Geç preterm ve intrauterin büyüme geriliği olan yenidoğanların okul çağındaki respiratuvar morbiditeleri

T.C.

TRAKYA ÜNİVERSİTESİ

TIP FAKÜLTESİ

ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI

ANABİLİM DALI

Tez Yöneticisi Prof. Dr. Betül ACUNAŞ

GEÇ PRETERM ve İNTRAUTERİN BÜYÜME

GERİLİĞİ OLAN YENİDOĞANLARIN OKUL

ÇAĞINDAKİ RESPİRATUVAR MORBİDİTELERİ

(Uzmanlık Tezi)

Dr. Mahmut Caner US

1

TEŞEKKÜR

Uzmanlık eğitimim süresince mesleki bilgi ve deneyimimi artırmamda büyük destek, ilgi ve yardımını gördüğüm, tezimin planlanması ve yürütülmesi sırasında bana yol gösteren çok değerli hocam ve Anabilim Dalı Başkanımız Prof. Dr. Betül ACUNAŞ’ a ve uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve desteklerini bizden esirgemeyen değerli hocalarım Prof. Dr. Serap

KARASALİHOĞLU, Prof. Dr. Mehtap

YAZICIOĞLU, Prof. Dr. Betül ORHANER, Prof. Dr. Filiz TÜTÜNCÜLER, Prof. Dr. Ülfet

VATANSEVER ÖZBEK, Doç. Dr. Neşe

ÖZKAYIN, Doç. Dr. Rıdvan DURAN, Yrd. Doç. Dr. Yasemin KARAL, Yrd. Doç. Dr. Nükhet ALADAĞ ÇİFTDEMİR, Yrd. Doç. Dr. Selman GÖKALP, Uzm. Dr. Tuba EREN, Prof. Dr. Necdet SÜT’ e sonsuz teşekkürlerimi sunarım.

İÇİNDEKİLER

GİRİŞ VE AMAÇ

GENEL BİLGİLER

PRETERM YENİDOĞANLAR VE SORUNLARI ... 3

GEÇ PRETERM YENİDOĞANLAR ... 14

İNTRAUTERİN BÜYÜME GERİLİĞİ OLAN YENİDOĞANLAR ... 24

FETAL AKCİĞER GELİŞİMİ ... 42

RESPİRATUVAR MORBİDİTENİN DEĞERLENDİRİLMESİ ... 47

GEÇ PRETERM YENİDOĞANLARDA RESPİRATUVAR MORBİDİTE ... 56

İNTRAUTERİN BÜYÜME GERİLİĞİNDE RESPİRATUVAR MORBİDİTE ... 60

GEREÇ VE YÖNTEMLER

BULGULAR

TARTIŞMA

SONUÇLAR

ÖZET

SUMMARY

KAYNAKLAR

EKLER

SİMGE VE KISALTMALAR

ADDA : Aşırı Düşük Doğum Ağırlıklı AGA : Appropriate-For-Gestational Age ANS : Antenatal Steroid

BPD : Bronkopulmoner Displazi CRP : C-reaktif Protein

ÇDDA : Çok Düşük Doğum Ağırlıklı DDA : Düşük Doğum Ağırlıklı EMR : Erken Membran Rüptürü

ETT : Endotrakeal Tüp

FVC : Forced Vital Capacity (Zorlu Vital Kapasite)

FEF 25-75 : Forced Expiratory Flow 25-75 (Zorlu Ekspirasyonun %25-75’ındeki Akım)

FEV 1 : Forced Expiratory Volume (1. Saniyede Zorlu Ekspiratuvar Hacim) FRC : Functional Residual Capacity (Fonksiyonel Rezidüel Kapasite)

ISAAC : International Society for Augmentative and Alternative Communication İUBG : İntrauterin Büyüme Geriliği

İVK : İntraventriküler Kanama LGA : Large- For- Gestational Age

NCPAP : Nasal Continuous Positive Airway Pressure NEK : Nekrotizan Enterokolit

PBV : Pozitif Basınçlı Ventilasyon PDA : Patent Duktus Arteriozus

PR : Prematüre Retinopatisi

RDS : Respiratuvar Distres Sendromu

RSV : Respiratory Syncytial Virus

SFT : Solunum Fonksiyon Testleri

SGA : Small-For-Gestational Age

YGT : Yenidoğanın Geçici Taşipnesi YYBÜ : Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi

GİRİŞ VE AMAÇ

Son 3 dekatta preterm doğumların % 9.5’ tan %12.7’ ye yükseldiği ve bu artışın %60-70’ınden geç preterm doğumlardaki artışın sorumlu olduğu bildirilmektedir (1). Preterm doğumlarda gözlenen bu artışın en önemli bölümünü oluşturan geç preterm yenidoğanlar için (Dünya Sağlık Örgütü ve Amerikan Pediatri Akademisi tarafından, 34-366/7 _{gebelik haftasında}

olan doğumlar olarak tanımlanan) yakın zamana kadar term bebekler için hazırlanan protokoller uygulanmakta idi. Ancak görüldü ki, bu bebekler gerek yenidoğan döneminde gerekse okul çağında term yenidoğanlara oranla özellikle respiratuvar ve nörogelişimsel yönden artmış morbidite ve mortalite ile karşı karşıyadırlar (2). Geç pretermlerde term yenidoğanlara oranla; doğum sonrası respiratuvar distres sendromu (RDS), yenidoğanın geçici taşipnesi, yenidoğan pnömonisi gibi respiratuvar sorunlara daha sık rastlanırken (1); okul çağında azalmış akciğer kapasitesi, pik ekspiratuvar akımlar ile; bronşial astım ve solunum yolu enfeksiyonlarında artış saptanmıştır (1). Yapılan bir çalışmada respiratuvar morbiditenin term yenidoğanlara göre bu grupta 10 kat fazla olduğu gösterilmiştir (1).

Öte yandan İntrauterin Büyüme Geriliği (İUBG), yenidoğan döneminde yol açtığı birçok sorunun yanısıra süt çocukluğunda azalmış akciğer fonksiyonları ve erken respiratuvar morbidite, ve bunların sonucu olarak bozulmuş akciğer fonksiyonlarına neden olarak yaşamın ileriki dönemlerinde respiratuvar sorunlara neden olmaktadır (3). Geç preterm yenidoğanlara benzer şekilde İUBG olan yenidoğanların solunum fonksiyonlarını değerlendirmek için okul çağında yapılan spirometrik ölçümlerde kontrol grubuna oranla zorlu ekspirasyon akımının %25’ i [Forced expiratory flow (FEF 25)] dışında tüm parametrelerde belirgin azalma saptanmıştır (1). Ancak geç pretermler ile, İUBG olan yenidoğanların okul çağındaki

respiratuvar morbiditelerinin karşılaştırmalı değerlendirmesini araştıran pek az çalışma yapılmıştır (4). Pretermliğin mi yoksa İUBG’nin mi bu morbiditeye yol açtığını belirlemek, uzun dönem izlemi yapılacak risk grubunu saptamak açısından önem taşımaktadır.

