Primer Psikiyatrik Hastal›klar
Primary Psychiatric Diseases
Girifl
Salt dermatolojik hastal›kla gelen bu grup hastalarda altta yatan neden ise tümüyle psikiyatriktir. Bu hasta-lar bilinç d›fl› savunmahasta-larla var olan psikiyatrik sorunla-r›yla yüzleflmek yerine derileri ile afl›r› u¤rafl gelifltirirler ya da derilerine zarar verirler. Bu hastalar kulland›klar› inkar mekanizmas› ile s›kl›kla dermatologlara baflvur-makta ve sorunun psikiyatrik olabilece¤i gerçe¤ini ka-bul etmemektedirler. Bu yak›nmayla gelen hastalarda
gerçek sorunun psikiyatrik olabilece¤i gerçe¤i ile yüz-lefltirmek, hastan›n inkar›n› y›karak öncelikle psikiyat-rik de¤erlendirmeye yöneltmek intihar e¤ilimi ya da a¤›r psikiyatrik tablolar ortaya ç›kma olas›l›¤› nedeniy-le sak›ncal›d›r. Dermatologlar bu grup vakalarda k›sa ve s›k dermatoloji görüflmeleri yaparak onlarla iyi bir hasta hekim iliflkisi gelifltirmeli ve bu iliflki zemininde psikiyatrik yard›ma yöneltmelidir1.
Kökende psikiyatrik sorunu olan ancak dermatolojik yak›nma ile gelen hastalarda genelde psikotik durum-lar ya da s›n›r durumdurum-lar karfl›m›za ç›kar. Bu hastadurum-lar
il-Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii//AAddddrreessss ffoorr CCoorrrreessppoonnddeennccee:: Dr. Sibel Mercan, fiiflli Etfal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Psikiyatri Klini¤i, ‹stanbul, Türkiye E-posta: sibelmerc@yahoo.com.tr
Özet
Salt dermatolojik hastal›kla gelen bu grup hastalarda altta yatan neden tümüyle psikiyatriktir. Bu hastalar bilinç d›fl› savunmalarla var olan psikiyatrik sorunlar›yla yüzleflmek yerine derileri ile afl›r› u¤rafl gelifltirirler ya da derilerine zarar verirler. Bu grupta delüzy-onlar, artefakt dermatiti, trikotillomani, beden dismorfik bozuklu¤u say›labilir. Bu hastalar her zaman dermatologlara baflvurmak-ta, eylemi inkar etmekte ve sorunun psikiyatrik olabilece¤i gerçe¤ini kabul etmemektedirler. Bu yak›nmayla gelen hastalarda gerçek sorunun psikiyatrik olabilece¤i gerçe¤i ile yüzlefltirmek, hastan›n inkar›n› y›karak öncelikle psikiyatrik de¤erlendirmeye yöneltmek intihar e¤ilimi ya da a¤›r psikiyatrik tablolar ortaya ç›kma olas›l›¤› nedeniyle sak›ncal›d›r. Dermatologlar bu grup vakalar-da k›sa ve s›k dermatoloji görüflmeleri yaparak güçlü bir empatik yaklafl›mla onlarla iyi bir hasta hekim iliflkisi gelifltirmeli ve bu iliflki zemininde psikiyatrik yard›ma yöneltmelidir. (Türkderm 2010; 44 Özel Say› 1: 16-24)
Anahtar Kelimeler: Psikoz, delüzyonel parazitoz, artefakt dermatiti, trikotillomani, beden dismorfik bozuklu¤u
Summary
The etiology of these dermatological diseases is entirely psychiatric origin. These patients show overconcern to their skin or self inflicted dermatoses unconsciously instead of facing with their real problems. In this group, delusions, dermatitis artefacta, trichotillomania, body dysmorphic disorder can be seen. They use denial as defence mechanism to their real psychiatric problems and prefer to apply dermatology instead of psychiatry. Dermatologist should be very careful before asking psychiatric consultation. Denial mechanism help patients to overcome agressive impulses like suicide or prevent further psychiatric damage like psychosis. Dermatologist should see these patients with short and frequent intervals with a good empathic approach. This will help to progress a powerful patient doctor relationship which will lead to a psychiatric evaluation.
(Turkderm 2010; 44 Suppl 1: 16-24)
Key Words: Psychosis, delusional parasitosis, dermatitis artefacta, trichotillomania, body dysmorphic disorder
Sibel Mercan
fiiflli Etfal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Psikiyatri Klini¤i, ‹stanbul, TürkiyeTürkderm-Deri Hastal›klar› ve Frengi Arflivi Dergisi, Galenos Yay›nevi taraf›ndan bas›lm›flt›r. Turkderm-Archives of the Turkish Dermatology and Venerology, published by Galenos Publishing.
www.turkderm.org.tr
kel savunma mekanizmalar› olan inkar ve somatizasyonu s›k-l›kla kullanmakta gerçek sorunla yüzleflecek ego gücünde bu-lunmamaktad›r. Psikoz, düflünce, duygusal cevap, gerçekli¤in fark edilmesi, baflkalar› ile ilgili iletiflim kurma ile ilgili olan ger-çe¤i de¤erlendirme kapasitesinin bozuklu¤udur; psikozun kla-sik karakteristikleri gerçe¤i de¤erlendirme yetisinin bozulmas›, varsan›lar, sanr›lar ve yan›lsamalard›r2.
Hastan›n psikotik durumuna ba¤l› oluflan deriye ba¤l› psikotik durumlar ya delüzyonel parazitozda oldu¤u gibi var olmayan böcek, kurt gibi parazitlerin var oldu¤unu saplant›l› flekilde dü-flünme ya da artefakt dermatiti gibi deriye zarar verme davra-n›fllar› fleklinde kendini gösterebilir. Temelde hastada sanr› (delüzyon) ve varsan›lar ya deriyle ilgilidir ya da kontrol edile-meyen öfke, sald›rganl›k gibi olumsuz duygular deriye yönel-tilmifltir. Bu hastalar›n güçlü yanl›fl inan›fllar› tek konuda s›n›r-lanm›flt›r ve hastalar di¤er fonksiyonlar›nda tamamen normal görünürler. Bir de gerçekli¤in tam bozulmad›¤› ancak sa¤l›kl› düflünmenin de tam olmad›¤› s›n›r durumlar vard›r bu grupta da hipokondriasis ve somatoform bozukluklar yer al›r. Dermatolojide psikotik belirtiler genelde monosemptomatik hipokondriak psikoz fleklindedir ve sanr›lar somatik tiptedir. Sanr› söz konusu oldu¤unda sabit, tart›flma ile kan›tlarla veya ikna yoluyla de¤ifltirilemeyen, hastan›n fiziksel oldu¤una ke-sinlikle inand›¤› düflüncelerden bahsedilir. Baz› vakalarda ise tam sanr› düzeyinde olmasa da saplant›l› biçimde belli bir has-tal›¤› oldu¤unu düflünme ve hep bu konuda arama dikkatimi-zi çeker ve bu da hipokondriasis olarak adland›r›l›r.
Somatik sanr›lar bafll›ca üç türlüdür:
• Kontaminasyon sanr›lar› (delüzyonel parazitoz ve di¤er de-lüzyonlar)
• Beden dismorfik bozuklu¤u
• Beden ya da a¤›z kokusu sanr›lar› (olfaktor hallusinasyon)
Somatik Sanr›larla ‹lgili Bafll›ca Hastal›klar
1. Delüzyonel Parazitoz
Delüzyonel parazitoz (DP) hastalar›nda herhangi bir paraziter enfestasyon olmamas›na ra¤men hastalarda enfeste olduklar›-na iliflkin güçlü bir iolduklar›-nan›fl vard›r. Bu hastal›k yay›nlarda ayr›ca akarofobi, presenil dermatolojik delüzyon, Ekbom Sendromu olarak da isimlendirilir3,4,5.
