G‹R‹fi
Diyabetes mellitus (DM) seyri s›ras›nda görülen ayak yaralar› bu hastal›kla ilgili en ciddi komplikasyonlardan bi-ridir. Aya¤›n yap›s›, damarsal bozukluklar gibi nedenlerin yan› s›ra nöropati varl›¤› da yara oluflumunda önemli bir haz›rlay›c› faktördür. DM ol-dukça genifl bir spektrum içinde birbirinden farkl› nöro-pati tablolar›na yol açar (Tho-mas ve Tomlison 1993). Diya-betik nöropatilerden (DN) her hangi birinin diyabetik ayak (DA) gelifliminden önce-likle sorumlu olmad›¤›, fakat duyusal nöropatilerin, baflta a¤r›ya karfl› olmak üzere, cid-di duyu kay›plar›na neden ol-duklar› için belirleyici rol oy-nad›klar› bilinmektedir (Said 1995). Diyabetiklerde görü-len nöropatiler içinde hangi-lerinin böyle bir komplikas-yona daha fazla zemin haz›rla-d›¤› önemlidir. Çünkü böyle-ce tedavi edilebileböyle-cek veya koruyucu önlemlerin art›r›l-mas› gereken bireylerin belir-lenmesi sa¤lanabilir. Bu dü-flünceden hareketle çal›flma-m›zda ayak yaras› veya öykü-sünün söz konusu oldu¤u 196 diyabetlinin klinik ve elektrofizyolojik nöropati tab-lolar›n›n özellikleri sunula-cakt›r.
YÖNTEM
Çal›flmaya ‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi ve Türk Diyabet Vakf› hastâneleri EMG labora-tuarlar›na diyabetik nöropati-lerinin de¤erlendirilmesi
ama-c›yla sevk edilmifl, ayak ve çevresinde herhangi bir tip yaras› olan veya geçmiflte böyle bir yara öyküsü bulu-nan 132’si erkek toplam 196 DM’li hasta al›nm›flt›r.
Pe-riferik nöropati belirtileri ve ayak yaras›na yönelik öy-kü, nörolojik muayene ve sinir iletimi çal›flmalar› ve i¤-ne EMG’si (elektromiyografi) verileri retrospektif
ola-D
D
Meral K›z›ltan*, Feray Karaali Savrun**, Nurten Uzun**
NEUROPATHY IN DIABETIC FOOT ULCERATION ABSTRACT
Objective:Diabetic foot ulceration (DFU) is a common complication in diabetes mellitus (DM). The objective of this study is to investigate whether there is an association between diabetic neuropathy (DNP) and DFU.
Method: A total of 196 diabetic patients, 64 female, and 132 male, with clinical evidence of DNP and DFU, underwent neurological examination, electromyography and nerve conduc-tion studies. The patients were divided to subgroups according to age, sex, and DM dura-tion.
Results: Electrophysiological findings showed mild or severe polyneuropathy in all pati-ents. Negative sensory symptoms were found 48.6% and motor dysfunction was noted 26% in all cases.
Conclusion: Type of DPN was not specific for DFU but negative sensory symptoms were found to be more reliable predictor.
Keywords: diabetes mellitus, diabetic neuropathy, diabetic foot ulceration.
* Prof. Dr. ‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dal›, Aksaray 34303, ‹stanbul/ Tel: 0212 5884800 / 1227-1838/ E-posta: meralekiziltan@yahoo.com ** Uz. Dr. ‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dal›
‹‹Y
YA
AB
BE
ET
T‹‹K
K A
AY
YA
AK
K Y
YA
AR
RA
AL
LA
AR
RII V
VE
E N
NÖ
ÖR
RO
OP
PA
AT
T‹‹
‹‹L
L‹‹fi
fiK
K‹‹S
S‹‹
ÖZET
Amaç: Ayak yaralar›, Diyabetes Mellitus’un (DM) seyri s›ras›nda geliflen en ciddi komplikas-yonlardan biridir. DM’li hastalarda ortaya ç›kan di¤er bir komplikasyon da nöropatilerdir. Di-yabetik nöropatilerin, ayak yaralar›na zemin haz›rlad›¤› bilinmektedir. Hangi tip diDi-yabetik nö-ropatilerin bu tür komplikasyona daha fazla neden oldu¤u sorusu önemlidir. Bu düflünceden hareketle ayak yaras› veya öyküsü bulunan DM’li olgular›n klinik ve elektrofizyolojik nöro-pati özelliklerini sunmak bu çal›flman›n amac›n› oluflturmufltur.
Yöntem: Çal›flmada Cerrahpafla T›p Fakültesi ve Türk Diyabet Vakf› Hastaneleri EMG la-boratuarlar›na diyabetik nöropatilerinin de¤erlendirilmesi amac›yla gönderilmifl, ayak ve çevresinde herhangi bir tip yaras› veya öyküsü olan 196 olgunun retrospektif olarak klinik ve elektrofizyolojik özellikleri de¤erlendirilmifltir. Olgular yafl, cinsiyet ve diyabet sürelerine göre gruplara ayr›lm›flt›r. Elektrofizyolojik olarak iki yanl› fibular, tek yanl› median ve ulnar (gerekti¤i zaman iki yanl›) sinir motor ileti h›zlar› ile motor ve geç yan›tlar, H refleksi, duyu-sal olarak sural ve median sinir yan›t amplitüdleri ve latanslar› incelenmifltir. Aktif yaras› olan bireyler d›fl›nda üst ve alt ekstremiteye ait bir distal, bir proksimal ve paraspinal kasa i¤ne EMG’si uygulanm›flt›r. ‹statistiksel incelemede student t-testi kullan›lm›flt›r.
