A RARE CAUSE OF SYNCOPE AMONG GERIATRIC PATIENTS: MAD HONEY INTOXICATION

115 Turkish Journal of Geriatrics

2012; 15 (1) 115-118

Alper ALP

Adnan Menderes Üniversitesi T›p Fakültesi Nefroloji Bilim Dal› AYDIN

Tlf: 0256 444 12 56 e-posta: alperalp20@hotmail.com Gelifl Tarihi: 07/11/2010 (Received) Kabul Tarihi: 08/03/2011 (Accepted) ‹letiflim (Correspondance)

1 _{Adnan Menderes Üniversitesi T›p Fakültesi} Nefroloji Bilim Dal› AYDIN

2 _{Ege Üniversitesi T›p Fakültesi Geriatri Bilim Dal› ‹ZM‹R} 3 _{A¤r› Devlet Hastanesi ‹ç Hastal›klar› Bölümü A⁄RI} 4 _{Bismil Devlet Hastanesi ‹ç Hastal›klar› Bölümü}

B‹SM‹L/D‹YARBAKIR

5 _{Tepecik E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi ‹ç Hastal›klar›} Bölümü Klinik fief Yard›mc›s› ‹ZM‹R

Alper ALP1 Sevnaz fiAPPAK2 Sibel Demiral SEZER3 Canan ÇOLAK4

Mert ÖZBAKKALO⁄LU5

A RARE CAUSE OF SYNCOPE AMONG

GERIATRIC PATIENTS: MAD HONEY

INTOXICATION

GER‹ATR‹K HASTA GRUBUNDA NAD‹R B‹R

SENKOP NEDEN‹: DEL‹ BAL ‹NTOKS‹KASYONU

Ö

Z

G

eriatrik hasta populasyonunda senkop; ortostatik hipotansiyondan nörolojik ve kardiyolojikbirçok farkl› etiyolojilere ba¤l› oluflabilir. Yaflan›lan co¤rafyaya özgü senkop nedenlerinden birisi de ülkemizde de karfl›laflt›¤›m›z Karadeniz bölgesine özgü olan deli bal maruziyetidir. Halk aras›nda alternatif tedavi yöntemi olarak s›kl›kla dispeptik flikayetlerde, koroner arter hastal›¤›nda, seksüel güçlendirici amac›yla kullan›lmaktad›r. Deli bal intoksikasyonu kendini atriyoventriküler blok, asistol gibi fatal aritmiler, terleme, bulant›, sersemlik gibi çok farkl› flekillerde gösterebilir. Deli bal yenmesiyle oluflan kan bas›nc› düflüklü¤ü ve bradiaritmi sonucu meydana gelen senkop ise en s›k rastlan›lan semptomdur. Bu çal›flmada acil servise baflvuran hasta nedeni ile geriatrik populasyonda da senkop nedenlerinden biri olabilecek deli bal intoksikasyonuna dikkat çekilmesi amaçlanm›flt›r.

Anahtar Sözcükler: Bal; Senkop Ata¤›; Bradiaritmi; Düflük Kan Bas›nc›.

A

BSTRACT

A

mong the population of geriatric patients, various etiologies such as orthostatic hypotensionand neurological and cardiological disorders may cause syncope. An endemic cause of syn-cope particularly in the Black Sea region of Turkey is mad honey exposure. Mad honey is com-monly used in the community as an alternative treatment for dyspeptic disorders, coronary heart disease, and enhancing sexual performance. Mad honey intoxication may have various clinical manifestations such as nausea, dizziness, sweating and fatal arrhythmias like atrioventricular block and asystole. One of the most common symptoms of mad honey intoxication is syncope caused by low blood pressure and bradyarrhythmia. In this case report, it was aimed to be point-ed out mad honey exposure as a rare etiology of syncopal epsiode among geriatric patients.

Key Words: Honey; Syncope; Bradycardia; Hypotension.

O

LGU

S

UNUMU

G

‹R‹fi

A

lternatif bir tedavi seçene¤i olarak deli bal›n ifllenmeden,do¤al bir flekilde toplumda özellikle de Karadeniz bölge-sinde kullan›lmas›na s›k rastlan›lmaktad›r (1). Semptomlar›n en önemli özelli¤i doza ba¤l› olmas›d›r ve genellikle yüksek dozlarda kardiyak etkiler ortaya ç›kmaktad›r. En s›k görülen bulgular; sinuzal bradikardi, atriyoventriküler blok ve hipo-tansiyondur. Hipotansiyon ve bradikardi koroner ak›m›n ya-vafllamas›na bu da myokardiyal enfarktüse neden olabilir (2).

