tart$2malar genellikle ya2l$lar, zihinsel özrü olanlar, psikiyatrik bozuklu#u olan hastalar ve çocuklar$n yer ald$#$ incinebilir grupta ortaya ç$kmaktad$r (Berghmans, 2001). ‘ ncinebilirlik’; kendi ç$karlar$n$ koruyacak güce, zekâya, e#itime, kayna#a ya da benzeri di#er niteliklere sahip olmayan ve bu nedenle kolay yönlendirilebilecek ki2ileri tan$mlamak için kullan$lan bir terimdir (7ehiralt$, 2005). Psikiyatrik bozukluklar$n genellikle 2iddetli olmas$, kronik bir gidi2at göstermesi ve hastalar$n toplum taraf$ndan damgalanmas$ nedeniyle, psikiyatrik bozuklu#u olan hastalar incinebilir kabul edilmektedirler (Roberts, 2002).
Psikiyatrik bozuklu#u olan hastalar$n t$bbi tedaviye veya klinik ara2t$rmaya kat$lmaya karar verme yeterli#i, halen tart$2$lan bir konudur (Vollman, 1997). Günümüzde kabul edilen yakla2$ma göre, herhangi bir hastal$k tan$s$ tek ba2$na hastan$n karar vermede yetersiz oldu#unu göstermemektedir. Karar verme yeterli#inin hastal$k tan$s$ndan ba#$ms$z oldu#u kabul edilmekle birlikte; özellikle hastada psikiyatrik bozukluk tan$s$n$n olmas$, tedaviye karar verme yeterli#inin azalmas$nda haz$rlay$c$ bir faktör olarak görülmektedir. Bu nedenle psikiyatrik bozukluklar ile hastan$n karar verme yeterli#i aras$ndaki ili2ki son y$llarda yayg$n bir 2ekilde ara2t$r$lmaya ba2lanm$2t$r (Saks and Jeste, 2006; Appelbaum, 2007). Ciddi psikiyatrik bozukluklar$n gerçe#i de#erlendirme yetisini ve bili2sel i2lem becerilerini bozmas$, hastan$n hastal$#$n$ ve tedaviye gereksinimi oldu#unu kabul etmemesi; bu tür bozuklu#u olan hastalar$n karar verme yeterli#inin azalmas$nda rol oynayan faktörler olarak gösterilmektedir. Bu faktörlerin; hastan$n t$bbi tedaviye ili2kin bilgileri anlamas$n$, de#erlendirmesini ve makul bir karar vermesini zorla2t$rarak, karar verme yeterli#inin azalmas$na neden oldu#u ileri sürülmektedir (Appelbaum and Grisso, 1995; Grisso and Appelbaum, 1998a; Ness, 2002; Van Staden and Krüger, 2003; Appelbaum, 2007).
Bundan sonraki bölümde çal$2mam$zda yer alan dört hastal$k tan$ grubunun tedaviye karar verme yeterli#i konusu aç$klanm$2t$r.
2.3.1. Psikotik Bozuklu7u Olan Hastalar2n Tedaviye Karar Verme Yeterli7i Mental Bozukluklar$n Tan$sal ve Say$msal El Kitab$’nda psikotik bozukluk tan$ kriteleri; ‘hezeyanlar (sanr$lar), hallüsinasyonlar (varsan$lar), karmakar$2$k konu2ma, katatonik davran$2, duygusal donukluk ve konu2amamazl$k gibi belirtiler ile toplumsal ve mesleki i2levsellikte bozulma’ olarak belirtilmektedir (The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - DSM IV, 1994). Özellikle bu tan$ grubunda görülen içgörü azl$#$ (hasta oldu#unu kabul etmeme) ve hezeyanlar (dü2ünce içeri#inde bozulma); ilgili bilginin anla2$lmas$n$, hastal$#$n ve tedavinin de#erlendirilmesi ile makul bir seçimde bulunulmas$n$ engelledi#inden, hastan$n karar verme yeterli#ini ciddi 2ekilde bozabilmektedir (NBAC, 1998; Leo, 1999; Ness, 2002; Rudnick, 2002; Van Staden and Krüger, 2003). Karar verme yeterli#ine ili2kin tart$2malar ve endi2eler özellikle psikotik bozukluklar aras$nda yer alan 2izofrenik bozuklu#u olan hastalarda ortaya ç$kmaktad$r (Koren et al. 2005). 7izofrenide görülen dikkat eksikli#i, hat$rlama güçlü#ü ve problem çözme becerisinde bozulma, hastan$n tedaviye karar verme yeterli#ini azaltan faktörler aras$nda gösterilmektedir (Raymont, 2002; Appelbaum, 2007). Bununla birlikte baz$ çal$2malarda; 2izofrenik bozuklu#u olan hastalar$n en az yar$s$n$n tedaviye karar vermede yeterli olduklar$ da belirlenmi2tir (Grisso and Appelbaum, 1995a; Vollman et al. 2003).