Parazit delüzyonlar›, dermatologlarca en s›k görülen delüzyon tipi olmakla birlikte yine de ender görülen tablolard›r, öyle ki bir dermatolo¤un tüm meslek yaflam› boyunca bir DP görmeyebilece¤i kabul edilmektedir. Delüzyonlar hakk›ndaki genel yorumlar›n hemen hemen hepsi de parazit delüzyonlar› üzerinden yap›lmaktad›r. DP tek bafl›na görülebilece¤i gibi di¤er psikiyatrik bozukluklarla ya da bedensel hastal›klar-la birlikte de görülebilir. DP’un beraber görüldü¤ü psikiyatrik rahats›zl›klardan bafll›calar› demans, psikoz, ilaç kullan›m›na ikincil, flizofreni, depresyon, paranoya, baflka türlü adland›r›la-mayan psikotik bozukluk, obsesif kompulsif bozukluk, bipolar duygulan›m bozuklu¤u ve yas tepkisidir6. DP ile beraber
görülebilen bedensel hastal›klar ve ilaç kullan›m› aras›nda: diabetes mellitus, hipertansiyon, kalp yetmezli¤i, lepra,
lenfoma, hipotiroidizm, hipertiroidizm, panhipopituitarizm, ciddi anemiler, lösemi, hepatit, vitamin eksikli¤i (B12, niasin, folik asit), enfeksiyonlar (tbc, sifiliz, AIDS vb), nörolojik hasta-l›klar, ast›m, tüberkuloz, artrit, tümörler, kortikosteroid kulla-n›m› say›labilir. Tetikleyici faktör bir k›sm›nda gerçek bir enfes-tasyon da olabilmektedir7,8,9.
Dermatolojik belirtiler hastal›¤›n tan› kondu¤u döneme göre de¤ifliklik gösterir. Baz› olgularda çok az bulgu olabilir ya da hiç bulgu olmazken baz›lar›nda kronik kafl›ma sonucu likenifi-kasyon, kullan›lan ilaçlara ba¤l› irritan kontakt dermatit olabi-lir10. S›k görülen belirtiler aras›nda kafl›nt›, bat›c› tarzda a¤r›,
yanma, kibrit kutusu belirtisi (matchbox sign) say›labilir. Nadir olarak iflitsel varsan›lar ve kendine zarar verici davran›fllar (t›r-naklar›n anormal kesilmesi, saçlar›n ve vücut k›llar›n›n kaz›n-mas› ve vücuda pestisit uygulankaz›n-mas›) gözlenir. Kibrit kutusu belirtisinde hasta saç, deri, t›rnak gibi çeflitli vücut parçalar›n› küçük bir tafl›y›c› kap, kutu, bez vs. içinde doktora getirir11.
Prof. Dr. Ertu¤rul H. Aydemir bu hastalarla ilgili deneyimini flöyle aktarmaktad›r: “Dermatoloji yaflam›m boyunca alt› tane
parazit delüzyonlu hastam oldu. ‹lk üç hastamda yanl›fl isimli olmakla birlikte (Parazitofobi), tan›y› do¤ru koyup, acemilik ve bilgi eksikli¤i nedeniyle hastalar› do¤rudan psikiyatra gönder-meye kalkarak elden kaç›rd›m. Bir kavanoz içerisinde saçlar›y-la kar›fl›k deriparçac›ksaçlar›y-lar›, kabuksaçlar›y-lar getiren bir tanesi hastal›¤›n psikiyatrik oldu¤unu söyledi¤im için bana fena halde k›zm›flt› ve Vak›f Gureba Hastanesinde yat›r›ld›¤›nda beni öldürece¤in-den söz etmekteymifl. ‹ki tanesi hastal›klar›n›n psikiyatrik oldu-¤unu düflündü¤ümü saklayamad›¤›m, hissettirdi¤im için ikinci görüflmeye gelmeden, ürkek bir kufl gibi kaçt›lar. Son hastam 35 yafllar›nda, bekar ve bu yafla kadar ailesinin yükünü tafl›m›fl bir bayand›. Vajinas›ndan böcekler ç›kt›¤›n› ifade ediyor ve ka-¤›tlara sard›¤› baz› krutumsu maddeleri böcek örnekleri olarak gösteriyordu. Bulaflman›n da erkek arkadafl›n›n parma¤›n› va-jinas›na sokmas›yla oldu¤unu ifade ediyordu (muhtemel suçlu-luk kompleksi, suçlanma ve cezaland›r›lma korkusu ile). Bu kez psikiyatri dan›flmas›n› telefonla yaparak “Pimoside” tedavisine bafllad›m. Bafllang›çta pimozide ile çok iyi yan›t al›nd›, hasta ilk kontrole geldi¤inde çok sevinçli ve mutluydu: “Doktor, bugün yaln›zca bir tane böcek gördüm, çok azald›lar” dedi, oysa ben saf saf hastan›n “doktooor! Ne saçma fleylere inanm›fl›m, çok iyi oldum” demesini bekliyordum. Tedavinin üçüncü ay›nda bir eczac›n›n, bunun böcek ilac› de¤il sinir ilac› oldu¤unu söyleme-siyle büyü bozuldu ve kand›r›ld›¤›n› düflünen ve a¤layarak ba-na gelen hasta tedaviden tamamen uzaklaflt›”.
DP gibi az rastlanan di¤er bir psikiyatrik sendrom ‘Paylafl›lm›fl Psikotik Bozukluk’ (PPB)’un bu olgularda görülme oran› %5-15 dolay›ndad›r (delüzyonun paylafl›lmas›)12. PPB genellikle aile
üyeleri aras›nda görülmektedir. Hastalanan kifli birincil olgu olarak isimlendirilir. Bu kiflinin sanr›lar›na efllik eden anne, efl, kardefl, çocuk vb olabilir. Bu sendromun tan›s› iki kifliye kondu¤unda ‘folie à deux’, üç kifliye kondu¤unda ‘folie à trois’, tüm aileye kondu¤unda ise ‘folie à famille’ olarak isim-lendirilmektedir13,14.
Hastalardaki karakteristik belirti, kafl›nt›, yanma ve batmad›r, fakat kafl›nt› çok fliddetli de¤ildir. Derilerinde böcek dolaflmas›,
bir fley sürtünmesi veya ›s›r›lma gibi fleyler hissettiklerini söyler-ler. Deride ya ilgisiz lezyonlar veya küçük düzensiz ekskoriyas-yonlar›n yan› s›ra, en karakteristik bulgu, böcekleri ç›karmak için deride oluflturulan ülserasyonlard›r. Baz› hastalarda görü-len bir özellik ise hem kendileri ve hem de çevreleri için tehli-keli olabilecek flekilde insektisit kullan›m›d›r. Delüzyonel para-zitozun klini¤i görece iyi bilinmesine karfl›n yafl gruplar›na ve cinsiyetlere göre da¤›l›m› konusundaki veriler azd›r. Yaflla bir-likte görülme s›kl›¤›n›n kad›nlarda artt›¤› bildirilmifltir. Elli yafl öncesi kad›n/erkek oran› 2/1 iken, 50 yafl üstü olgu grubunda bu oran 3/1 olarak bildirilmektedir ve hastal›¤›n prototipi de orta yafll› bir kad›n olarak tan›mlanmaktad›r4,6,15. Hastal›¤›n iki
evrede art›fl gösterdi¤i ilk evrenin 20-30 yafllar› aras›nda, di¤er evrenin ise 50 yafl›ndan sonra oldu¤u belirtilmektedir. Ayr›ca evli kiflilerde düflük e¤itim ve sosyoekonomik seviyede daha yüksek oranda görülmektedir16. Sosyal izolasyon hastal›¤›n
ge-lifliminde bir risk etkeni olarak belirtilmektedir17.
Baz› yay›nlarda belirtildi¤i gibi bu olgular ICD-10’da belirti-len tan› ölçütlerini birebir karfl›lamayabilirler12. DP’un üç tipi
vard›r:
1. Birincil Psikotik Delüzyonel Parazitoz: Sadece parazitlerle enfekte olundu¤una iliflkin ruhsal bir rahats›zl›k vard›r; efllik eden veya altta yatan herhangi bir psikiyatrik ya da bedensel bir hastal›k yoktur. DSM-IV’te “delüzyonel bozukluk, somatik tip” olarak s›n›fland›r›lm›flt›r18.
2. ‹kincil Fonksiyonel Delüzyonel Parazitoz: Altta yatan psiki-yatrik bir bozukluk vard›r19. fiizofreni, depresyon, alkol madde
ba¤›ml›l›¤› vb.
3. ‹kincil Organik Delüzyonel Parazitoz: Altta yatan bedensel bir hastal›k vard›r. DSM-IV’te “genel t›bbi duruma ba¤l› psiko-tik bozukluk” olarak s›n›fland›r›lm›flt›r20. Vitamin B12 eksikli¤i,
hipotiroidi, anemi, lösemi vb.
