Koroner Arter Hastal›¤›nda Kollateral Dolafl›m Varl›¤›n›n
Sol Ventrikül Fonksiyonlar› Üzerine Etkisi Olabilir mi?
Dr. ‹zzet Tando¤an*, Dr. Tayfun Alt›nok*, Dr.Halil Aslan**, Dr. Alpay T. Sezgin** Dr.‹rfan Barutcu**, Dr.Ertan Yetkin**, Dr.Ramazan Özdemir**, Dr.Mehmet ‹leri** * ‹nönü Üniversitesi T›p Fakültesi Turgut Özal T›p Merkezi Kardiyoloji ve Radyoloji Anabilim Dallar›,Malatya
** Türkiye Yüksek ‹htisas Hastanesi Kardiyoloji Klini¤i, Ankara
Girifl
Koroner kollateraller normal insan kalbinde bu-lunan potansiyel kanallard›r (1-2). Koroner arterler-de bir daralma oldu¤unda, oluflan bas›nç gradiyen-tine ba¤l› olarak kollateral damarlar genifller ve al-ternatif bir ak›m yolu sa¤larlar (3). K›saca, koroner kollateral dolafl›m (KKD) yeni bir oluflum de¤ildir ve koroner daralma sonucu oluflan bas›nç gradiyentine ba¤l› olarak önceden var olan kanallar›n geniflleme-si ile meydana gelir (4).
Koroner arter hastal›¤›nda (KAH) KKD varl›¤›n›n
fonksiyonel önemi tam olarak bilinmemektedir. Ko-roner arter hastal›¤›nda KKD geliflmifl olmas›n›n sol ventrikül (LV) fonksiyonlar› (5-12), angina efli¤i (13-14), egzersiz tolerans› (15-16), aritmi geliflimi (17-18) ve ani ölüm (19) üzerine etkilerine yönelik ola-rak yap›lan çal›flmalarda net sonuçlar elde edileme-mifltir ve sonuçlar çeliflkilidir.
Bu çal›flman›n amac›, KAH’da KKD varl›¤›n›n ve KKD kalitesinin LV fonksiyonlar› üzerine olan etkile-rini araflt›rmakt›r.
Yöntemler
Hasta Grubu: Nisan 2000 – fiubat 2001 y›llar› aras›nda klini¤imize baflvuran 76 hasta üzerinde ile-Yaz›flma Adresi: Yrd.Doc.Dr. ‹zzet TANDO⁄AN
Yeflilvadi Sokak Dikmen Vadisi Konut Kuleleri A Blok 37/17 Dikmen/ ANKARA, E mail: i.tandogan@ttnet.net.tr
91
OR‹J‹NAL ARAfiTIRMALAR
ORIGINAL INVESTIGATIONS
Amaç: Koroner arter hastal›¤›nda (KAH) koroner kollateral dolafl›m (KKD) geliflmesinin, sol ventrikül (LV) fonksiyonlar› üzerinde koruyucu etkisinin olup olmad›¤› tart›flmal›d›r. Bu çal›flman›n amac› KAH’da KKD var-l›¤›n›n LV fonksiyonlar› üzerindeki etkilerini araflt›rmakt›r.
Yöntem: Bu amaçla 76 hasta (39 kad›n, 37 erkek, yafl ortalamas› 61±17) üzerinde prospektif olarak çal›flt›k. Koroner anjiyografide sadece sol ön inen koroner arterde ve en az % 85 daralma olan hastalar çal›flmaya al›nd›lar. Koroner kollateral dolafl›m varl›¤› Rentrop klasifikasyonuna göre belirlendi (Evre-0: KKD yok, Evre-1: T›kal› damar›n küçük yan dallar› KKD ile doluyor, Evre-2: T›kal› damar›n epikardiyal segmenti KKD ile k›smen doluyor, Evre-3: T›kal› damar›n epikardiyal segmenti KKD ile tamamen doluyor). Sol ventrikül fonksiyonlar› ekokardiyografi ve sol ventrikül segment skoru (sa¤ ön oblik pozisyonda segmentler normokinezi 0, hipo-kinezi 1, ahipo-kinezi 2, dishipo-kinezi 3 ve anevrizma 4 puan olarak skorland›) ile belirlendi. Hastalar›n KKD evresine göre LV fonksiyon skoru ve ejeksiyon fraksiyonu ortalamalar› belirlendi ve karfl›laflt›r›ld›.