2.3.2. Duygu Durum Bozuklu7u Olan Hastalar2n Tedaviye Karar Verme Yeterli7i
Temel bozuklu#un ki2inin duygu durumunda oldu#una inan$lan bir hastal$k grubu olup; duygu durum bozuklu#una bili2sel, psikomotor, psikofizyolojik ve ki2ileraras$ ili2ki alanlar$ndaki bozukluklar da eklenmektedir (Yaz$c$, 1997). DSM- IV’te bipolar bozukluk ve major depresif bozukluk olmak üzere iki ana duygudurum bozuklu#u tan$mlanmaktad$r (DSM-IV, 1994).
Bipolar bozukluklarda görülen artan duygu durum, dürtüleri kontrol edememe, dikkat eksikli#i ve ambivalans nedeniyle hastan$n ilgili bilgiyi anlamas$ ve
makul bir karar vermesi zorla2t$#$ndan, karar verme yeterli#inin azald$#$ belirtilmektedir (NBAC, 1998; Van Staden and Krüger, 2003).
Depresyonda; bili2sel i2lem becerilerinde bozulma, umutsuzluk, ilgi azl$#$, yorgunluk, kendine yönelik suçluluk duygusu ve suicid dü2üncesi gibi belirtiler görülebilmektedir. Bu belirtilerin; ilgili bilginin ö#renilmesini ve hat$rlanmas$n$ zorla2t$rd$#$, tedavinin yararlar$ ve risklerine ili2kin bilginin de#erlendirilmesini bozdu#u (tedaviden beklenen yararlar$n küçümsenmesi, olas$ risklerin abart$lmas$ gibi), buna ba#l$ olarak karar verme yeterli#inin azald$#$ ileri sürülmektedir (NBAC, 1998; Leo, 1999; Berghmans, 2001; Ness, 2002; Raymont, 2002; Rudnick, 2002). Ancak yap$lan çal$2malar depresyon bozuklu#u olan hastalar$n dörtte üçünün tedaviye (Grisso and Appelbaum, 1995a; Vollman et al. 2003), büyük ço#unlu#unun ara2t$rmaya kat$lmaya karar vermede yeterli oldu#unu ortaya koymaktad$r (Appelbaum et al. 1999).
2.3.3. Anksiyete Bozuklu7u Olan Hastalar2n Tedaviye Karar Verme Yeterli7i Anksiyete bozukluklar$, daha çok fiziksel belirtilerle kararkterize birçok hastal$#$ içeren bir hastal$k tan$ grubudur. Yayg$n anksiyete bozuklu#u, panik bozukluk, agorafobi, özgül fobi, sosyal fobi, obsesif kompulsif bozukluk ve travma sonras$ stres bozuklu#u bu tan$ grubunda yer alan hastal$klar aras$ndad$r (DSM-IV, 1994). Anksiyete bozukluklar$nda görülen obsesyon (yineleyici ve sürekli dü2ünce), korku ve panik gibi belirtiler ilgili bilginin al$nmas$n$ ve anla2$lmas$n$ zorla2t$r$rken; travmaya yan$t, stres ve anksiyete gibi belirtiler ise s$n$rl$ bir süre için ki2inin yarg$lamas$n$ olumsuz etkilemektedir (Leo, 1999; Ness, 2002; Henwood et al. 2006). Anksiyete bozuklu#u olan hastalar$n genellikle tedavinin önemine veya yararlar$na ili2kin bilgileri de#erlendirmede zorluk ya2ad$klar$, buna ba#l$ olarak tedaviye karar verme yeterliklerinin azald$#$ ileri sürülmektedir. Ayr$nt$l$ çal$2malar$n bulunmad$#$ bu tan$ grubunda yer alan hastalarda, karar verme yeterli#inin belirlenmesine yönelik çal$2malar$n yap$lmas$ önerilmektedir (Raymont, 2002).
