................................. 54. 5.1.3. Hastalar$n Klinik De#erlendirmeleri ................................................................. 56. 5.2. Hastalar2n MacCAT-T Puanlar2 ...................................................................... 57. 5.2.1. Hastalar$n MacCAT-T Puan Ortalamalar$ ........................................................ 57. 5.2.2. Hastal$k Tan$ Gruplar$n$n MacCAT-T Puan Ortalamalar$ ............................... 58. 5.2.3. Hastalar$n MacCAT-T Puanlar$ ........................................................................ 59. 5.2.4. Hastal$k Tan$ Gruplar$n$n MacCAT-T Puanlar$ ............................................... 61. 5.3. Hasta Vekilinin, Psikiyatri Uzman2n2n ve Hem3irenin Hastan2n Karar Verme Yeterli7ini De7erlendirmesi .................................................................. 63. 5.4. Hastalar2n MacCAT-T Puanlar2 ile Sosyo-Demografik ve Klinik Özellikleri, Klinik De7erlendirmeleri Aras2ndaki li3ki ................................. 65. 5.4.1. Hastalar$n MacCAT-T Puanlar$n$n Sosyo-Demografik Özellikleri ile li2kisi..................................................................................................................... viii. 65.

(10) 5.4.2. Hastalar$n MacCAT-T Puanlar$n$n Klinik Özellikleri ile li2kisi .................... 67. 5.4.3. Hastalar$n MacCAT-T Puanlar$n$n Klinik De#erlendirmeleri ile li2kisi ........ 70. 5.5. Hastalar2n MacCAT-T Alt Bölüm Puanlar2 Aras2ndaki li3ki ..................... 72. 5.6. Hastalar2n MacCAT-T Puanlar2 ile Hasta Vekilinin, Psikiyatri Uzman2n2n ve Hem3irenin Hastan2n Karar Verme Yeterli7ini De7erlendirmesi Aras2ndaki li3ki .................................................................... 74. 6. TARTI'MA ............................................................................................................ 76. 6.1. Tüm Hastal2k Tan2 Grubundaki Hastalar2n Karar Verme Yeterli7i ........... 77. 6.2. Hastalar2n Karar Verme Yeterli7i ile Sosyo-Demografik Özellikleri Aras2ndaki li3ki................................................................................................... 80. 6.3. Hastalar2n Karar Verme Yeterli7i ile Klinik Özellikleri Aras2ndaki li3ki.. 84. 6.3.1. Hastaneye Yat$2 Say$s$....................................................................................... 84. 6.3.2. Hastal$k Süresi.................................................................................................... 86. 6.3.3. Daha Önce Tedavi Görüp-Görmeme Durumu ................................................. 87. 6.3.4. Hastaneye Yat$2 7ekli ....................................................................................... 89. 6.3.5. Adli Vaka Olup-Olmama ve Suç 2leme Durumu ile Suicid/Homisid Riski.... 90. 6.3.6. Hastal$k Tan$ Grubu .......................................................................................... 90. 6.4. Hastalar2n Karar Verme Yeterli7i ile Klinik De7erlendirmeleri Aras2ndaki li3ki ....................................................................................................................... 97. 6.4.1. Hastal$k Belirti 7iddeti....................................................................................... 97. 6.4.2. Bili2sel 2lem Becerileri . ................................................................................... 98. 6.4.3. Hastal$k Psikopatolojisi .................................................................................... 100 6.4.4. çgörü ................................................................................................................ 102 6.4.5. 2levsellik .......................................................................................................... 103 6.5. Hastalar2n MacCAT-T Alt Bölüm Yeterlikleri Aras2ndaki li3ki ............... 104 6.6. Hastalar2n Karar Verme Yeterli7i ile Hasta Vekilinin, Psikiyatri Uzman2n2n ve Hem3irenin Hastan2n Karar verme Yeterli7ini De7erlendirmesi Aras2ndaki li3ki .................................................................... 106 7. SO UÇLAR VE Ö ER LER ............................................................................ 108 KAY AKLAR ......................................................................................................... 114 ÖZGEÇM ' .............................................................................................................. 127 EKLER ...................................................................................................................... 132. ix.

(11) S MGELER VE KISALTMALAR D Z. APA. : The American Psychiatric Association (Amerikan Psikiyatri Birli#i). Boz.. : Bozuklu#u. DSM. : The Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders (Ruhsal Bozukluklar$n Tan$sal ve Say$msal El Kitab$). EKT. : Elektrokonvulsif Tedavi. GDÖ. : Global De#erlendirme Ölçe#i. HCCA. : Health Care Consent Act (Sa#l$k Bak$m Onam Yasas$). HHY. : Hasta Haklar$ Yönetmeli#i. DÖ. : çgörü De#erlendirme Ölçe#i. KG Ö. : Klinik Global zlenim Ölçe#i. MacCAT-T : MacArthur Competence Assessment Tool for Treatment (MacArthur Tedavi çin Yeterlik De#erlendirme Arac$) Maks BAC. : Maksimum : National Bioethics Advisory Commission (Amerikan Ulusal Biyoetik Dan$2ma Komisyonu). Ort. : Ortalama. SCL-40. : Semptom Listesi- 40. SMMT. : Standardize Mini Mental Test. SS. : Standart Sapma. TMK. : Türk Medeni Kanunu. WPA. : World Psychiatric Association (Dünya Psikiyatri Birli#i). x.

(12) TABLOLAR D Z. Tablo 2.2.. Etik ve psikiyatri uzmanlar$n$n karar verme yeterlili#ini de#erlendirmede kulland$klar$ de#i2kenler ………………………… Tedaviye karar verme yeterli#ini de#erlendiren araçlar …………….. Tablo 5.1.. Hastalar$n sosyo-demografik özellikleri …………………………….. 53. Tablo 5.2.. Hastalar$n hastal$k tan$s$na ili2kin özellikleri ……………………….. 54. Tablo 5.3.. Hastalar$n klinik özellikleri ………………………………………….. 55. Tablo 5.4.. Hastalar$n Klinik Global zlenim Ölçe#i’ne göre da#$l$m$ ………….. 56. Tablo 5.5.. Hastalar$n klinik de#erlendirmelerinin puan ortalamalar$ …………... 56. Tablo 5.6.. Tablo 5.8.. Hastalar$n toplam MacCAT-T ve alt bölüm puan ortalamalar$n$n da#$l$m$ ……………………………………………………………… Hastal$k tan$ gruplar$n$n toplam MacCAT-T ve alt bölüm puan ortalamalar$n$n da#$l$m$ …………………………………………….. Hastalar$n MacCAT-T alt bölüm puanlar$n$n da#$l$m$ …………….... Tablo 5.9.. Hastal$k tan$ gruplar$n$n MacCAT-T alt bölüm puanlar$n$n da#$l$m$. Tablo 2.1.. Tablo 5.7.. Tablo 5.10. Hasta vekilinin, psikiyatri uzman$n$n ve hem2irenin hastan$n karar verme yeterli#ini de#erlendirmesi …………………………………... Tablo 5.11. Hasta vekilinin, psikiyatri uzman$n$n ve hem2irenin hastan$n karar verme yeterli#ini de#erlendirmesi aras$ndaki ili2ki ………………… Tablo 5.12. Hasta vekillerinin hastaya yak$nl$k derecesinin da#$l$m$ …………… Tablo 5.13. Hastalar$n toplam MacCAT-T ve alt bölüm puan ortalamalar$ ile sosyo- demografik özellikleri aras$ndaki ili2ki ……………………... Tablo 5.14. Hastalar$n toplam MacCAT-T ve alt bölüm puanlar$ ile sosyodemografik özellikleri aras$ndaki ili2ki ……………………………... Tablo 5.15. Hastalar$n toplam MacCAT-T ve alt bölüm puan ortalamalar$ ile klinik özellikleri aras$ndaki ili2ki …………………………………… Tablo 5.16. Hastalar$n hastal$k süresi ile toplam MacCAT-T ve alt bölüm puanlar$ aras$ndaki ili2ki ……………………………………………. Tablo 5.17. Hastalar$n MacCAT-T puanlar$n$n klinik de#erlendirmeleri ile ili2kisi ……………………………………………………………….. Tablo 5.18. Hastalar$n toplam MacCAT-T ve alt bölüm puanlar$ aras$ndaki ili2ki Tablo 5.19. Hastalar$n MacCAT-T anlama ve de#erlendirme alt bölümlerinin kendi içerisindeki puan ortalamalar$n$n kar2$la2t$r$lmas$ …………… Hastalar$n MacCAT-T puanlar$ ile hasta vekilinin, psikiyatri Tablo 5.20. uzman$n$n ve hem2irenin hastan$n karar verme yeterli#ini de#erlendirmesi aras$ndaki ili2ki …………………………………….. xi. 18 25. 57 58 60 62 63 64 64 66 67 69 70 72 73 74 75.