O

LGU

Y

etmifl dokuz yafl›ndaki erkek hasta acil servise saat 08.30da bay›lma, kusma, bafl dönmesi flikayetleriyle baflvurdu. Öyküsünde bilinen bir kronik hastal›k ya da sürekli ilaç kul-lan›m anamnezi saptanmad›. Yak›nlar›n›n ifadesiyle bu sabah yaklafl›k bir saat önce Karadeniz bölgesinden akrabalar› tara-f›ndan yollanan deli bal› yedikten sonra flikayetlerinin ortaya ç›kt›¤› anlafl›ld›. Benzer flikayetleri nedeniyle iki y›l önce git-ti¤i doktor taraf›ndan koroner anjiyografiye yönlendirilen ol-gunun koroner anjiyografi sonucunda normal koroner arterler saptand›¤› görüldü. Aile öyküsünde bir özellik yoktu. Hasta-n›n yap›lan fizik muayenesinde bilinç konfü, oryantasyon ve kooperasyon k›s›tl›, so¤uk terleme mevcut. Arteriyel kan ba-s›nc› 50/30mmHg ve kalp h›z› 36/dk olarak ölçüldü. Siste-mik atefl 36,4 °C, solunum say›s› 28/dk olarak saptand›. Fizik muayenesinde, kalp sesleri bradikardikti ve di¤er sistemik fi-zik muayene bulgular› ola¤and›. Elektrokardiyografisinde no-dal ritm, DII-DIII-AVF-V5-V6 derivasyonlar›nda T no-dalgas› negatifli¤i ve DIII, AVF derivasyonlar›nda QS patterni sap-tand› (flekil 1). Acil bak›lan biyokimyasal ölçümlerinde he-moglobin:11 gr/dl, hematokrit: %33,6, platelet:225000, be-yaz küre:6100, glukoz:79 mg/dl, üre:49 mg/dl, kreatinin:1.2 mg/dl, sodyum:143 mmol/L, potasyum:4.1 mmol/L, kalsi-yum:9.4 mg/dl, SGOT:20 U/L, kreatinin kinaz:140 U/L, kre-atinin kinaz-MB:3.4 ng/dl, troponin:0.03 ng/dl ve idrar tah-lili bulgular› normal s›n›rlardayd›. Olguya semptomatik te-davi olarak %0,9 izotonik mayi deste¤i sa¤land›. Atropin 0.5 mg IV yap›ld›. Kontrol elektrokardiyografisinde sinusal bra-dikardi, kalp h›z›: 46/dk, DII-DIII-Avf derivasyonlar›nda QS paterni saptand›. Dahiliye yo¤un bak›m ünitesine yat›r›larak monitorize edildi ve takibe al›nd›. Takiplerinde kardiyak h›z› 50-60/dk civar›nda seyreden olgunun hidrasyonla arteriyel kan bas›nc› de¤erleri düzeldi . Yirmi dört saat sonra kalp h›-z› spontan 73/dk olarak ölçüldü. Kalp pili ihtiyac› olmayan hastan›n kardiyak enzim takiplerinde yükselme saptanmad›.

Rutin biyokimyasal tetkiklerinde ve tiroid fonksiyon testle-rinde patoloji saptanmad›. Hemodinamik olarak stabilize edi-len hastaya kardiyoloji bölümüyle konsulte edilerek miyokard perfüzyon sintigrafisi çekilmesine karar verildi. Myokard per-fuzyon sintigrafisinde myokardiyal iskemi düflündürecek bul-guya rastlanmad›. Olguda hipotansiyon ve bradikardinin ye-nilen deli bala ba¤l› oldu¤u düflünüldü. Genel durumu ve vi-tal bulgular› düzelen olgu deli bal tüketimi konusunda uyar›-larak taburcu edildi.

T

ARTIfiMA

O

lgumuz bradikardi, hipotansiyon ve senkop ile baflvuranolgular›n etiyolojisinde deli bal tüketiminin olabilece¤i-ni de hat›rlatmaktad›r. Deli bal intoksikasyonu elektrokardi-yografisinde sinüs bradikardisi, bradiaritmiler, nodal ritim, komplet atriyoventriküler blok saptanan ve kardiyak öykü ya da ilaç kullan›m öyküsü olmayan olgularda akla gelmelidir (3).

Semptomlar›n oluflmas›na sebep olan toksin grayanotok-sindir(özellikle grayanotoksin 1).(4) Rhododendron bitki türü-nün yaklafl›k 800 tipi bulunmaktad›r fakat bu türlerin hep-sinde grayanotoksin yoktur.(5) Ülkemizde Do¤u Karadeniz bölgesinde Rhododendron Ponticum ve Rhododendron luteum tür-leri bulunmakta ve toksin içermektedir.(6) Ayr›ca Nepal, Brezilya, Kuzey Amerika, Japonya, Portekiz gibi ülkelerde de görülür (5).

Grayanotoksin hücre zar›nda sodyum kanallar›na ba¤lana-rak sodyum geçirgenli¤ini ve periferik vagal tonusu artt›r›r. Vagal tonusu artt›rd›¤›ndan toksin, kolinerjik bir ajan gibi davranarak, al›nan doza ba¤›ml› hipotansiyon, bradikardi ve solunum depresyonu gibi hayat› tehdit eden durumlara neden olur. Hücre zar›nda sodyum geçirgenli¤ini artt›rmas› ile repo-larizasyonu inhibe eder. Hücre membran› depolarizasyon sü-resi uzar. Sürekli depolarizasyon hali aksiyon potansiyelini azalt›r ve sinüs nodu disfonksiyonuna yol açar (7).