2.3.4. Alkol-Madde Ba72ml2s2 Olan Hastalar2n Tedaviye Karar Verme Yeterli7i DSM-IV; alkol-madde ba#$ml$l$#$n$ ‘istenen etkiyi sa#lamak için belirgin olarak artan miktarlarda madde kullanma gereksinimi, yoksunluk belirtilerinden kurtulmak için madde alma, maddeyi b$rakmak için sürekli bir istek ya da bo2a ç$kan çabalar, madde kullan$m$na ba#l$ ortaya ç$kan fiziksel ya da psikolojik sorun varl$#$na ra#men madde kullanmaya devam etme’ 2eklinde tan$mlanmaktad$r (DSM- IV, 1994). Ba#$ml$l$kta görülen iki belirtinin karar verme yeterli#inde bozulmaya neden oldu#u ileri sürülmektedir. Bu belirtilerden ilki kompulsiyondur (yineleyici davran$2 ya da zihinsel eylem) ve bu, basit bir kompulsiyon bozuklu#u de#ildir. Ba#$ml$ olan ki2inin ya2am$n$ madde arama kompulsiyonu etraf$nda sürdürmesi ve olumsuz sonuçlar$na ra#men madde al$m$na engel olamamas$; hastan$n kullan$lan maddenin risklerini ve tedaviden beklenen yararlar$ makul bir 2ekilde de#erlendirmesini zorla2t$rmakta ve gönüllü bir seçimde bulunmas$n$ riske atmaktad$r (Charland, 2002). Karar verme yeterli#inin azalmas$na yönelik ileri sürülen di#er bir belirti, ba#$ml$l$#$n dikkat ve alg$lama gibi zihinsel fonksiyonlar$ bozmas$ ve impulsif (dü2ünmeden ve olas$ sonuçlar$n$ öngörmeden) davranmaya neden olmas$d$r. Ba#$ml$larda görülen bu tür belirtiler de ilgili bilginin anla2$lmas$n$ ve karar$n makul bir karar olmas$n$ zorla2t$rmaktad$r (NBAC, 1998; Hazelton et al. 2003;Shulman et al. 2007). Hem alkol hem de madde ba#$ml$l$#$nda ki2inin ba#$ml$ oldu#unu inkar etmesi yine tedaviye karar verme yeterli#ini etkileyen bir di#er faktör olarak gösterilmektedir (Charland, 2002). Bununla birlikte standardize bir araç kullan$larak alkol-madde ba#$ml$s$ olan hastalar$ntedaviye karar verme yeterli#inin de#erlendirildi#i çal$2ma bulunmamakta ve bu tür çal$2malara gereksinim oldu#u belirtilmektedir (Sturman, 2005; Jeste and Saks, 2006).
Özetle psikiyatrik bozukluklar ile karar verme yeterli#i aras$ndaki ili2ki karma2$kt$r (Ness, 2002). Psikiyatrik bozukluklarda görülen belirtilerin t$bbi tedaviye ili2kin karar vermede yetersiz olma riskini artt$rd$#$ kabul edilmektedir (Silberfeld and Checkland, 1999; Grisso and Appelbaum, 1998). Ancak yeterli#in oldukça ku2kulu oldu#u 2izofrenik bozuklu#u olan hastalarla yap$lan çal$2ma sonuçlar$na göre, bu hastalar$n tümünde karar verme yeterli#i azalmamaktad$r (Berghmans, 2001). Ayr$ca sadece psikiyatrik bozuklu#u olan hastalar$n de#il farkl$ t$bbi
hastal$klar$ olan hastalar$n da karar verme yeterlikleri azalabilmektedir (Dekkers, 2001; Jeste et al. 2003). Bu nedenle sadece psikiyatrik bozukluk tan$s$n$n varl$#$na dayanarak hastan$n yetersiz oldu#unun söylenemeyece#i ifade edilmekte (Jeste and Saks, 2006; Appelbaum, 2007), hatta psikiyatrik bozukluk ve karar verme yetersizli#i aras$nda do#rudan bir ili2ki olmad$#$ ileri sürülmektedir (Jeste and Saks, 2006). Tüm bunlara dayanarak psikiyatrik bozuklu#u olan her hastan$n karar verme yeterli#inin mutlaka de#erlendirilmi2 olmas$ gerekti#i savunulmaktad$r (Grisso and Appelbaum, 1998; Jeste and Saks, 2006).
2.4. Yasalarda ve Etik Kodlarda Psikiyatrik Bozuklu7u Olan Hastalar2n