(13) 1. G R '. Klinik eti#inin en önemli konular$ndan birisi olarak öne ç$kan ayd$nlat$lm$2 onam, klinik uygulamalar$n ve ara2t$rmalar$n eti#e uygun olarak yürütülmesinde temel bir role sahiptir (Dunn et al. 2006). Tedaviye ba2lamadan veya müdahale yap$lmadan önce hastadan ayd$nlat$lm$2 onam al$nmas$ etik ve yasal bir gerekliliktir (Henwood et al. 2006). Bu gereklilik; ki2iye sayg$ ve özerkli#ine sayg$ ilkelerinin uygulamaya geçirilmesini sa#layarak ve ki2inin kendisiyle ilgili kararlar$ verme hakk$n$ koruyarak, ça#da2 hekim-hasta ili2kisinin temelini olu2turur (Ersoy, 2003; Appelbaum, 2007). Geçerli bir ayd$nlat$lm$2 onam; hastaya planlanan müdahalenin veya önerilen tedavinin risklerinin ve yararlar$n$n aç$klanmas$n$, hastan$n bu bilgiyi anlayacak yeterli#e sahip olmas$n$ ve bu bilgiyi kullanarak zorlama ve bask$ olmaks$z$n gönüllü olarak makul bir seçim yapmas$n$ içerir (Ersoy, 2003; Appelbaum, 2007; Palmer, 2007). Onam yeterli#i veya karar verme kapasitesi ayd$nlat$lm$2 onam$n bir ö#esi olarak de#il de, ayd$nlat$lm$2 onam al$nmadan önce olmas$ gereken ya da oldu#u varsay$lan bir ö#edir. Çünkü yeterlik özerk bir karar verebilmenin ön ko2uludur ve ayd$nlat$lm$2 onam yeterli bir ki2inin gönüllülü#ünü ve ayd$nlat$lm$2 seçim yapmas$n$ gerektirir (Beachamp and Childress, 2009). Bu nedenle de yeterli bir hastan$n önerilen tedaviyi kabul veya ret hakk$ndaki kararlar$na sayg$ duyulur (Grisso and Appelbaum, 1998a). Son y$llarda klinik ara2t$rmaya kat$lanlarda oldu#u gibi tedavi gören hastalarda da karar verme yeterli#inin de#erlendirilmesine duyulan gereksinim giderek artmaktad$r (Dunn et al. 2006).. Gereksinimi ortaya ç$karan nedenler;. ayd$nlat$lm$2 karar vermede yeterli olan hastan$n özerkli#ine sayg$y$ sa#lamak ve kendi hakk$nda karar verme hakk$n$ kullanabilmesine olanak tan$mak, karar vermede yetersizlik potansiyeli ta2$yan hastay$ verece#i karar$n olas$ risklerinden korumak ve zarar görmesini engellemektir. Burada önemli olan konu ise karar verme yeterli#inin nas$l, ne zaman ve kim(ler) taraf$ndan de#erlendirilece#idir (Kalaça, 1994; Appelbaum, 2007).. 1.

(14) Karar verme yeterli#inin nas$l de#erlendirilece#ine ili2kin tart$2malar halen yap$lmakla birlikte; ilgili bilgiyi anlayabilen, bu bilgiyi kendi de#erleri do#rultusunda kullanabilen, verece#i karar$n sonuçlar$n$ önceden öngörebilen, isteklerini ve seçimlerini özgürce iletebilen hastan$n karar vermede yeterli oldu#u kabul edilmektedir (Eyler et al. 2005; Beachamp and Childress, 2009). Klinik uygulamalarda hastan$n tedaviye karar verme yeterli#i konusuna çok fazla önem verilmemekle birlikte, özellikle hastan$n verdi#i karar$n makul olmad$#$ dü2ünüldü#ünde, yüksek fayda-dü2ük risk içeren bir tedavi hasta taraf$ndan reddedildi#inde ve hastan$n zihinsel durumunda ani de#i2imler oldu#unda bu konuya daha fazla dikkat edilmektedir (Welie and Welie, 2001; Hurst, 2004). Hastan$n tedaviye karar verme yeterli#i konusundaki tart$2malar$n öne ç$kt$#$ bir di#er durum ise psikiyatrik bozuklu#u olan hastalard$r. Son y$llara kadar psikiyatrik bozuklu#u olan hastalar$n tedaviye karar vermede yetersiz olduklar$ varsay$lmaktayken (Grisso and Appelbaum, 1998a), günümüzde karar verme yeterli#inin pek çok hastal$k tan$s$ndan ba#$ms$z oldu#u kabul edilmeye ba2lanm$2 ve belirli hastal$k tan$lar$na özgü yeterlik s$n$fland$r$lmas$n$n yap$lmas$ndan da uzakla2$lm$2t$r (Berghmans, 2001; Hazelton et al. 2003). Özellikle psikiyatri hastalar$n$n karar verme yeterli#i konusundaki çal$2malara ilgi artm$2 olmakla birlikte, yap$lan çal$2malar s$n$rl$d$r. Bu çal$2mam$zla; farkl$ psikiyatrik bozukluk tan$s$ nedeniyle yatarak tedavi gören hastalar$n tedaviye karar verme yeterliklerini ara2t$rmay$ ve hastalar$n tedaviye karar verme yeterlikleri ile sosyo-demografik özellikleri, klinik özellikleri ve klinik de#erlendirmeleri aras$ndaki ili2kiyi ortaya koymay$ amaçlad$k.. 2.

(15) 2. GE EL B LG LER. Genel bilgiler bölümünde öncelikle ayd$nlat$lm$2 onam ve yeterlik kavramlar$ tan$mlanm$2, ard$ndan da karar verme yeterli#inin de#erlendirilmesine yönelik yakla2$mlardan ve yeterli#in nas$l de#erlendirildi#inden söz edilmi2tir. Daha sonra özellikle psikiyatrik bozuklu#u olan hastalar$n$n karar verme yeterli#i konusuna de#inilmi2tir. Son olarak yasalarda ve etik kodlarda psikiyatrik bozuklu#u olan hastalar$n tedaviye karar verme yeterli#i konusunun nas$l ele al$nd$#$ndan bahsedilmi2tir. 2.1. Ayd2nlat2lm23 Onam 2.1.1. Tan2m2 Ayd$nlat$lm$2 onam kavram$n$n farkl$ dillerdeki kar2$l$#$; ngilizce ‘informed consent’ ( z et al. 1992), Frans$zca ‘informe consentement’ (Ertürk, 2002) ve Almanca ‘einverständniserklärung’dir (Steuerwald, 1998). Latince kökü sentire olan con-sent-onam, ‘duygu ve fizik-beden ile ak$lc$’ anlam$na gelmektedir (Ersoy, 2003). Türkçe sözlük anlam$ ‘raz$ olma, uygun görme, kabul etme, istek, isteme’ olan onam (TDK, 2009); Hukuk Sözlü#ü’nde ‘uygun görme; onama; r$zâ, muvâfakat’ 2eklinde tan$mlanmaktad$r (Y$lmaz, 2003). ‘Ayd$nlat$lm$2 onam’ ifadesi kullan$ld$#$nda ço#unlukla tedavinin kabul edildi#i anla2$lmakla birlikte, ‘ayd$nlat$lm$2 ret’ anlam$na da gelmektedir (Ersoy, 2003; Beauchamp and Childress, 2009). Özerklik, kötü davranmama ve yararl$l$k gibi t$p eti#i ilkeleriyle ve bireyin kendi hakk$nda karar verme hakk$ ile savunulan ayd$nlat$lm$2 onam; ‘hekim taraf$ndan hastaya önerilen müdahalenin do#as$, yarar ve riskleri ile seçeneklerin yarar ve risklerinin yeterli bir 2ekilde aç$klanmas$ndan sonra hastan$n t$bbi müdahaleyi gönüllü bir 2ekilde kabul etmesi’dir (Jonsen et al. 2006). Ayd$nlat$lm$2 onam$n di#er bir aç$l$ml$ tan$m$ ise, ‘hastaya; tan$s$, tedavinin yap$s$, içerdi#i riskleri, e#er i2lem yap$lmazsa hastal$#$n gidi2at$, tedavi seçenekleri anla2$l$r bir. 3.

(16) dille, t$bbi ve teknik terimler kullanmaks$z$n kavranabilir bir 2ekilde aç$klanmas$, bu ayd$nlatmaya dayanarak hastan$n i2lemi kabul ya da reddetmesi’dir (Ersoy, 2003). Önde gelen t$p ve ara2t$rma etik kodlar$ ile kurumsal etik kurallar, hekimin hastas$na herhangi bir müdahale yapmadan veya tedaviye ba2lamadan önce hastadan ayd$nlat$lm$2 onam almas$n$n zorunluluk oldu#unu belirtmektedir (Beauchamp and Childress, 2009). 2.1.2. Ayd2nlat2lm23 Onam2n Hakl2land2r2lmas2 Ara2t$rma kat$l$mc$lar$na yönelik endi2elerden kaynaklanarak ortaya ç$kan ayd$nlat$lm$2 onam, ilkin ki2inin görebilece#i potansiyel zarar$ en aza indirmeyi amaçlam$2t$r. Günümüzde ayd$nlat$lm$2 onam taleplerini hakl$ ç$karmada ileri sürülen yakla2$mlar, bireyin özerk seçimlerinin dokunulmazl$#$na ve haklar$n$n korunmas$na dayand$r$lmaktad$r (Beauchamp and Childress, 2009). Ki2iden ayd$nlat$lm$2 onam al$nmas$ s$kl$kla özerkli#e sayg$ ilkesine dayand$r$larak hakl$land$r$lmaktad$r (Beauchamp, 1997).. ngiliz filozof Onara. O’Neill’ göre; özerklik ve özerkli#e sayg$ kavramlar$n$n anlamlar$ belirsiz oldu#undan, ayd$nlat$lm$2 onam ko2ullar$n$n uygulanmas$ de#i2ken ve zordur. Bu nedenle. ayd$nlat$lm$2. onam$n. özerkli#e. sayg$. ilkesine. dayand$r$larak. hakl$land$r$lmas$na kar2$ ç$kmaktad$r. Beauchamp ve Childress’e göre; ayd$nlat$lm$2 onam özerkli#e sayg$ ilkesini uygulamaya geçirir ancak ara2t$rma, t$p ve sa#l$k bak$m$n$n tümünde geçerli olan ayd$nlat$lm$2 onam$n özelliklerini tan$mlamak zordur. Bu nedenle de tüm alanlarda uygulanabilecek aç$k ve belirli bir ayd$nlat$lm$2 onam modelinin kabul edilmesi de hakl$land$r$lamaz (Beauchamp and Childress, 2009). Ayd$nlat$lm$2. onam. haklar. çerçevesinde. de. bir. gereklilik. olarak. gösterilmektedir. Hastan$n kendi hakk$nda karar verme hakk$na sayg$ duyulmas$ ayd$nlat$lm$2 onamda 2ekillendirilmi2tir. Böylece t$bbi kararlar, sadece hekimin de#erlendirmesine göre de#il, hastan$n kendi de#erleri $2$#$nda yapt$#$ saptamalar do#rultusunda verilmektedir. Ayd$nlat$lm$2 onam$n ki2ilik haklar$n$n korunmas$nda temel bir dayanak oldu#u da belirtilmektedir (Kitamura et al. 1998; Marson et al. 2001).. 4.