Bulgular: Yafl aral›¤› 19 ilâ 82 aras›ndaki toplam 196 olgunun 132’si erkek, 64’ü kad›nd›r. Olgular›n %43.7’si ve erkek olgular›n 54.5’i 60 yafltan genç, kad›n olgular›n %56.2’si ve er-keklerin %45.4’ü ise 60 yafl›n üzerindedir. Tüm olgulara bak›ld›¤›nda 60 yafltan genç olan 100 olgudan 67’sinde DM süresi 10 y›ldan uzun, 33’ünde k›sa ve 60 yafltan ileri 96 olgunun 64’ünde DM süresi 10 y›ldan k›sa, 32’sinde uzundur. Diyabetik ayak yaras› öyküsü 1-8 y›l aras›nda de¤iflmektedir.
Tart›flma: Diyabetik ayak yaralar› bir yafll›l›k ve kronik diyabet hastal›¤› de¤ildir. Bu komp-likasyonda nöropatiler en önemli haz›rlay›c› faktör gibi görünmektedir. Nöropatiler için tek bir tipten söz etmek güç olmakla beraber ister duysal ister motor ve ister otonom ifllevlerde olsun negatif semptomlar›n a¤›rl›¤›, hatta bir ölçüde de birlikteli¤i belirleyici olmaktad›r. Nö-ropatinin tek tip olmama özelli¤i, klinik d›fllamalar›n yan›s›ra elektrofizyolojik bulgular›n or-taya koydu¤u tutulum örne¤i aç›s›ndan da geçerlidir.
Sonuç: Tutulumun tipinden çok a¤›rl›¤› ve giderek aksonal kay›p ve demiyelinizan tutulum bul-gular›n›n birbirine eklendi¤i nöropatiler diyabetikleri yaralara en çok yatk›n k›lan durumlard›r. Anahtar Kelimeler: diyabetes mellitus, diyabetik nöropati, diyabetik ayak yaras›.
rak de¤erlendirilmifltir. Sinir iletilerinde, her iki fibular (aktif yara olup, incelemeye elveriflli olmayan taraf hâ-riç) ve tek yanl› median ve ulnar sinirler ile gere¤inde karfl› tarafta ayn› sinirler veya ihtiyaca göre di¤er motor sinirler incelenmifl, bu sinirlere âit kas cevab› amplitüd-leri, motor ileti h›zlar› (M‹H) ve distal ileti zamanlar› ve olgular›n 111’inde F yan›t› ve 125’inde H-refleksi de-¤erlendirilmeye kat›lm›flt›r. Duyusal yan›t incelemeleri için alt ekstremitede sural, üstte median duyusal sinir-ler esas al›nm›fl, gere¤inde (bir duyusal sinire âit tuzak gibi) bir baflka duyusal sinir de incelenmifltir. Duyusal sinirler için duyusal aksiyon potansiyel amplitüdleri ve distal ileti zamanlar› de¤erlendirilmifltir. Aktif yaras› olan bireyler d›fl›nda alt ve üst ekstremitelerden distal, proksimal ve gere¤inde paraspinal kaslarda i¤ne EMG incelemesi yap›lm›flt›r. Olgular cinsiyete, 60 yafl›n alt› ve üzeri olarak yafla ve 10 y›ldan k›sa ve uzun süreli di-yabetikler fleklinde süreye göre grupland›r›lm›flt›r. ‹sta-tistiklerde student’s-t testi kullan›lm›flt›r.
BULGULAR D
Deemmooggrraaffiikk öözzeelllliikklleerr:: Yafl aral›¤› 19 ilâ 82 aras›n-daki toplam 196 olgunun 132’si erkek, 64’ü kad›n-d›r. Altm›fl yafltan genç olgu say›s› 100’dür; bu olgu-lar›n 28’i kad›n, 72’si erkektir. 36 kad›n ve 60 erkek olgu ise 60 yafl›n üzerindedir. Buna göre kad›n olgu-lar›n %43.7’si ve erkek olguolgu-lar›n 54.5’i 60 yafltan genç, kad›n olgular›n %56.2’si ve erkeklerin %45.4’ü ise 60 yafl›n üzerindedir. Tüm olgulara bak›ld›¤›nda 60 yafltan genç olan 100 olgudan 67’sinde DM süresi 10 y›ldan uzun, 33’ünde k›sa ve 60 yafltan ileri 96 ol-gunun 64’ünde DM süresi 10 y›ldan k›sa, 32’sinde uzundur. Diyabetik ayak yaras› öyküsü 1-8 y›l
aras›n-da de¤iflmektedir. Erkeklerde ayak yaras› s›kl›¤› kad›nlara göre istatis-tiksel olarak anlaml› derecede yük-sektir (p(0.01). Olgular›n demog-rafik özellikleri Tablo-1 ve 2’de özetlenmifltir.
Ö
Öyykküü öözzeelllliikklleerrii:: Ayak yaralar› 60 olguda iki yanl›, 136 olguda tek yanl›, yara süresi 123 olguda 3 ay-dan k›sa, 73 olguda ise 3 ayay-dan uzundur ve 2 hastada bacak ampü-tedir. Diyabetin yan› s›ra nöropati ve/veya genel durumu a¤›rlaflt›rabile-cek efllik edici etmenler Tablo-3’de gösterilmifltir.
N
Nöörrooppaattii öözzeelllliikklleerrii:: Nöropatiye iliflkin belirtiler ve bulgular›n görül-me s›kl›¤› ve cinsiyete göre da¤›l›m› Tablo-4’de verilmifltir. Tabloda nega-tif (-) duyusal belirti ile hastalar›n ge-nel olarak uyuflma ve hissizlik olarak tan›mlad›klar›, pozitif (+) duyusal be-lirti olarak da yanma, kar›ncalanma, i¤nelenme fleklinde ifâde edilen veya dokunmaya karfl› afl›r› duyarl›l›k ola-rak hissedilen belirtiler kastedilmektedir. Yaflla ayn› parametrelerin ne ölçüde etkilendi¤i Tablo-5’de gös-terilmifl; ancak, zâten yüksek oranda bulundu¤u gö-rülen derin tendon refleks (DTR) ve vibrasyon duyu-su bozuklu¤u tekrardan kaç›nmak üzere bu tabloya al›nmam›flt›r.