Grayanotoksinlerin vücutta h›zl› metabolize olmas› ve ekskresyonu bulgular›n saatler içinde düzelmesine yol açar. Genellikle yirmi dört saatte semptomlarda gerileme saptan›r (8). Bradikardi atropin sülfat uygulanmas›na ve hipotansiyon izotonik mayi deste¤ine iyi yan›t verir (9).

Deli bal›n taze olarak tüketiminde semptomlar ortaya ç›k-makta olup kaynat›lma veya bekletilmeyle toksinlerinden ar›-n›r. Bahar aylar›nda üretilen bal daha tehlikelidir (10). Kesin teflhis kromatografi ile veya mikroskopta Rhododendron polen-lerinin görülmesiyle konur (11). Toksik doz miktar› hakk›n-da net bilgiler bulunmamaktad›r.

A RARE CAUSE OF SYNCOPE AMONG GERIATRIC PATIENTS: MAD HONEY INTOXICATION

TURKISH JOURNAL OF GERIATRICS 2012; 15(1) 116

Wolf-Parkinson-White sendromunu manifest hale getir-di¤ini bildiren yay›n da mevcuttur (12). Santral etkilenim so-nucu olgularda bilinç bulan›kl›¤›, hipereksitabilite, deliryum tablosu da görülebilmektedir. Literatürde hepatotoksisite ile presente olan deli bal intoksikasyonlu olgular mevcuttur (13). Anamnezde kardiyak öykü tariflemeyen hastalarda orijini belli olmayan bal tüketimi ve bunlar›n yol açabilece¤i klinik tablolar göz önünde bulundurulmal›d›r. Olgumuzda flüpheli maruziyet sonras› benzer bulgular›n daha önce de saptanm›fl olmas› hastaya koroner anjiyografik inceleme yap›lmas›na se-bep olmufltur.

Yerel bir ürün olan deli bal›n yayg›nl›¤›n›n ve kullan›m›-n›n alternatif t›p kullan›m›na ba¤l› olarak artabilece¤i unu-tulmamal›d›r.

K

AYNAKLAR

1. Baflgül A. Deli bal zehirlenmesi. Yo¤un Bak›m Dergisi 2003;3(1):33-6.

2. Yildirim N, Aydin M, Cam F, Celik O. Clinical presentation of non-ST-segment elevation myocardial infarction in the co-urse of intoxication with mad honey. Am J Emerg Med 2008;26(1):108.e1-2.(PMID:18082794).

3. Salman C, Akbafl M. Grayanotoksin (Andromedotoxin) ‹ntok-sikasyonundan Kaynaklanan Bradikardi, Hipotansiyon ve Hi-poglisemi. Turkiye Klinikleri J Anest Reanim 2010;8(1):64-8. 4. Kurto¤lu S. Zehirlenmeler, Teflhis ve Tedavi. Erciyes Üniv.

Yay›nlar›, No: 30, 1992:569-70.

5. Milne RI, Abbott RJ. Origin and evolution of invasive natura-lized material of Rhododendron ponticum in the British isles. Mol Ecol 2000;9:541-56. (PMID:10792698).

6. Ozhan H, Akdemir R, Yazici M, Gündüz H, Duran S, Uyan C. Cardiac emergencies caused by honey ingestion: a single centre experience. Emerg Med J 2004; 21(6); 742-44. (PMID:15496712).

7. Gossinger H, Hruby K, Haubenstock A, Pohl A, Davogg S. Cardiac arrhythmias in a patient with grayanotoxin-honey po-isoning. Vet Hum Toxicol 1983;25(5):328-29. (PMID:6636504).

8. Geroulanos S, Attinger B, Çakmakç› M. Honey-induced poiso-ning. Schweiz Rundsch Med Prax 1992;81(17):535-40.

(

PMID:1579779).

9. Yilmaz O, Eser M, Sahiner A, Altintop L, Yesildag O. Hypo-tension, bradycardia and syncope caused by honey poisoning. Resuscitation 2006;68(3):405-08. (PMID:16457936). 10. Scott PM, Coldwell BB, Wiberg GS. Occurrence and analysis

in honey and a comparison of toxicities in mice. Food Cosmet Toxicol 1971;9(2):179-84.(PMID:5559997).

11. Onat FY, Yegen BC, Lawrence R, Oktay A, Oktay S. Mad ho-ney poisoning in man and rat. Rev Environ Health 1991;9(1):3-9. (PMID:1957047).

12. Bibero¤lu K, Bibero¤lu S, Komfluo¤lu B. Transient WPW syndrome during honey intoxication. Isr J of Med Sci 1988;24(4-5):253-54.(PMID:3378880).

13. Çetin NG, Març›l E, K›ld›ran M, Ö¤üt S. Deli bal ile hepato-toksisite. Türkiye Acil T›p Dergisi 2009;9(2):84-6.

GER‹ATR‹K HASTA GRUBUNDA NAD‹R B‹R SENKOP NEDEN‹: DEL‹ BAL ‹NTOKS‹KASYONU