Bu çalışma ile geç preterm ve/veya İUBG olan yenidoğanların, erken dönemde (yenidoğan döneminde) artmış respiratuvar sorunlarla olan ilişkisi; bu yenidoğanların okul çağındaki respiratuvar morbiditelerinin değerlendirilmesi; yenidoğan döneminde karşılaştıkları sorunların, okul çağındaki respiratuvar morbidite üzerine olan etkilerini araştırmayı amaçladık. Umut ediyoruz ki bu çalışmanın sonuçları günümüzde artan geç preterm ve İUBG öyküsü olan yenidoğanların sağkalım oranlarının yükselmesi ile topluma sağlıklı bireyler olarak kazandırılması adına Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitelerinden (YYBÜ) başlamak üzere, risk altında olan alt grupların ve durumların belirlenmesi, erken tanı ve koruyucu hekimlik yöntemlerinin belirlenmesi, respiratuvar sorunların farkındalığının yaratılmasını mümkün kılacak ve okul çağındaki respiratuvar morbiditelerinin değerlendirilmesi ile korunma-önleme, aşılama gibi koruyucu hekimlik yöntemlerinin uygulamaya konulmasında yarar sağlayacaktır.

GENEL BİLGİLER

PRETERM YENİDOĞANLAR VE SORUNLARI

Preterm doğum, tamamlanmış 37. gebelik haftasından önce olan doğumdur. Özel bakım gereksinimleri açısından pretermler gebelik haftalarına göre ileri derecede preterm (gebelik haftası 24-31 hafta), orta derece preterm (gebelik haftası 32-35 hafta) ve sınırda preterm (gebelik haftası 36-37 hafta) olmak üzere üç gruba ayrılır. Doğum ağırlığına göre sınıflama da kullanılmaktadır. Doğum ağırlığı 2500 gramın altında olanlar düşük doğum ağırlıklı (DDA), 1500 gramın altında olanlar çok düşük doğum ağırlıklı (ÇDDA), 1000 gramın altında olanlar aşırı düşük doğum ağırlıklı (ADDA) olarak üç gruba ayrılır. Preterm doğumların çoğunluğunu (% 65-70’i) 36 haftadan büyük ve doğum ağırlığı 1500 g’dan fazla, sınırda vakalar oluşturur. Son 10 yılda neonatolojideki hızlı gelişmeler, teknik olanakların çok gelişmesi, bilgi ve deneyim birikimi ile önceleri 28 hafta olan dış ortamda yaşayabilme sınırı 24 haftaya, hatta son yıllarda 22 haftaya kadar düşürülmüştür. Bugün 500 g olarak bilinen yaşayabilme için en düşük ağırlık sınırının da daha aşağı çekilmesi olasıdır (5).

Son yıllarda yardımcı üreme teknikleri ile preterm ve çoğul gebelik oranları artmıştır. Tüm dünyada preterm doğum oranı %9,6 olarak bildirilmektedir. Preterm doğumlar, neonatal ölüm, morbidite ve uzun dönem sağlık sorunlarında önemli bir etkendir. Beş yaş altı çocuk ölümlerinin %38’i yenidoğan dönemindedir ve preterm doğum %28’lik bir oranla en önemli yenidoğan ölüm nedenidir. Preterm doğum ile ilişkili morbidite çoğu zaman yaşamın sonraki evrelerine uzanarak önemli fiziksel, psikolojik ve ekonomik sonuçlar doğurur (6).

Preterm doğumun nedenleri gebelik yaşı ve genetik-çevre etkileşimine göre değişkenlik göstermektedir. Gelişmiş ülkelerde preterm doğumların nedeni %40-45 oranında preterm

eylem, %25-40’ ı erken membran rüptürü (EMR), %30-35’ i tıbbi gerekliliktir. Tıbbi gereklilikler sıklıkla preeklampsi, eklampsi ve intrauterin büyüme geriliğidir. Preterm doğum için risk faktörleri Tablo 1 ve preterm doğumun saptanabilen nedenleri Tablo 2’de görülmektedir (6, 7).

Tablo 1. Preterm doğum için risk faktörleri (7)

Düşük sosyoekonomik düzey Plasental ayrışma

Anksiyete Vajinal kanama, özellikle bir trimesterden daha uzun süren kanamalar

Depresyon Önceki preterm eylem öyküsü

Yaşam Olayları (boşanma, ayrılık, ölüm gibi) Madde kullanımı Gebelik sırasında abdominal cerrahi Sigara içmek Çalışma ile ilgili durumlar (baş aşağı pozisyon,

endüstriyel makinelerin kullanımı, fiziksel zorlanma, iş ve işyeri koşulları ile ilgili çevresel ve mental sorunlar)

Maternal yaş (<18 ve > 40 yaş)

Çoğul gebelikler Afrikan-Amerikan ırkı

Polihidroamnios Yetersiz beslenme ve düşük vücut kitle indeksi

Uterin anomaliler Uygunsuz prenatal bakım

Uterin leiomiyoma Anemi (Hb<10 g/gl)

Uterusta Dietilstilbestrol ile ilişkili değişiklikler Artmış uterin kontraktilite İkinci trimestrde düşük yapma öyküsü Düşük eğitim düzeyi

Servikal cerrahi öyküsü Genotip

Erken servikal dilatasyon veya efansman (kısa servikal uzunluk)

Fetal anomali Cinsel yolla bulaşan hastalıklar Fetal büyüme geriliği

Piyelonefrit, apandisit, pnömoni Çevresel faktörler (hava kirliliği, ısı gibi)

Sistemik enfeksiyon Plasenta previa

Bakteriüri Periodontal hastalık

Tablo 2. Preterm doğumun saptanabilen nedenleri (6)

Fetal Fetal distres, çoğul gebelik, eritroblastozis fetalis, değişik nedenlerle hidrops fetalis

Plasental Plasenta previa, ablasyo plasenta

Uterus ile ilgili Uterus anomalileri, servikal yetmezlik

Anneyle ilgili Preeklampsi, kronik hastalık (siyanotik kalp hastalığı, böbrek hastalığı),

enfeksiyon (L. monositogenez, B grubu streptokoklar, idrar yolu enfeksiyonu, koryoamniyonit), madde kullanımı (kokain, sigara), sık doğum, anne yaşının <17, >35 olması

