G‹R‹fi
Herpes simpleks ensefaliti, akut ensefalitlerin en s›k ve en yayg›n formudur. Sa¤ kalabilen hastalar›n ço¤unda ciddi nörolojik anormallikler kal›r. Pek çok vaka di¤er akut ensefalitlerde görülen birkaç gün içinde ortaya ç›kabilen atefl, bafl a¤r›s›, nöbetler, kon-füzyon, stupor ve koma gibi semptomlara sahiptir. Baz› vakalarda, temporal loblar›n ve frontal bölgenin inferomedial k›sm›n›n tutuldu¤unu gösteren bulgular bu semptomlardan önce ortaya ç›kar. Bu bulgular, koku yada tat hallusinasyonu, anozmi, temporal lob nöbetleri, k›sa dönemli kiflilik de¤ifliklikleri, bizar ya-da psikotik ya-davran›fl, afazi ve hemiparezidir. Nadiren haf›zan›n etkilendi¤i fark edilebilir ancak bu ço¤u kez daha sonra hastal›¤›n iyileflme döneminde aflikar hale gelen bir belirtidir. Temporal loblar›n bir yada her ikisinin ödemi, flift etkisiyle unkal herniasyona ve ilk 24-72 saat içinde derin koma ve solunumun dur-mas›na yol açabilir. BOS bas›nc› ço¤u kez artm›flt›r ve pleositoz mevcuttur. Fontal loblar›n orbital k›sm› ve temporal loblar›n inferior ve medial k›sm›nda yo¤un hemorajik nekroz mevcuttur ve bu çok karakteristik-tir. Hastan›n yafl›, kabul s›ras›ndaki fluur düzeyi ve an-tiviral tedaviye bafllan›p bafllanmamas›, mortalite
ve/veya morbidite üzerine etkili faktörlerdir. A¤›r formlar›nda nörolojik komplikasyonlar Korsakoff am-nezik defekt, ya da global demans, nöbetler ve disfa-zidir (Adams ve Victor 1989).
VAK’A SUNUMU
Otuz bir yafl›nda erkek hasta. Yedi y›l önce yakla-fl›k 1 ay süren yüksek atefl, 2 kez grandmal tipinde nöbet geçirme, bilinç de¤iflikli¤i ile giden klinik tab-lo tan›mlayan hasta, o dönem içinde hastaneye yat›-r›larak antibiotik tedavisine al›nm›fl. Tedaviye cevap vermeyen hasta, ailesinin iste¤i ile taburcu edilmifl. Hastan›n flikayetleri giderek düzelm›fl. Bu dönemden sonra yeni tan›flt›¤› kiflilerin isimlerini hat›rlayamama ve sinirlilik, çabuk öfkelenme flikâyetleri ortaya ç›k-m›fl. Bu rahats›zl›ktan 7 y›l sonra çekilen beyin Mag-netik Rezonans Imaging (MRI)’da sol temporal lobu diffuz olarak tutan insulaya kadar uzanan, T1 a¤›rl›k-ta hipointens, T2 a¤›rl›ka¤›rl›k-ta hiperintens sinyal özelli¤in-de lezyon tesbit edildi (flekil 1). Single Photon Emis-sion Computed Tomography (SPECT), sol temporal bölgede hipoperfüzyon, elektroensefalografi (EEG) ise, her iki temporal loba yay›lan saniyede 2-3 kez düzenli aral›klarla gelen diken-dalga komplekslerini belirledi. Herpes Simpleks virusuna karfl› IgG antikor-lar›n›n varl›¤› tesbit edildi. IQ:84 olarak bulundu. Hastaya EEG bulgular› ve sinirlilik, çabuk öfkelenme flikayetlerine yönelik olarak 900mg/g okskarbazepin Yeni Symposium 39 (3): 151-154, 2001
– 151 –
HERPES ENSEFAL‹T‹N‹N UZUN DÖNEMDEK‹ KOGN‹T‹F BULGULARI
VE OKSKARBAZEP‹N TEDAV‹S‹NE CEVAP
Dr. Nazan AYDIN*, Dr. Mehmet Dumlu AYDIN** ÖZET
Bu yaz›da, yedi y›l önce herpes ensefaliti geçiren 31 yafl›nda bir erkek hastada okskarbazepin tedavisinin nöropsikiyatrik semptomlar üzerine etkisini sunduk.
