‹STE⁄E BA⁄LI GEBEL‹K TAHL‹YES‹ SONRASI ‹LE ‹NTERVAL
RAH‹M ‹Ç‹ UYGULAMASININ KANAMA PATERNLER‹, ENFEKS‹YON
VE D‹SKOLASYON AÇISINDAN ‹NCELENMES‹
Ifl›k GÖNENÇ1, E. Zeynep Tuzcular VURAL1, Mesut D‹VR‹KO⁄LU1, Nurettin AKA2, Gültekin KÖSE2
Özet
Girifl-Amaç: Aile planlamas› yöntemlerinin, is-temli düflük sonras› hemen, düflü¤ün yap›ld›¤› yerde, kad›nlar klinikten ayr›l›rken uygulanmas›-n›n, tekrarlayan düflükleri azaltaca¤›n› kan›tla-yan yay›nlar mevcuttur. Bu çal›flma ile, yasal ge-belik tahliyesi (YT) sonras› rahim içi araç (R‹A) uygulamas› ile menstrüel siklus kanamas› s›ra-s›nda R‹A uygulanmas›n›n enfeksiyon, kanama düzeni ve dislokasyon aç›s›ndan karfl›laflt›r›lma-lar› ve YT bitiminde hemen uygulaman›n kabul edilebilir bir uygulama olup olmad›¤›n›n ortaya konulmas› amaçlanm›flt›r.
Materyal-Metod: Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Aile Planlamas› Ünite-si’ne iste¤e ba¤l› YT istemiyle baflvuran ve YT sonras› R‹A kullanmak istedi¤ini ifade eden ve R‹A kullanmaya uygun görülen 30 olgu (çal›flma gurubu) ile menstrüel kanama s›ras›nda R‹A iste-mi ile baflvuran 28 olguya (kontrol gurubu) Cu-T-380 A tipi R‹A uyguland›. Tüm olgular›n R‹A uy-gulamas›n› takiben ve bir dahaki menstrüel ka-namalar› biter bitmez transvajinal ulrasonografi (TVS) ile Fundus-Mesafesi (RFM) ve R‹A-Miyometriyum-Mesafesi (RMM) ölçümleri yap›l-d›. Ayr›ca bu dönem içindeki kanama süresi, ka-nama miktar›, pelvik hassasiyet sorguland› ve üst genital yol enfeksiyonu aç›s›ndan pelvik mu-ayeneleri yap›larak de¤erlendirmeleri yap›ld›. ‹s-tatistiksel analizler istatistik paket program›
kulla-n›larak yap›ld›. Tan›mlay›c› testlerin yan› s›ra kar-fl›laflt›rmal› analizlerde Ki kare, student T testi, Whitney U testi ve efllefltirilmifl bulgularda pai-red- t- test kullan›ld›.
Bulgular: R‹A uygulamas› öncesi ve sonras› menstrüel siklus düzeni aç›s›ndan guruplar ara-s›nda anlaml› fark gözlenmemifltir.
R‹A uygulamas› sonras› kanama süresi ve mikta-r› önceye göre her iki gurupta ileri derecede an-laml› olarak artm›flt›r. Kontrol zaman› yap›lan vik muayene ile guruplar aras›nda lökore ve pel-vik hassasiyet aç›s›nda istatistiksel fark saptan-mad›. Chandelier belirtisi hiçbir olguda tespit edilmedi. Her iki gurupta R‹A uygulama günü ve siklus sonras› kontrol muayenelerinde TVS ile yap›lan RFM ve RMM ölçümleri aras›nda istatis-tiksel anlaml› fark bulunmam›flt›r.
Sonuç: YT sonras›, uzun süreli ve modern bir yöntem tercihi olan kad›nlara R‹Alar›n güvenle uygulanabilece¤i sonucuna vard›k.
Anahtar kelimeler: Rahim içi araç, yasal tahliye, hemen uygulama
Comparison of postabortal and interval intrauterine device insertions in regard to bleeding patterns, infection and dislocation Abstract
Backround-Objective: There is evidence that, after voluntary abortions, immediate application of family planning services before the woman
1.Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Aile Planlamas› Ünitesi, ‹stanbul
2. Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Klini¤i, ‹stanbul Yay›n gönderim ve kabul tarihi:16.08.2012-31.08.2012
leaves the clinic reduces the rate of recurrent miscarriages.