(17) 2.1.3. Ayd2nlat2lm23 Onam Ö7eleri Ayd$nlat$lm$2 onam$n geçerli olabilmesi için sadece ilgili bilginin hastaya aç$klanmas$ de#il, sa#l$k çal$2anlar$ taraf$ndan kabul edilen baz$ standartlar$n da kar2$lanm$2 olmas$ gerekmektedir. Bir ki2inin t$bbi bir müdahaleye veya tedaviye verdi#i ayd$nlat$lm$2 onam sadece ki2i; eylemde bulunmaya yeterli oldu#unda, müdahale/tedavi. hakk$nda. bilgilendirildi#inde,. kendisine. aç$klanan. bilgileri. anlad$#$nda ve gönüllü olarak bir eylemde bulundu#unda geçerli kabul edilmektedir. Etik, yasal, felsefi, t$bbi ve psikolojik aç$dan ayd$nlat$lm$2 onam$n 7 ö#eden olu2tu#u belirtilmektedir. Bu ö#eler de 2u 2ekilde s$ralanmaktad$r: Ön ko2ul ö#eler. : 1. Yeterlik (anlama ve karar vermede) 2.. Bilginin ö#eleri. Onam$n ö#eleri. Gönüllük (karar vermede). : 3. Bilginin aç$klanmas$ 4.. Öneriler. 5.. Anlama (aç$klanan bilgiyi ve önerileri). : 6. Karar (bir plan$ tercih etmede) 7.. Yetkilendirme (seçilen bir planda). A2a#$da ayd$nlat$lm$2 onam ö#eleri s$ras$yla ele al$nm$2t$r. 2.1.3.1. Ön Ko3ul Ö7eler Ayd$nlat$lm$2 onam$n ön ko2ul ö#eleri, ayd$nlat$lm$2 onam al$nmadan önce olmas$ gereken ya da oldu#u varsay$lan ö#elerdir (Beauchamp and Childress, 2009). Yeterlik: Yeterlik; ‘hastan$n amaçlar$, ilgileri ve de#erleri do#rultusunda karar verme kapasitesi’ olarak tan$mlanmaktad$r (Lynn, 1983). Yeterlik ayd$nlat$lm$2 onam$n ahlaksal ve yasal geçerli#i ile yak$ndan ili2kilidir (Berghmans, 2001). Çünkü yeterli bir hastan$n önerilen tedaviyi kabul veya reddetme hakk$ndaki kararlar$na sayg$ duyulur. Hasta karar vermede yetersiz oldu#unda ise, yetersiz hastalar$n kararlar$yla ilgili farkl$ mekanizmalar$n aranmas$ gerekmektedir (Grisso and Appelbaum, 1998a). Yeterlik kavram$ 2.2. bölümde ayr$nt$l$ olarak aç$klanm$2t$r.. 5.

(18) Gönüllülük: Ayd$nlat$lm$2 onam$n ön ko2ul ö#elerinden bir di#eri olan gönüllülük; ‘hastan$n zorlama, bask$ ve hile olmaks$z$n, ba2kalar$n$n etkisinde kalmadan özgür bir seçim yapmas$’ anlam$na gelmektedir (Marson et al. 2001; Beauchamp. and. Childress,. 2009).. Kararlar$. sosyal. rol. ve. beklentilerin. 2ekillendirmesi ve zor fark edilen bir 2ekilde di#er ki2ilerin kontrol etmesi nedeniyle tamamen gönüllü bir seçim yapmak zor olmakla birlikte (Beauchamp and Childress, 2009); özellikle psikiyatrik bozukluklar, ilaç ba#$ml$l$#$ ve hastal$#$n neden oldu#u a#r$, ac$ ve s$k$nt$ gönüllülü#ü azaltan veya ortadan kald$ran durumlar olarak ifade edilmektedir (Ersoy, 2003; Beauchamp and Childress, 2009). Hekimin etik sorumlulu#u hastas$n$n karar$na dolayl$ veya gizli 2ekilde etkileyen faktörleri en az indirgemektir (Ersoy, 2003). Hasta önerilen tedavi veya müdahaleyi kabul veya reddetme karar$nda tamamen özgür olmal$d$r. Zor kullan$larak veya a2$r$ bask$ yap$larak al$nan onam etik ve yasal aç$dan geçersizdir (Marson et al. 2001). 2.1.3.2. Bilginin Ö7eleri Bilgilenme ö#esine göre; hastan$n bilerek onam vermesini veya reddetmesini sa#layacak gerekli bilginin hastaya aç$klanmas$ ve hastan$n bu bilgileri anlamas$ gerekmektedir (Marson et al. 2001). Bilginin aç2klanmas2: Ayd$nlat$lm$2 onam$n yasal doktrini hekimin gerekli olan bilgiyi hastas$na aç$klamas$n$ zorunlu k$lmaktad$r. Hekim taraf$ndan yeterince bilgilendirilmeyen hasta karar vermede yetersiz olacakt$r. Hastan$n ayd$nlat$lm$2 bir karar verebilmesi için hekimin hastas$na; 1. önerilen tedavi / müdahalenin yan etki, risk ve s$k$nt$lar$n$ 2. böyle bir tedavi / müdahaleden beklenen yararlar$ 3. seçenek tedaviler ve bunlar$n yan etki, risk ve s$k$nt$lar$n$ 4. tedavisiz kalman$n muhtemel sonuçlar$n$ aç$klam$2 olmas$ gerekmektedir (Beauchamp and Childress, 2009). Ayd$nlat$lm$2. onamla. ilgili. davalarda. al$nan. kararlar. sonucunda,. ayd$nlat$lm$2 onam al$n$rken hastaya ne kadar bilginin aç$klanmas$ gerekti#i ile ilgili baz$ standartlar geli2tirmi2tir. Bu standartlar; profesyonel uygulama standard$, makul ki2i standard$ ve subjektif standartt$r. Bu standartlar etik aç$dan da uygun bulunmaktad$r.. 6.

(19) - Profesyonel uygulama standard : Bu standarda göre; hem uzmanl$k alan$ oldu#u hem de hastan$n iyili#inden sorumlu oldu#u için hekim, ilgili bilginin türünü ve miktar$n$ belirlemek ile bu bilgiyi hastaya aç$klamaktan sorumludur. Bu standard$n uygulamaya aktar$lmas$n$ etkileyen bir tak$m zorluklar oldu#u ileri sürülmektedir. Bu zorluklardan ilki, t$pta ço#u durumda ilgili bilginin ne oldu#u konusunda bir belirsizli#in söz konusu olmas$d$r.. kincisi, hekimin hastaya. aç$klanacak bilginin kapsam$n$ saptamada zorluk ya2amas$d$r. Üçüncüsü, tüm hekimlerin hastalar$n$n en iyi yarar$na hizmet edecek bilgiyi saptamaya yönelik becerilere sahip olup olmad$klar$ konusunda 2üphelerin bulunmas$d$r (Beauchamp and Childress, 2009). - Makul ki i standard : Bu standart; ortalama bir hastan$n i2lemler, riskler, seçenekler ve sonuçlar hakk$nda gereksinim duydu#u önemli bilgiye ve karara ayd$nlat$lm$2 kat$l$m$ için neyi bilmeye ihtiyac$ olabilece#i dü2üncesine odaklan$r. Standarda göre hastaya aç$klanacak bilgi, makul bir ki2iye ba2vurularak belirlenmi2 olmal$d$r (Ersoy, 2003; Beauchamp and Childress, 2009). Bu standard$n uygulamaya aktar$lmas$na yönelik zorluklardan ilki, ‘makul ki2i’ ve ‘önemli bilgi’ kavram$n$n ayr$nt$l$ bir tan$m$n$n bulunmamas$d$r. Di#er bir zorluk olarak, hekimlerin bu standard$ uygulamaya nas$l aktarabileceklerine ili2kin yeterli bilgiye sahip olmamalar$ gösterilmektedir (Beauchamp and Childress, 2009). - Subjektif standart: Ki2isel gereksinimler; inanç, ya2anan sa#l$k problemi ve geçmi2 deneyimlerden dolay$ farkl$la2t$#$ndan, bu standart hastaya aç$klanacak olan bilgiyi varsay$ma dayal$ ‘makul ki2i’ yerine, bir ki2inin belirli bilgi gereksinimlerine dayanarak belirlemeye ba2vurur. Bu standarda göre hekim, aç$klamas$ gereken bilgiyi hastan$n belirli bir durumdaki gereksinimleri do#rultusunda belirlemeli ve hastas$na bu bilgiyi aç$klamal$d$r. Subjektif standart her bir ki2inin belirli bilgi gereksinimlerini kar2$lad$#$ndan, bilginin aç$klanmas$n$n etik standard$ olarak kabul edilmektedir. Bununla birlikte, hekimin her hastan$n ilgili bilgi gereksinimini saptamada ayr$nt$l$ bir de#erlendirme yapmas$n$n zor olmas$ nedeniyle de, bu standard$n uygulamaya yeterince aktar$lamad$#$ ileri sürülmektedir (Beauchamp and Childress, 2009).. 7.