Ay›r›c› tan›da en baflta gerçek parazitozlar ay›rdedilmeli, ön yarg›l› olunmamal›d›r. Organik bir kusur veya ilaç kullan›m› dikkatle aranmal›d›r. En önemli kar›flabilece¤i tablolardan bi-ri “Kronik Taktil halusinozlard›r”. Bu hastalar debi-rilebi-rine böcek düflmüfl gibi bir histen söz ederler, fakat gördükleri bir böcek yoktur, ayr›ca kar›ncalanma, yanma, batma gibi nondermato-mal taktil hisler vard›r. Seyrek görülen bu tabloda nörolojik bir bulgu da yoktur. fiizofrenik hastalarda da paranoid e¤ilimle-rinden dolay› böceklerle kapland›klar› düflüncesi olabilir fakat, iflitsel halusinasyonlar, di¤er flizofrenik bulgular tan›ya yard›m-c›d›r. Psikotik depresyonlarda da hastalar, kendilerini bit, bö-cek vb. bulaflm›fl hissedebilirler fakat, ümitsizlik, de¤ersizlik his-si gibi bulgular tan›ya yard›mc›d›r. Her iki tabloda da sürtün-me, batma gibi hislerin olmas› tan›y› zorlaflt›r›r. Baz› ilaçlar da benzer tablolara neden olabilir. Özellikle gençlerde görüldü-¤ünde amfetamin ve kokain akla gelmelidir. Delüzyon benze-ri bu olay kokain için çok tipik olup “Kokain Böceklebenze-ri” olarak an›l›r. Ayr›ca Phenilsine, metil phenidate, atropin ve zaman zaman da kortikosteroid ve alkolün delüzyon benzeri belirtiler yapabilece¤i bildirilmifltir10,11,15,16,19, 20 .
Olgular flikayetlerinin bedensel bir hastal›ktan kaynakland›¤›-na ve psikiyatrik tedavinin bedensel olan hastal›klar›kaynakland›¤›-na çözüm getirmeyece¤ine inan›rlar ve genelde aile hekimi, dermatolog
gibi psikiyatri d›fl› hekimlere baflvururlar12,13,21. Tedavi
sonucu-nun baflar›l› olabilmesi ve hastan›n tedaviye uyumusonucu-nun artma-s› aç›artma-s›ndan empatik yaklafl›m ve hasta ile iyi iliflkiler kurmak yararl›d›r. Olgular›n semptomlar›n›n yarg›lanmadan ya da se-bep aramadan gerçekli¤ine inanma ve parazit olarak gösteri-len her parçan›n muayenesini dikkatle yapman›n olgu ile kuru-lan iliflkinin sa¤laml›¤› aç›s›ndan önemli oldu¤u vurgukuru-lanmak- vurgulanmak-tad›r19,22. Prof. Dr. Ertu¤rul H. Aydemir’in kiflisel deneyimi bu
konuya oldukça güzel bir örnektir, kendisi deneyimini flöyle anlatmaktad›r: “Sifilitik delüzyonlar hakk›nda kitaplarda çok fazla bilgi olmamakla birlikte kendi gördü¤üm bir hasta üze-rinden bilgi aktarmak istiyorum. Sifilitik delüzyonlu hastam, orta yafll›, erkek ve kabz›mal bir hastayd›. Sürekli olarak evlilik d›fl› iliflkilerle eflini aldatmaktayd›. Bana sifiliz oldu¤unu söyle-yerek ve elinde bir sürü testlerle gelmiflti. Olas›l›kla suçluluk kompleksi ve bunun getirdi¤i cezaland›r›lma korkusu olay› te-tiklemiflti. Cezaland›r›lma duygusu o derece yo¤undu ki, ço-cuklar›n›n da ayn› hastal›¤a yakaland›¤›n› düflünüyordu. Ken-disinin ve çocuklar›n›n deri ve mukozalar›nda hipo ve hiperpig-mente anlams›z lekeleri kan›t olarak göstermeye çal›fl›yordu. Tan› koymufl olman›n megalomanisi (üstelik sifilofobi olarak yanl›fl adland›rmayla) ve gençli¤in kendine güveniyle fazla okuyup araflt›rmaya gerek duymadan hastay› kendim hallet-meye çal›flt›m ve yap›lmamas› gereken tüm hatalar› arka arka-ya arka-yapt›m. Önce ardarda iki kez, TPI dahil (o günün koflullar›n-da en geçerlisiydi ve hasta kanlar› Ankara H›fz›ss›hha’ya gön-derilerek çok zor yap›l›rd›) tüm sifiliz testlerini yapt›rd›m, do¤al olarak hasta tatmin olmad›. Ardarda iki kez tam doz sifiliz te-davisi de yapt›m ki akl›mca bu hastay› tatmin edecek en kesin yoldu. Bu da ifle yaramay›nca son hatay› da yap›p hastay› sizin hastal›¤›n›z psikiyatrik deyip, psikiyatriye göndermeye kalk-t›m. Hasta kendine göre çok mant›kl› bir flekilde “siz difli a¤r›-yan adam› ortopediste gönderiyorsunuz” dedi ve bir daha gö-rünmedi”.
Bu rahats›zl›kla ilgili olarak dermatoloji ve aile hekimli¤i gibi di¤er bölümlerle iflbirli¤i içinde çal›flmak ve onlar› bu hastal›k konusunda bilgilendirmek hastal›¤›n tan›nmas›n› ve tedavi olanaklar›n›n artmas›n› sa¤layacakt›r.
2. Beden Dismorfik Bozuklu¤u
Psikokutanöz hastal›klar aras›nda en s›k rastlananlardan biri-dir, büyük olas›l›kla bu olgular›n ço¤u dermatologlar ve baflta estetik cerrahlar olmak üzere di¤er branfl hekimleri taraf›ndan gözden kaç›r›lmaktad›r. Beden dismorfik bozuklu¤u DSM IV’de somatoform bozukluklar içinde say›lmaktad›r. Ancak BDB’yi genifl bir spektrumda düflünmek daha uygundur, baz› hastalar OKB ve di¤er anksiyete bozukluklar› aras›nda yer al›r-ken baz› vakalarda gerçe¤i de¤erlendirme yetisi tamamen bo-zulmufltur ve monosemptomatik psikotik bozukluk içinde yer al›rlar. Bedenlerinin belli bölgesinde bozukluk, kusur ya da dü-zensizlik oldu¤u fleklindeki inan›fllar› hiçbir flekilde de¤ifltirile-mez. Bu hastalar›n %93’ünde eksen I hastal›k mevcuttur. Bun-lar›n %33’ü psikotik bozukluk, %73’ü ise anksiyete bozuklu¤u ve depresyondur. BDB hastalar›nda referans düflünceleri ya da sanr›lar› mevcuttur. Hemen hemen tamam› sosyal kontaktan kaç›n›r. Hastalar›n %80’inde intihar düflünceleri vard›r23-25.
Hastal›¤›n klini¤inde üç komponent önemlidir, görüntü ile afl›-r› u¤raflma, içgörü zay›fl›¤› ve kompulsiyonlar.
• Bedenle Afl›r› U¤rafl: Hastalar görüntülerinin çirkin, özürlü, deforme, defolu oldu¤u ile ilgili saplant›l› u¤rafl› gelifltirirler. Belli bir ya da birden fazla beden bölgesi olabilir. En s›k u¤ra-fl›lan bölgeler kafa ve yüz derisi (akne, solukluk, leke, saçlar›n seyrek ya da çok fazla olmas› gibi) ya da burnun iri ya da fle-kilsiz olmas› gibi24. Hastalar BDB u¤rafl›lar› ile çok zaman
geçi-rirler, günün ortalama 3-8 saati hastalar›n kontrol edemedik-leri bu düflünceler ve u¤rafl›larla geçer25. Özgüven azl›¤›,
utanç, reddedilmeye afl›r› duyarl›l›k, içe dönüklük, depresyon, anksiyete, öfke ve düflmanl›k efllik eden di¤er belirtilerdir. Hastalar sevilemeyeceklerini, de¤ersiz ve yetersiz olduklar›n› düflünürler.
• Sanr›sal ‹çgörü ve Referans Düflünceleri: Hastalar›n %27-39’u sanr›sal düflünceye sahiptir. Di¤er hastalarda da görüntülerinin düzgün olmad›¤›, çarp›k oldu¤u inan›fl› hakimdir26. BDB
hasta-lar›n›n içgörüsü obsesif kompulsif hastalara göre daha azd›r. Hastalar›n ço¤u as›l sorunun psikiyatrik oldu¤unu kabul etmek istemezler27. Görüntülerinin bozuk olmas› sebebiyle herkesin
onlara bakt›¤›, alay ettikleri, güldükleri, dedikodu yapt›klar› vb. inan›fllar› vard›r.