In this study, we aimed to find out whether imme-diate IUD insertions after legal abortions (LA) dif-fer with insertions in the interval in terms of menstrual bleeding, infection and IUD displace-ment and to decide whether immediate insertion is a safe and acceptable practice.
Material-Methods: Thirty women (study group) who applied for LA with a request to use IUDs af-terwards and 28 women (control group) reques-ting IUDs during their menstrual period and all fo-und suitable for the method were fitted with Cu-T-380 A-type IUDs.
In all cases, IUD-Fundus-Distance (IFD), and IUD-myometrium-Distance (IMD) measurements were made with a transvaginal ultrasound (TVS) right after the end of the next menstrual blee-dings.
All women were questioned for the duration and amount of bleeding as well as presence of pelvic tenderness, and also pelvic examinations were done to detect any upper genital tract infection sign. For statistical analysis, descriptive tests were done as well as Chi-square test, Student’s t-test, Whitney U-test for comparative analysis and paired t-test analysis for paired groups using a statistical software package program.
Results: No statistically significant difference was observed between the groups before and af-ter IUD insertions in af-terms of menstrual cycle patterns. The duration and amount of bleeding were significantly increased after IUD insertions in both groups than before. Follow-up pelvic exa-minations showed no significant difference re-garding leucorrhoea and pelvic tenderness bet-ween the groups. The chandelier sign was nega-tive in all cases. In both groups, TVS examinati-ons on the day of insertion and on the follow-up visit did not show any statistically significant dif-ference for IFD and IMD measurements. Conclusion: IUDs can safely be inserted, imme-diately, following LA, to women looking for a long-lasting, modern contraceptive method. Key words: intra-uterine device, legal abortion, immediate insertion
Girifl-Amaç
Türkiye Nüfus ve Sa¤l›k Araflt›rmas›, 2008 (TNSA–2008) Ana Raporu verilerine göre, ülke-mizde istemli düflük yapan kad›nlar›n yaklafl›k üç-te ikisinin isüç-temli düflük sonras›ndaki bir ayl›k süre içerisinde gebeli¤i önleyici bir yöntem kullanmaya bafllad›¤› ve bu kad›nlar›n % 43’ ünün modern bir yöntem, % 25’inin en s›k geri çekme yöntemi ol-mak üzere, geleneksel bir yöntem seçtikleri bildi-rilmektedir. Modern yöntemlerin kullan›m› aç›s›n-dan bak›ld›¤›nda düflük sonras› dönemde düflük öncesi döneme göre önemli bir art›fl izlenmektedir ve RIA (%12) kullan›m›, kondom (% 15) ve hap (% 14) kullan›m› s›kl›¤›n›n ard›ndan üçüncü s›rada-d›r.1
Ülkemizde bu konunun önemsendi¤inin gösterge-si olarak, TNSA-2008’de, Türkiye’de do¤urganl›k ça¤›ndaki evli kad›nlar›n sadece yüzde 6’s›n›n ge-rek do¤urganl›klar›n› s›n›rlamak gege-rekse do¤um-lar›n› aralamak amac›yla aile planlamas› talep ve ihtiyaçlar›n›n karfl›lanamad›¤› ve bu rakam›n TNSA-1993’te %12 olarak bildirilen de¤erin olduk-ça alt›nda oldu¤u görülmektedir. Türkiye’de kad›n-lar›n % 67’si art›k çocuk do¤urmak istemezken, ileride çocuk sahibi olmak isteyen kad›nlar›n % 14’ü en erken iki y›l sonra gebe kalmak istedikleri-ni bildirmifllerdir.2
Aile planlamas› hizmetlerinin, istemli düflük sonra-s› hemen, düflü¤ün yap›ld›¤› yerde, kad›nlar klinik-ten ayr›l›rken uygulanmas›n›n, tekrarlayan düflük-leri azaltaca¤›n› kan›tlayan yay›nlar mevcuttur.3