Tablo-5’de görüldü¤ü flekilde yafll› grupta motor bulgulardan kas güçsüzlü¤ü ve negatif duyusal belir-tiler daha azd›r. Oysa atrofi, a¤r› duyusunun ve yüze-yel duyunun nesnel kay›plar›na 60 yafltan genç olgu-da olgu-daha s›k rastlanm›flt›r.
Elektrofizyolojik bulgular: Kad›n ve erkekte mo-tor yan›tlara âit elektrofizyoljik bozukluklar›n ve i¤ne EMG sinde aktif denervasyon bulgular›n›n da¤›l›m› Tablo-6’da görülmektedir. Alt ekstremitelerde yan›t al›namayan sinir say›s› oldukça yüksektir; örne¤in 70 (%35) olguda fibular sinir yan›ts›zd›r. Gerek kad›n ge-rekse erkekte diyabet süresinin k›sa oldu¤u bireyler-de %50 üzerinbireyler-de aktif bireyler-denervasyon bulgusu dikkati çekmektedir. Motor sinirlere âit yan›ts›zl›k, dener-vasyon bulgusu gibi elektrofizyolojik anlamda a¤›r tutulumlar›n erkeklerde daha s›k oldu¤unu ve bu-nunda daha k›sa süreli diyabetiklerde biraz daha faz-la bulundu¤unu ifâde etmek yanl›fl olmaz. Üst ekstre-mite sinirlerinde de tüm gruplarda ileti yavafllamalar› ve aksonal kay›plar yüksek oranlarda görülmüfltür.
G
Geeçç yyaann››ttllaarr vvee HH--rreefflleekkssii:: H-refleksi 125 olguda çal›fl›lm›fl ve 3 olguda normâl görünüme karfl›n, 19 olguda latans uzamas› bulunmufl ve di¤er olgularda elde edilememifltir. F yan›t›, 111 olguda çal›fl›lm›fl; 24 normâl de¤ere karfl›n 20 olguda al›namam›fl ve di¤er olgularda uzun latans bulunmufltur. Alt ekstremitede çok say›da cevaps›z sinir varl›¤› da hesaba kat›larak Tablo 1: Hastalar›n cinsiyet, yafl ve DM süresine göre da¤›l›m›
C
Ciinnssiiyyeett DDMM ssüürreessii SSaayy›› OOrrttaallaammaa YYaaflfl OOrrttaallaammaa DDMM ssüürreessii Kad›n >10 y›l 17 60.5+10.0 17.3+6.3
Kad›n <10 y›l 47 61.4+10.4 4.2+2.8 Erkek >10 y›l 48 58.8+10.2 14.1+8.5 Erkek <10 y›l 84 56.8+14.1 5.2+2.5
Tablo 2: Olgular›n DM sürelerine ve cinsiyete göre da¤›l›m›
D
DMM ssüürreessii KKaadd››nn EErrkkeekk TTooppllaamm O
Ollgguu ssaayy››ss›› %% OOllgguu ssaayy››ss›› %% OOllgguu ssaayy››ss›› %% < 5 y›l 8 12.5 19 14.3 27 13.7 5 - 9 y›l 9 14.0 29 21.9 38 19.3 10 - 15 y›l 22 34.3 38 28.7 60 30.6 16 - 20 y›l 20 31.2 20 15.1 40 20.4 21- 25 y›l 2 3.12 12 9.0 14 7.1 25 > y›l 3 4.6 14 10.6 17 8.6
yaln›zca üst ektremite median sinire âit veriler dikka-te al›nm›flt›r.
Sural sinir duyusal yan›t›n›n 120 olguda incelen-mesi mümkün olmufl, olgular›n 13’ünde yan›t elde edilmifltir. Bunlar aras›nda ise normâl de¤er yoktur. Bu nedenle duyusal yan›t tablosunda (Tablo-7) yaln›z median sinire âit sonuçlar verilmifltir.
K
Klliinniikk vvee eelleekkttrrooffiizzyyoolloojjiikk nnöörrooppaattii ttiipplleerrii T
Tuuzzaakk vvee tteekk ssiinniirr nnöörrooppaattiissii bbeerraabbeerrllii¤¤ii::
Olgular›m›z aras›nda en s›k görülen tuzak nöropa-tisi bilek kanal› sendromudur. DM süresi 10 y›l›n alt›n-da olan kad›n olgular›n alt›s›nalt›n-da (35.2) ve 10 y›lalt›n-dan uzun olan kad›n olgular›n 17’sinde (%36.1) bilek ka-nal› sendromu bulgular›na rastlanm›flt›r. DM süresi 10 y›ldan k›sa olan erkek olgular›n 11’inde (%22.9) ve 10 y›ldan uzun olan erkek olgular›n 14’ünde (%16.6) bi-lek kanal› sendromu görülmüfltür. ‹ki kiflide parezi fleklinde ulnar sinir tutulumu vard›r. Geçirilmifl perife-rik yüz felci öyküsü 3 olguda vard›r. Alt ekstremitede tek yanl› radiküler tutulum varl›¤› ve/veya öyküsü ise
toplam olarak 7 olguda söz konusudur. Bu-nun d›fl›nda paraspinal kas denervasyonu olan 23 erkek ve 4 kad›n olgu tesbit edilmifl-tir.
A
Ayyaakk yyaarraass›› vvee ssiimmeettrriikk//aassiimmeettrriikk nnöörroop paa--ttii iilliiflflkkiissii::
Ayak yaras›n›n oldu¤u tarafta nöropati bulgular›n›n daha a¤›r olup olmad›¤›n›n sor-gulanmas› amac›yla flu veriler gözden geçiril-mifltir: Duyusal veya motor belirtilerdeki asi-metri, tek yanl› olarak bir alt ekstremite sini-rinin cevaps›zl›¤› veya denervasyon bulgusu varl›¤›. E¤er yara taraf›nda klinik ve nörofiz-yolojik bulgular daha a¤›r ise bu olgular “ta-raf uyumlu” kabûl edilmifltir. Buna göre 136 tek yanl› yaran›n oldu¤u grupta yara süresi 86 kiflide 3 aydan k›sa, 50 olguda 3 aydan uzundur ve 18 kiflide yara ile nöropati aras›n-da simetrik iliflki vard›r.