Anahtar Sözcükler: Herpes ensefaliti, okskarbazepin, kognitif bulgular, bellek
LONG-TERM NEUROPSYCHIATRIC FINDINGS OF HERPES ENCEPHALITIS AND RESPONSE TO OXCARBAZEPINE TREATMENT
ABSTRACT
In this article, we reported effects of oxcarbazepine therapy on neuropsychiatric symptoms in 31-year-old male patient who had been herpes simplex encephalitis seven years ago.
Keywords: Herpes encephalitis, oxcarbazepine, cognitive findings
(*) Yard›mc› Doçent, Atatürk Üniversitesi Psikiyatri Anabilim (**) Operator, Erzurum Sosyal Sigortalar Kurumu Hastanesi,
tedavisi baflland›. Tedaviden 2 ay sonra sinirlilik ve öfkelenme flikâyetinin, 8 ay sonra dalg›nl›k ve isim-leri çabuk unutma flikâyetinin azald›¤› hasta ve yak›n-lar› taraf›ndan ifade edildi. Yap›lan nöropsikolojik muayenede tan›yarak hat›rlama ve yap›land›rma fonksiyonunun tedavi öncesine göre düzeldi¤i göz-lendi ve yap›lan testlerin karfl›laflt›rmal› sonuçlar› tab-lo 1’de sunuldu.
TARTIfiMA
Herpes simpleks ensefalitinin teflhisi beyin görün-tüleme, EEG ve serebrospinal s›v›n›n incelenmesi ile yap›l›r. MRI seçilecek beyin görüntüleme metodu ol-mal›d›r. MRI’ da karakteristik abnormalite T2 a¤›rl›kl› imajlarda medial ve inferior temporal lobda insulaya kadar uzanan hiperintens lezyondur. Herpes simp-leks ensefalitinde periyodik, stereotipik, 2-3 saniyelik düzenli intervallerle ortaya ç›kan diken ve yavafl dal-ga komplekslerinden ibâret olan özel bir EEG patter-ni vard›r. Bu deflarjlar upatter-nilateral ya da bilateral olabi-lir ve patolojik olarak herpes simpleks ensefaliti tefl-hisi konan vakalar›n üçte ikisinde mevcuttur (Roos 1999). Ensefalitlerde lokalize ya da lateralize periodik epileptiform deflarjlar›n varl›¤› ensefalitin kuvvetle muhtemel herpes simpleks virüsü nedeniyle
oldu¤u-nu gösterir (Beneto ve ark.1996).
Her ne kadar hastal›k dönemindeki bulgular hikâyeye dayansa da, herpes virusuna karfl› kronik dönemde ortaya ç›kan IgG antikorlar›n›n varl›¤›, özel tutulum alan› olan sa¤ ya da sol temporal bölgelerden birinin lokal tutulumu, diffuz tutulum göstermeyifli, haf›za defektinin oluflmas› ve beyin görüntüleme yöntemleri ile spesifik tutulumun gösterilmesi bize bu hastan›n geçirmifl oldu¤u klinik tablonun herpes en-sefaliti oldu¤unu düflündürdü.