• Kompulsif Davran›fllar: Hastalar kusurlar›n›n yaratt›¤› s›k›nt›-y› azaltabilmek için kusurlu oldu¤unu düflündükleri beden böl-gelerini di¤er insanlarla k›yaslamak, o bölgeyi kamufle etmeye çal›flmak, s›k s›k aynalara ve yans›tmal› yüzeylere bakmak, afl›-r› makyaj yapmak, deri yolmak, afl›afl›-r› egzersiz yapmak, ya da a¤›rl›k kald›rmak gibi baz› kompulsiyonlar ya da güvenlik dav-ran›fllar› gelifltirirler28. Bu aktiviteler hastalar›n uzun zaman›n›
al›r ve bu davran›fllar› kendi istekleri ile durduramazlar. Son y›l-larda afl›r› solaryuma girme, al›flverifl yapma k›yafet de¤ifltirme de s›kl›kla bildirilmeye bafllam›flt›r25.
BDB yak›nmas› olan ve dermatologlara baflvuran hastalar deri-de renk deri-de¤iflikli¤i, akne, k›llanma vb için medikal tedavi ya da dolgu, botoks uygulamas›, dermabrazyon gibi giriflimsel yön-temlerin uygulanmas›n› isteyebilirler. BDB hastalar› genelde uygulanan tedaviyi yeterli görmezler ve buna sebep oldu¤unu düflünen di¤er kiflilere ya da tedavisini uygulayan dermatolog ya da cerrahlara karfl› sald›rgan olabilirler29,30. Hastal›¤›n
belirti-len s›kl›¤› %0,7- 2,4 aras›nda de¤iflmektedir. Ancak gerçekte oran muhtemelen bundan daha fazlad›r ve hastal›k ço¤unluk-la atço¤unluk-lanmaktad›r31-33.
Vulvodynia hastalar›nda ço¤u zaman fizyolojik bir nedenle aç›klanamayan vulvar a¤r› yak›nmas› vard›r. Glossodinide de çok benzer belirtiler görülür ve benzer flekilde seyrederler. Bu durum hastalarda gerginli¤e yol açar, ifl ve sosyal yaflam› olum-suz etkiler ve de cinsel sorunlar ortaya ç›kar›r. Bafllang›c›nda bakteriyel ya da mantar enfeksiyonlar› sonucu oluflmufl vajinit tablosu, vulvada geçirilmifl bir operasyon ya da cinsel yaflamda de¤ifliklikler mevcut olabilir. Hastalar genelde vulva bölgesin-de yanma, irritasyon, batma fleklinbölgesin-de bir ac› tarif ebölgesin-derler. Baz› vulvodynia vakalar›nda monosemptomatik hipokondriak psi-koz efllik edebilir34.
3. Beden ve A¤›z Kokusu Sanr›lar›
Olfaktor referans sendromu (ORS) bedeninde koku oldu¤u ile ilgili afl›r› u¤rafl›n olmas›d›r. Hasta böyle bir koku oldu¤una
ina-n›r ve bu nedenle yo¤un s›k›nt› yaflar, utanç duyar ve sosyal or-tamlara girmekten kaç›nmaya bafllar. ORS DSM IV’de somatik sanr›lar içinde yer al›r35. Duygudurum bozukluklar›na ya da
OKB’ye efllik edebilece¤i gibi monosemptomatik hipokondriak psikoz olarak ta görülebilir36-39.
Hastalar bedenlerinin çok kötü koktu¤unu çevredeki insanla-r›n bundan rahats›z oldu¤unu düflünürler, kokunun gitmesi amac›yla s›k s›k banyo yaparlar, s›k k›yafet de¤ifltirirler. Hasta-l›k genelde genç yafllarda bafllar4,25, erkeklerde s›kt›r ve
genel-de hastalarda geçmifl psikiyatrik öykü yoktur. S›k olarak aksil-la, ayak ve genital bölgelerinden, hatta rektum veya vajinala-r›ndan kötü bir koku geldi¤ine inan›r ve ço¤u kez dermatolo-¤a baflvururlar. Baz›lar› kokular›n› örtmek için afl›r› parfüm kul-lan›rlar. Günde 2-3 kez çorap de¤ifltirerek önlem almaya çal›-fl›rlar37,38,40. OrS belirtileri hastalar aras›nda farkl›l›k gösterebilir.
Hastal›¤›n süresi, kayna¤›, hastan›n verdi¤i tepkiler ve efllik eden belirtiler hastalar aras›nda de¤ifliklik gösterebilir. ‹çsel ha-lüsinasyonda hasta kayna¤›n kendi bedeni oldu¤una inan›r, d›flsal olanda ise bedendeki gerçek bir kokunun abart›l› oldu-¤u inan›fl› vard›r41.
ORS tek bafl›na sadece monosemptomatik hipokondriak psi-koz olabilece¤i gibi bedensel bir hastal›k sonucu ortaya ç›kan kokular›n afl›r› alg›lanmas›yla da ilgili olabilir. Örne¤in a¤›z en-feksiyonlar›, sistemik hastal›klara ba¤l› geliflen beden kokular›, temporal lob epilepsisi vb benzer yak›nmalar› oluflturabilir. Et-yolojisinde subkortikal disfonksiyon, limbik ve ekstrapiramidal yap›larda dopaminerjik hiperfonksiyon, serotonerjik sistem so-rumlu tutulmakla beraber psikoanalitik ve ö¤renme kuramla-r›ndan da bahsedilmektedir. Ay›r›c› tan›da burundaki lezyon-lar, enfeksiyonlezyon-lar, metabolik-nörolojik-endokrin nedenler, travma, ilaçlar ve sa¤ hemisfer lezyonlar›n› kapsayan genel t›b-bi durum bozukluklar› ile psikiyatrik hastal›klardan sosyal fo-bi, beden dismorfik bozuklu¤u, hipokondriasis, obsesif kom-pulsif bozukluk, major depresyon, delüzyonel bozuklu¤un so-matik tipleri ve flizofreni say›lmaktad›r42,43. fiizofrenide koku
ha-lusinasyonu daha nadirdir. Bu belirti görüldü¤ünde daha çok bedensel hastal›k sonucu oluflan organik beyin sendromlar›n› düflünmek gerekir44.
Deriye Zarar Verme Davran›fllar›
Kendine zarar verme davran›fl› dermatoloji prati¤inde s›k rast-lanmakla beraber as›l neden genelde psikiyatriktir. Kendine zarar verme davran›fl› deri yolmaktan, artefakt dermatite hat-ta organ ampuhat-tasyonlar›na kadar varabilmektedir. Ampuhat-tas- Amputas-yonlarda genelde altta yatan neden psikotik bir durumdur. Bazen bu davran›fllar intihar giriflimi, parasuisidal eylem olarak tan›mlanmakla beraber bu grupta yer alan klinik görünümler-de kiflinin kendini öldürme amac› yoktur ve as›l amaç begörünümler-deni- bedeni-ne zarar vererek öfke, ac›, anksiyete gibi duygular› kontrol al-t›na almak, kontrol duygusunu tekrar kazanmak, otoriteye karfl› ç›kmak, risk alma duygusu yaflamakt›r. Favazza bu hasta-lar› kiflinin kendine zarar verme davran›fl›na efllik eden psikiyat-rik tablolar, belirti fliddeti ve s›kl›¤›na göre üç gruba ay›rm›fl-t›r45. ‹lk iki grubun psikotik durumla pek alakas› olmamakla
be-raber üçüncü grupta psikotik bir durum söz konusudur. Major kendine zarar verme davran›fl› fliddetli olmakla beraber çok s›k görülen bir tablo de¤ildir. Klinik görünümde kiflinin bir orga-n›n› ampute etmesi, derin kesiler oluflturmas› ile karakterize-dir. Genelde ölüm amaçl› olmaks›z›n kiflinin kendi bedenine a¤›r hasar vermesi olarak tan›mlan›r46.