(20) Bilginin anla32lmas2: Ayd$nlat$lm$2 onam$n geçerli olabilmesi için aç$klanan bilginin hasta taraf$ndan anla2$lmas$ ve kavranmas$ gerekmektedir. Aç$klanan bilginin yeterince anla2$lmamas$nda; hastan$n sinirli, stresli veya endi2eli olmas$, hastal$#a ba#l$ çaresizlik ve korku ya2amas$, hastan$n veya hekimin ileti2im becerilerinde eksikliklerin olmas$ gibi de#i2ik faktörler rol oynamaktad$r (Ersoy, 2003; Beauchamp and Childress, 2009). Hastan$n aç$klanan bilgileri anlamas$n$ ve kavranmas$n$ sa#lamak için; hekimin hastan$n kapasitesine göre bilgileri sadele2tirmesi, t$bbi-teknik terimler yerine basit terimler kullanmas$, bilgileri yava2 ve. gerekli. tekrarlar$. yaparak. vermesi,. hastan$n. anlay$p. anlamad$#$n$n. de#erlendirilmesi önerilmektedir (Ersoy, 2003). 2.1.3.3. Onam2n Ö7eleri Karar: Hastadan al$nan ayd$nlat$lm$2 onam$n geçerli olabilmesi için ilgili bilginin hastaya verilmesi ve karar vermesine ili2kin herhangi bir zorlama yap$lmamas$n$n yan$nda, önerilen tedavi veya müdahale hakk$nda verilen karar$n makul bir karar olmas$ da gerekmektedir (Grisso and Appelbaum, 1998a). Yetkilendirme: Ayd$nlat$lm$2 onam, ki2inin t$bbi bir müdahaleye veya ara2t$rmaya kat$lmaya özerk bir yetki vermesidir. Burada hastan$n tedaviyi kabul etmesinden veya tedaviye raz$ olmas$ndan daha çok, ayd$nlat$lm$2 bir 2ekilde gönüllü eylem arac$l$#$yla hekimi yetkilendirmesi kastedilmektedir (Beauchamp and Childress, 2009). 2.1.4. Psikiyatride Ayd2nlat2lm23 Onam Psikiyatride. ayd$nlat$lm$2. onam$n. sorun. yaratan. yönü;. psikiyatrik. bozukluklar$n gerçe#i de#erlendirme yetisini ve bili2sel i2lem becerilerini bozmas$ nedeniyle, hastan$n ayd$nlat$lm$2 onam veremeyecek durumda olu2una ili2kin inan$2a dayanmaktad$r (Winslade, 1983; O#uz, 1995). Bu nedenle 1970’lerin ortalar$na kadar psikiyatride ayd$nlat$lm$2 onam; üzerinde çok fazla tart$2$lmayan, belirsiz ve yeterince aç$klanmayan bir konu olmu2tur. Farmakolojik tedavi ve psikoterapi gibi geleneksel tedavi yöntemleri hastalardan ayd$nlat$lm$2 onam al$nmadan yap$lm$2. 8.

(21) hatta hastalar istekleri d$2$nda gönülsüz olarak hastaneye yat$r$lm$2t$r (Miesel, 1983; Lidz et al. 1984). stisna bir durum olarak sadece elektrokonvulsif tedavi (EKT) yap$lmadan önce hastadan ayd$nlat$lm$2 onam al$nm$2t$r (Miesel, 1983). 1970’lerin ba2$ndan itibaren yayg$nla2an hasta haklar$na ili2kin yasal geli2melerden psikiyatrik bozuklu#u olan hastalar da etkilenmi2tir. Psikiyatrik tedavi için hastaneye yatmak istemeyen hastalara yönelik yasal düzenlemeler yap$lmaya ba2lanm$2, yaln$zca psikiyatrik bozuklu#a ba#l$ olarak kendilerine veya ba2kalar$na zarar vermesi veya tehlikeli olmas$ durumunda hastalar$n istekleri d$2$nda hastaneye yat$r$labilece#i kabul edilmi2tir. Bununla birlikte gönülsüz olarak hastaneye yat$r$lan hastalar$n da durumlar$yla ilgili bilgilenme ve uygun tedavi görme hakk$na sahip olduklar$. görü2ü. benimsenmi2tir.. Hastaneye. gönüllü. yatan. hastalar$n. ise. ayd$nlat$lm$2 onamlar$ al$nmadan tedavi edilmeme haklar$n$n oldu#u kabul edilmi2tir (Miesel, 1983; Lidz et al. 1984). 1990 y$l$nda Amerikan Psikiyatri Birli#i (The American Psychiatric Association, APA) taraf$ndan yay$nlanan raporda, psikiyatrik bozuklu#u olan bir hastaya uygulanacak EKT ile ilgili ayd$nlat$lm$2 onam belgesinin neleri içermesi gerekti#i aç$klanm$2t$r (The Practice of Electroconvulsive Therapy, 1990). Yine APA taraf$ndan 1996 y$l$nda yay$nlanan ‘Psikiyatride Ayd$nlat$lm$2 Onam$n lkeleri’ ba2l$kl$ raporda psikiyatri uzmanlar$n$n hastal$#$n do#as$, önerilen tedavinin ve seçenek tedavilerin yararlar$na ve risklerine ili2kin bilgilendirme yapt$ktan sonra hastalar$ndan ayd$nlat$lm$2 onam almalar$ gerekti#i belirtilir (Principles of Informed Consent in Psychiatry, 1996).. 9.

(22) 2.2. Yeterlik 2.2.1. Tan2m2 Yeterlik kavram$n$n farkl$ dillerdeki kar2$l$#$; ngilizce ‘competence’ ( z et al. 1992), Frans$zca ‘suffisance’ (Ertürk, 2002), Almanca ‘Fähigkeit’ (Steuerwald, 1998), Latince ‘competens’ (Glare, 2006) ve Osmanl$ca ‘ehliyet’dir. Türkçe sözlük anlam$ ‘1. Yeterli olma durumu 2. Bir i2i yapma gücünü sa#layan özel bilgi, ehliyet; 3.. Görevini yerine getirme gücü, kifayet’dir (TDK, 2009). ngilizce sözlük anlam$. ‘belirli bir görevi, eylemi veya fonksiyonu ba2ar$l$ bir 2ekilde yapabilme’ olan yeterlik (Wikipedia, 2009), Hukuk Sözlü#ü’nde ‘1. Gerçek ya da tüzel ki2inin haklar$n$ yasaya uygun olarak diledi#i gibi kullanabilmesi, görev yapabilmesi, yüküm ve sorumluluk alt$na girebilmesi 2. Bir ki2inin bir konuda yeteri kadar bilgi ve beceriye sahip olmas$’ 2eklinde tan$mlanmaktad$r (Y$lmaz, 2003). Temelde bir hukuk terimi oldu#u belirtilen yeterlik, hukuk aç$s$ndan ki2inin özerkli#ini gerçekle2tirip gerçekle2tiremeyece#inin ölçütü olarak kabul edilmektedir. Ancak hukukun yeterli#e bak$2$ t$ptan oldukça farkl$d$r. Hukuk genellikle yeterli#i ki2inin malvarl$#$yla ilgili kararlar$ verip veremeyece#i ile ba#lant$l$ olarak ele almaktad$r. Oysa t$pta yeterlik ki2inin ya da hastan$n t$bbi karar alma sürecine kat$lma yetkisinin olup olmad$#$n$ belirlemek için kullan$lmaktad$r (O#uz, 1995). Temel insan haklar$ndan biri olarak görülen yeterli bir ki2inin kendi hakk$nda karar verme hakk$n$ güvence alt$na almak için, birçok ülkede yap$lan yasal düzenlemelerde yeterlik tan$m$na yer verilmektedir. Bu düzenlemelerde yeterlik; genellikle ilgili bilginin anla2$lmas$, de#erlendirilmesi ve bu bilgiye dayanarak verilen karar$n iletilmesi 2eklinde üç kritere dayand$r$larak aç$klanmaktad$r. Bu ülkelerden birisi olan Hollanda yasalar$nda yeterlik, ‘hastan$n tedaviye ili2kin bilgileri anlamas$ ve makul bir 2ekilde de#erlendirebilmesi’ olarak tan$mlanmaktad$r (Nys et al. 2004; Vellinga et al. 2004). Kanada Sa#l$k Bak$m Onam Yasas$’nda (Health Care Consent Act, HCCA), ‘onam istenen konudaki sorunu anlayabilen, onam. vermesi. veya. vermemesi. durumunda. ortaya. ç$kabilecek. sonuçlar$. de#erlendirebilen’ ki2inin karar vermede yeterli oldu#u belirtilmektedir (HCCA, 1996). 2003 y$l$nda da Kanada Yüksek Mahkeme’si taraf$ndan, psikiyatrik. 10.