Diğer Erken membran rüptürü, polihidroamniyos, ilaç etkisi, düşük sosyoekonomik-kültür düzeyi

Preterm Yenidoğanın Fizyolojik Özellikleri

Pretermlerde fizyolojik hipotoni vardır. Başın gövdeye oranı normal yenidoğana kıyasla büyüktür. Fontanel geniş, gögüs duvarı yumuşak, karın gergindir. Cilt ince, jelatinöz görünümde ve bol verniks kazeoza ile örtülüdür. Kahverengi yağ dokusu ve kas kitlesinin azlığı yanında vücut ağırlığına oranla cilt yüzeyi fazladır. Bu nedenle ısı kaybı ve gizli su kayıpları

fazla olur. Kulak kıkırdağının yapısı yumuşaktır. Küçük pretermlerde meme başında pigmentasyon genellikle yoktur veya azdır, meme başı palpe edilemez veya çapı 0,5 cm’den küçüktür. Genellikle sırtta omuz başlarında ve yüzde bol lanugo tüyleri vardır. Ayak tabanındaki enine çizgiler ve bunlar arasındaki çukurluklar gelişmemiştir. Genital organlar az gelişmiştir. Erkek çocukta testisler skrotuma inmemiş kızlarda labia majörler minörleri örtmemiştir (6).

Gebelik yaşı, son adet tarihine göre hesaplama, antenatal erken dönem obstetrik ultrasonografik değerlendirme ve doğumdan sonra yenidoğan bebeğin klinik değerlendirilmesi ile saptanabilir. Son adet tarihi ve birinci trimestirde yapılan erken obstetrik ultrasonografik değerlendirme en güvenilir yöntem olarak kabul edilse de ülkemizde sosyoekonomik ve kültürel düzeyin düşük olması, prenatal izlemin yetersiz olmasına ve son adet tarihinin bilinememesine neden olmaktadır. Bu nedenle gebelik haftasının doğru belirlenebilmesi için yenidoğanın fiziksel ve nörolojik muayene bulguları ile hesaplanan skorlama sistemleri kullanılır. Bu skorlama sistemlerinden en sık kullanılanları Dubowitz (8) ve Ballard (9) skorlama sistemleridir. Gebelik yaşının belirlenebilmesi için fiziksel kriterler doğumdan hemen sonra değerlendirilebilirse de, nörolojik kriterlerin bebek uyanık ve sakin iken değerlendirilmesi gerekmektedir. Maternal ilaç kullanımı, asfiktik doğum gibi deprese doğan bebeklerin nörolojik muayene skorları yanlış hesaplanabilir.

Yenidoğanın gebelik haftasının tayininde 1970’li yıllarda en sık kullanılan skorlama sistemi Dubowitz skorlama sistemi idi. Bu skorlama sisteminin 21 fizik ve nörolojik muayene bulgusu içermesi nedeni ile uygulanma güçlüğü bulunmakta idi (8). Bu güçlük nedeni ile 1979 yılında Dubowitz skorlama sisteminin sadeleştirilmesi ile Ballard ve ark. (9) yeni bir skorlama sistemi geliştirmiştir. İlerleyen araştırmalar, teknolojik ve bilimsel ilerleme ile neonatolojideki değişimler sonucunda çok düşük doğum ağırlıklı preterm bebeklerin yaşam şansı artmıştır. Bu çok düşük doğum ağırlıklı yenidoğanların gebelik haftası tayininde Ballard skorlama sisteminin yetersiz kalması üzerine, Ballard ve ark. (10) kendi skorlama sistemlerini 20 ile 40. gebelik haftasını kapsayacak şekilde 6 fizik ve 6 nöromüsküler bulgudan oluşacak şekilde genişleterek ve güncelleyerek yeni Ballard skorlama sistemini oluşturmuşlardır (Şekil 1). Postnatal dönemde 26 hafta ve daha küçük bebeklere ilk 12 saatte, 26 haftanın üzerindekilere 96. saate kadar uygulanabilmektedir. Elde edilen fiziksel ve nörolojik muayene skorları toplamının karşısına gelen rakam, o bebeğin gebelik haftasıdır. Yeni Ballard skorlama sisteminin doğruluğu ve uygulanabilirliği de yapılan çalışmalarca kabul edilmiştir (11).

Preterm Yenidoğanların Sorunları

Preterm bebeğin sorunları immatürasyonu oranında daha sık görülen tüm sistemleri içeren sorunlardır. Bunların en önde gelenleri; respiratuvar distres sendromu (RDS), bronkopulmoner displazi (BPD), prematüre retinopatisi (PR), patent duktus arteriozus (PDA), nekrotizan enterokolit (NEK), intraventriküler kanama (IVK), prematüre anemisi, prematüre apnesi, hipoglisemi, hipotermi, hiperbilirübinemi ve enfeksiyonlardır (6).

Hipoglisemi: Neonatal hipogliseminin kesin tanımı üzerine bir fikir birliği yoktur.

Yenidoğanın ilk 24 saatinde plazma glukoz değerinin bulgu vermeyen yenidoğanlar için < 40 mg/dl bulgu geliştiren yenidoğanlar için < 45 mg/dl olması, 24 saatten büyük yenidoğanlarda ise plazma glukoz değerinin < 50 mg/dl olması olarak tanımlanır . Preterm yenidoğanlarda glikojen depolarının, kas kitlesinin, yağ tabakasının az olması, glikoneogenez ve glikoliz kapasitelerinin sınırlı olması nedeni ile term yenidoğanlara göre hipoglisemi daha sıktır (12).

Hipotermi: Preterm yenidoğanlar, vücut ağırlıklarına oranla vücut yüzeyinin geniş

olması, kahverengi yağ dokusu ve glikojen depolarının yetersiz olması nedeniyle term bebeklere göre hipotermiye daha çok eğilimlidirler. Hipotermiye ikincil olarak; hipoksi, şok, hipoglisemi, apne, metabolik asidoz, pıhtılaşma mekanizmasında bozulma ve İVK gelişebilir. Bu nedenle vücut ısılarını korumak için pretermlerin çoğu zaman küvözde bakılmaları gerekir (6, 12).