Rahim içi araç (R‹A), genellikle bak›r ya da hor-mon içeren rahim içine yerlefltirilen, plastikten ya-p›lm›fl küçük bir cisimdir. R‹A’ lar tüm aile planla-mas› yöntemleri içerisinde yüksek etkinli¤i, tek uy-gulama ile uzun süre kullan›m sa¤lamas›, ucuzlu-¤u, do¤urganl›¤›n geri dönüflünün hemen olmas›, emzirme ve cinsel iliflki üzerine etkisinin olmama-s› gibi üstünlükleri nedeniyle önemli bir yer tutar. Dünyan›n her yerinde kad›nlar, R‹A’ lar› etkili, gü-venilir ve kullan›fll› bulmufllard›r. Birinci trimester düflükler ve yasal gebelik sonland›rmalar›ndan sonra enfeksiyon kuflkusu yoksa hemen uygula-nabilir. 4-6
Aile planlamas›n›n en önemli hedeflerinden biri kad›n sa¤l›¤› üzerinde olumsuz etkileri olabilecek
istemli düflüklerin önlenmesidir. TNSA 2008 veri-lerine göre 1993- 2008 y›llar› aras›nda ülkemizde isteyerek düflük yapma oran› %8 azalm›flt›r.1
Son y›llarda benimsenen aile planlamas›nda kaç›-r›lm›fl f›rsatlar›n de¤erlendirilmesi yaklafl›m›, yön-tem sunumunda düflük sonras› dönemin önem-senmesi ve isteyerek düflük hizmeti veren kuru-lufllar›n tümünde aile planlamas› hizmetlerinin de sunulmas›n›n yan›s›ra sa¤l›k bakanl›¤›n›n bu ko-nudaki geri bildirimlere önem vermesinin bu so-nuçlara ulaflmada önemli rol oynad›¤›n› düflün-mekteyiz.
‹ste¤e ba¤l› gebelik sonland›rman›n uyguland›¤› kurulufllar›n tümünde aile planlamas› hizmetleri de sunuldu¤undan yasal tahliye (YT) iflleminin he-men bitiminde R‹A uygulamas›n›n bu oran› yük-seltece¤ini umarak YT sonras› R‹A uygulamas› ile menstrüel siklus kanamas› s›ras›nda R‹A uygulan-mas›n›n enfeksiyon, kanama düzeni ve dislokas-yon aç›s›ndan karfl›laflt›r›lmalar› ve YT bitiminde uygulaman›n kabul edilebilir bir uygulama olup ol-mad›¤›n›n ortaya konulmas› amaçlanm›flt›r. Materyal-Metod
Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hasta-nesi, Aile Planlamas› Ünitesi’ne iste¤e ba¤l› ya-sal gebelik tahliyesi (YT) istemiyle baflvuran ve tahliye sonras› R‹A kullanmak istedi¤ini ifade eden ve R‹A kullanmaya uygun görülen 30 olgu (çal›flma gurubu) ile menstrüel kanama s›ras›nda R‹A istemi ile baflvuran 28 olguya (kontrol guru-bu) yönteme yönelik dan›flmanl›k verildikten ve yaz›l› onamlar› al›nd›ktan sonra T.C.Sa¤l›k Ba-kanl›¤›, Ana Çocuk Sa¤l›¤› ve Aile Planlamas› Genel Müdürlü¤ü, Ulusal Aile Planlamas› Hizmet Rehberi talimatlar›na uygun olarak R‹A uygulan-d›.YT uygulanan tüm olgularda gebelik haftas›-n›n 4.-8. haftalar aras›da olmas› flartlar› arand›. R‹A istemi ile baflvuranlara Cu-T-380 A tipi R‹A, menstrüel siklusun 3.-10. günleri aras›nda uygu-land›. YT uygulananlara da ifllemin hemen biti-minde ayn› tip R‹A uyguland›. Tüm olgular›n R‹A uygulamas›n› takiben transvajinal ulrasonografi (TVS) ile Fundus-Mesafesi (RFM) ve R‹A-Miyometriyum-Mesafesi (RMM) ölçümleri yap›l-d›. Tüm olgular bir dahaki menstrüel kanamalar› biter bitmez kontrole ça¤r›larak TVS ile ölçümleri
tekrarland›. Ayr›ca bu dönem içindeki kanama süresi, kanama miktar›, pelvik hassasiyet sorgu-land› ve üst genital yol enfeksiyonu aç›s›ndan pelvik muayeneleri yap›larak de¤erlendirmeleri yap›ld›. Tüm RFM ve RMM ölçümleri araflt›rmac› hekimlerin ikisi taraf›ndan ölçüm konusunda mu-tab›k kal›nd›ktan sonra kaydedildi. Ölçümler Hi-tachi marka EUB 515 A model cihazla ve 6.5 MHz transvajinal prob ile yap›ld›.