Bulgular: Yetmifl alt› hastan›n 21 tanesinde KKD yoktu, 55 tanesinde ise vard›. Evre-0 (KKD yok) hasta gru-bunda LV fonksiyon skoru ortalamas› (2.28±2.1) KKD olan grubun (Evre-1,2,3) ortalamas›ndan (3.39±2.1) anlaml› ölçüde farkl› bulunmad› (p>0.05). ‹lginç olarak KKD evresi artt›kça LV fonksiyon skoru ortalamas› ar-t›yordu (p<0.05). LV fonksiyon skoru ortalamas›n›n en yüksek de¤eri gösterdi¤i grup evre-3 idi (4.25±2.5) (p<0.05). Hastalarda LV ejeksiyon fraksiyonu KKD olmayan grupta 49±11 ve olan grupta 46±17 idi ve farkl› bulunmad›.
Sonuç: Bu bulgularla KAH’da KKD varl›¤›n›n LV fonksiyonu üzerinde koruyucu etkisinin olmad›¤› kan›s›na var›ld›.Hastalar›m›zda KKD evresi artt›kca LV fonksiyonlar›n›n daha da kötülefliyor olmas› ilginçtir. KKD’si iyi geliflmifl olan hastalarda, KAH fliddetinin daha fazla olmas› bu sonuç üzerinde rol oynayabilir. (Ana Kar Der, 2002;2: 91-5.)
riye dönük olarak çal›flt›k.Yap›lan koroner anjiyogra-fide sol ön inen koroner arter gövdesinde ve en az %85 darl›k saptanan hastalar çal›flmaya al›nd›lar. Son 1 ay içerisinde miyokard infaktüsü geçirenler, daha önce koroner revaskülarizasyon yap›lm›fl olan-lar ve LV fonksiyonolan-lar›n› etkileyebilecek herhangi bir sistemik hastal›¤› olanlar çal›flmaya al›nmad›lar.
Koroner anjiyografi ve koroner kollateral dolafl›m: Hastalara standart Judkins tekni¤i uygula-narak sa¤ ve sol koroner anjiyografi ve ventrikülog-rafi yap›ld›. Sadece sol ön inen koroner arter gövde-sinde ve en az %85 darl›k saptanan hastalar çal›fl-maya al›nd›lar. Di¤er iki koroner arter normaldi ya da darl›k %50’nin alt›nda idi. Koroner kollateral do-lafl›m varl›¤› ve evresi Rentrop klasifikasyonuna göre belirlendi (20). Buna göre Evre-0: KKD yok, Evre-1: T›kal› damar›n küçük yan dallar› KKD ile doluyor, Ev-re-2: T›kal› damar›n epikardiyal segmenti KKD ile k›s-men doluyor, Evre-3: T›kal› damar›n epikardiyal seg-menti KKD ile tamamen doluyor.
Sol ventrikül fonksiyonlar›: LV fonksiyonlar› ventrikülografi ve ekokardiyografi ile belirlendi. Ventrikülografide daha önce de belirlendi¤i flekli ile sa¤ anteriyor oblik pozisyonda 5 segment üzerin-den (anterobazal, anterolateral, apikal, inferiyor, posterobazal) belirlendi (10). Her segmentin skoru rakamsal olarak flu flekilde ifade edildi: 0-normokine-zi, 1-hipokine0-normokine-zi, 2-akine0-normokine-zi, 3-diskinezi ve 4-anevriz-ma. Sol ventrikül fonksiyon skoru segmentlerin top-lam puan› olarak ifade edildi.