(23) bozuklu#u olan hastan$n eylemlerinin do#as$n$ anlayabildi#i ve de#erlendirebildi#i zaman tedavisiyle ilgili karar vermede yeterli oldu#u kabul edilmi2tir (Ambrosini and Crocker, 2007). Yasal düzenlemelerde yeterlik tan$mlar$ndan çok yetersizlik tan$mlar$ üzerinde de durulmaktad$r. Örne#in; ngiltere yasalar$nda yetersizlik ‘1. zihinsel yetersizlik nedeniyle ilgili bilgiyi anlayamama, bu bilgiyi tutamama ve verilen bilgiye dayanarak bir karar verememe 2. bilinçsizlik veya di#er bir nedenden dolay$ durumuyla ilgili bir seçimi iletememe’ 2eklinde tan$mlanmaktad$r (Bellhouse et al. 2001; Van Staden and Krüger, 2003). Türkiye’deki. yasal. düzenlemeler. de#erlendirildi#inde;. Türk. Ceza. Kanunu’nda ‘Ceza Sorumlulu#unu Kald$ran veya Azaltan Nedenler’ ba2l$#$ alt$nda yapt$#$ eylemin anlam ve sonuçlar$n$ alg$layamayan ve davran$2lar$n$ yönlendirme yetene#i önemli derecede azalan ki2i, yetersiz olarak kabul edilmektedir (Madde 32), (Türk Ceza Kanunu, 2004). Hasta Haklar$ Yönetmeli#i (HHY)’nde yeterlikle ilgili ‘temyiz kudretinden yoksun olma (ay$rt$m gücüne sahip olma)’ ve ‘k$s$tl$ (mahcur) olma’ tan$mlamalar$na yer verilmektedir (Madde 15). Ay$rt$m gücüne sahip olma; hastan$n makul surette hareket edebilmesi, davran$2lar$n$n amaç ve sonuçlar$n$ do#ru olarak kavramas$ ve buna uygun hareket etmesi olarak tan$mlan$rken; k$s$tl$ (mahcur) ise ak$l hastal$#$ veya zay$fl$#$ gibi nedenlerle ki2inin hukuki i2lem yapma ehliyetinin k$s$tlanmas$ olarak tan$mlanmaktad$r (Sert, 2004). Sa#l$k Bakanl$#$ Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlü#ü Hasta Haklar$ 7ubesi taraf$ndan Temmuz 2008’de haz$rlanan ‘Ayd$nlat$lm$2 R$za Yönetmelik Tasla#$’nda yeterlik; ‘hastan$n ya2, ak$l gücü gibi somut belirleyicileri ile alg$lama ve bili2sel i2levlerin sa#laml$#$n$, önerilen tedavide kar2$la2abilece#i ya da reddetti#inde do#abilecek sonuçlar$ makul bir 2ekilde anlama ve de#erlendirme yetene#ine sahip oldu#unu’ ifade eden bir özellik olarak tan$mlanmaktad$r (Madde 4), (Ayd$nlat$lm$2 R$za Yönetmelik Tasla#$, 2008). Yeterli#in uygulamaya yönelik tan$mlar$nda, yasalardaki tan$mlara benzer 2ekilde farkl$l$klar oldu#u görülmektedir. Baz$ tan$mlarda ilgili bilginin anla2$lmas$ ve de#erlendirilmesi önemli bulunurken, baz$ tan$mlarda da yeterlik bir seçim yapabilmeye dayand$r$lmaktad$r. Ganzini, ‘hastan$n t$bbi karar$n$n do#as$n$ ve. 11.

(24) sonuçlar$n$ anlayabilmesi, de#erlendirebilmesi ve karar$n$ iletebilmesi’; Culver ve Gert, ‘hastan$n makul t$bbi kararlar verebilmesi’; Welie ve Welie, ‘hastan$n önerilen farkl$. t$bbi. müdahaleler. aras$ndan. seçim. yapabilmesi’. olarak. yeterli#i. tan$mlamaktad$rlar (Culver and Gert, 1990; Welie and Welie, 2001; Ganzini et al. 2004). Etik uzmanlar$ Beauchamp ve Childress taraf$ndan yap$lan yeterlik tan$m$nda üç kriter de göz önünde bulundurulmakta; ilgili bilgiyi anlama kapasitesine sahip olan, bu bilgiyi kendi de#erleri do#rultusunda tartarak bir karara varan ve verdi#i karar$ özgür bir 2ekilde iletebilen bir ki2inin karar vermede yeterli oldu#u belirtilmektedir. Bununla birlikte yeterli bir ki2inin amaçlar$ do#rultusunda uygun seçimler yapabilece#i ifade edilmektedir (Beauchamp and Childress, 2009). Jonsen, Siegler ve Winslade taraf$ndan eri2kin bir ki2inin yasalar taraf$ndan yetersiz oldu#una karar verilmedikçe kendi sa#l$k bak$m$ ile ilgili karar vermede yeterli oldu#u belirtilmekte, t$bbi uygulamalarda kapasite kavram$n$n kullan$m$ daha uygun bulunmaktad$r. Kapasite kavram$n$ da ‘hastan$n t$bbi durumunu, tedavi seçeneklerini ve bu seçeneklerin muhtemel sonuçlar$n$ anlayarak kendi de#erleri do#rultusunda mant$kl$ seçimde bulunabilmesi’ olarak tan$mlamaktad$rlar (Jonsen et al. 2006). Etchells, Sharpe, Elliott ve Singer’e göre kapasite veya karar verme kapasitesi ‘hastan$n kararla ilgili bilgiyi anlayabilmesi ve karar$n beklenen sonuçlar$n$ makul bir 2ekilde de#erlendirebilmesi’dir (Etchells et al. 1996). Literatürde de yeterlik ve kapasite kavramlar$n$n genellikle birbiri yerine kullan$ld$#$ ancak farkl$ anlamlar$ oldu#u ve iki kavram aras$nda tam bir ay$r$m yap$lmas$n$n zor oldu#u belirtilmektedir (Welie and Welie, 2001; Nys et al. 2004). Yeterlik ve kapasitesi kavramlar$na ili2kin birçok tart$2mal$ konu olmas$na ra#men, üzerinde uzla2$ya var$lan konularda bulunmaktad$r. Uzla2$ya var$lan konulardan ilki, yeterli#in mahkemeler ve yarg$ taraf$ndan saptanan yasal bir tan$mlama oldu#udur. Yasalar taraf$ndan aksi ispatlanmad$kça eri2kin ya2taki her ki2i yeterlidir. Bununla birlikte. mahkeme. taraf$ndan. ki2inin. yeterli#inin. belirlenmesinde. s$kl$kla. klinisyenlerden dan$2manl$k istenmektedir (Sullivan, 2004; Appelbaum, 2007). Kapasite ise klinisyenler taraf$ndan belirlenen klinik bir tan$mlamad$r (Jones and Holden, 2004; Nys et al. 2004; Vellinga et al. 2004; Pachet et al. 2007). Uzla2$ya var$lan di#er bir konu, yeterlik genel bir kavramd$r ve bir ki2inin ya2am$n tüm. 12.

(25) alanlar$nda yeterli oldu#una ili2kin karar vermek oldukça zordur (Henwood et al. 2006). Karar verme kapasitesi ise belirli bir göreve ya da duruma özgü olup, mutlak de#ildir ve zamanla de#i2ebilir (Etchells et al. 1996; Dekkers, 2001; Welie and Welie, 2001; Berghams et al. 2004; Nys et al. 2004; Shulman et al. 2007). Beauchamp ve Childress, Grisso ve Appelbaum’a at$fta bulunarak; uygulamada yeterlik ya da kapasite terimlerinin kullan$lmas$ aras$nda fark olmad$#$n$ ileri sürmektedirler (Beauchamp and Childress, 2009). Grisso ve Appelbaum’a göre klinisyenler hastan$n karar verme kapasitesinin azald$#$n$ belirlediklerinde; uygulamada bu belirleme, yasal yetersizlik olarak kendini gösterebilir (Grisso and Appelbaum, 1998a). Son y$llarda tüm durumlar$ kapsayan genel bir yeterlik görü2ünden uzakla2$lm$2; belirli alanlarla s$n$rlanan, duruma özgü yeterlik görü2ü benimsenmeye ba2lanm$2t$r. Böyle bir e#ilim karar verme yeterli#inin pek çok hastal$k tan$s$ndan ba#$ms$z oldu#unun kabul edilmesini sa#larken, belirli hastal$k tan$lar$na özgü yeterlik s$n$fland$r$lmas$n$n yap$lmas$ndan da uzakla2t$rm$2t$r. Bu, yeterli#in belirli bir karar ile ili2kili olarak dikkate al$nmas$ gerekti#i anlam$na da gelmektedir (Silberfeld and Checkland, 1999; Berghmans, 2001; Hazelton, 2003). Örne#in; bir hasta belirli bir t$bbi tedaviye karar verme yeterli#ine sahipken, bir ba2ka tedavi karar$n$ vermede yetersiz olabilir ya da önerilen t$bbi müdahalenin o anki sonuçlar$na ili2kin kararlar$ vermede yeterliyken, uzun vadeli sonuçlar$na ili2kin kararlar$ vermede yetersiz olabilir. 7izofrenik bozuklu#u olan bir hastan$n diabet tedavisine onam vermede yeterliyken, 2izofreni tedavisine onam vermede yeterli olmamas$ yine bu duruma örnek verilebilir. Bu nedenle hastan$n her bir t$bb$ müdahale veya tedaviye ili2kin karar verme yeterli#i ayr$ de#erlendirilmelidir (Culver and Gert, 1990; Van Staden and Krüger, 2003; Fisk et al. 2007). Biz bu çal$2mada yeterli#in ‘bir görevi yapabilmek’ 2eklindeki genel anlam$n$ temel alarak, ‘tedaviye karar verme yeterli#i’ ifadesini kullanmay$ daha uygun bulduk.. 13.