‹statistiksel analizler istatistik paket program› kul-lan›larak yap›ld›. Tan›mlay›c› testlerin yan›s›ra karfl›laflt›rmal› analizlerde Ki kare, student T tes-ti,whitney U testi ve efllefltirilmifl bulgularda pai-red- t- test kullan›ld›.
Bulgular
Çal›flma gurubunun yafl ortalamas› 31,79±6,48 y›l iken kontrol gurubunun yafl ortalamas› 34,71±8,47 y›l idi ve iki gurup aras›nda yafl orta-lamas› aç›s›ndan istatistiksel anlaml› fark yok-tu.(p=0,142)
‹ki gurup aras›nda s›ras›yla ilkokul düzeyi ve alt› e¤itim %76,7 ve %78,6 bulundu. E¤itim düzeyle-ri karfl›laflt›r›ld›¤›nda iki gurup aras›nda anlaml› farkl›l›k tespit edilmedi.(x2=0,01 p=0,920) ‹ki gurup aras›nda gravida, parite, abortus ve ya-flayan çocuk say›s› aç›s›ndan anlaml› fark yok-ken, çal›flma gurubunda YT ortalamas› istatistik-sel olarak ileri derecede yüksek bulunmufl-tur.(p=0,0001) Bu bulgu kad›nlar›n YT sonras› yöntem kullanmad›¤›n›n ve tekrarlayan istemli düflüklerin bir göstergesi olarak yorumlanabilir. YT uygulanan gurupta gebelik haftas› ortalama-s›n›n 6,47-0,78 hafta oldu¤u ve menstrüel siklus esnas›nda R‹A uygulamas›n›n siklusun ortalama 4,89?1,97. gününde yap›ld›¤› tespit edilmifltir. R‹A uygulamas› öncesi ve sonras› menstrüel sik-lus düzeni aç›s›ndan guruplar aras›nda anlaml› fark gözlenmemifltir. (p=0,761 p=0,232)
R‹A uygulama öncesi, kanama süresi çal›flma gurubunda ortalama 4,93-1,56 gün, kontrol guru-bunda ise 5,46-1,77 gün olarak bildrildi. Kanama miktar› da s›ras›yla 2,20-0,61 ped/gün ve 2,43-0,74 ped/gün olark bildirildi. Guruplar aras›nda istatistiksel fark yoktu. Ancak uygulama sonras› önceye göre her iki gurupta kanama süresi ve miktar› ileri derecede anlaml› olarak artm›flt›r.
Kontrol muayenelerinde yap›lan pelvik muayene ile guruplar aras›nda lökore ve pelvik hassasiyet aç›s›nda istatistiksel fark saptanmad›. Chandeli-er belirtisi hiçbir olguda tespit edilmedi.
Her iki gurupta R‹A uygulama günü ve siklus sonras› kontrol muayenelerinde TVS ile yap›lan RFM ve RMM ölçümleri aras›nda istatistiksel an-laml› fark bulunmam›flt›r.