Kendine zarar verme davran›fl›n› aç›klayan tek bir dinamik formülasyon yoktur. Psikodinamik teorilerde kendine zarar verme davran›fl› çevresel etmenler, erken ebeveyn iliflkileri ve cinsellikle bafla ç›kma mekanizmalar› ile aç›klanmaktad›r. Has-tan›n yaflamas› için belli bir beden bölgesini kurban etmesi olarak yorumlanmaktad›r47. Kiflinin kendine zarar vererek
oluflturdu¤u dermatozlarda çözülmenin rolü büyüktür48. Baz›
hastalarda çözülmeyi bafllatabilir, baz›lar›nda ise bitirebilir. Baz› olgularda kendine zarar verme davran›fl› duygusal ac›y› bast›rmak için bedensel ac›y› kullanma amac›n› tafl›rken baz› olgularda kendine zarar verme sürecinde ac› hissi yoktur49. Ac›
hissini duymayan olgularda çözülme a¤r› duyusunu ortadan kald›r›r ve bu kifliler kendilerine zarar verirlerken bunun far-k›nda de¤ildir.
Deriyi kesme, yakma, organ› kesme gibi major kendine zarar verme davran›fllar›nda karfl›lanmayan duygusal ihtiyaçlar ne-deniyle bast›r›lm›fl olan sald›rganl›¤›n bedene döndürülmesi fleklinde yorum yap›labilir50. Geçmifl çat›flmalar ya da bugün
or-taya ç›kanlar bu dinami¤i harekete geçirebilir. Psikotik hasta-larda sald›rganl›¤› kontrol alt›na al›p bast›ramad›klar›ndan, bast›rma mekanizmas› iyi ifllemedi¤inden artefakt dermatitin-de hastalar kendilik imajlar› ve duygulan›mlar›n› kontrol edermatitin-de- ede-mediklerinden kifliler aras› iliflkileri sürdürmekte zorluk çeker-ler. Boflluk duygusu ve öfke ile kendine zarar verici davran›fllar-da bulunurlar. Geliflmemifl bafla ç›kma mekanizmalar› ile stres-le karfl›lafl›lan bir durumda bu stres-lezyonlar bir yard›m ça¤r›s› olmaktad›r51. Bu hastalarda hastal›k, kaza ya da yas gibi a¤›r
stres yaratan durumlar›n ard›ndan yaralar›n görülme oran›n›n %19-33 oldu¤u ve stres yaratan durumun ortadan kalkmas› ile yaralar›n geriledi¤i belirtilmektedir52.
1. Artefakt Dermatiti
Artefakt dermatiti primer olarak psikiyatrik olan, ancak kiflinin bizzat kendisi taraf›ndan vücudun herhangi bir bölgesindeki deride de¤iflik flekillerde lezyonlar oluflturularak final sunumu-nu dermatolojide yapan ve Hipokrat zaman›ndan beri bilinen bir hastal›kt›r. Artefakt dermatiti hastan›n içsel psikolojik ihti-yaçlar› sonucu genelde bak›m almak iste¤i ile ortaya ç›kar53.
Yapay bozukluklar içinde yer alan bu hastal›kta lezyonlar ge-nelde kesici, yak›c› bat›c› aletlerle oluflturulan ve hiçbir derma-tolojik hastal›¤a benzemeyen geometrik flekiller, garip tabiat-l› ve do¤al olmayan yap›lardan oluflmaktad›r ve genellikle bir santimetreden daha büyüktür (Resim 1, 2). S›k› elastik bantlar ise ödem, ülser ve kemi¤e kadar gidebilen penetran yaralar ve bunlara ba¤l› sikatrisler yaparlar54. Hastal›¤a ancak uzun ve
ay-r›nt›l› incelemelerden sonra tan› konabilir. Hastalar genelde lezyonlar› kendilerinin oluflturdu¤unu kabul etmezler ve altta yatan psikopatoloji psikoz d›fl›nda mental retardasyon ya da kiflilik bozuklu¤u olabilir.
Kad›nlarda erkeklere oranla daha fazla görülür. Oran 1/3-20 aras›nda de¤iflmektedir. Her yaflta görülebilmekle birlikte er-genlik ve genç eriflkinlikte daha fazlad›r. Lezyonlar daha önce var olan bir dermatoz üzerindeki hafif s›yr›klar, yolmalardan normal deri üzerinde yoktan var edilen ve bazen gangren ya da yayg›n enfeksiyon nedeniyle yaflam› tehdit eden ciddi yara-lara kadar de¤iflen bir yelpazede da¤›l›r ve bask›n elin kolayl›k-la ukolayl›k-laflabildi¤i akolayl›k-lankolayl›k-larda gözlenir. Tan›da yard›mc› okolayl›k-labilecek baz› ipuçlar› vard›r. Morfolojik yap› s›kl›kla acaip flekilli, keskin kenarl›, aç› oluflturan veya bir hat üzerinde yerleflen geometrik desenler fleklindedir. Manipulasyonla ülserlere dönüflüm s›kt›r ve bunlar da genellikle skar ya da postinflamatuar pigmentas-yonlarla iyileflirler. Her türlü asit ve alkaliler, fenol, gümüfl nit-rat, dezenfektanlar gibi s›v› kimyasal irritanlarla de eritem, ödem, pigmentasyonun yan› s›ra, büller, erozyonlar, ülserler, nekrozlar ve yine sikatrisler görülebilir (Resim 3). S›v› madde-lerde lezyon flekilleri yer çekimine uygun olarak akarak bulafl-maya ba¤l› çizgisel, dere yolu veya y›lankavi görünümlü olabi-lir. Sigara ile eritem, ödem, bül, erozyon ve ülserasyon fleklin-de yuvarlak yan›k alanlar› elfleklin-de edilir. Künt travmalarla panni-külit görüntüsü yaratan hastalar da gösterilmifltir ki bunlarda tan› çok daha zordur. Hastalar istedikleri deri lezyonlar›n› olufl-turabilmek için inan›lmaz yöntemlere baflvuracak kadar zeki görünürler. Lezyonlar›n oluflturulmas›nda yolma, koparma, oy-ma, yakoy-ma, kaz›oy-ma, kimyasal maddeler uygulama gibi çeflitli
Resim 1. Artefakt dermatiti (Prof. Dr. Ertu¤rul H. Aydemir koleksiyonu)
Resim 2. Artefakt dermatiti (Prof. Dr. Ertu¤rul H. Aydemir koleksiyonu)
yöntemler kullan›labilir. Deri alt›na alkali, niflasta, silikon, ya¤, feçes, tükürük, idrar, mürekkep gibi maddelerin enjeksiyonuy-la nodül, gom ve ülserler elde edilir. Hattâ göz kapakenjeksiyonuy-lar›na ha-va enjekte edilerek ödem, krepitasyon gibi belirtiler de elde edilebilir. Bazen daha de¤iflik ve yan›lt›c› olarak ameliyat yeri, ülser, erozyon vb var olan bir lezyonun iyileflmesi de geciktiri-lebilir veya eski baz› hastal›klar› taklit eden belirtiler oluflturu-labilir55,56.S›kl›kla eylemi ya da yöntemi keflfetmek zordur.
Artefakt dermatitlerinde lezyonlar›n kapat›larak izlenmesi en iyi tan›sal yöntemlerden biridir55,57,58. Kamera ya da ayna
kulla-n›larak tespitler de mümkün olabilir59. Lezyonlar genelde
görü-nür yerlerde olmaktad›r ancak fasyal maksiller ve oral ya da fasyal periorbital lokalizasyonlar nadir de olsa bildirilmifltir60-62.
Bu hastalar›n lezyonlar› olufltururken oluflan ac›ya nas›l dayan-d›klar› sorusu kafalar› çok meflgul eden bir durumdur. Bunlar-da lezyonlar›n yayg›nl›¤›yla paralel olarak serum metenkefalin düzeylerinin yüksek bulunmas›, bu opioid maddenin yapaca¤› analjezi mekanizmas›yla aç›klanmaya çal›fl›lmas›na neden ol-mufltur53,55,71.
Histopatolojik incelemeler oldukça de¤iflken olup lezyon olufl-turmak için kullan›lan yönteme göre farkl›l›k gösterir. Baz›
du-rumlarda enjekte edilen materyali mikroskobik olarak görmek mümkündür ya da nekrotizan vaskülit gibi özgün bir patoloji de saptanabilir63,64.