(26) 2.2.2. Karar Verme Yeterli7inin Önemi T$bbi uygulamalarda hastan$n özerkli#ine sayg$ duyulmas$, hastaya yarar sa#lama ve hastan$n zarar görmesini engelleme ahlaksal aç$dan önemli bir ayr$cal$#a sahiptir. Hastan$n karar verme yeterli#inin önemi de bu süreçte rol oynar. Hastan$n karar verme yeterli#i hakk$ndaki bir karar hem hastan$n özerkli#ine sayg$ duyulmas$na hem de hastaya yarar sa#lamaya hizmet eder (Ettchals et al. 1996; Kitamura et al. 1998; Berghmans, 2001; Welie and Welie, 2001). Buchanan ve Brock (1990)’e göre, karar verme yeterli#inin en önemli fonksiyonu hastan$n kendi ya2am$yla ilgili kararlar$ verme hakk$n$ korumaya hizmet etmesidir (Welie and Welie, 2001). Yeterli olan bir hasta üzerinde yap$lacak t$bbi giri2ime veya tedaviye karar verme yetkisi hekime de#il, müdahaleye maruz kalacak ki2iye (hastaya) aittir. Ulusal ve uluslararas$ yasalar taraf$ndan vücut bütünlü#ünün ki2ilerin onam$ olmadan bozulamayaca#$n$n kabul edilmesiyle, yeterli bir ki2inin seçimlerinin dokunulmazl$#$ da garanti alt$na al$nm$2t$r. Ayr$ca yeterlik hastan$n özerkli#ine. sayg$. duyulmas$n$. bekleme. ve. özerk. karar. verme. hakk$n$. kullanabilmesine hizmet etti#inden, sa#l$k bak$m sisteminde hasta haklar$n$n korunmas$nda merkezi bir rol oynamaktad$r (Grisso and Appelbaum, 1998a; Kitamura, 2000; Welie and Welie, 2001). Sa#l$k. bak$m$nda. yeterli#in. önemi,. sorumluluk. kavram$yla. da. aç$klanmaktad$r. Genel olarak kabul edilen yakla2$ma göre her hasta kendi sa#l$k bak$m$ndan sorumludur (Welie and Welie, 2001). Ba2ka bir ki2i için en uygun e2e karar vermek ne kadar zorsa, bir ba2kas$n$n sa#l$#$n$ en iyi hale getirecek t$bbi müdahaleye karar vermek o derece zordur. Yine hastan$n sa#l$#$na ili2kin ilgilerinin sa#l$k çal$2anlar$ taraf$ndan bilinmesi güçtür. Bu gerekçelere dayanarak, ki2inin kendi sa#l$#$yla ilgili en iyi karar$n yine kendisi taraf$ndan verilece#i kabul edilmekte ve bu anlamda herkesin sorumluluk almas$ gerekti#i belirtilmektedir (Grisso and Appelbaum, 1998a). Culver ve Gert’e göre yeterlik, hem hasta haklar$n$n hem de hasta yarar$n$n korunmas$na ve yükseltilmesine hizmet etmektedir. Karar vermede yetersiz olan bir hastan$n olas$ zarar veren ve makul olmayan kararlar$na sayg$ duyulmamas$ hakl$land$r$l$rken, yeterli bir hastan$n tedaviyi ret karar$ ise asla geçersiz k$lanamaz. 14.

(27) (Culver and Gert, 1990). Bu da hastan$n sa#l$k bak$m$na ili2kin kararlar$n$ kendi de#erleri içerisinde vermesi anlam$na gelmektedir (Kitamura et al. 1998). Karar vermede yetersiz bir ki2i taraf$ndan yap$lan seçim, özerk bir seçim de#ildir ve yap$lan seçim ki2inin amaçlar$n$ ve de#erlerini yans$tmaz (Buchanan, 2004; Saks and Jeste, 2006). Karar verme yeterli#i, hastan$n verdi#i onam$n geçerli olup olmad$#$n$n hakl$land$r$lmas$ aç$s$ndan da önemlidir. Çünkü yeterli bir hastan$n sa#l$k bak$m$yla ilgili verdi#i onam geçerlidir. Hasta karar vermede yeterliyse, sa#l$k çal$2anlar$n$n hastan$n verdi#i karara sayg$ duymalar$ etik ve yasal zorunluluktur. E#er hasta karar vermede yetersiz ise, hastaya gereksinim duydu#u fakat istemedi#i tedavinin yap$lmas$ ya da gönülsüz hastaneye yat$r$lmas$ hakl$land$r$labilinir (Grisso and Appelbaum, 1998a; Berghmans, 2001). Yine hastan$n kendi de#erlerini yans$tacak veya kendisine yarar sa#layacak kararlar$ vermede yetersiz oldu#una karar verildi#inde, sa#l$k çal$2anlar$n$n bu hastalar$ potansiyel olarak zarar verebilecek kararlardan korumak, kaliteli ve uygun sa#l$k hizmeti almalar$n$ sa#lamakla ilgili ödevleri vard$r. Çünkü bu hastalar; savunmas$z, haklar$n$ koruyamayan ve haklar$n$n ba2kalar$ taraf$ndan korunmas$na gereksinim duyan ki2ilerdir. Bununla birlikte t$bbi tedavi ve i2lemlerde daha fazla zedelenme, zarar görme ve haklar$n$n çi#nenmesi gibi risklerle kar2$ kar2$ya kalabilmektedirler (Ettchals et al. 1996; Kitamura, 2000). Bu durumda hasta ad$na karar vermek üzere farkl$ mekanizmalar$n (vekil karar verici) harekete geçirilmesi gerekir. Hasta ad$na karar verecek olan vekil, sadece hastan$n yetersiz oldu#u kararlar$ vermede yetkilendirilir (Culver and Gert, 1990; Benaroyo and Widdershoven, 2004).. 15.

(28) 2.2.3. Karar Verme Yeterli7inin De7erlendirilmesi Son y$llarda karar verme yeterli#inin de#erlendirilmesine duyulan gereksinim giderek artm$2t$r. Bu gereksinimi ortaya ç$karan nedenlerden biri, yetersiz hastalar ad$na karar verecek vekillere gittikçe artan bir 2ekilde ba2vurulmaya ba2lanmas$d$r (Sullivan, 2004). Vekil karar vericinin sorumlulu#una ili2kin düzenlemelerin yan$ s$ra yeterli#in de#erlendirilmesine yönelik gereksinimi ortaya ç$karan bir di#er neden, hasta popülasyonun demografik özelliklerindeki de#i2ikliklerle ilgilidir. Örne#in; ya2l$ ki2iler, karar verme yeterli#ini olumsuz etkileyen demans gibi bir hastal$#$n ortaya ç$kmas$nda daha fazla risk ta2$maktad$rlar. Yine ya2l$lar gelecekte karar verme yeterli#inin bozuldu#u durumlar için ileriye dönük bir plan yapmay$ daha çok isteyebilmektedirler (Sullivan, 2004). Karar verme yeterli#inin de#erlendirilmesine yönelik gereksinimi ortaya ç$karan di#er bir neden, hastan$n karar verme yeterli#inin de#erlendirilmesine yönelik ba2vurular$n artmas$d$r. Karar verme yeterli#inin de#erlendirilmesi ve bu konuda dan$2manl$k istenen vakalara ili2kin çal$2malar s$n$rl$ olmakla birlikte; Kuzey Amerika’da yap$lan bir çal$2mada 1980’lerin ilk ve ikinci yar$s$ aras$nda 65 ya2$n üzerindeki ki2ilerin karar verme yeterli#inin de#erlendirilmesine yönelik taleplerin %50 artt$#$ belirtilmektedir. Önümüzdeki y$llarda özellikle ya2l$larda bu tür taleplerin daha da artaca#$ dü2ünülmektedir (Sullivan, 2004). Sa#l$k çal$2anlar$n$n hastan$n karar verme yeterli#inin de#erlendirilmesine yönelik taleplerinde art$2a gerekçe olarak, yeterli bir ki2inin isteklerinin gözard$ edilerek tedavi edilmesinin yasa d$2$ olmas$ gösterilmektedir. Burada sa#l$k çal$2anlar$ yasalar kar2$s$nda kendilerini güvence alt$na almak istediklerinden, hasta için yapacaklar$n$ hakl$land$r$lmak ad$na böyle bir talepte bulunmaktad$rlar (Silver, 2002). Karar verme yeterli#inin de#erlendirilmesine duyulan gereksinimin artmas$ hem yeterli#in kim taraf$ndan ve nas$l de#erlendirilece#ine ili2kin tart$2malar$ gündeme getirmi2, hem de varolan de#erlendirme yöntemlerinin geli2tirilmesine olanak sa#lam$2t$r (Sullivan, 2004). Farkl$ uzmanl$k alan$ndan hekimler, günlük uygulamalar$ s$ras$nda hastan$n karar verme yeterli#ine ili2kin sorunlarla do#rudan kar2$la2makta olup, s$kl$kla klinik. 16.

(29) deneyimlerine ve hastalan$n durumuyla ilgili bilgiye dayanarak yeterlikle ilgili de#erlendirme yapmaktad$rlar (Breden and Volllmann, 2004; Vellinga et al. 2004). Yeterli#in de#erlendirilmesinde hekimler ‘alt$n standart’ olarak gösterilmelerine ra#men, çal$2malar farkl$ hekimlerin ayn$ hasta üzerinde farkl$ yeterlik yarg$s$nda bulunduklar$n$ da göstermektedir (Vellinga et al. 2004). Karar verme yeterli#inin uygun bir 2ekilde de#erlendirilmesi etik, sa#l$k ve ve hukuk bilimi üyelerinden olu2an multidisipliner bir yakla2$m$ gerektirmektedir (Landry, 1999). Hastan$n karar verme yeterli#ini de#erlendirmek üzere psikiyatri uzmanlar$ en s$k ba2vurulan sa#l$k çal$2anlar$ olmakla birlikte (Kalaça, 1994; O#uz, 1995; Leo, 1999; Silver, 2002), böyle bir de#erlendirmede etik uzman$ndan, hastan$n hekiminden ve aile üyelerinden de görü2 al$nmas$ gerekti#i belirtilmektedir (Vellinga et al. 2004). Hekim d$2$nda psikolog, hem2ire, sosyal hizmet uzman$ ve terapist gibi di#er sa#l$k çal$2anlar$n$n da karar verme yeterli#ini de#erlendiren uzmanlar aras$nda yer almas$n$ savunanlar bulunmaktad$r (Appelbaum, 2007; Pachet et al. 2007). Örne#in; Kanada’da 2005 y$l$nda olu2turulan Bölgesel Kapasite De#erlendirme Ekibi (Regional Capacity Assessment Team) hastalar$n karar verme yeterli#ini etik, sa#l$k ve hukuk alan$ndaki uzmanlardan olu2an multidisipliner bir ekiple de#erlendirmektedir. Ayn$ zamanda sa#l$k profesyonellerine ve bak$m vericilere karar verme yeterli#inin de#erlendirilmesine ili2kin e#itim ve dan$2manl$k hizmetleri sunmaktad$r (Pachet et al. 2007). Karar verme yeterli#inin de#erlendirilmesinde s$kl$kla ba2vurulan etik ve psikiyatri disiplinleri, birbirinden farkl$ yöntemler izlemektedirler. Yeterlik de#erlendirmesinde etik uzmanlar$ ki2inin sa#l$k bak$m$na ili2kin de#erleri ve tercihlerinden yararlan$rken, psikiyatri uzmanlar$ hastaya ili2kin klinik ve farmakolojik bilgiyi kullan$r. Etik yakla2$m; hastan$n t$bbi durumunu ve tedavi seçimini anlamas$na odaklanmakta, tedaviyi reddetmesini yararlar ve riskler $2$#$nda tartmaktad$r. Etik ve psikiyatri uzman$ hastan$n karar verme yeterli#i hakk$nda farkl$ de#erlendirmeler yapt$#$nda ise, her iki disiplin içinden ikinci bir görü2 istenmesi önerilmektedir. Tablo 2.1’de karar verme yeterli#inin de#erlendirilmesinde etik ve psikiyatri uzmanlar$n$n kulland$#$ de#i2kenler yer almaktad$r (Schneider and Bramstedt, 2006).. 17.