Elektrofizyolojik olarak polinöropati tip-leri: Olgular›n polinöropati tiplerinin yafla, DM süresi-ne ve cinsiyete göre da¤›l›m› Tablo-8’de gösterilmifl-tir.
TARTIfiMA
Yüz y›l› aflan bir zaman önce diyabetik ayak yarala-r›n›n nöropati ile iliflkili olabilece¤ine dikkat çekilmifl-tir. Geçen yüzy›l›n sonlar›nda ise damarsal bozukluk-lar ve enfeksiyonbozukluk-lar›n belirleyici oldu¤u bildirilmifltir (Boulton 1990). Günümüze yak›n çal›flmalarda diya-betik ayak ve nöropati iliflkisinin giderek öne ç›kt›¤›n› görüyoruz. Örne¤in Miami Diyabetik Ayak Yaralar› Çal›flmas›nda yara oluflumunda, nöropatinin %87 ora-n›nda belirleryici oldu¤u ifâde edilmektedir (Boulton 1986). Edmond ve arkadafllar›n›n çal›flmas›nda ise 239 olgunun %62’sinde öncelikle nöropati, %13’ünde saf damarsal bozukluk ve geri kalan %25’inde kar›fl›k eti-yoloji söz konusudur (1986). Said (1983) de nöropati-yi ön plânda tutan araflt›rmac›lardan olmakla beraber, belli bir nöropati ti-pinden ziyâde ciddi duyusal kay›plar›n oldu¤u nöropatiler-de ayak yaralar›n›n oluflabilece¤ine de-¤inmektedir. Bizim çal›flma-m›z›n amac› diya-betik ayak yaras› olan bireylerde bir etiyoloji araflt›rma-s›ndan çok, en önemli haz›rlay›c› faktör olarak nöro-patiyi kabûl ede-rek, söz konusu nö-ropatinin tip ve a¤›rl›¤›n›n belirlen-Tablo 4: Cinsiyete göre nöropati belirti ve bulgular›n›n da¤›l›m›
K
Klliinniikk bbeelliirrttii vvee KKaadd››nn ((6644)) EErrkkeekk ((113322)) TTooppllaamm TTooppllaamm %% b
buullgguullaarr OOllgguu ssaayy››ss›› ((%%)) OOllgguu ssaayy››ss›› ((%%)) ssaayy››
Kas güçsüzlü¤ü 9 14 24 18.1 33 16.8
Atrofi 14 21.8 54 40.9 68 34.6
(-) duyusal belirti 26 40.6 37 28.0 63 32.1 (+)duyusal belirti 14 21.8 17 13.8 31 15.8 Nöropatik a¤r› 17 26.5 22 16.6 39 19.8 Yüzeysel duyu kayb› 28 43.7 57 43.1 85 43.3 A¤r› duyusu kayb› 15 23.4 27 20.4 42 21.4 Derin duyu kayb› 55 85.9 113 85.6 168 85.7 Derin tendon refleks anomalisi 57 89.0 117 88.6 174 88.7
Tablo 3: Diyabetik nöropati klini¤ini a¤›rlaflt›ran di¤er etkenler
E
Ettkkeenn OOllgguu ssaayy››ss›› Bacakta damar yetmezli¤i 7
Böbrek yetmezli¤i 7 Hemipleji sekeli 8
Eski alç›lama 4
Alkol kullan›m› 3
Yak›n zamanda cerrahi giriflim 5 (koroner by-pass) Yak›n zamanda enfeksiyon öyküsü 4 (akci¤er)
Toksik maddeye mâruz kalma 2 (n-heksan?) Neoplazi 2 (akci¤er kanseri)
mesi ve elektrofizyolojik bulgular›n ne ölçüde yol gös-terici olabilece¤inin irdelenmesidir. Olgular›m›z çeflit-li kçeflit-liniklerden elektrodiyagnostik konsültasyon için seçimsiz olarak sevkedilen bireylerden oluflmaktad›r ve serîde bulunan 196 ayak yaral› diyabeti¤in tama-m›nda farkl› tip ve a¤›rl›klarda nöropati mevcuttur. Nöropatinin yan›s›ra birincil damarsal tutulum yaln›z-ca 8 olguda vard›r.
Diyabetik ayak yaras› nedeniyle incelenen erkek ol-gular›n say›s› hem bu çal›flmada, hem de daha önce 77 olgunun de¤erlendildi¤i çal›flmam›zda kad›nlara göre iki misli fazlad›r (K›z›ltan 1995). Young ve arkadafllar› 21 olgudan oluflan ve tekrarlayan ayak yaral› bireylere ait serilerinde kad›n/erkek oran›n› 4/7, Negrin ve Lelli ise 49 ayak yaral› serîlerinde cinsiyet da¤›l›m›n› %47 kad›n ve % 53 erkek fleklinde belirtmektedir (1986, 1987). Ayak yaras› ortaya ç›k›fl› bak›m›ndan olgular›-m›zda dikkati çeken bir fark, kad›nlar aras›nda
erkekle-re k›yasla daha yafll› hastalar›n ço¤unlukta olmas›-d›r.