Artefakt dermatitlerinin en sabit bulgular›ndan biri öyküdeki belirsizliktir58,64,65. Hastan›n lezyonlar›n oluflumu ve geliflimi ile
ilgili olarak verdi¤i öykü flafl›rt›c› derecede bulan›k ve belirsiz-dir; ayr›nt›lar verilemez. Elde edilebilen tek bilgi herhangi bir öncül bulgu ve semptom olmaks›z›n lezyonlar›n aniden ortaya ç›kmas›d›r. Bu tür bir bulan›k öykü, acaip flekilli lezyonlar, geç-miflteki psikososyal veya emosyonel hastal›k, yak›n geçmiflte var olan psikososyal stresörler ve hasta ile ailesi aras›ndaki et-kileflim tan›dan kuflkulan›lmas›n› sa¤lar. Tan› baflka hastal›kla-r› elemekten ziyade bu faktörler gözönünde tutularak yap›l-mal›d›r. Dolay›s›yla hastan›n psikososyal özelliklerinin ayr›nt›l› bir incelemesi gerekmektedir.
Prof. Dr. Ertu¤rul H. Aydemir bu hastalar› flöyle tan›mlamakta-d›r: “Gördü¤üm yaklafl›k 15 artefaktl› hastan›n hepsi orta yafll›
kad›nlard›. Hepsinde gözledi¤im ortak özellik, lezyonlar›n›n çok abart›l› ve kötü görünümlü olmas›na karfl›n, genel durum-lar›n›n iyi oluflu ve yak›nmalar› s›ras›nda bile, özellikle de has-taneye yatt›klar› zamanlarda olmak üzere durumlar›ndan çok flikayetçiymifl gibi görünmemeleri, hatta mutlu görünmeleriy-di. ‹ki tanesi deri alt›na enjeksiyonlar yaparak enflame nodül-ler olufltururken di¤ernodül-leri de¤iflik cisimnodül-lerle veya yak›c› s›v›larla derilerinde hasar oluflturmaktayd›. Yay›nlad›¤›m›z bir hastam›-z›n zemininde ise çift kiflilikli yap› saptanm›flt›”66 (Resim 4).
Bu tür hastalar genelde duygusal anlamda olgunlaflamam›fl ve iliflkilerde zorluk yaflayan kad›nlard›r. Medeni durum literatür-de s›kl›kla vurgulanm›fl, bekar hastalar›n daha s›k etkilendikle-rinin alt› çizilmifltir65,67. Bununla birlikte ana problemin evli
ol-mak ya da biriyle birlikte olol-maktan çok ilgi ve sevgi gereksini-mi oldu¤unu bilmek gerekir. S›kl›kla öyküde altta yatan bir psi-kosomatik hastal›k tespit edilir. Artefakt dermatiti depresyon, flizoafektif bozukluk, mental gerilik, monosemptomatik hipo-kondriyak psikoz gibi psikiyatrik sendromlarda ender olarak görülebilir58. Son zamanlarda s›n›rda kiflilik bozukluklar› ve
vü-cut dismorfik bozukluklar› ile olan ilgiden sözedilmektedir68,69.
Baz› hastalarda artefakt lezyonlar› ani bir psikososyal strese Resim 3. Artefakt dermatiti (Asit?) (Prof. Dr. Ertu¤rul H.
Aydemir koleksiyonu)
Resim 4. Artefakt dermatiti, dissosiyasyon bozuklu¤u. (Prof. Dr. Ertu¤rul H. Aydemir koleksiyonu)
Resim 5. Otoeritrosit sensitizasyon sendromu (Prof. Dr. Ertu¤rul H. Aydemir koleksiyonu)
karfl› gelifltirilmifl geçici bir patolojik reaksiyon olarak ç›kabilir ve bu olgular› görece hafif olgular olarak nitelemek mümkün-dür, tedaviye de yan›t verme flanslar› yüksektir. Ayr›nt›l› psiki-yatrik görüflmede bu tarz stresörler tespit edilebilir. Tan› koy-madaki zorluk kadar tedavi de hafif olgular d›fl›nda zordur. Te-davide psikiyatriste do¤rudan göndermek yerine dermatolog-psikiyatr iflbirli¤i olmas› ve serotonin geri al›m inhibitörleri ile antipsikotikler önerilir. Bunun yan› s›ra hastan›n yat›r›lmas›, plasebo uygulamalar› kapat›c› bandajlar, yumuflat›c› ve onar›c› kremler faydal›d›r70. Önemli bir yanl›fl uygulama hastan›n
ya-pay bir dermatozu oldu¤unu ona kabul ettirmeye çal›flmakt›r. Zira bu durum reddedilebilir55,58,71-73. Lyell’in bu konudaki
önem-li bir sözü vard›r: “Dolayl› olarak hastan›n aktivitelerini bildi¤i-nizi ona belli edin, ancak sempati ile yaklafl›n”74.
Bu hastalarda psikiyatri uzman›n›n görüflünü almak ve antipsi-kotik tedavi kullanmak tedavide olmazsa olmaz kofluldur. Te-davi edilmedi¤i taktirde psikozun oluflturdu¤u sanr› ve varsa-n›lar suisid ve homisid aç›s›ndan risk teflkil etmektedir. Vekaletli Artefakt Dermatiti (Artefacta by Proxy): Psikolojik rahats›zl›¤› olan kiflinin artefaktlar› kendinde de¤il de bir bafl-kas›nda ortaya ç›karmas›d›r ki, bu bir baflkas› genellikle bir kü-çük çocuktur. Hemen hemen her zaman bak›c›lar suçlan›rsa da genellikle olay anne ile çocuk aras›nda geliflir ve farkedilmesi ve tedavisi de çok zordur53,55,58.
2. Psikojenik Purpura
Minimal travmalar veya ruhsal gerginlik durumlar›ndan sonra görülen a¤r›l› ekimozlarla karakterize, çok da iyi tan›nmayan bir gruptur. “Otoeritrosit sensitizasyon sendromu” en iyi bili-nenidir (Resim 5). Özelli¤i hastan›n kendi eritrositlerinin intra-dermal enjeksiyonundan sonra tipik lezyonlar›n görülmesi olup, baz› hastalarda artm›fl bir fibrinolitik aktivite görülebilir. Di¤er bir tipse “otoeritrosit sensitizasyonu olmaks›z›n, di¤er anomalileri olan psikojenik purpura”d›r65,67,68,71.
3. Nörotik deri yolmalar
Deride hissedilen kafl›nt› ve duyu kayb› ya da deride görülen iyi huylu düzensizlikler sonucunda hastan›n tekrarlayan deri yol-mas› ile karakterizedir 75. Baz› hastalarda bu kafl›nma ve yolma
döngüsü kompulsif bir tören al›flkanl›¤›na dönüflmektedir76.
Nörotik deri yolmada hastalar t›rnaklar› ile derilerini yolarlar ve artefakt dermatitin aksine bu yaralar› kendilerinin olufltur-du¤unu kabul ederler ve boyutlar› bir santimetreden küçük-tür. Bu deri rahats›zl›¤›na s›kl›kla efllik eden psikiyatrik durum-lar›n mükemmeliyetçi ve tak›nt›l› kiflilik yap›s›, obsesif kompul-sif bozukluk ve depresyon oldu¤u ve psikososyal stresörlerin %33-98 oran›nda belirtileri fliddetlendirdi¤i bildirilmektedir77.
Histopatolojik görünüm deride tekrarlayan lokal travma ile uyumludur78.