Tüm hastalara ekokardiyografi yap›ld› ve LV ejek-siyon frakejek-siyonu modifiye Simpson yöntemiyle belir-lendi (Toshiba SSA). Rentrop klasifikasyonuna göre belirlenen KKD evrelerindeki hastalar›n LV fonksiyon skoru ve ejeksiyon fraksiyonu ortalama de¤erleri bir-birleri ile karfl›laflt›r›ld›.
‹statistik: Hastalara ait veriler ortalama ± stan-dart sapma olarak verildi. Verilerin karfl›laflt›r›lmas›n-da Student-t testi kullan›ld›. P<0.05 olan de¤erler is-tatistiki olarak anlaml› kabul edildi.
Bulgular
Çal›flmaya toplam 76 hasta (39 kad›n, 37 erkek, yafl ortalamas› 61 ± 17 y›l ) al›nd›. Hastalara ait kli-nik özellikler Tablo-1’de izlenmektedir.
Toplam 76 hastan›n hepsinde sadece sol ön inen koroner arterde ve en az %85 darl›k mevcuttu ve bu çal›flmaya al›nma kriteriydi. Hastalar›n 21 tanesinde KKD yoktu (Evre-0), 55 tanesinde ise KKD vard›. Ko-roner kollateral dolafl›m› saptanan 55 hastan›n 9 ta-nesinde Evre-1, 19 tata-nesinde Evre-2 ve 27 tata-nesinde Evre-3 KKD saptand›.
Tüm hastalar›n LV fonksiyon skoru ve ekokardi-yografi ile ejeksiyon fraksiyonu belirlendi. Koroner kollateral dolafl›m evresine göre LV fonksiyon skoru ve ejeksiyon fraksiyonu ortalamalar› Tablo-2’de iz-lenmektedir. Koroner kollateral dolafl›m› olmayan Evre-0 grubunun LV fonksiyon skoru ortalamas› 2,28 ± 2,1, KKD’si olan grubun (Evre-1,2,3) ise 3,39 ± 2,1 olarak belirlendi ve aradaki fark istatistiki ola-rak anlaml› de¤ildi (p>0.05). Koroner kollateral do-lafl›m› olan grupta LV fonksiyon skoru ortalamas› Ev-re-1 grubunda 2,77 ± 2,6, Evre-2 grubunda 3,15 ± 2.8 ve Evre-3 grubunda 4.25 ± 2.5 olarak bulundu. Sol ventrikül fonksiyon skoru ortalamas› KKD’si olan gruplar aras›nda fark göstermiyordu (p>0.05). Fa-kat, KKD Evre-3 olan grubun LV fonksiyon skoru or-talamas› (4.25 ± 2.5) KKD’si olmayan Evre-0 grubu-nun LV fonksiyon skoru ortalamas›ndan (2,28 ± 2,1) daha yüksekti (p<0.05). Burada dikkati çeken bir di-¤er husus KKD evresi ile LV fonksiyon skoru ortala-mas›n›n birbirlerine paralel bir flekilde artmalar› ve azalmalar› idi ve bu da istatistiksel olarak anlaml›yd› (p<0.05) (fiekil-1).
Hastalar›n KKD evresine göre ekokardiyografi ile belirlenen ejeksiyon fraksiyonu ortalamalar› Evre-0 grubunda 49,07±11, Evre-1 grubunda 47,9 ± 32, Evre-2 grubunda 49,34±7 ve Evre-3 grubunda %
0 1 2 3 4 5
Evre-0 Evre-1 Evre-2 Evre-3 p<0.05
KKD evresi LV Fonksiyon Skoru
fiekil-1:Hastalar›n kollateral dolafl›m (KKD) evresine göre sol ventrikül (LV) fonksiyon skoru,
Hasta say›s› 76
Yafl (y›l) 61 ± 17
Cins (K/E) 39 / 37
Angina (Karal› / Karars›z) 30 / 46
Diyabet 19
Hipertansiyon 35
Sigara kullan›m› 42
43,44 ± 14 idi (Tablo-2). Koroner kollateral dolafl›m› Evre-0 olan grubun LV ejeksiyon fraksiyonu ortala-mas› KKD’si olan grubun (Evre1,2,3) ortalaortala-mas›n- ortalamas›n-dan (% 46,89 ± 17) farkl› bulunmad› (p>0.05). Ko-roner kollateral dolafl›m gelifliminin en iyi oldu¤u grup olan Evre-3 grubunun LV ejeksiyon fraksiyonu ortalamas› da KKD’si olmayan Evre-0 grubunun or-talamas›ndan farkl› de¤ildi (p>0.05) (fiekil-2).