Diyabette nöropati ortaya ç›k›fl› ile ilgili klâsik bilgi ilerleyen diyabet süresi ve bir ölçüde de ile-ri yafl›n belirleyici oldu¤u fleklindedir (Thomas ve Tomlison 1993). ‹nceledi¤imiz 196 olgunun bilinen diyabet süresi ortalama 11.4 y›ld›r. Tablo-1’deki ayr›nt›l› da¤›l›m›n da gösterdi¤i gibi ayak yaral› olgularda uzun bir diyabet süresi nisbeten az say›daki olgu için geçerlidir. Bu verilerimiz di-¤er araflt›r›c›lar›nkilerle uyuflmaktad›r. Örne¤in Young ve Negrin’in çal›flmalar›nda ayak yaral› ol-gular›n ortalama DM süreleri 14 (erkek) ve 12.1 (kad›n) y›ld›r. Tablo-1’deki yafl da¤›l›m›na bak›ld›-¤›nda, ileri yafl›n da egemen olmad›¤› görülmek-tedir. Yine ayn› ça-l›flmac›lar›n belit-tikleri ortalama yafl-lar s›ras›yla 48 (er-kek) ve 59.2’dir (kad›n). Bu süre, polinöropati oluflu-mu aç›s›ndan ol-dukça k›sad›r. Ça-l›flmam›zda hastala-r› homojen bir grup olarak kabûl etmek-ten bilinçli olarak kaç›n›lm›flt›r. DM genifl bir yafl grubu-nu içeren bir hasta-l›kt›r. Yaflla birlikte periferik sinirlerde do¤al olarak bâz› de¤ifliklikler ortaya ç›kabilir (Greger-sen, 1967, Downie 1961, Mayer 1963). Buna diyabet süre-sinin uzamas›na pa-ralel olarak periferik nöropati s›kl›¤›n›n art›fl› veya si-nirlerde klinik nöropati olmadan ortaya ç›kabilecek elektrofizyolojik de¤ifliklikler de eklenirse, hata pay› artacakt›r. Bu nedenle hastalar çeflitli yafl ve DM süre-si gruplar›na ayr›larak incelenmifltir.
Nöropatinin klinik semptomlar›n›n inceledi¤i Tab-lo-4 ve Tablo-5’de görüldü¤ü gibi yaralar›n oluflumun-da sebep kabûl edilen duyu kay›plar› her iki cinste ve yafl gruplar›nda oldukça yüksek oranlarda görülmüfl-tür (Said 1983, Ali 1989). Bunlar aras›nda vibrasyon duyusundaki kay›p ve azalmalar incelenen bireylerin %85’den fazlas›nda vard›r ve kal›n çapl› duyusal lif tu-tulumunu iflâret etmektedir. Klinik muayenede yüze-yel duyu kay›plar› %40’lar›n üzerinde ve bâz› küçük farklara karfl›n tüm gruplarda, a¤r› duyusunun kayb› ise yaklafl›k beflte bir olguda saptanm›flt›r. Duyu azal-mas› kad›nlarda ve yafll› hastalarda daha s›k ifâde edil-mektedir. Pozitif duyusal belirtiler ve nöropati a¤r›s› Tablo 5: Nöropati belirti ve bulgular›n›n yafla
göre da¤›l›m›
K
Klliinniikk bbeelliirrttii <<6600 yyaaflfl ssaayy›› %% >>6600 yyaaflfl ssaayy›› %% Kas güçsüzlü¤ü 14 14 19 19.7 Atrofi 37 37 31 32.9 (-) duyusal belirti 27 27 36 37.5 (+) duyusal belirti 20 20 11 11.4 Nöropatik a¤r› 22 22 17 17.7 Yüzeyel duyu kayb› 45 45 40 41.6 A¤r› duyusu kayb› 23 23 19 19.7
Tablo 6: Elektrofizyolojik bulgular›n gruplara göre da¤›l›m›
‹‹nncceelleenneenn ssiinniirr KKaadd››nn,, DDMM KaadK d››nn,, DDMM EErrkkeekk,, DDMM EErrkkeekk DDMM ssüürreessii << 1100 yy››ll ssüürreessii >> 1100 yy››ll ssüürreessii <<1100 yy››ll ssüürreessii >>1100 yy››ll FFiibbuullaarr ssiinniirr:: Say› % Say› % Say› % Say› % Yan›ts›z 5 (1) 29.4 9 (3) 19.1 21 (7) 44.6 35 (12) 41.6 ‹leti yavafllamas› 9 52.4 34 72.3 27 56.2 44 52.3 Akson kayb› 12 70.5 30 63.8 21 43.7 46 54.7 M
Meeddiiaann ssiinniirr
‹leti yavafllamas› 11 64.7 30 63.8 29 60.4 54 64.2 Düflük amplitüd 6 35.2 15 31.9 9 18.7 16 19.0 U
Ullnnaarr ssiinniirr
‹leti yavafllamas› 12 70.5 30 63.8 31 64.5 63 75.0 Küçük amplitüd 5 29.4 13 27.6 11 22.9 37 44.0 EEMMGG ddee
ffiibbrriillllaassyyoonn 9 52.9 16 34.0 27 56.2 35 41.6
ayak yaral› bireylerde nisbeten daha seyrek ve yakla-fl›k %20 olguda görülmüfltür. Ayn› tablolarda ifâde edildi¤i gibi, pozitif duyusal belirti ve a¤r› ayak yaral› kad›nlarda erkeklerden daha fazla, yafll› hastalarda ise gençlere göre biraz daha seyrektir. Böylece di¤er ya-zarlarca ifâde edilen ince miyelinli ve miyelinsiz duyu-sal lif tutulumlar› ile ilgili klinik sonuçlar› inceledi¤i-miz bireylerde daha az s›kl›kta da olsa söyleyebiliriz (Said 1983, Ali 1989). Motor belirtiler ve özellikle at-rofi erkeklerde daha ön plânda, gençlerde yafll› gruba göre bir miktar fazla görülmüfltür. Atrofi 54 hastada üst ektremite distal kaslar›n› da içermektedir. O hâlde diyabette ayak yaras› ile a¤›rlaflan nöropati tablolar›n-da yaln›zca duyu kay›plar› sorumlu olmad›¤› gibi, pa-tolojik bulgular da alt ektremiteye s›n›rl› de¤ildir. Bu görünümün di¤er bir önemi ise ortaya ç›kan duyusal-motor nöropati varl›¤› aç›s›ndand›r. Çünkü Peripheral Nerve Society’nin de görüfl birli¤iyle vurgulad›¤› gibi, böyle bir polinöropati “diyabetik nöropati” formlar›n-dan biri olabilece¤i gibi, diyabet d›fl› nedenlerle de or-taya ç›kmas› mümkündür; mevcudiyetinde ise vita-min yetmezli¤i, alkolizm, intoksikasyonlar, hipoglise-mi, paraneoplastik hastal›klar ve ba¤›fl›kl›k sistemi
ara-c›l›¤› ile ortaya ç›km›fl nekrotizan vas-külit, iltihabî demiyelinizan nöropati veya poligangliopati gibi nedenlerin araflt›r›lmas›n›n gereklili¤i üzerinde durulmaktad›r (1995).