4. Trikotillomani
Dermatolojik anlamda kiflinin kendi k›llar›n› yolmas› iken, psi-kiyatrik tan›mlamada k›l yolman›n yan›nda dürtüsellik efllik et-melidir79. Trikotillomani (TTM) hastalar›nda saçlar›n› yolmadan
hemen önce yo¤un bir s›k›nt› olufltu¤u, k›llar› yolduktan sonra ise gerginli¤in azald›¤›, haz ve tatmin hissedildi¤i belirtilmek-tedir. Genelde saçlar›n al›n ve temporal bölgeleri, kafllar, kir-pikler, sakallar ya da pubik bölgelerdeki k›llar yolunmakta ve
yolunan k›l emilip yutulabilmektedir77. Etkilenen bölgede k›llar
de¤iflik uzunluktad›r. Hastalar›n %50’si bafllang›çta alopesi areata ile kar›flmakta, kafl ve kirpik yolma da eklendi¤inde TTM oldu¤u anlafl›lmaktad›r80. Hastal›¤›n bu güne kadar yap›lan
ta-n›mlamalar› birçok hastaya uygulanamamakta ya da çok k›s›r kalmaktad›r81,82. TTM, DSM IV’de baflka türlü adland›r›lamayan
impuls kontrol bozuklu¤u olarak tan›mlanm›flt›r ancak daha sonralar› obsesif spektrumda say›lmaya bafllanm›flt›r. DSM V’in haz›rl›klar›n›n sürdü¤ü flu dönemde t›pk› beden dismorfik bo-zuklu¤u gibi TTM de obsesif kompulsif spektrum bozukluklar›-na dahil edilecektir83. Baflka bir görüfle göre hastalar›n
%43’ünün saç yolma s›ras›nda bilinçli olmad›klar› bulgusuna dayanarak trikotillomaninin disosiasyon ve psikojenik amnezi ile iliflkili oldu¤u düflünülmektedir84. Bugün trikotillomani
ne-denlerinin de¤iflken oldu¤u kabul edilmekte ve baflka hastal›k-larla birlikte görülme oran›n›n yüksek oldu¤u belirtilmektedir. En s›k görülen psikiyatrik bozukluk obsesif kompulsif bozuk-luktur ve bazen DSM IV kriterlerini karfl›lamayabilir85. Di¤er
psi-kiyatrik tan›lar aras›nda basit al›flkanl›k, strese tepki, mental re-tardasyon, depresyon, anksiyete, impuls kontrol bozukluklar›, kiflilik bozukluklar› (histrionik, s›n›r), beden dismorfik bozuklu-¤u, travma sonras› stres bozuklubozuklu-¤u, flizofreni ve di¤er psikotik bozukluklar say›labilir86,87. Sanr›sal olgularda saç dibinde birfley
oldu¤u, saç yolundu¤unda bunun ortadan kalk›p normal saç›n ç›kaca¤› inanc› vard›r. Bu nadir durum “trikofobi” olarak ad-land›r›l›r. Altta yatan psikopatolojinin belirlenmesi ve tedavi-nin ona göre düzenlenmesi önemlidir. Trikotillomani, deritedavi-nin histopatolojik de¤erlendirmesinde tan›sal belirtiler gösteren nadir deri hastal›klar›ndan biridir. Bu de¤ifliklik trikomalasi ola-rak tan›mlan›r ve sadece trikotillomani hastalar›nda görülür88.
Olgular›n %43’ü k›llar›n› kendilerinin yoldu¤unu inkar ederler ve bu olgularda patolojik de¤erlendirme ile do¤ru tan› kona-bilir84.
Kaynaklar
1. Mercan S, Altunay IK: Psikiyatri ve dermatolojinin ortak çal›flma alan›: psikodermatoloji. Türk Psikiyatri Derg 2006;17:305-13. 2. Choon B, Black DW, Andreasen NC: Schizophrenia and other
Psychotic disorders. Essentials of Clinical Psychiatry, second ed. Ed. Hales RE, Yudofsky SC. Turkey, Sigma Publishing, 2004;189-241. 3. Thibierge G: Les acorophobies. Rev Gen Clin Ther 1894;8:373-6. 4. Ekbom KA: Der precenile dermatozoenwahn. Acta Psychiatr
Neu-rol 1938;13:227-59.
5. Wilson JW, Miller HE: Delusion of parasitosis. Arch Dermatol Syphilol 1946;54:39-56.
6. Bhatia MS, Jagawat T, Choudhary S: Delusional parasitosis: a clini-cal profile. Int J Psychiat Med 2000;30:83-91
7. Arnold LM: Psychocutaneous Disorders. Kaplan& Sadock’s Com-prehensive Textbook of Psychiatry. 7 th ed. Ed. Sadock BJ, Sadock VA. USA, Lippincott Williams& Wilkins, 2000;1823-4.
8. Michael M: Delusional infestation. Br J Psychiatry 1991;159:83-7. 9. Paul YT, Lois K: Case report: Delusions of parasitosis as an
unusu-al presenting feature of dementia. Ann Long-Term Care 1999;7:153-5.
10. Aw DCW, Thong JY, Chan HL: Delusional parasitosis: case series of 8 patients and review of the literature. Ann Acad Med Singapore 2004;33:89-94.
11. Gould WM, Gragg TM: Delusions of parasitosis: an approach to the problem. Arch Dermatol 1976;112:1745-8.
12. Trabert W: Shared psychotic disorder in delusional parasitosis. Psychopathology 1999;32:30-4.
13. Mercan S, Ö¤ütcen Ö, Altunay IK, Karamustafal›o¤lu O. Folie fa-mille ve delüzyonel parazitoz: olgu sunumu ve literatürün göz-den geçirilmesi. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni 2005;15:71-8. 14. Daniel E, Srinivasan TN: Folie a Famille: delusional parasitosis
af-fecting all the members of a family. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2004;70:296-7.
15. Gould WM, Gragg TM: Delusions of parasitosis. Arch Dermatol 1976;112:1745-48.
16. Koo JYM, Gambla G: Psychodermatology: Delusions of parasitosis and other forms of monosymptomatic hypocondriacal psychosis. General discussion and case illustrations. Dermatol Clin 1996;14:429-438.
17. Maizel S, Knobler HY, Herbstein R: Folie a trois among two Sovi-et-Jewish immigrant families to Israel. The British Journal of Psychiatry 1990;157:290-292.
18. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manu-al of MentManu-al Disorders, Fourth Ed. Washington DC. American Psychiatric Association, 1994.
19. Le L, Gonski PN: Delusional parasitosis mimicking cutaneous infes-tation in elderly patients. Med J Australia 2003;179:209-10. 20. Johnson GC, Anton RF: Delusions of parasitosis: differantial
diag-nosis and treatment. South Med J 1985;78:914-8.
21. Rasanen P, Erkonen K, Isaksson: Delusional parasitosis in the el-derly: A review and report of six cases from northern Finland. Int Psychogeriat 1997;9:459-64.
22. Mercan S, Altunay IK, Taskintuna N, Ogutcen O, Kayao¤lu S. Atypical Antipsychotic Drugs in the Treatment of Delusional Parasitosis. Int J Psychiatry in Medicine 2007;37:29-37.
23. Phillips KA, Diaz S: Gender differences in body dysmorphic disor-der. J Nerv Ment Dis 1997;185:570-7.
24. Veale D, Boocock A, Gournay K, Dryden W, Shah F, Willson R, Walburn J: Body dysmorphic disorder: a survey of fifty cases. Br J Psychiatry 1996;169:196-201.
25. Phillips KA, Coles M, Menard W, Yen S, Fay C, Weisberg RB: Suici-dal ideation and suicide attempts in body dysmorphic disorder. J Clin Psychiatry 2005;66:717-25.
26. Phillips KA, Menard W: Suicidality in body dysmorphic disorder: a prospective study. Am J Psychiatry 2006;163:1280-2.
27. Phillips KA, Menard W, Fay C, Pagano M: Psychosocial functioning and quality of life in body dysmorphic disorder. Compr Psychiatry 2005;46:254-60.
28. Phillips KA, Menard W, Fay C, Weisberg R: Demographic charac-teristics, phenomenology, comorbidity, and family history in 200 individuals with body dysmorphic disorder. Psychosomatics 2005;46:317-32.
29. Phillips KA: Body dysmorphic disorder: the distress of imagined ugliness. Am J Psychiatry 1991;148:1138-49.
30. Cotterill JA: Body dysmorphic disorder. Dermatol Clin 1996; 14:457-63.
31. Rief W, Buhlmann U, Wilhelm S, Borkenhagen A, Brahler E: The prevalence of body dysmorphic disorder: a population-based sur-vey. Psychol Med 2006;36:877-85.
32. Koran LM, Abujaoude E, Large MD, Serpe RT: The prevalence of body dysmorphic disorder in the United States adult population. CNS Spectr 2008;13:316-22.
33. Grant JE, Kim SW, Crow SJ: Prevalence and clinical features of body dysmorphic disorder in adolescent and adult psychiatric in-patients. J Clin Psychiatry 2001;62:517-22.
34. Altunay IK, Mercan S, Donmez Kesim M: Vulvodynia associated with monosymptomatic hypocondriac psychosis: a case presenta-tion. Dermatologia Kliniczna 2007: 38.
35. Flegar SJ, Vythilingum B, Stein DJ, Lochner C: Olfactory reference syndrome in DSM-V. S Afr Med J 2009;99:614-6.
36. Dav›dson M, Mukherjee S: Progression of Olfactory Reference Syndrome to Mania: a case report. Am J Psychiatry 1982;139:1623-4. 37. Malasi TH, El-Hilu SM, Mirza IA, El-Islam MF, El-Hilu SM: Olfactory delusional syndrome with various aetiologies. Br J Psychiatry 1990;156:256-60.