Hastalara ait klinik parametreler de¤erlendirildi-¤inde diyabeti olan hasta grubunda KKD gelifliminin daha az oldu¤u görüldü. Fakat bu bulgu, sonuçlar›-m›z üzerinde anlaml› bir etki göstermedi. Di¤er kli-nik parametrelerin sonuçlar›m›z üzerinde bir etkisi izlenmedi.
Tart›flma
Koroner kollateraller normalde koroner arterler aras›nda bulunan ortalama 40 mm çapl› oluflumlar olup önemsiz miktarda kan tafl›ma görevi sürdürür-ler ve standart koroner anjiyografi ile izlenemezsürdürür-ler (21). Koroner arterlerde bir daralma geliflti¤inde ise daralman›n neden oldu¤u bas›nç gradiyentine ba¤l› olarak bu kollateraller genifllerler, tafl›d›klar› kan miktar› artar ve anjiyografik olarak görünür bir hal al›rlar (22, 23). Obstrüksiyon durumunda ortaya ç›-kan ve dolafl›m fonksiyonu üstlenen KKD’nin fonksi-yonel önemine yönelik yap›lan çal›flmalarda net so-nuçlar al›namam›flt›r. Koroner arter hastal›¤›nda KKD varl›¤›n›n angina efli¤i, egzersiz kapasitesi, arit-mi gelifliarit-mi ve ani ölüm üzerine etkilerine yönelik ya-p›lan çal›flmalarda net sonuçlar elde edilememifltir (5-19). Biz çal›flmam›zda KAH’l› hastalarda KKD var-l›¤›n›n ve evresinin LV fonksiyonlar› üzerinde olumlu yönde bir etkisinin oldu¤unu saptayamad›k.
Koroner arter hastal›¤› durumunda KKD gelifl-mesinin, KKD olmayan gruba göre angina, kalp ye-tersizli¤i, aritmi gibi komplikasyonlara karfl›, k›smen de olsa koruyucu olmas› beklenir. Flameng ve ark.(24), KKD ile sa¤lanan perfüzyonun % 90 darl›k bulunan bir koronerin sa¤lad›¤› perfüzyona eflit
ol-du¤unu saptad›lar. Bu kan›t, KAH’da KKD varl›¤› du-rumunda infarkt alan›nda canl› hücrelerin bulunma-s›n› ve LV fonksiyonlar›n›n KKD olmayan gruba göre daha iyi korunmas› gerekti¤i sonucunu do¤urur (25,26).