Herpes ensefaliti geçirmifl kiflilerde yap›lan nöro-posikolojik incelemeler sonras› lezyon lokalizasyonu ve lateralizasyonuna göre çeflitli bulgular bildirilmifl-tir. Kopelman ve ark. (1999) herpes ensefaliti geçiren hastalar›n ciddi haf›za defekti oldu¤unu Gaillard ve ark. (1998), herpes ensefaliti nedeniyle sol internal ve inferior temporal lezyonlu 25 yafl›nda bir kad›n›n in-san yap›m› objeleri isimlendirme bozuklu¤una sahip oldu¤unu bildirmifltir. Ayr›ca, retrograd amnezisi cid-di boyutta olup sözel anterograd amnezisi hafif-orta düzeyde olan, geçmiflindeki spesifik olaylar› hat›rla-ma güçlü¤ü çeken herpes simpleks ensefaliti geçirmifl genç bir hasta bildirilmifltir (O’Connor ve ark. 1992). Herpes ensefalitli bir hastay› 30 gün sonra de¤erlen-diren Kapur (1988) amnezik olan bu hastan›n ö¤ren-– 152 ö¤ren-–
Resim 1. T2 a¤›rl›kl› MRI, sol temporal lobu diffuz ola-rak tutaola-rak insulaya kadar uzan›m gösteren hiperin-tens bir lezyonun varl›¤›n› göstermektedir.
Tablo 1. Tedavi öncesi ve sonras› yap›lan nöropsikolojik testlerde elde edilen sonuçlar
Uygulanan test Tedavi öncesi Tedavi sonras› Yer - zaman - kifli oryantasyonu 5 5
Genel bilgi, haberdarl›k 5 5
Mental kontrol 0 2
Dikkat ve anl›k bellek
Düz say› dizisi 5 4
Ters say› dizisi 3 3
Sözel bellek süreçleri testi
Anl›k bellek 3 5 En yüksek ö¤renme 8 9 Kendili¤inden hat›rlama 2 2 Tan›yarak hat›rlama 3 10 Toplam hat›rlama 5 12 Görsel bellek 0 0 Mant›ksal bellek 4 6 Muhakeme Normal Normal Soyutlama 0 0 Benzerlik 0 0
me kapasitesinin eskisi gibi olmasa da bir dereceye kadar korundu¤unu bildirmifltir.
Bu klinik çal›flmalar daha çok hastal›¤›n ilk dö-nemlerinde yap›lm›flt›r ve subakut bulgular› içermek-tedir. Bizim vak’am›z, kronik dönemde
de¤erlendiril-di¤i için akut ya da subakut dönemde bildirilmifl kli-nik tablo hakk›nda kanaatimiz olmam›flt›r. Tedavi edilmemifl herpes simpleks tip1 ensefalitinin sonraki seyrine ciddi kognitif bozukluklar›n efllik etti¤i bilin-mektedir. Birbuçuk ilâ 4 y›l takip edilen 4 hastada s›kl›kla isimlendirme bozuklu¤u rapor edilmifltir. La-urent ve arkadafllar› (1990) CT ya da MRI’da bir tem-poral lobda daha belirgin tutulumu olan herpes ense-faliti sonras› 9 vak’ay› 1 ilâ 6 y›l incelemifller ve al›fl›l-m›fl bilateral formlara k›yasla bunlar›n sonucunun da-ha da-hafif oldu¤unu ve özellikle sa¤ hemisfer lezyonlu olanlarda subnormal aile hayat› ve sosyal aktivitenin devam etti¤ini bildirmifllerdir. Mizaç ve davran›fl bo-zukluklar› ise hem ünilateral hem bilateral tutulumu olanlarda gözlenmifltir.
Ünilateral herpes ensefalitlilerde bildirilen sosyal uyumun iyi bir flekilde korunmas›, aile hayat›n›n subnormal düzeyde sürdürülebilmesi ve özellikle mi-zaç de¤ifliklikleri ve agresiviteye meyilin olmas› bi-zim vak’am›zda da gözlenmifltir. Ancak bibi-zim vak’a-m›z, haf›za defektinin ciddi boyutta olmamas›, sade-ce yak›n haf›za kusuru ve yeni ö¤rendi¤i kifli isimle-rini unutma yönüyle literatüre farkl› bir örnek sun-maktad›r.