‹nceledi¤imiz olgulardaki elektro-fizyolojik bulgular hemen tüm grup-larda yaln›zca alt ekstremiteyle s›n›rl› kalmayan yayg›n ve ciddi derecelerde duysal ve motor ileti yavafllamas› ve akson kay›plar›yla flekillenmektedir. Alt ekstremitede sural sinir yan›ts›zl›-¤›n›n %89.1 ve fibular sinir yan›t-s›zl›¤›n›n %35 oran›nda olmas› ve i¤ne EMG’sinde aktif dener-vasyonun olgular›n toplam %44.3’ü gibi büyük bölümünde görülmesi bu ciddi tutulum bul-gular›ndan baz›lar›d›r. Bunlar›n yan› s›ra median sinirde özellik-le de diyabet süresi k›sa olan ol-gular aras›nda %43.7’ye varan s›kl›kta duyusal yan›t›n›n kayb› dikkate de¤er bulunmufltur. Di-yabette en s›k görülen simetrik duysal-motor periferik nöropati tiplerinin konu edildi¤i yay›n-larda motor ileti h›zlar›nda çe-flitli derecelerde yavafllamadan söz edilir, ancak bu yavafllama ço¤unlukla ›l›ml› ve normâl de-¤erin %40’›ndan azd›r (Wilbo-urn 1993). Duyusal sinirlerle il-gili elektrofizyolojik çal›flmalar ise bu hastal›k için en duyarl› yöntemlerden biri olarak kabûl edilmifltir. Polinöropa-tilerde alt ektremitede cevap yoklu¤undan bafllayarak derece derece duyusal aksiyon potansiyeli bozukluk-lar›ndan söz edilirken, yafll›larda alt ekstremite duyu-sal yan›tlar›n›n nöropati olmaks›z›n da elde edilemiye-bilece¤i ihtiyatî olarak eklenir; ancak, 60 yafl alt›ndaki kiflilerde böyle bir bozulma do¤rudan polinöropatiyi iflâret etmektedir. Yafl ne olursa olsun, üst ekstremite-ye âit duyusal aksiyon potansiekstremite-yeli bozukluklar› ise uy-gun karfl›laflt›rmalarla tuzak sendromlar›n›n ay›rdedil-mesi sa¤lanm›flsa polinöropatiyi destekler bir bulgu olarak kabûl edilmelidir (Wilbourn 1993).
Çeflitli çal›flmalarda DM’de birbirinden oldukça farkl› periferik nöropati tablolar›n›n ortaya ç›kabilme-si, hasta seçimindeki yöntem farkl›l›¤›ndan da kaynak-lanabilir (Thomas ve Tomlison 1993). Örne¤in nöro-pati aç›s›ndan semptomsuz olan olgular›n al›nd›¤› bir çal›flma ile asimetrik motor nöropati semptomlar›n›n bulundu¤u çal›flman›n sonuçlar› kuflkusuz farkl› ola-cakt›r (Daube 1987). Diyabetik ayak yaral› bireylerin incelendi¤i elektrofizyolojik çal›flma say›s› oldukça k›-s›tl›d›r. Diyabetik ayak yaras› olan hastalar› konu edi-nen çal›flmalar›n verileri olgu say›lar› s›n›rl› olmakla Tablo 7: Median sinir duyusal aksiyon potansiyelindeki
bozukluklar
TTooppllaamm CCeevvaappss››zz KKüüççüükk aammpplliittüüdd LLaattaannss uuzzaammaass›› S
Saayy›› %% SSaayy›› %% SSaayy›› %% Kad›n, DM <10 y›l 17 4 23.5 4 23.5 5 29.5 Kad›n, DM >10y›l 47 17 37.7 6 12.7 9 19.1 Erkek, DM <10y›l 48 21 43.7 3 6.2 2 4.1 Erkek, DM >10y›l 84 25 29.7 28 33.3 16 19
Tablo 8: Elektrofizyolojik olarak saptanan polinöropati tiplerinin olgulara göre da¤›l›m›
D
Deemmooggrraaffiikk öözzeelllliikk OOllgguu ssaayy››ss›› DeDemmiiyyeelliinniizzaann aa¤¤››rrll››kkll›› AAkkssoonnaall aa¤¤››rrll››kkll›› p pnnpp ssaayy›› %% ppnnpp ssaayy›› %% K, DM süresi<10 y›l 17 7 41.1 3 17.6 K, DM süresi>10 y›l 47 17 36.1 12 25.5 E, DM süresi<10 y›l 48 24 50 10 20.8 E, DM süresi>10 y›l. 84 44 52.3 24 28.5 K, yafl >60 36 11 30.5 11 30.5 K, yafl <60 28 13 46.4 4 14.2 E, yafl >60 60 21 35 19 31.6 E, yafl <60 72 47 65.2 15 20.8 K: kad›n, E: erkek, pnp: polinöropati
beraber, bizim çal›flmam›z›n verileri ile neredeyse ör-tüflmektedir Ali 1989, Negrin ve Zara 1995, Negrin ve Lelli 1987). ‹nceledi¤imiz olgu grubundan büsbütün farkl› bir grubun incelendi¤i, Albers ve arkadafllar›n›n çal›flmas› (1966) diyabetik nöropatinin minimal kriter-lerini tan›mlamaya yöneliktir. Tamamen standart veri-lere dayanan bu çal›flma, gruplar›n diyabet süreleri ile yafl gruplar› aç›s›ndan olgular›m›zla benzerlik göster-mektedir. Karfl›laflt›rma olana¤› verebilece¤i düflünce-siyle söz etmeyi uygun gördü¤ümüz bu çal›flmada si-nir ileti bozukluklar› erkeklerde kad›nlardan daha s›k ve daha a¤›rd›r. Çal›flmaya sural sinir yan›t›n›n al›nabil-di¤i bireyler dâhil edilmesine karfl›n, en s›k görülen bozukluk yine sural sinirle ilgilidir; ard›ndan median sinir duysal yan›t›na âit olanlar gelmektedir. Motor ya-n›tlarda amplitüdle ilgili bozukluklar iletiye âit olanlar-dan fazlad›r; ancak, bu çal›flmada sunulan veriler ve ortalamalar, yafl grubundaki normâlin alt s›n›r›ndan hafifçe farkl›d›r. Ayn› çal›flman›n sonuçlar›ndan biri de kad›n ve erkekteki tutulumla ilgili de¤iflkenler ve fliddet aç›s›ndand›r. ‹lgilendi¤imiz grupta da kad›n ve erkek ayak yaral› olgulardaki fark sâdece yafl ve diya-bet süresi ile s›n›rl› kalmay›p, klinik ve elekrofizyolo-jik bozukluklar da kimi yerde birbiriyle örtüflürken ki-mi yerde kayda de¤er farklar› içermektedir. Buradan var›labilecek bir sonuç da, muhtemelen en hafif oldu-¤u noktadan bafllayarak ayak yaras›nda olduoldu-¤u gibi a¤›r komplikasyonlara ulafl›ncaya dek cinsiyetleler aras›nda diyabetik nöropatilerin bâz› özellikleriyle de-¤iflik biçimlerde geliflip seyredebilece¤i olabilir.