(30) Tablo 2.1. Etik ve psikiyatri uzmanlar$n$n karar verme yeterlili#ini de#erlendirmede kulland$klar$ de#i2kenler Etik uzman2. Psikiyatri uzman2. Hasta t$bbi durumunu, önerilen müdahalenin risklerini ve yararlar$n$, müdahaleyi reddetmesinin sonuçlar$n$ anl$yor mu?. Standardize Mini Mental Test. Hasta önerilen her bir müdahalenin (test, Hasta beslenme, giyinme ve kendine tedavi, i2lem) yararlar$n$ ve risklerini bak$m gibi günlük ya2am aktivitelerini tartabiliyor mu? yerine getirebiliyor mu? Hasta ya2am kurtar$c$ müdahale Hasta ruh sa#l$#$ yasalar$ çerçevesinde kavram$n$ anl$yor mu? zorla tedavi edilebilir mi? Hasta sa#l$k bak$m$yla ilgili de#erlerini yans$tan seçimlerini ifade edebiliyor mu?. Hastan$n karar verme yeterli#inin de#erlendirilmesinde aile üyelerinden nadiren görü2 al$nmakla birlikte, böyle bir de#erlendirmede aile üyesinin mutlaka olmas$ gerekti#i iki görü2le savunulmaktad$r. Bu görü2lerden ilkine göre hasta ve aile üyeleri birlikte payla2$lan bir geçmi2e sahiptir. Payla2$lan bu geçmi2e dayanarak aile üyelerinden, hastan$n verdi#i karar$n de#erlerini yans$t$p yans$tmad$#$ belirlenebilir. kinci görü2e göre; hastan$n de#erlerine ve beklentilerine ili2kin bilgiler sa#l$k çal$2an$ndan veya yeterli#i de#erlendiren bir araçtan çok, aile üyesinden ö#renilebilir. Bu nedenle hasta karar vermede yetersiz oldu#unda, onun ad$na neyin en iyi olaca#$na ili2kin bilgi aile üyelerinden al$nabilir. Ancak hasta ile aile üyelerinin istekleri çat$2t$#$nda, aile üyelerinin hastan$n karar verme yeterli#ine ili2kin de#erlendirmeleri geçersiz k$l$nabilir (Vellinga et al. 2004). 2.2.3.1. Karar Verme Yeterli7inin De7erlendirilmesine Yönelik Yakla32mlar Karar verme yeterli#inin nas$l de#erlendirilece#ine ili2kin yap$lan tart$2malar sonucunda yeterli#in de#erlendirilmesine ili2kin baz$ yakla2$mlar ileri sürülmektedir.. 18.

(31) egatif ve Pozitif Yakla32m Bu yakla2$mda hastan$n karar verme yeterli#i negatif ve pozitif olmak üzere iki yakla2$ma dayand$r$larak aç$klanmaktad$r. Appelbaum ve Roth taraf$ndan (1982) aç$klanan negatif yakla2$mda, hastan$n karar verme yeterli#ini engelleyen psikopatolojik bir durumun olup olmad$#$na bak$lmaktad$r. Bu yakla2$ma göre böyle bir durumun varl$#$nda hasta karar vermede yetersiz kabul edilmektedir (Welie, 2001). Karar verme yeterli#inin de#erlendirilmesine yönelik ikinci yakla2$m olan pozitif yakla2$mda, kimin yetersiz oldu#unun belirlenmesinden çok, hastan$n kendi sa#l$k bak$m$yla ilgili kararlar$ vermede yeterli olmas$ için gereken becerilere ve niteliklere sahip olup olmad$#$ de#erlendirilmektedir. Bu yakla2$mda hastan$n kendi sa#l$k bak$m$yla ilgili uygun kararlar$ verip veremeyece#i test edilmektedir. Karar verme yeterli#ini de#erlendirmek üzere geli2tirilen testler, bu amaca hizmet etmektedir (Glass, 1997; Kitamura et al. 1998; Welie, 2001). Yeterli#in özellikle negatif yakla2$ma göre de#erlendirilmesi, belirli psikiyatrik bozuklu#u olan hastalar$n karar vermede yetersiz olarak kabul edilmesi nedeniyle ele2tirilmektedir. Psikiyatrik bozukluklar$n ya da belirtilerin bozulan karar verme yeterli#i ile ili2kili olabilece#i ancak böyle bir durumun varl$#$na dayanarak yeterlik de#erlendirmesinin yap$lmas$n$n aç$kça yanl$2 oldu#u vurgulanmaktad$r (Welie, 2001). Yeterli7in Riskle li3kili Olarak De7erlendirilmesi Bu yakla2$ma göre bir görevi yapabilmede istenen yeterlik düzeyi, görev yap$ld$#$nda kar2$la2$lan sonuçlar ve riskler do#rultusunda belirlenmi2 olmal$d$r (Cale, 1999). Karar verme yeterli#inin de#erlendirilmesi onam veya ret karar$yla ya2am$ daha az etkilenecek bir hasta için daha kolayken, karar$ndan ciddi 2ekilde etkilenecek veya verdi#i karar$n sonuçlar$ tehlikeli olan bir hasta için daha zordur (Berghmans, 2001). lk kez Drane taraf$ndan karar verme yeterli#inin riskle orant$l$ olarak de#erlendirilmesi gerekti#i ortaya at$lm$2, geli2tirdi#i yeterli#in de#i2ken-skala. 19.

(32) modelinde t$bbi durumun ciddiyetini gösteren üç farkl$ kategori ve hastan$n yeterli olup olmad$#$n$ belirlemede kullan$lan üç standart ileri sürülmü2tür. Her kategoride verilecek karar daha ciddi ve hastan$n verdi#i onam$n geçerli say$lmas$ için gerekli yeterlik standard$ daha zorlay$c$ olmaktad$r. T$bbi durumun üç kategorisi ve bu üç duruma ili2kin yeterlik standartlar$ 2unlard$r: Kategori I T$bbi durum: Tedavi tehlikeli de#ildir; tedavi yüksek yarar sa#larken dü2ük risk içermektedir; s$n$rl$ tedavi seçenekleri vard$r. Yeterlik standard$: Hasta t$bbi durumunun fark$ndad$r ve tedaviyi kabul eder. Kategori II T$bbi durum: Hastal$k tan$s$ belirsizdir; hastal$k tan$s$ belirlidir fakat tedavisi tehlikeli veya muhtemelen etkisizdir; seçenek tedaviler vard$r veya tedavisiz kalmakta bir seçenektir. Yeterlik standard$: Hasta farkl$ tedavi seçeneklerinin risklerini ve sonuçlar$n$ anlar ve ilgili bilgiyi anlayarak bir karar verir. Kategori III T$bbi durum: Hastan$n verdi#i karar$n sonuçlar$ tehlikelidir veya makul de#ildir ya da ya2am$ tehdit edicidir. Yeterlik standard$: Hasta verdi#i karar$n nedenlerini sunabilmelidir ve sundu#u nedenler ki2isel de#erlerine uygun olmal$d$r (Drane, 1985). Hastan$n karar verme yeterli#inin, verdi#i karar$n makul olmas$yla de#erlendirildi#i yeterli#in de#i2ken-skala modeli, hastan$n verdi#i onam veya ret karar$n$n geçerli ya da geçersiz k$l$nmas$n$n hakl$land$r$lmas$nda tercih edilen bir yöntemdir (Culver and Gert, 1990). Yeterli7in Test Kullan2larak De7erlendirilmesi Hastan$n karar verme yeterli#inin belirlenmesinde kullan$lan testler, genel beceri testleri ve karar verme yeterli#ini de#erlendirmek üzere geli2tirilen testler olmak üzere iki ana grupta s$n$fland$r$lmaktad$r (Sullivan, 2004).. 20.