Bulgular Tablo 1 de özetlenmifltir. Tart›flma
Düflük sonras› dönemde ovülasyon hemen bafllar. ‹stemli veya spontan düflük sonras› fertilite iki haf-ta gibi k›sa bir sürede geri dönebilir. Kad›nlar›n dörtte üçünden fazlas›nda genellikle ilk adet kana-mas›ndan önce ovülasyon oluflur. Kontraseptif yöntem kullanmama ya da yöntemin baflar›s›zl›¤› sonucu istemeden gebe kalm›fl bu kad›nlar›n, uy-gun aile planlamas› dan›flmanl›¤› veya hizmeti ala-mad›klar› taktirde tekrar istenmeyen bir gebelik ya-flama ihtimalleri yüksek oldu¤undan çiftin bir an önce etkin bir yöntemle korunmaya bafllamas› ge-rekir.7-9
Çal›flmam›zdaki iki gurup aras›nda gravida, parite, abortus ve yaflayan çocuk say›s› aç›s›ndan anlam-l› fark yokken, çaanlam-l›flma gurubunda YT
ortalamas›-n›n ileri derecede yüksek bulunmas›, (p=0,0001) kad›nlar›n YT sonras› yöntem kullanmad›¤›n›n ve bilinçli olarak yöntem seçmeye gelen kad›nlardan farkl› olarak tekrar tekrar YT yaflamalar›n›n bir gös-tergesi olarak yorumlanabilir.
Afl›r› ve uzun süreli kanama çok s›k olmasa da ba-k›rl› R‹Alar kanamada art›fla neden olmaktad›r. Ka-nama ve a¤r› yöntemin b›rak›lmas›na en s›k neden olan yan etkilerdir.7
Bizim çal›flmam›z da bu klasik bilgiye paralellik gösterdi ve her iki gurupta uygulama öncesi ve sonras› k›yasland›¤›nda kanama süresi ve miktar› aç›s›ndan ileri derecede anlaml› olarak daha fazla bulundu.
Literatürde, R‹A›n at›lmas› aç›s›ndan, abortus son-ras› uygulamalarla ara dönemdeki uygulamalar k›-yasland›¤›nda hem levonorgestrel içeren hormon-lu rahim içi sistem hem de Nova T tipi bak›rl› R‹A-da abortus sonras› uygulamalarR‹A-da R‹A-daha fazla at›l-ma oldu¤u bildirilmifltir. Birinci trimester gebelik ka-y›plar›ndan sonraki uygulamalarda iki trimestere göre daha az at›lma oldu¤u gösterilmifltir.6
Göçmen ve Moussa ‘n›n çal›flmalar›nda abortus sonras› 1. gün R‹A uygulamas›yla daha sonraki uy-gulamalar (s›ras›yla takip eden ilk mens ve 15. gün uygulamalar›) aras›nda at›lma aç›s›ndan fark
bildi-rilmemifltir.10,11
YT sonras› hemen R‹A uy-gulamalar› hekimlerde, R‹An›n at›lmas›, enfeksi-yon ve uterus perforasyo-nu gibi endifleler yaflat-maktad›r.
Birinci trimester YT sonras› hemen R‹A uygulamalar›, YT ifllemi steril flartlarda, güvenli bir ortamda yap›ld›-¤› ve halihaz›rda kad›nda genital yol enfeksiyonun ol-mad›¤› durumlarda, gü-venle uygulanabilece¤i, bi-zim çal›flmam›zla benzer olarak YT sonras› hemen uygulaman›n enfeksiyon aç›s›ndan fark oluflturma-d›¤› bildirilmifltir.12, 13
Sonuçlar
YT bir aile planlamas› yöntemi de¤ildir ve düflükle-rin ço¤u güvenilir ve etkin kontraseptif yöntemledüflükle-rin kullan›lmas›yla önlenebilir. Ülkemizde e¤itim sevi-yesinin düflük olmas› ve YT say›lar›n›n buna para-lellik göstermesi aile planlamas› dan›flmanl›¤›n›n önemini art›rmaktad›r.
Steril flartlarda uyguland›¤› taktirde, aile planlama-s› yöntemlerinin kabul edilirli¤inin en yüksek oldu-¤u dönemde dan›flmanl›¤›n verilmesi ile beraber yasal tahliyenin hemen ard›ndan R‹A uygulamala-r›, özellikle sosyoekonomik zorluklar› olan kad›n-larda uygun bir seçenektir.