Diyabetik ayak yaras› olan 77 olgunun verilerini, polinöropati belirtileri olup yara öyküsü olmayan di-yabetik kontrollerle k›yaslad›¤›m›z di¤er çal›flmam›z-da, duyusal yan›tlar›n yan› s›ra motor ileti h›z›, kas ya-n›t› genli¤i ve distal ileti zaman› gibi motor ileti para-metrelerinin de anlaml› farkl›l›klar›n› göstermifltik (K›-z›ltan 1995). Bu çal›flmada alt ektremite sinirlerinin yan›s›ra üst ekstremitede özellikle ulnar sinirde grup-lar aras› fark anlaml› bulunmufltur. Ayn› çal›flman›n klinik veriler aç›s›ndan ortaya koydu¤u bir sonuç da, ayak yaras› olmayan gruptaki a¤r› gibi pozitif duyusal belirtilere karfl›n ayak yaras› olanlarda negatif belirtile-rin motor veya duyusal olsun ön plânda oldu¤u idi.
Klinik ve elektrofizyolojik olarak bizim inceledi¤i-miz olgulardan 45’inde (%22.9) ›l›ml› veya orta a¤›rl›k-l› nöropati tablolar› mevcuttur. Böyle olgularda ileri yafl veya hemipleji veya damar yetmezli¤i gibi ek fak-törlerin fazla oldu¤una bulgular k›sm›nda de¤inilmifl-ti. Elektrofizyolojik verilerle polinöropati tipi ay›r›-m›nda olgular›n yaklafl›k dörtte birinde a¤›r aksonal tutulumun oldu¤u görülmüfltür. Bu flekildeki tutulum kad›n ve erkekte ileri yafl ve uzun diyabet süresiyle pa-raleldir.
Demiyelinizan nöropati kriterleri ile uyumlu bul-gular s›ras›yla en yüksek s›kl›¤a 60 yafl alt› erkeklerde ve 10 y›ldan k›sa diyabet süresi olan kad›n olgularda mevcuttur (Albers ve Kelly 1989). A¤›r akson kayb› ve/veya demiyelinizasyonun oldu¤u bir k›s›m
hasta-m›zda ciddi böbrek yetmezli¤i veya alkol kullan›m› veya eklenen ilâç kullan›m› ve toksik madde varl›¤›, geçirilmifl operasyon yâhut yo¤un bak›mda kalma o hastalar için ilâve bir sebep gibi görünmektedir. Bun-lardan baflka, diyabetik nöropatiler s›n›flamalar›nda da yer alan enflamatuar demiyelinizan nöropatiler de polinöropati tablosunun akut veya subakut alevlen-melerine neden olabilir (Low ve Suarez 1963). Ger-çekten de bâz› olgularda nöropati semptomlar›n›n son y›l yada birkaç ayda yerleflmifl olmas›, kimi zaman bir enfeksiyon veya operasyonun ard›ndan nöropati-nin alevlenmesi ve nihâyet inceledi¤imiz hastalardan yaln›zca ikisinde de olsa intravenöz immün globülin kullan›lmas› ile duyusal ve motor semptomlarda dukça h›zl› ve anlaml› düzelmenin oluflu ve böyle ol-gular›n bir bölümünde beyin omurilik s›v›lar›nda oli-goklonal bant varl›¤› bu öngörüyü destekleyen göz-lemler olarak kabûl edilebilir. Damarsal veya metabo-lik kökenli olmaktan çok immün arac›l› bir hastal›k ol-du¤u vurgulanan subakut proksimal diyabetik nöro-pati tablolar›n› da benzer yaklafl›mla ele almak müm-kündür (Pascoe 1997).