(33) - Genel Beceri Testleri Bu grupta bili2sel i2lem testleri, nöropsikolojik testler ve ba#$ms$z ya2am testleri yer almaktad$r. Bili sel i lem testleri: Karar verme yeterli#inin belirli düzeyde bili2sel becerileri gerektirdi#i konusunda fikir birli#i oldu#undan, de#erlendirmede bu tür becerileri ölçen testlerden yararlan$lmaktad$r (Report and Recommendations of the National Bioethics Advisory Commission - NBAC, 1998). Bu amaçla kullan$lan testler; Standardize Mini Mental Test (SMMT), K$sa Mental Durum Anketi ve Wechsler Yeti2kin Zeka Skalas$’n$n alt testleridir (Welie, 2001; Sullivan, 2004). Oryantasyon, yak$n ve uzak bellek, dikkat, adland$rma ve hesaplama; bu testlerin de#erlendirdi#i bili2sel becerilerdir. Karar verme yeterli#inin belirlenmesinde hastan$n bili2sel becerilerinin de#erlendirilmesinin gerekli fakat yeterli bir ko2ul olmad$#$n$ ileri sürenler bulunmakla birlikte (Fitten et al. 1990), bu tür becerileri ölçmenin uygun fakat gerekli bir ko2ul olmad$#$n$ destekleyenler de bulunmaktad$r (Winograd, 1984; Etchalls, 1996). &öropsikolojik. testler:. Moye;. hastan$n. karar. verme. yeterli#inin. de#erlendirilmesinde dikkat, bellek, dil ve görsel becerileri ölçen nöropsikolojik testlerin kullan$lmas$ gerekti#ini ileri sürmektedir. Bunlar; 2itsel Sözel Ö#renme Testi, Demans De#erlendirme Skalas$, Wechsler Bellek Skalas$ ve Wisconsin Kart S$n$fland$rma. Skalas$’d$r. (Moye,. 1999).. Mattis. taraf$ndan. da. yeterlik. de#erlendirilmesinde nöropsikolojik testlerin kullan$lmas$ desteklenmektedir (Mattis, 1990). Bununla birlikte bili2sel i2lem ve nöropsikolojik testlerin hastan$n tedaviye karar verme yeterli#ini de#erlendirmek üzere geli2tirilmedikleri belirtilmektedir (Sullivan, 2004). Genel Ba) ms z Ya am Testleri: Bu grupta yer alan testler hastan$n ya2am fonksiyonlar$ndaki. ba#$ms$zl$#$n$. de#erlendiren. testlerdir.. Yeterli#in. de#erlendirilmesinde s$kl$kla kullan$lan ba#$ms$z ya2am testleri; Günlük Ya2am Aktiviteleri, Günlük Ya2am Aktiviteleri Arac$, Kendine Bak$m Skalas$, Günlük Problem Testi ve Ba#$ms$z Ya2am Skalas$’d$r (Welie, 2001; Sullivan, 2004). Bu testler tuvalet, banyo, giyim, beslenme ve hareket gibi günlük ya2am aktivitelerine odaklanmaktad$r. Ba2ka bir ifadeyle bu testler, zihinsel karar verme süreçlerinden. 21.

(34) daha çok fiziksel aktivitelerle ilgilidir. Bu grup testler de tedaviye karar verme yeterli#ini de#erlendirmek üzere geli2tirilmese de, hastan$n genel fonksiyon düzeyi hakk$nda bilgi sunmas$ aç$s$ndan önemlidir (Sullivan, 2004). Yap$lan çal$2malarda genel ba#$ms$z ya2am testleri ile karar verme yeterli#i aras$nda dü2ük bir ili2ki bulunmu2tur (Welie, 2001). - Karar Verme Yeterli7ini De7erlendirmek Üzere Geli3tirilen Testler Bu testlerde karar verme yeterli#inin dayand$r$ld$#$ standartlar esas al$nmaktad$r. Sa#l$k çal$2anlar$, etik uzmanlar$ ve hukukçular taraf$ndan tedaviye ve ara2t$rmaya karar verme yeterli#inin nas$l de#erlendirilece#ine ili2kin yap$lan tart$2malar sonucunda, karar verme yeterli#i en az dört standarda dayand$r$lmaya ba2lanm$2t$r (Grisso and Appelbaum, 1998a; Palmer, 2007). Bu standartlar; anlama, de#erlendirme, muhakeme ve bir seçimin ifadesidir. Anlama:Tedayiyle ilgili bilginin anla2$lmas$yla ilgili olan bu standart, karar verme yeterli#inin temeli olarak gösterilmektedir (Eyler and Jeste, 2006). Hastan$n tedaviye onam vermede veya reddetmede yeterli olmas$ için, karar$n$n içerdi#i unsurlar$ anlam$2 olmas$ gerekmektedir (Grisso and Appelbaum, 1998a). Bu standart ayd$nlat$lm$2 onama ili2kin bilgiyi anlamada gereksinim duyulan bili2sel becerilere odaklan$r (Berghams et al. 2004; Eyler and Jeste, 2006). De#erlendirme: Hastan$n hastal$#$na, tedavinin yararlar$na ve risklerine ili2kin bilgileri de#erlendirmesi anlam$na gelen bu standart, ilgili bilginin anla2$lmas$ndan farkl$d$r. Hastal$#$n de#erlendirilmesinde; hastan$n aç$klanan hastal$k tan$s$na inan$p inanmad$#$, hastal$#$n$ ve hastal$k belirtilerini kabul edip etmedi#i ve kabul etmiyorsa ileri sürdü#ü nedenler saptanmaktad$r. Tedaviyi de#erlendirme ba2l$#$nda ise; hastan$n önerilen tedavinin beklenen yararlar$n$ bilip bilmedi#i, e#er bilmiyorsa buna yönelik aç$klamalar$ veya tedavinin yararl$ olaca#$n$ kabul etmemesinin nedenler belirlenmektedir. Bu standarta göre hastan$n tedaviye karar vermede yeterli olmas$ için; hastal$#$, hastal$#$n gidi2at$ ve tedavisine ili2kin aç$klanan bilgilerin fark$nda olmas$ ve bu bilgileri mant$kl$ bir 2ekilde de#erlendirmesi gerekmektedir (Appelbaum and Grisso, 1995; Berghams et al. 2004; Grisso and Appelbaum, 1998a).. 22.

(35) Muhakeme: Bu standart hastan$n hastal$k ve tedavinin; günlük ve i2 ya2am$ndaki, ki2ileraras$ ili2kilerindeki etkisini ve sonuçlar$n$ kar2$la2t$rarak karar verme sürecindeki muhakemesini de#erlendirmektedir. Aç$klanan bilgi mant$kl$ bir biçimde kullan$lamad$#$nda, bilginin de#erlendirilmesi ve makul bir karara var$lmas$ imkans$zd$r. (Grisso. and. Appelbaum,. 1998a).. lgili. bilgiyi. anlayabilen,. de#erlendirebilen ve bir karar iletebilen hasta, ilgili bilgiyi tercihleri do#rultusunda mant$kl$ bir biçimde kullanamad$#$nda karar vermede yetersiz olabilir (Berghams, 2001). Bir seçimin ifadesi: Bu standartta hastan$n seçimine ili2kin bir karar$ iletip iletmedi#i ve karar$n makul bir karar olup olmad$#$ de#erlendirilmektedir (Grisso and Appelbaum, 1998a; Dunn et al. 2006). Bu standart, tedaviye onam verme veya reddetme yeterli#ine sahip olan ve tercihlerini ifade edebilen bir ki2inin özerkli#ini korumaktad$r (Berghams, 2001). Özellikle 1990’l$ y$llardan sonra yeterli#in dayand$r$ld$#$ bu standartlardan baz$lar$n$ veya hepsini ölçen ve sa#l$k çal$2anlar$na pratik bir yard$m sunan yeterlik de#erlendirme araçlar$ geli2tirilmi2tir (Sullivan, 2004). Tedaviye karar verme yeterli#ini ve klinik ara2t$rmaya kat$lmaya karar verme yeterli#ini de#erlendirmek üzere geli2tirilen araçlardan baz$lar$ varsay$ma dayal$ bir senaryo kullan$rken, di#erleri yap$land$r$lm$2 görü2meleri içeren yöntemlerden yararlanmaktad$rlar (Berghmans, 2001; Palmer, 2007). Tedaviye karar verme yeterli#ini de#erlendirmek üzere geli2tirilen araçlar Tablo 2.2’de yer almaktad$r (Sullivan, 2004; Sturman, 2005; Dunn et al. 2006). Araçlar$n ço#u, yeterli#in dayand$r$ld$#$ anlama standard$n$ ölçmektedir. Bu araçlardan MacArthur Tedavi. çin Yeterlik De#erlendirme Arac$ (MacArthur. Competence Assessment Tool for Treatment, MacCAT-T) di#er araçlara göre farkl$ hastal$k tan$ gruplar$n$ kapsayan ve daha fazla hasta ile yürütülen çal$2malarda kullan$larak, geçerli#i ve güvenilirli#i test edilmi2tir. Bu nedenle MCAT-T, hastan$n tedaviye karar verme yeterli#inin de#erlendirilmesinde ‘alt$n standart’ olarak gösterilmektedir (Vellinga et al. 2004). Bununla birlikte, belirli hastal$k tan$lar$nda veya durumlarda hangi arac$n kullan$labilece#i de farkl$l$k gösterebilmektedir. Örne#in; hastal$k tan$s$ demans, alzheimer olan hastalarda Tedaviye Onam Verme Yeterli#i Arac$ (Competency to Consent to Treatment Instrument)’n$n, karar verme. 23.

(36) yeterli#inin. k$sa. sürede. de#erlendirilmesi. gerekti#inde. Hopkins. Yeterlik. De#erlendirme Testi (Hopkins Competency Assessment Test) gibi uygulanmas$ k$sa süren bir testin kullan$lmas$ önerilmektedir (Sturman, 2005). Bütün yeterlik de#erlendirme araçlar$n$n kullan$m$; tan$, tedavi veya ara2t$rma ile ilgili bilgilerin hastaya/ki2iye anlat$lmas$n$ gerektirmektedir. Böylece araçlar ayd$nlat$lm$2 onam sürecinde bilginin aç$klanmas$, bireyin anlad$#$n$n de#erlendirilmesi ve karar$n ayd$nlat$lm$2 bir karar olmas$ boyutunda klinik uygulamalara ciddi bir katk$ sa#lamaktad$r. Baz$ araçlar di#erlerinden daha fazla kullan$lmas$na ra#men, henüz karar verme yeterli#ini de#erlendirmede geçerli ve güvenilir kabul edilen tek bir araç yoktur (Ganzini et al. 2003; Fisk et al. 2007). Ara2t$rmac$lar$n ve klinisyenlerin daha fazla say$da, farkl$ hastal$k tan$s$ olan hastalarda yapt$klar$ çal$2malarda tedaviye karar verme yeterli#ini de#erlendirmek üzere geli2tirilen araçlar$ test etmeleri önerilmektedir (Sturman, 2005).. 24.