Biz çal›flmam›zda KAH’l› hastalarda KKD varl›¤› durumunda LV fonksiyonlar›n›n, KKD olmayan gru-ba göre daha iyi, korunmufl olaca¤›n› umuyorduk. Sonuçta böyle bir etki saptayamad›¤›m›z gibi KKD olan grupta LV fonksiyon skorunun daha yüksek ol-du¤unu (daha bozulmufl) gördük; fakat bu istatisti-ki olarak anlaml› de¤ildi (p>0.05). Koroner kollateral dolafl›m gelifliminin en iyi oldu¤u Evre-3 grubunda ise LV fonksiyon skoru, KKD olmayan gruptan an-laml› derecede daha yüksekti, bozuktu (p<0.05). Ay-r›ca, KKD evresi ile LV fonksiyon skoru orant›l› olarak yükseliyor ve düflüyordu (p<0.05). Sonuçlar›m›z KAH’da KKD varl›¤›n›n LV fonksiyonlar›n›n korunma-s›nda rolü olmad›¤› yönündeydi. Hatta KKD geliflimi-nin en iyi oldu¤u grupta LV fonksiyonlar›nda bozul-ma daha fazlayd›. Biz bu sonucu KKD’nin LV fonksi-yonlar›n›n korunmas›nda bir rolü olmamakla bera-ber KKD geliflmifl hastalarda KAH ciddiyetinin ve yayg›nl›¤›n›n KKD geliflmemifl gruba göre daha faz-la olmas›na ba¤faz-lad›k. Yine KAH’da miyokard infark-tüsü sonucu LV fonksiyonlar›nda bozukluk geliflme-si akut bir olayd›r, KKD geliflimi ise kronik bir olayd›r. Yap›lan çal›flmalarda akut koroner t›kanmay› taki-ben KKD’nin anjiyografik olarak görünür hale gel-mesinin en erken 24 saat sonra oldu¤u (27) ve bu sürenin yedi haftay› bulabilece¤i belirtilmifltir (28).
Yap›lan çal›flmalarda perkutan translüminal ko-roner anjiyoplasti esnas›nda ilgili damarda KKD var-l›¤› durumunda bu bölgede iskeminin azald›¤› sap-tand› (29,30). Weisman ve ark. (31) KAH’da KKD varl›¤›n›n LV fonksiyonlar›n› koruyucu oldu¤unu ileri sürdüler. Gerald ve ark.(32), Werner ve ark. (9),
Car-Kollateral dolafl›m (n) LV Skoru EF (%) Evre-0 (21) 2,28 ± 2,1 49,07 ± 11
Evre-1 (9) 2,77 ± 2,6 47,9 ± 32
Evre-2 (19) 3,15 ± 2,8 49,34 ± 7
Evre-3 (27) 4,25 ± 2,5 43,44 ± 14
LV: Sol ventrikül , EF: Ejeksiyon fraksiyonu
Tablo: 2.Kollateral dolafl›m› olan ve olmayan hastalarda LV fonksiyon skoru ve ejeksiyon fraksiyonu ortalamalar›.
40 42 44 46 48 50
Evre-0 Evre-1 Evre-2 Evre-3 KKD Evresi EF (%)
roll ve ark. (10) ve daha pek çok araflt›rmac› ise KKD varl›¤›n›n LV fonksiyonlar› üzerinde koruyucu bir et-kisinin olmad›¤›n› gösterdiler (33-35). Hirai ve ark. (35) miyokard infarktüsü geçiren hastalarda KKD varl›¤›n›n LV anevrizma geliflimini engelledi¤ini gös-terdiler. Fakat ayn› araflt›rmac›lar KKD’nin bu etkisi-nin akut bir etki oldu¤unu, sonraki dönemde KKD’nin LV fonksiyonlar›n› korumada etkin olmad›-¤›n› saptad›lar. Biz çal›flmam›za akut miyokard in-farktüsü geçiren hastalar› almad›k; kronik dönemde-ki bu hastalar›m›zda KKD’nin LV fonksiyonlar› üze-rinde anlaml› bir etkisinin olmad›¤›n› gördük.
Sonuçlar›m›z üzerinde etkili olabilecek bir di¤er faktör KKD’nin saptanmas›ndaki yetersizliktir. Anji-yografik olarak saptanan kollateraller toplam kolla-teral a¤›n sadece küçük bir parças›n› olufltururlar. Zi-ra anjiyogZi-rafik olaZi-rak intZi-ramuZi-ral kollateZi-ralleri izle-mek mümkün de¤ildir (35). Ayr›ca, kollaterallerin anjiyografik olarak görünür hale gelmesi için 100 mm çap›n üzerine ç›kmas› gerekir; daha küçük çap-l› kollateraller anjiyografik olarak izlenemezler (35). Sadece anjiyografik olarak izlenebilen kollateralleri dikkate alarak KKD’nin LV fonksiyonlar› üzerinde ko-ruyucu etkisinin olmad›¤›na yönelik sonucumuz ben-zer pek çok çal›flman›n sonucu ile uyumludur (10, 32-35).