Respiratuvar distres sendromu: Pretermlerde akciğerlerin immatüritesi ve sürfaktan eksikliğine bağlı görülen, doğumdan 4-6 saat sonra ortaya çıkan solunum yetersizliği tablosudur. Sıklığı tüm yenidoğanlarda %2-3 iken, doğum ağırlığı <2500 g olanlarda %20 olarak bildirilmektedir. Pretermlik en önemli risk faktörüdür. Erkek cinsiyet, sezaryen ile doğum, asfiksi, annede diyabet, ailesel yatkınlık RDS riskini artıran diğer nedenlerdir. RDS’de akciğerlerde oluşan diffüz atelektazi, ödem ve hücre hasarının temelinde sürfaktan eksikliği yatmaktadır. Bunun nedeni azalmış üretim veya salınımdır (6).

Klinik belirtiler doğumdan sonra ilk 4-6 saat içinde ortaya çıkan ve 24 saatten uzun süren taşipne, inlemeli solunum, interkostal ve sternal çekilmeler, burun kanadı solunumu, oksijen verilmediğinde siyanozun gelişmesi olarak sıralanabilir. Giderek siyanoz derinleşir, dispne artar; bunu hipotansiyon, düzensiz solunum ve apne izler. RDS postnatal 3. günde zirve yapar daha sonra iyileşme süreci başlar. İyileşme sürecinin başladığı spontan diürezin başlaması, oksijenizasyonun daha düşük basınçlarla sağlanabilmesi ile anlaşılır. RDS ile ilişkili ölüm 2-7. günler arasında görülür; genellikle hava kaçağı ve İVK ile ilişkilidir. Tanı klinik bulgular, kan gazı ve akciğer grafisi ile konur. Grafide tipik olarak ince granüler görünüm ve hava bronkogramları vardır. Daha ağır olgularda yaygın atelektazi ve buzlu cam görünümü izlenebilir.Gebelik yaşı 35 haftayı tamamlamadan doğum yapma riski olan tüm gebeler (erken doğum tehdidi, kanama, EMR) steroid tedavisi almalıdır. Deksametazona göre kistik periventriküler lökomalazi riski daha düşük olan betametazonun 24 saat arayla 12 mg, 2 doz olarak yapılması önerilmektedir. Doğum sonrası RDS tedavisi sürfaktan verilmesini ve bebeğin durumuna ve gereksinimine göre dikkatle uygulanacak yardımlı solunumu da içeren bir genel destek tedavisidir. Normal vücut ısısının sağlanması, uygun sıvı tedavisi, beslenme desteği, sepsis profilaksisi veya varsa tedavisi, PDA takibi ve tedavisi, yeterli doku perfüzyonu için gereken kan basıncının sağlanması genel destek tedavisinin ana basamaklarıdır. Respiratuvar distres sırasında akut ve geç dönemde bazı komplikasyonlar görülebilmektedir. Bunların çoğu pretermliğin komplikasyonları ile iç içedir. Hava kaçağı sendromları, sepsis, PDA, renal ve

kardiyak yetmezlikler, intraventriküler-periventriküler kanama erken komplikasyonları oluştururken; BPD, PR, reaktif hava yolu hastalığı ve serebral felç geç komplikasyonlar arasında sayılabilir (13).

Patent duktus arteriyozus: Çocuklarda doğumsal kalp hastalıkları içinde PDA ikinci

en sık anomali olarak bildirilmektedir. Çok düşük doğum ağırlıklı yenidoğanlarda ise en sık karşılaşılan kardiyovasküler sorundur. Erken doğan bebeklerde duktusun açık kalması, bu hastaların duktal medial kas dokusunun az olması, oksijen duyarlılığının yetersizliği, endojen Prostoglandin E2 üretiminin ve dilatasyon etkisinin fazla oluşu gibi pek çok faktöre bağlıdır. Fototerapi, hipokalsemi ve teofilin tedavisinin PDA sıklığında artışa sebep olduğu gözlenmiştir (6).Duktusun kendiliğinden kapanmaması immatürite, hipoksi veya primer yapısal bozukluğa bağlı olabilir. Term doğanlarda duktusun açık kalması yapısal bozuklukla ilişkilidir. Pretermlerde ise PDA etiyolojisinde hipoksi ve immatüritenin birlikte etkinliği ön planda rol oynar. Preterm yenidoğanda PDA görülme sıklığı, gebelik yaşı ve doğum ağırlığıyla ters orantılıdır. Pretermlerde hemodinamik olarak anlamlı PDA, doğum ağırlığı 1000 g’dan az olanlarda %42, 1000-1500 g arası olanlarda %21 ve 1500-1750 g arasında olanlarda %7 oranında görülür. PDA, ÇDDA pretermlerde önemli bir morbidite ve ölüm nedeni olarak kabul edilmektedir (14).PDA tipik olarak en güçlü pulmoner odakta olmak üzere tüm prekordiyumda duyulan sistolik ejeksiyon üfürümü olarak kendini gösterir. RDS düzeldikçe pulmoner vasküler direnç azalır, üfürümün şiddeti artar ve sürekli duyulmaya başlar. Hiperdinamik prekordiyum, sıçrayıcı periferik nabızlar ve geniş nabız basıncı diğer bulgulardır. Bunu solunum bulguları olan taşipne, apne, karbondioksit retansiyonu, oksijen ihtiyacında artış, mekanik ventilasyonda basınç ihtiyacında artış izler. Preterm yenidoğanlarda PDA tanısı büyük oranda klinik bulgulara dayanır. Kesin tanı için Doppler ile birlikte ekokardiyografi gereklidir. PDA varlığında ilk yapılması gereken sıvı kısıtlamasıdır. Kalp yetersizliğinin tedavisi ve diüretik tedavisi yapılabilir. Ancak diüretik olarak furosemid prostaglandin salınımını artırdığı için kullanılması önerilmemekte olup yerine hidroklorotiazid tercih edilmektedir (14). Oksijenizasyonu iyileştirmek için anemi varsa düzeltilmeli, ventilatör desteği artırılmalı, 24 saat sonunda yanıt alınmazsa farmakolojik tedavi denenmelidir (6).

Farmakolojik tedavide ilk kullanılan ilaç olan indometazinin % 80 etkili olduğu gösterilmiştir. Son yıllarda yenidoğanda kullanım için onay alınan ibuprofenin de PDA kapatmada indometazin kadar etkin olduğu gösterilmiştir. Ayrıca ibuprofen tedavisi alanlarda NEK, gastrointestinal kanama, İVK görülme sıklığında indometazin tedavisi alanlara göre

anlamlı bir fark bulunmamıştır (6).Farmakolojik tedavi için en uygun zaman tartışmalıdır. İki kür indometazin veya ibuprofen tedavisine yanıt alınmaması durumunda, kontrendikasyonlar nedeniyle indometazin tedavisi alamayanlarda, özellikle solunum güçlüğünün akut başlangıç sorunları düzeltilmesine karşın, solunum sorunu devam ediyor ve sürekli ventilatör desteğine gereksinim gösteriyorsa cerrahi ligasyon yapılmaktadır. Farmakolojik veya cerrahi tedavinin endikasyonu, zamanlaması konusunda araştırmalar devam etmektedir (15).