Her iki gurupta da R‹A uygulamas› sonras› literatü-re uygun olarak kanama süliteratü-re ve miktarlar›nda is-tatistiksel olarak anlaml› art›fl saptand›. Kanama süreleri zaten uzun olan kad›nlarda, myoma uteri-si olan kad›nlarda ve serum demir düzeyi düflük olan kad›nlarda ilk tercih olmamal›d›r. Serum demir düzeyi düflük olan kad›nlarda gereken laboratuvar tetkikleri yap›lmal› ve gerekenlere demir tedavisi verilmelidir. R‹A kullanan ve periyodik kontrolleri yap›lan kad›nlarda da vücut demir depolar› de¤er-lendirilmeli, anemi geliflmeden önlem al›nmal›d›r. YT sonras› ve menstrüel siklus kanamas› esnas›n-da R‹A uygulamalar› lokalizasyon, kanama sürele-ri, kanama miktarlar›, pelvik a¤r› ve enfeksiyon bul-gular› aç›s›ndan istatistiksel olarak fark gösterme-diklerinden, yöntem kullanma iste¤inin en fazla ol-du¤u dönem olmas› nedeniyle YT uygulamas›n›n hemen bitiminde R‹A uygulamas›n›n iyi bir f›rsat ol-du¤u sonucuna vard›k.
Kaynaklar
1. Tezcan S, Ergöçmen B, Tunçkanat F. H. Düflükler ve ölü do-¤umlar. Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü, Türkiye Nüfus ve Sa¤l›k Araflt›rmas›, 2008. Ankara, Hacettepe Üniversi-tesi Hastaneleri Bas›mevi, 2009;98-109
2.Eryurt MA, Türky›lmaz AS, Ça¤atay P. Do¤urganl›k tercihleri. Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü, Türkiye Nüfus ve Sa¤l›k Araflt›rmas›, 2008. Ankara, Hacettepe Üniversitesi Hastaneleri Bas›mevi, 2009;120-32
3.Challenges and opportunities in providing postabortion family planning services
http://iussp2009.princeton.edu/download.aspx?submissio-nId=91644 adresinden 12.5.2011 tarihinde eriflilmifltir. 4. Rahim içi araçlar. Ulusal Aile Planlamas› Hizmet Rehberi’ nde Ed. Ak›n A, Bulut A, Fincanc›o¤lu N ve ark. 3. Yenilenmifl bas›m. Cilt 2. Ankara, Damla Matbaac›l›k, Reklamc›l›k ve Yay›nc›l›k Tic Ltd fiti.2005; 459-521
5. Düflük sonras› aile planlamas›. Ulusal Aile Planlamas› Hizmet Rehberi’ nde Ed. Ak›n A, Bulut A, Fincanc›o¤lu N ve ark. 3. Ye-nilenmifl bas›m. Cilt 2. Ankara, Damla Matbaac›l›k, Reklamc›l›k ve Yay›nc›l›k Tic Ltd fiti.2005; 589-596
6. Grimes DA, Lopez LM, Schulz KF, Stanwood NL. Immediate postabortal insertion of intrauterine devices. Cochrane Databa-se Syst Rev. 2010;(6):CD001777.
7.Derviflo¤lu AA, Bulut A, Gökmen O. Aile Planlamas› Klinik Uy-gulama Elkitab›. Rahim içi araçlar. ‹stanbul, ‹nsan Kayna¤›n› Gelifltirme Vakf›, 1995;135-335.
8. JR Foreit. Postabortion family planning. Benefits Clients and Providers. FRONTIERS Program Briefs No. 4. Washington, DC, Population Council, 2005
9. Huntington D. Meeting needs after abortion. Women’s Health Care. FRONTIERS Program Briefs No.1. Washington, D.C, Po-pulation Council, 2000.
10. Göçmen A, Demirpolat N, Ayflin .The efficacy of immediate post-abortion intrauterine device insertion. Clin Exp Obstet Gynecol. 2002;29(4):274-6.
11.Moussa A. Evaluation of postabortion IUD insertion in Egypti-an women Contraception 2001; 63( 6): 315-7
12. Bednarek PH, Creinin MD, Reeves MF, Cwiak C, Espey E, Jensen JT “Immediate versus delayed IUD insertion after uteri-ne aspiration” N Engl J Med 2011; 364: 2208- 17.
13. El-Tagy A, Sakr E, Sokal DC, Issa AH. Safety and accepta-bility of post-abortal IUD insertion and the importance of coun-seling. Contraception2003; 67( 3):229-34