Sonuç
Koroner arter hastal›¤›nda KKD varl›¤›n›n ve ka-litesinin LV fonksiyonlar› üzerinde bir etkisinin olma-d›¤› kanaatine var›ld›. Bu konuda kollateral yap›y› daha ayr›nt›l› gösterebilecek daha ileri yöntemlerle yap›lacak yeni çal›flmalara gereksinim vard›r.
Kaynaklar
1. Gensini GG, Dacosta BCB. Coronary collateral circula-tion in living man. Am J Cardiol 1969; 24: 393-400 2. Levin DC.Pathways and functional significance of the
coronary collateral circulation.Circulation 1974; 50: 831-7.
3. Aytan Y, Koflar F. Kollateral dolafl›m. MN Kardiyoloji 200;7:64-70
4. Turhan S, Güleç S, Tutar E, Alt›n T, Dinçer ‹, Oral D. Diyabetes mellitus erkeklerde koroner kollateral olu-flumunu olumsuz etkiliyor. 17. Ulusal Kardiyoloji Kongresi. 2001 (Abstr.)
5. MacDonald RG, Hill JA, Feldman RL. ST segment res-ponse to acute coronary occlusion: coronary hemody-namic and angiographic determinants of direction of ST segment shift. Circulation 1986; 74: 973-9.
6. Rentrop KP, Thornton JC, Feit F, Van Buskirk M. De-terminants and protective potential of coronary arte-rial collaterals as assessed by an angioplasty model. Am J Cardiol 1988; 61: 677-84.
7. Borer JS, Bacharach SL, Green MV, et al. Effect of septal myotomy and myectomy on left ventricular systolic function at rest and during exercise in pati-ents with IHSS. Circulation 1979; 60: 82-7.
8. Waiaright RJ, Maisey MN, Edwards AC, Sowton E. Functional significance of coronary collateral circulati-on during dynamic exercise evaluated by thallium-201 myocardial scintigraphy. Br Heart J 1980; 43: 47-55 9. Werner GS, Richartz BM, Gastmann O, Ferrari M,
Fi-gulla HR. Immediate changes of collateral function after successful recanalization of chronic total coro-nary occlusions. Circulation 2000; 102: 2959-65. 10. Carroll RJ, Verani MS, Falsetti HL. The effect of
colla-teral circulation on segmental left ventricular contrac-tion. Circulation 1974 ; 50: 709-813.
11. Frick MH, Korhola O, Valle M, Riihimaki E, Wiljasalo M. Radiologically detected collaterals and regional myocardial flow responses to ischaemia in ischaemic heart disease.Ann Clin Res 1976; 8: 241-7.
12. Frick MH, Valle M, Korhola O, Riihimaki E, Wiljasalo M. Analysis of coronary collaterals in ischaemic heart disease by angiography during pacing induced ischa-emia.Br Heart J 1976 ; 38: 186-96.
13. Helfant RH, Vokonas PS, Gorlin R. Functional impor-tance of the human coronary collateral circulation.N Engl J Med 1971 ; 284: 1277-81.
14. Levin DC, Kauff M, Baltaxe HA. Coronary collateral circulation. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med 1973; 119: 463-73.
15. Knoebel SB, McHenry PL, Phillips JF, Pauletto FJ. Co-ronary collateral circulation and myocardial blood flow reserve. Circulation 1972; 46: 84-94.
16. Iskandrian AS, Tendler S, Mintz GS, Bemis CE, Kimbi-ris D, Segal BL. Significance of collateral circulation in patients with left main coronary artery disease.Cat-het Cardiovasc Diagn 1978; 4: 135-41.