Nekrotizan enterokolit: Yenidoğan yoğun bakım ünitelerindeki pretermlerin

morbidite ve ölümlerinin en önemli gastrointestinal nedeni NEK’dir. YYBÜ’lere yatışların %1-5’ini oluşturur. ÇDDA bebeklerin %5-10’unda görülmektedir. Pretermlik en önemli risk faktörüdür. Gebelik yaşı azaldıkça NEK insidansı artmaktadır (6). Patogenezi tam aydınlatılamamıştır. Çeşitli faktörlerin (iskemi, barsak içi maddeler, enfeksiyon) mukozada yol açtığı hasara ve savunma mekanizmaları immatür olan konağın verdiği abartılı yanıta bağlı oluştuğu düşünülmektedir. Bu nedenle, hipoksi ve hemodinamik dengesizliğin, barsak mukoza kanlanmasının ve oksijenizasyonun bozulmasına yol açarak NEK patogenezinde rol oynadığı kabul edilmiştir. Gastrointestinal sistemin olgunlaşmamış olması NEK riskini artırdığı bilinen en önemli faktördür (6). Olgunlaşmama, gastrointestinal motilitenin azlığı, sindirim yeteneğinin, intestinal bariyer işlevinin ve doğal bağışıklığın yetersiz oluşu demektir (16). Bazı araştırmacılar, NEK’ in patogenezinde enfeksiyöz ajanların merkezi bir rol üstlendiklerini ve NEK’ in, normal veya hasar görmüş bağırsağı tutan bir enfeksiyöz hastalık olduğunu, çeşitli bakterilerin ve virüslerin bu hastalıkta öncelikli ajanlar olduğunu ileri sürmüşlerdir. NEK patogenezinden sorumlu başlıca mikroorganizmalar; Escherichia coli (E. coli), Klebsiella pneumoniae (K. pneumonia), Proteus mirabilis, Staphylococcus aureus (S. aureus), koagülaz negatif stafilokoklar (KONS), Enterococcus faecalis (E. faecalis), Clostridium perfringens, Enterobakter ve Pseudomonas aureginosa (P. aureginosa), rotavirüs ve coronavirüs’tür (6, 17). Anne sütüyle beslenme, düşük dozlarda başlama ve yavaş artırılmasının NEK gelişme sıklığını azaltabileceği bildirilmiştir (16). NEK genellikle doğum sonrası ilk ikihaftada gelişir. Pretermlerde bu süre üç aya kadar uzayabilir.Başlangıç zamanı gebelik yaşıyla ters orantılıdır. Klinik belirti ve bulguların sistemik ve intestinal olmak üzere iki ana başlık altında toplanması ve radyolojik bulguların bunlara eklenmesi ile tedavi planının yapılmasına olanak veren NEK evrelemesinden hastalığın şiddetini ve prognozunu belirlemede faydalanılır (Tablo 3) (18).

İntraventriküler kanama: Germinal matriks damarlarının olgunlaşma eksikliği ile

ilişkili olduğu tanımlanmıştır. IVK’lı olguların %80’ inde ependim boyunca (lateral ventrikül tabanı) ve ventrikül içerisinde de kanama ortaya çıkmaktadır. Doğum ağırlığı 500-750 g arasında doğanlarda %60-70, 1000-1500 g arası pretermlerde %10-20 oranında görülür. Germinal matriks kanaması doğum ağırlığı ve gebelik haftası ile ters orantılıdır (6, 12). İVK nadiren doğumda görülür. Olguların %80-90’ı doğumla postnatal 3. gün arasında, %50’si ise ilk gün gerçekleşir. Hipoksi, solunum güçlüğü sendromu, pnömotoraks, ventilatör tedavisi, ani volüm değişikleri, konvülziyon, basıncı yüksek trakeal aspirasyon gibi durumlar germinal matriks damarlarının kanamasını kolaylaştırır. Klinik tablo çok değişken olabilir. Ağır şekilde ani bozulma olur; derin koma, solunum düzensizlikleri, konvülziyonlar, hipotoni olabilir. Bu sırada bebeğin hematokritinde düşme, fontanelde bombeleşme olur. Bradikardi, hipotansiyon ve ısı dengesizlikleri gelişebilir. İVK' sı olan pretermlerin %25-50'sinde belirgin bir klinik bulgu olmayabilir. En değerli bulgu hematokrit düzeyinde düşmedir. Ultrasonografi en kolay tanı aracı olup, riskli bebeklerde 24. saatte yapılmalı ve yedinci günde mutlaka tekrar edilmelidir. Prognoz kanamanın büyüklüğü ile ilişkilidir. Ciddi İVK’da ölüm oranı %50’ye yakın olup, hidrosefali gelişimi %80’e varmaktadır (6). 1978 yılında Papile’nin bilgisayarlı tomografi kullanarak yaptığı evreleme Tablo 4’de gösterilmiştir (19).

İntraventriküler kanama olgularının %25’ inde ilerleyici kanamaya bağlı hidrosefali, diğer %25’ inde ise ilerleyici olmayan parankim kaybına bağlı hidrosefali görülür. İVK tedavisi destek tedavisi olup öncelikli amaç İVK’dan korumak olmalıdır. Bu nedenle en önemli koruma preterm doğumların önlenmesiyle olacaktır (20).

Bronkopulmoner displazi: Günümüzde pretermlerin kronik akciğer hastalığını

tanımlarken BPD terimi kullanılmaktadır. Geleneksel olarak BPD, postkonsepsiyonel 36. haftada oksijen bağımlılığı olarak tanımlanmıştır. BPD sıklığı gebelik yaşı ile ters orantılıdır. Bu tanıma göre BPD sıklığı ÇDDA pretermlerde %10, ADDA olanlarda %40 olarak bildirilmiştir (16). Günümüzde yaygın kabul gören tanımlama ve sınıflandırma sistemi Amerikan Ulusal Sağlık Enstitüleri “National Institute of Health” tarafından geliştirilen ve 2001 yılında yayınlanan ölçütlere dayanmaktadır (Tablo 5) (21).