SONUÇ
Diyabetik ayak yaralar› bir yafll›l›k ve kronik diya-bet hastal›¤› de¤ildir. Bu komplikasyonda nöropatiler en önemli haz›rlay›c› faktör gibi görünmektedir. Nö-ropatiler için tek bir tipten söz etmek güç olmakla be-raber ister duyusal, ister motor, ister otonom ifllevler-de olsun, negatif semptomlar›n a¤›rl›¤›, hâtta bir ölçü-de ölçü-de birlikteli¤i belirleyici olmaktad›r. Nöropatinin tek tip olmama özelli¤i, klinik d›fllaflmalar›n yan› s›ra elektrofizyolojik bulgular›n ortaya koydu¤u tutulum örne¤i aç›s›ndan da geçerlidir. Tutulumun tipinden çok a¤›rl›¤› ve giderek aksonal kay›p ve demiyelinizan tutulum bulgular›n›n birbirine eklendi¤i nöropatiler diyabetikleri yaralara en çok yatk›n k›lan durumlard›r. Nöropati klinik ve elektrofizyolojik olarak a¤›r olmasa bile yafll›larda araya girecek baflka nörolojik ve/veya damarsal, ortopedik sorunlar ayak yaras› için uygun zemini haz›rlayabilir. Diyabetiklerde oldukça s›k görü-len tek sinir lezyonlar› (fibular, ulnar) geliflebilecek ciddi bir polinöropatinin öncü belirtisi olabilece¤in-den böyle hastalar dikkatle izlenmelidir. Tuzaklara yatk›nl›k daha çok erkek hastalar aç›s›ndan uzun vâ-dede ihtiyatla yaklafl›lmas› gereken konulardan biri gi-bi görünmektedir. Diyabetiklerde polinöropati nede-ni olabilecek ek faktörler (böbrek yetmezli¤i, kronede-nik alkol kullan›m›, a¤›r geçirilmifl veya süre¤en infeksi-yonlar, nöropatiye yol açabilecek ilâç kullan›m› gibi) söz konusu oldu¤unda daha a¤›r nöropatiler ve bunla-r›n sonucunda da yara oluflumu beklenebilir. Elektro-fizyolojik bulgular›n ciddi bir tutulumu iflâret etti¤i hâllerde böyle hastalar›n yak›n takibi, gere¤inde im-mün arac›l› enflamatuar nöropatilerde oldu¤u gibi eti-yoloji aranmas› ve nedene yönelik tedavileri yoluna gidilmesi önemli bir grup hastada yaralar›n önlenmesi bak›m›ndan kritik bir nokta gibi görünmektedir.
Diya-bet süresi uzun olmayan, genç veya orta yafltaki erkek hastalarda ayak yaralar›na yol açan nöropatiler aras›n-da bu son grubun hat›rlanmas›naras›n-da yarar oldu¤unu dü-flünmekteyiz. Bu çal›flmada yer verilen gözlemlerin topluca veya ayr› ayr› karfl›laflt›rmal› çal›flmalarla des-teklenmesinin bir sonraki ad›mda konuya aç›kl›k geti-rece¤i inanc›nday›z.
KAYNAKLAR
Albers JW, Kelly JJ (1989) Acquired inflammatory demyeli-nating polyneuropathies: Clinical and electrodiagnostic features. Muscle and Nerve; 12: 435-451.
Albers JW, Brown MB, Sima AF, Greene DA (1996) Nerve conduction measures in mild diabetic neuropathy in the Early Diabetes Intervention Trial: The effect of age, sex, type of diabetes, disease duration, and anthropometric factors. Neurology; 46: 85-91.
Ali Z, Carrol M, Robertson KP, Fowler CJ (1989) The extent of small fibre sensory neuropathy in diabetics with plan-tar foot ulceration. J Neurol Neurosurg Psychiatry; 52: 94-98.
Boulton AJM, Kubrusly DB, Bowker JH, et al. (1986) Impa-ired vibratory perception and diabetic foot ulceration. Diabetic Med; 3: 335-337.
Boulton AJM (1990) The diabetic foot: neuropathic in aeti-ology? Diabetic medicine; 7: 852-858.
Consensus of the Peripheral Nerve Society (1995) Diabetic polyneuropathy in controlled clinical trials: Consensus of the Peripheral Nerve Society. Ann Neurol; 38: 478-482.
Daube JR (1987) Electrophysiologic testing in diabetic ne-uropathy. Dyck.PJ, Thomas PK, Asbury AK, editors. Di-abetic Neuropathy. Philadelphia: Saunders, 162-176. Downie MB, Newel MA (1961) Sensory nerve conduction in
patients with diabetes and controls. Neurology; 11: 876-882.
Edmonds ME, Nicolaides KH, Watkins PJ (1986) Autonomic neuropathy and diabetic foot ulceration. Diabetic Med;
3: 56-59.
Gregersen G (1967) Diabetic neuropathy: Influence of age, sex, metabolic control, and duration of diabetes on mo-tor conduction velocity. Neurology; 17: 972-980. K›z›ltan ME (1995) Neuropathy in diabetic foot cases.
Pre-sented in the Peripheral Nerve Society Meeting, Antalya, Turkey.
Low PA, Suarez GA (1995) Diabetic neuropathies. Bailliére’s Clinical Neurology; 4: 401-425.
Mayer RE (1963) Nerve conduction studies in man. Neuro-logy; 13: 1021-1030.
Negrin, Lelli S (1987) The practical value of electromyog-raphic parameters in diabetic neuropathy: Our experi-ence in 1276 patients. Electromyogr Clin Neurophysiol; 27: 283-287.
Negrin P, Zara G (1995) Conduction studies as prognostic parameters in the natural history of diabetic neuro-pathy: a long-term follow-up of 114 patients. Electrom-yogr Clin Neurophysiol; 35: 341-350.
Pascoe MK, Low PA, Windebank AJ, Litchy WJ (1997) Suba-cute diabetic proximal neuropathy. Mayo Clin Proc; 72: 1123-1132
Said G, Slama G, Selva J (1983) Progressive centripetal dege-neration of axons in small fibre diabetic polyneuro-pathy.A clinical and pathological study. Brain; 106: 791-807.
Said G (1995) Diabetic neuropathy: An update. ENS-5 Cour-se on Peripheral Neuropathy. Munich, Germany. Thomas PK, Tomlison DR (1993) Diabetic and
hypoglyce-mic neuropathy. Dyck PJ, Thomas PK, Griffin JW, Low PA, Paduslo JF, editors. Peripheral Neuropathy 3rd Ed., Philadelphia: Saunders, 1219-1250.
Wilbourn AJ (1994) Sensory nerve conduction studies. J Clin Neurophysiol; 11 (6): 553-567
Young RJ, Zhou YQ, Rodriguez E, Prescot RJ, David JE, Cla-ke F (1986) Variable relationship between peripheral so-matic and autonomic neuropathy in patients with diffe-rent syndromes of diabetic neuropathy. Diabetes; 45: 1092-1097.