EEG bulgular› ve klinik olarak çabuk sinirlenme flikâyetine yönelik olarak okskarbazepin tedavisine ald›¤›m›z hastan›n, çabuk öfkelenme flikâyetinin geçti¤i ve kifli isimlerini hat›rlamakta daha az güçlük çekti¤i gözlendi. Bu düzelme ilâc›n etkisi sonucunda ‘’mood’’ stabilizasyonu ile dikkatin ve ona sekonder ifllevlerin bir ölçüde düzelmesi olarak yorumlanabi-lir. Literatürde s›kl›kla akut dönemde asiklovir ve di-¤er antiviral ajanlar›n faydas› bahsedilmifl ancak her-pes simpleks ensefalitinin erken döneminde asiklo-vir tedavisine bafllansa bile uzun dönemde nöropsi-kolojik sekel kalmas›n›n muhtemel oldu¤u bildiril-mifltir (Gordon ve ark. 1990). Herpes ensefaliti özel-likle temporal loblar› tutmakta olup, temporal bölge disfonksiyonlar›nda karbamazepin türevi ilâçlar›n yarar› bilinmektedir. Özellikle temporal korteks akti-vitesinde iyileflmeyi gösteren tan›yarak hat›rlamada önemli düzelme ve dorsolateral prefrontal korteks ile temporal bölge aras›ndaki ba¤lant›lara ait fonksi-yon iyileflmesini düflündüren yap›land›rma fonksiyo-nundaki düzelme uzun dönemde okskarbazepin’in nöral plastisite yoluyla devreye girmifl olmas›n›n so-nucu olarak yorumlanabilir. Biz bu konuyu vurgula-yarak herpes simpleks ensefaliti teflhis edilir edilmez uzun dönem sonuçlar› da düflünülerek tedaviye kar-– 153 kar-–
I
II
Resim 2. Okskarbazepin tedavisi öncesi (I) ve sonras› (II) yap›land›rma fonksiyonundaki iyileflme gözleni-yor.
– 154 – bamazepin türevi bir ilac›n eklenmesini önermekte-yiz. Ancak bu konuda herpes ensefaliti sonras› kar-bamazepin verilen hastalar›n uzun dönemli nöropsi-kolojik izleme çal›flmalar›na da gerek oldu¤unu vur-gulamak isteriz.
KAYNAKLAR
Adams RD, Victor M. Principles of Neurology. 4th Edition. Singapore, McGraw-Hill Book Co. 1989, p.603-605. Beneto A, Gomez E, Rubio P, Sobrino R, Esparza A, Gil M,
Entrambasaguas M, Valdivieso R. Periodical EEG pat-tern modifications in herpetic encephalitis treated with acyclovir. Rev Neurol 1996;24(131):829-832.
Gaillard MJ, Auzou P, Miret N, Ozsancak C, Hannequin D. Naming impairment for man-made objects in a case of herpes encephalitis. Rev Neurol (Paris) 1998;154(10): 683-689.
Gordon B, Selnes OA, Hart J Jr, Hanley DF, Whitley RJ.
Long - term cognitive sequelae of acyclovir-treated her-pes simplex encephalitis. Arch Neurol 1990;47(6): 64-67.
Kapur N. Selective sparing of memory functioning in a pa-tient with amnesia following herpes encephalitis. Bra-in Cogn 1988;8(1):77-90.
Kopelman MD, Stanhope N, Kingsley D. Retrograde amne-sia in patients with diencephalic, temporal lobe or frontal lesions. Neuropsychologia 1999;37(8):939-958. Laurent B, Allegri RF, Michel D, Trillet M, Naegele-Faure B,
Foyatier N, Pellat J. Primarily unilateral herpes encep-halitis. Long-term neuropsychological study of 9 cases. Rev Neurol (Paris) 1990;146(11):671-681.
O’Connor M, Butters N, Miliotis P, Eslinger P, Cermak LS . The dissociation of anterograde and retrograde amne-sia in a patient with herpes encephalitis. J Clin Exp Ne-uropsychol 1992;14(2):159-178.
Roos KL. Encephalitis. In: Marra CM, editor. Neurologic Clinics: Central Nervous System Infections. Philadelp-hia, Saunders Company, 1999; p. 813-834.