Tablo 3. Nekrotizan enterokolit evrelemesi (18) EVRE Sistemik bulgular İntestinal Bulgular Radyolojik Bulgular Tedavi Evre IA (NEK şüphesi) Isı dengesizliği Apne Bradikardi Letarji

Belirgin residü, hafif

distansiyon, bulantı,

kusma, gaitada gizli kan

Normal veya hafif dilatasyon Nazogastrik dekompresyon Antibiyotik Evre IB (NEK şüphesi) Isı dengesizliği Apne Bradikardi Letarji Rektumdan açık kırmızı kanama

Normal veya hafif dilatasyon Nazogastrik dekompresyon Antibiyotik Evre IIA (Kesin NEK) Isı dengesizliği Apne Bradikardi Letarji Hafif distansiyon Gaitada gizli kan Barsak seslerinin kaybolması Abdominal hassasiyet İntestinal dilatasyon İleus Pnömatozis intestinalis Nazogastrik dekompresyon Antibiyotik 7-10 gün Evre IIB (Kesin NEK) Isı dengesizliği, apne, bradikardi, letarji, hafif metabolik asidoz, hafif trombositopeni Belirgin residü Barsak seslerinin kaybolması Abdominal hassasiyet veya sağ-alt kadranda kitle

İntestinal dilatasyon İleus

Pnömatozis intestinalis Portal vende gaz Asit Nazogastrik dekompresyon Antibiyotik 14 gün, Asidoz için bikarbonat Evre IIIA (İleri NEK) Hipotansiyon Belirgin apne Bradikardi Metabolik ve solunumsal asidoz DİK Nötropeni Barsak seslerinin kaybolması Abdominal hassasiyet Abdominal sellülit veya sağ-alt kadranda kitle Generalize peritonit

İntestinal dilatasyon İleus

Pnömatozis intestinalis Portal vende gaz Belirgin asit Nazogastrik dekompresyon Antibiyotik 14 gün Asidoz için bikarbonat,200 cc/kg/gün sıvı İnotropik ajanlar Evre IIIB (İleri NEK) Hipotansiyon Belirgin apne Bradikardi Metabolik ve solunumsal asidoz DİK Nötropeni Barsak seslerinin kaybolması Abdominal hassasiyet Abdominal sellülit veya sağ-alt kadranda kitle Generalize peritonit

İntestinal dilatasyon İleus

Pnömatozis intestinalis Portal vende gaz Belirgin asit Pnömoperitoneum Nazogastrik dekompresyon Antibiyotik 14 gün Asidoz için bikarbonat-200 cc/kg/gün sıvı İnotropik ajanlar Cerrahi tedavi NEK: Nekrotizan Enterokolit DİK: Dissemine intravasküler koagülasyon.

Tablo 4. Papile’ın intraventriküler kanama evrelemesi (19)

Evre 1 Germinal matriks kanaması

Evre 2 Kanamanın lateral ventrikülün %50’sinden azını doldurması Evre 3 Kanamanın lateral ventrikülü doldurup genişletmesi

Tablo 5. Bronkopulmoner displazinin tanı ölçütleri (21)

Gebelik yaşı ≤32 hafta ≥32 hafta

Tanı zamanı: En az 28 gün %21’den fazla oksijen gereksinimine ek olarak

Postkonsepsiyonel 36. Haftada veya taburcu edilirken

Postnatal 56. günde veya taburcu edilirken

HAFİF BPD

Postkonsepsiyonel 36.haftada veya taburcu edilirken oksijen gereksinimi yok

Postnatal 56. günde veya taburcu edilirken oksijen gereksinimi yok

ORTA BPD

Postkonsepsiyonel 36.haftada veya taburcu edilirken oksijen gereksinimi %30’dan az

Postnatal 56. günde veya taburcu edilirken oksijen gereksinimi %30’dan az

ŞİDDETLİ BPD

Postkonsepsiyonel 36. haftada veya taburcu edilirken oksijen gereksinimi PBV veya

NCPAP

Postnatal 56. günde veya taburcu edilirken oksijen gereksinimi PBV veya NCPAP

BPD: Bronkopulmoner displazi; NCPAP: Nazal CPAP “Continuous Positive Airway Pressure”; PPV: Positive

pressure ventilation.

Bronkopulmoner displazi olgularının 2/3’ ü doğum ağırlığı <1000 g ve gebelik haftası <28 hafta olan pretermlerdir (16). Klinik olarak obstrüktif akciğer hastalığı bulguları vardır. Bronkospazm atakları olabilir. Hipoksemi ve hiperkarbiyle, metabolik olarak kompanse solunumsal asidozla seyreder. Ağır olgularda pulmoner hipertansiyon, sağ kalp yetersizliği gelişebilir. Tedavi yöntemleri arasında oksijen ve mekanik ventilatör desteği, sıvı kısıtlaması, yeterli kalorinin sağlanması, diüretikler, bronkodilatatör ilaçlar ve kortikosteroidler sayılabilir (21). Korunmada en önemli faktör pretermliğin ve RDS’nin önlenmesidir. Antenatal steroid ve postnatal sürfaktan kullanımı, daha iyi ventilasyon yöntemlerinin uygulanması ve daha iyi bakım ile ölüm ve BPD’nin şiddeti azalmıştır (12, 22).

Prematüre retinopatisi: Düşük doğum ağırlıklı preterm bebeklerde gelişmekte olan

immatür retinal kan damarlarında, oksijen tedavisi nedeniyle oluşan körlükle sonuçlanabilen ciddi bir göz hastalığıdır. PR görülme sıklığı gebelik haftası ve doğum ağırlığı ile ters orantılıdır (23).

Prematüre retinopatisi etyolojisinde; retinal damarların gelişmemişliği, oksijen, ağır sepsis, hipo-hiperkapni, hipoksi, asidoz, tekrarlayan apne, İVK, BPD, PDA, hızlı yapılan kan değişimi veya kan transfüzyonlarının rolü vardır. Damarlanmanın henüz tamamlanmadığı preterm bebeklerin retinasında oksijen tedavisi verilmek zorunda kalanlarda vazokonstriksiyon ve kalıcı kapiller tıkanıklığa neden olur. Vazokonstriksiyon devam ederse geri dönüşümsüz hale gelir. Hipoksiye yanıt olarak “vascular endothelial growth factör” salgılanır ve

damarlanma artar. Artan damarlanma ile vitreusa ulaşan yeni damarlar meydana gelir. Sonunda retinal ayrışma ve körlük gelişir (6).