17. Weintraub WS, Hattori S, Agarwal JB, Bodenheimer MM, Banka VS, Helfant RH. The effects of nifedipine on myocardial blood flow and contraction during isc-hemia in the dog.Circulation 1982; 65: 49-53. 18. Garza DA, White FC, Hall RE, Bloor CM. Effect of
co-ronary collateral development on ventricular fibrillati-on threshold.Basic Res Cardiol 1974 ; 69: 371-8. 19. Bloor CM. Functional significance of the coronary
col-lateral circulation. A review.Am J Pathol 1974 ; 76: 561-88.
21. Pijls NH, Bech GJ, el Gamal MI et al. Quantification of recruitable coronary collateral blood flow in consci-ous humans and its potential to predict future ische-mic events.J Am Coll Cardiol 1995; 25: 1522-8. 22. Levin DC. Pathways and functional significance of
the coronary collateral circulation.Circulation 1974 ; 50: 831-7.
23. Bloor CM, White FC. Functional development of the coronary collateral circulation during coronary artery occlusion in the conscious dog. Am J Pathol 1972 ; 67: 483-500.
24. Flameng W, Wusten B, Winkler B, Pasyk S, Schaper W. Influence of perfusion pressure and heart rate on local myocardial flow in the collateralized heart with chro-nic coronary occlusion.Am Heart J 1975 ; 89: 51-9. 25. Hochman JS, Bulkley BH. Pathogenesis of left
ventri-cular aneurysms: an experimental study in the rat model. Am J Cardiol 1982; 50: 83-8.
26. Hochman JS, Choo H. Limitation of myocardial in-farct expansion by reperfusion independent of myo-cardial salvage.Circulation 1987; 75: 299-306. 27. Hirzel HO, Nelson GR, Sonnenblick EH, Kirk ES.
Re-distribution of collateral blood flow from necrotic to surviving myocardium following coronary occlusion in the dog.Circ Res 1976 ; 39: 214-22.
28. Schaper W, Schaper J, Xhonneux R, Vandesteene R. The morphology of intercoronary anastomoses in chronic coronary artery occlusion. Cardiovasc Res 1969; 3: 315-23.
29. Mizuno K, Horiuchi K, Matui H, et al. Role of coro-nary collateral vessels during transient corocoro-nary
occ-lusion during angioplasty assessed by hemodynamic, electrocardiographic and metabolic changes. J Am Coll Cardiol 1988 ; 12: 624-8.
30. de Bruyne B, Meier B, Finci L, Urban P, Rutishauser W. Potential protective effect of high coronary wed-ge pressure on left ventricular function after coro-nary occlusion.Circulation 1988; 78: 566-72. 31. Weisman HF, Bush DE, Mannisi JA, Weisfeldt ML,
He-aly B.Cellular mechanisms of myocardial infarct ex-pansion. Circulation 1988; 78: 186-201.
32. Charney R, Cohen M. The role of the coronary colla-teral circulation in limiting myocardial ischemia and infarct size.Am Heart J 1993;126: 937-45.
33. Goldberg HL, Goldstein J, Borer JS, Moses JW, Collins MB. Functional importance of coronary collateral ves-sels.Am J Cardiol 1984 ; 53: 694-9.
34. Lee CW, Park SW, Cho GY, et al. Pressure-derived fractional collateral blood flow: a primary determi-nant of left ventricular recovery after reperfused acu-te myocardial infarction.J Am Coll Cardiol 2000; 35: 949-55.
35. Hirai T, Fujita M, Nakajima H, et al. Importance of collateral circulation for prevention of left ventricular aneurysm formation in acute myocardial infarction. Circulation 1989; 79: 791-6.
36. Hirai T, Fujita M, Yoshida N, Yamanishi K, Inoko M, Miwa K. Importance of ischaemic preconditioning and collateral circulation for left ventricular functi-onal recovery in patients with successful intracoro-nary thrombolysis for acute myocardial infarction. Am Heart J 1993 ; 126: 827-31.