38. Stein DJ, Le Roux L, Bouwer C, Van Heerden B: Is olfactory refe-rence syndrome an obsessive-compulsive disorder? Two cases and a discussion. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1998;10:96-9. 39. Dominguez RA, Puig A: Olfactory reference syndrome responds
to clomipramine but not fluoxetine: a case report. J Clin Psychi-atry 1997;58:497-8.
40. Robles DT, Romm S, Combs H, Olson J, Kirby P: Delusional disor-ders in dermatology: a brief review. Dermatol Online J 2008;15:2. 41. Pryse-Phillips W: An olfactory reference syndrome. Acta Psychiatr
Scan 1971;47:484-509.
42. Lochner C, Stein DJ: Olfactory Reference Syndrome: Diagnostic Criteria and Differential Diagnosis. J Postgrad Med 2003;49:328-31.
43. Mercan S, Akp›nar A, Ç›nar U: Olfaktör Referans Sendomu olan bir hastada olanzapin kullan›m›. 41. Ulusal Psikiyatri Kongresi Bil-diri Kitab›, Erzurum, 2005:224.
44. Zucco GM, Amodio P, Gatta A: Olfactory deficits in patients affec-ted by minimal hepatic encephalopathy: a pilot study. Chem Sen-ses. 2006;31:273-8.
45. Favazza AR: The coming of age of self-mutilation. J Nerv Ment Dis 1998;186:259-68.
46. Favazza AR, Rosenthal RJ: Diagnostic issues in self mutilation. Hosp and Community Psychiatry 1993;44:134-40.
47. Menninger K: Man against himself. New York. Harcourt, Brace & World, 1938:40-52.
48. Gupta MA, Gupta AK: Olanzapine is effective in the management of some self-induced dermatoses: Three case reports. Cutis 2000;66:143-7.
49. Siomopoulos V Repeated self-cutting: an impulse neurosis. Am J Psychother 1974;28:85-94.
50. Koo SM: Under-diagnosed psychiatric syndrome. II. Pathologic skin picking. Ann Acad Med Singapore 1999;28:557-9.
51. Mercan S, Altunay IK: Dermatolojide Görülen Kendini Yaralama Davran›fllar› ve Psikiyatrik Bozukluklarla ‹liflkileri. Dermatose 2006;5:226-34.
52. Sneddon I, Sneddon J: Self inflicted injury: a follow up of 43 pati-ents. Br Med J 1975;1:527-30.
53. Koblenzer CS: Dermatitis artefacta. Clinical features and approac-hes to treatment. Am J Dermatol 2000;1:47-55.
54. Arnold ML. Psychocutaneous disorders. Kaplan and Sadock’s Com-prehensive Textbook of Psychiatry, 7.th ed. Ed. Sadock BJ, Sadock V. Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins, 2000;1818-27. 55. Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH, Burgdorf WHC. Dermatology,
2.nd ed. Berlin, Springer Verlag, 2000;989-1011.
56. Zalewska A: Clinical spectrum of factitous diseases. Dermatologia Kliniczna 2007; 1:33.
57. Harman M, Akdeniz S, Bayram Y: Dermatitis artefacta. J Eur Acad Dermatol & Venerology 2001;10:1468-3083.
58. Koblenzer CS. Neurotic excoriations and dermatitis artefacta. Dermatologic Clinics 1996;14:447-55.
59. Gieler U. Factitious diseases in the field of dermatology. Psychoter Psychosom 1994;62:48-55.
60. Soong TKW, Soong W, Samsudin A, Soong F, Sharma V, O’Don-nell N: Periocular dermatitis artefacta in a child . Journal of AA-OPS 2006;10:585-6.
61. U¤urlu S, Bartley GB, Clark C, Keith O, Baratz H: Factitious disea-se of periocular and facial skin. Am J Ophthalmol 1999;196-201. 62. Zonuz AT, Treister N, Mehdipour F, Farahani RM, Tubbs RS, Shoja
MM: Factitial pemphigus-like lesions. Med Oral Patol Oral Buccal 2007;12:205-8.
63. Van Moffaert MM: The spectrum of dermatological self-mutilati-on and self-destructiself-mutilati-on including dermatitis artefacta and neuro-tic excoriations. Psychocutaneous Medicine. Ed. Koo JYM, Lee CS. New York. Marcel Dekker, 2003:169-89.
64. Harper JI, Copeman PW: Dermatitis artefacta presenting as a vas-culitis. J R Soc 1983;76:970-1.
65. Nielsen K, Jeppesen M, Simmelsgaard L, Rasmussen M, Therstrup Pedersan K: Self-inflicted skin diseases. A retrospective analysis of 57 patients with dermatitis artefacta seen in dermatological de-partment. Acta Dermato Venerol 2005;85:512-615.
66. Ozmen M, Erdogan A, Aydemir EH, Oguz O: Dissociative identity disorder presenting as dermatitis artefacta. Int J Dermatol, 2006:45:770-1.
67. Rodrigez-Picardo A: Dermatitis Artefacta in Dermatologia y Psi-quiatria.Historias clinicas comentadas. Eds. Grimalt F, Cotteril JA. Madrid, Aula Medica ediciones 2002:143-63.
68. Cotteril JA: Self-stigmatization: artefact dermatitis. Br J Hosp Med 1992;136:542-7.
69. Gregurek - Novak T, Novak-Bilic G, Vucic M: Dermatitis artefacta: unusual appearance in an older woman. J Eur Acad Dermatol Ve-nerol 2005;19: 223-5.
70. Tüzün Y, Ceyhan DB: Yapay Dermatozlar. Dermatose 2004; 3:163-169.
71. Koblenzer CS: Dermatitis artefacta. Clinical features and approac-hes to treatment. Am J Clin Dermatol 2000;1:47-55.
72. Harth W, Mayer K, Linse R: The borderline syndrome in psychoso-matic dermatology.overview and case report. J Eur Acad Derma-tol Venerol 2005;19:223-5.
73. Van Moffeart MM: Self-mutilation: diagnosis and practical treat-ment. Int J Psychiatry Med 1990;20:373-82.
74. Lyell A: Dermatitis artefacta and self-inflicted diseases. Scott Med J 1972;17:187-96.
75. Freunsgaard K: Neurotic excoriations: a controlled psychiatric exa-minations. Acta Psychiatr Scand 1984;69:1-52.
76. Hatch ML, Paradis C, Freidman S: Obsessive compulsive disorder in patients with chronic pruritic conditions: case studies and discus-sion. J Am Acad Dermatol 1992;26:549-51.
77. Gupta MA, Gupta AK, Haberman HF: The self inflicted dermato-ses:a critical review. Gen Hosp Psychiatry 1987;9:45-52.
78. Van Dijk E, Van Voorst Vader PC: Dermatillomania. Dermatologi-ca 1979;158:65-71.
79. Stein DJ, Mullen L, Islam MN: Compulsive and impulsive sympto-matology in trichotillomania. Psychopathology 1995;28:208-213.
80. Panconesi E: Psychosomatic dermatology: past and future. Int J Dermatol 2000;39:732-4.
81. Stanley MA, Swann AC, Bowers TC: A comparison of clinical featu-res in trichotillomania and obsessive compulsive disorder. Behav Res Ther 1992;30:39-44.
82. Reeve EA, Bernstein GA, Christenson GA: Clinical characteristics and psychiatric comorbidity in children with trichotillomania. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1992;31:132-8.
83. Hollander E, Kim S, Braun A, Simeon D, Zohar: Cross-cutting issu-es and future directions for the OCD spectrum. Psychiatry Rissu-es 2009;30:3-6.
84. Christenson GA, Mackenzie TB, Mitchell JE: Characteristics of 60 adult chronic hair pullers. Am J Psychiatry 1991;148:365-70. 85. McElroy SL, Phillips KA, Keck P: Obsessive compulsive spectrum
di-sorder. J Clin Psychiatry 1994;55:33-53.
86. Corso KA, McGeary DD: Trichotillomania and post-traumatic stress disorder: a case study. Mil Med 2008;173:1136-41.
87. Mercan S, Altunay IK: Treatment of Trichotillomania. Research and Clinical Applications in Psychosomatic Dermatology Congress Book, Venice, 2009:40-1.
88. Lachapelle JM, Pierard GE: Traumatic alopecia in trichotillomani-a: a pathogenic interpretation of histologic lesions in the pilose-baceous unit. J Cutan Pathol, 1977;4:51-67.