Uluslararası PR sınıflamasına göre; Evre I’de demarkasyon hattı vasküler ve avasküler retinayı birbirinden ayırır, Evre II’de demarkasyon hattı vitreus içine doğru hafif bir kabarıklık gösterir, Evre III’de kabartıyla beraber ekstraretinal fibrovasküler proliferasyon görülür, Evre IV’ te neovaskülerizasyonun vitreus içine ilerler, fibrozis ve skar oluşur ve subtotal retina dekolmanı gelişir, Evre V’ te ise total retina dekolmanı görülür. Artı hastalıkta ise kabartının arkasındaki damarlarda kıvrılma ve dilatasyon görülür (24).

Amerikan Pediatri Akademisi 2013 önerilerine göre PR gelişme riski nedeniyle doğum ağırlığı 1500 gramdan az, gebelik haftası 30 haftadan küçük olan tüm pretermlerin (ülkemizde halen <32 hafta önerilmekte) 4-6. haftalarda tarama muayeneleri yapılmalıdır. Buna ek olarak 1500-2000 gram arasında doğum tartısı olanlar veya gebelik haftası >30 olmasına rağmen kardiyorespiratuvar desteğe ihtiyaç gösteren pediatrist veya yenidoğan uzmanınca PR riski yüksek olarak değerlendirilen seçilmiş olgularda muayene edilmelidir. Retinal muayene yeterli bilgi ve deneyime sahip oftalmologlar tarafından hastalığın yerleşimi, retinal değişiklikleri tanımlayacak şekilde ayrıntılı olarak yapılmalıdır (23).

Tercih edilen tedavi yöntemi lazer fotokoagülasyon yöntemi ile ablasyondur. Retinal bulgulara göre tedavi gerektiren durumlar; Zon 1 PR’de herhangi bir evrede artı hastalık varlığında, Zon 2’de evre 3-artı hastalık yokluğunda, Zon 3’de artı hastalık ile birlikte evre 2-3’dür (23).

Apne ve bradikardi: Apne, 15-20 saniyeden uzun süren ve çoğu kez bradikardi (kalp tepe atımı <100/dk) ve/veya hipoksemi (PaO2 <50mmHg veya SaO2 <%85) ile birlikte olan

hava girişinin durması durumudur. Preterm bebeklerde solunum merkezinin baskılanmasına (hipoglisemi, menenjit, ilaç etkisi, perfüzyon bozukluğu gibi durumlara bağlı olarak) ya da ventilasyon bozukluğuna (solunum güçlüğü sendromu, pnömoni, fetal dolaşımın devam etmesi) yol açan birçok durumlarda apne kolaylıkla görülebilir. Bunların dışında belirli bir nedene bağlı olmayan apne, prematürenin idiyopatik apnesi olarak tanımlanır. Term yenidoğanlar hipoksiye hiperventilasyon ile yanıt verir. Oysa küçük pretermlerde hipoksi apneye yol açabilir. Apne patogeneze göre santral, obstrüktif ve mikst tip olmak üzere üç şekilde görülebilir. Obstrüktif apne pretermlerde ağız ve burun boşluğundaki salgılara, boyun pozisyonuna, gastroözofagial reflüye bağlı gelişebilir ve %10-20 oranında görülür. Santral apne immatüriteye bağlı olarak solunum merkezinin yeteri kadar uyarılamamasına bağlı oluşur. Genellikle ekspriyum sonunda

görülür. Mikst tip ise en sık görülen şeklidir. Pretermlerde apne nedenleri: asfiksi, İVK, konvülziyon, ilaç etkisi, malformasyonlar, üst hava yolları obstrüksiyonu, RDS, pnömoni, pnömotoraks, kalp yetmezliği, anemi, hipotansiyon, şok, hipoglisemi, hipokalsemi, hipo-hipernatremi, hiperamonyemi, organik asidemi, hipo-hipertermi, sepsis, menenjit, NEK, respiratuvar sinsityal virüs enfeksiyonu (RSV), gastroözofageal reflü ve gastrik perforasyondur (6).

Prematüre apnesi genellikle yaşamın 2-7. günleri arasında ortaya çıkar. Sorunsuz görünen bir pretermde ikinci haftadan sonra başlayan apne altta yatan ciddi bir hastalığa bağlı olabilir. Sık ve ağır bradikardinin eşlik ettiği apne serebral dolaşım bozukluğuna neden olabilir (6).

Prematüre anemisi: Prematüre anemisi genellikle gebelik yaşı <32 hafta pretermlerde

3-12. haftada ortaya çıkan düşük eritropoetin konsantrasyonu ile birlikte olan normositik, normokrom anemi olarak tanımlanır (25). Prematüre anemisi; eritrosit yaşam süresinin term bebeklere göre daha kısa olması, düşük demir depoları, laboratuar testleri için sık kan alınması, hemoliz ve kanamalar, hızlı büyüme ve eritropoetin eksikliği nedeniyle gelişmektedir (12). Fetal hayatta eritropoetinin temel kaynağı karaciğerdir ve hipoksiye karşı karaciğerin oksijen sensörleri nispeten duyarsız olduğundan preterm yenidoğanlarda eritropoetin cevabı yetersizdir. Fizyolojik anemi tanısı; yavaş yavaş düşen hemoglobin düzeyi, normokrom normositik ve tamamen normal bir eritrosit morfolojisi, hafif düşük retikülosit (%0,2) ve çekirdekli eritrositlerin olmamasıyla konulabilir (6, 26). Prematüre anemisi demir, folat, E vitamini veya başka besinsel desteklerle düzelmez. Üç-altıncı aylarda kendiliğinden düzelebilir. Prematüre anemisinin ağırlık derecesi ve eritrosit transfüzyon gereksinimi bazı önlemlerle azaltılabilir. Bunların ilki, kan testlerinin uygun bir şekilde ve en az kan örneği gerektiren yöntemlerle yapılarak iyatrojenik kan kaybının azaltılmasıdır. Diğer önlem tüm pretermlere postnatal 4-6 haftadan başlayarak demir (2-3 mg/kg/gün) veya demirden zengin formül sütler verilmesi ve folik asit desteği (50 microgram/gün) yapılmasıdır. Bir başka önlemde gerektiğinde uygun dozlarda eritropoetin kullanımıdır (25).

GEÇ PRETERM YENİDOĞANLAR

“American Academy of Pediatrics” (AAP), “The National Center for Health Statics” (NCHS) ve “American College of Obstetricians and Gynecologists” (ACOG), 34 ile 36 6/7. gebelik haftaları arasında (son adet tarihinin ilk gününden itibaren 239-259. günler arasında)

doğmuş olan yenidoğanları geç preterm olarak tanımlamaktadır (Şekil 2) (27). Fizyolojik ve metabolik immatüritelerine bağlı olarak term yenidoğanlara oranla (>37 hafta) morbidite ve mortaliteleri yüksektir (28).

Şekil 2. Geç preterm tanımı (27)

Birleşmiş Devletlerde preterm doğumlar, tüm canlı doğumların 1990 yılında %10,6’ sı iken, 2006 yılında bu oran %12,8, 2011 yılında ise %11,7’ ye yükselmiştir. Son 3 dekatta preterm doğumlarda görülen bu artış, geç preterm doğumların 2006 yılında tüm canlı doğumların %7,3’ ten %9,1’ e artışı ile açıklanmıştır. Preterm doğumlardaki son yıllardaki düşüş ise, geç preterm doğumların önlenmesi için uygulanan koruyucu stratejilere bağlı olarak 2007-2011 arasında %9’dan %8,3’ e düşmeye bağlanmıştır (29).

Ülkemizde çeşitli merkezde yapılan çalışmalardaki tüm doğumlar içerisindeki geç preterm doğum oranları Atasay ve ark. (30)‘ın çalışmasında %9,4 olup yaklaşık 100.000 geç preterm doğum olduğu, Binarbaşı ve ark. (31)‘ın çalışmasında da %15,2 olarak bildirilmiştir. Çelik ve ark. (32)‘ın çalışmasında, Zekai Tahir Burak hastanesinde Haziran 2010-Mayıs 2011 yılları arasında 18854 doğum olduğu ve bunların 2004’ ünün (%10,6) geç preterm olduğunu; ayrıca bu geç pretermlerin %30’ unun YYBÜ’ e yatırılarak izlendiğini rapor etmişlerdir.

“British Columbia Perinatal Veritabanı” kayıtlarına dayanılarak yapılan bir çalışmada, term doğumlara oranla geç preterm doğumlarda hipertansiyon, erken membran rüptürü, ilk doğum, trombofili, adölesan gebelik, diyabet gibi maternal risk faktörlerinin daha sık görüldüğü rapor edilmiştir (Tablo 6) (33).

Son menstrual periyodun ilk günü Gün 1

Geç Preterm

Tablo 6. Geç preterm doğum etyolojilerinin dağılımı (33)

ETYOLOJİ SIKLIK

Spontan Preterm Eylem %30-50

Çoğul Gebelik %10-30

Preeklampsi/Eklampsi %12

PPROM* %5-40

Diğer %8-9

Antepartum Kanama %6-9

Fetal Büyüme Geriliği %2-4

*PPROM: Preterm Premature Rupture of Membranes.

Geç Preterm Doğumlarda Artış İle İlişkili Risk Faktörleri

Gebelik devamına izin verildiğinde kötü sonuçlara neden olabilecek olan maternal, plasental ve fetal durumların artmış obstetrik bakım sonucunda saptanıp medikal endikasyonla doğum eyleminin gerçekleştirilmesi, son 3 dekatta geç preterm ve bu nedenle de preterm doğumlarda artış ile sonuçlanmıştır (34). Yardımcı üreme tekniklerinde ilerleme ile birlikte, çoğul gebeliklerde olan artış da preterm doğumlarla ilişkilendirilmiştir.

Son zamanlarda giderek artmakta olan geç preterm doğumlara neden olan faktörler aşağıda belirtilmiştir.

a) Artmış obstetrik bakım: Gelişmiş ülkelerde, fetal değerlendirme sayısında, prenatal

ultrasonografi ve elektronik fetal kalp monitörizasyonunda artışla birlikte obstetrik bakım kalitesi artmıştır. Bu artış medikal endikasyonla doğum eylemlerinde ki artış ile paraleldir.

Birleşmiş Devletlerde, preterm doğumlar ile paralel olarak medikal endikasyonla doğumlar 1992 yılında tüm doğumların %29’ u iken 2002 yılında %41’ e yükselmiştir (35). Medikal endikasyonlu doğumlardaki bu artış en yüksek oranda %6,4’ ten %7,4’ e olmak üzere geç pretermlerde, daha az olarak (%1,2’den %1,3’ e) 32-33 hafta arası olan doğumlarda görülürken, ileri derecede pretermlerde küçük miktarda bir düşüş (%1,6’dan %1,5’ e) gözlenmektedir (35).

Uluslararası Eunice Kennedy Shriver Çocuk Sağlığı ve İnsan Gelişimi Enstitüsü ile Maternal-Fetal Tıp Topluluğu bir araya gelerek geç preterm ve erken term doğumların zamanlaması konulu bir çalışma grubu oluşturmuşlardır (34). Çalışma grubu, maternal, fetal ve yenidoğan sonuçlarının optimize edilebilmesi için gestasyon haftasına uygun uzlaşı raporları hazırlamıştır. Bu uzlaşı raporu ve Amerikan Obstetrik ve Jinekoloji Derneğinin önerileri gebeliğin devam ettirilmesi ile erken doğumun anne ile yenidoğan üzerine olan risklerinin karşılaştırılarak karar verilmesi yönündedir (36).

b) Çoğul gebelikler: Çoğul gebelikler tekil gebeliklerle karşılaştırıldıklarında genellikle daha

erken gestasyonel haftalarında doğarlar. Birleşmiş Devletlerde 2006 yılında ikizlerin %60’ ı preterm doğmuş olup, ortalama gestasyon haftası 35,2 haftadır (37).

Son birkaç dekatta Birleşmiş Devletlerde çoğul gebelik oranları artmıştır (37). Örneğin 1990 yılında her 1000 canlı doğumdan 22,3’ ü ikiz iken, 2006 yılında bu oran 32,1’ e yükselmiştir. Bu yükselme nedeniyle geç preterm olarak sonuçlanan ikiz gebelikler her 1000 canlı doğumda 29,1’den 38,3’ e çıkmıştır. Buna benzer olarak üçüz ve daha fazla sayılı gebeliklerde de bu oran her 1000 canlı doğumda 23’ ten 33,7’ ye yükselmiştir (38). Atasay ve ark. (30)’ ın çalışmasında da geç pretermlerde çoğul gebelik oranı %30 olarak raporlanmıştır. Çoğul gebeliklerde artış nedenlerinden biri 30 yaş üzeri gebeliklerin sayısındaki artıştır . Otuzlarında olan bayanların daha genç bayanlara oranla spontan çoğul gebelik oranları daha yüksektir. Diğer bir neden ise yardımcı üreme tekniklerinin (YÜT) kullanımında artıştır. YÜT çoğul gebelik ve preterm doğum olasılığını artırmaktadır. Spontan gebeliklere oranla YÜT sonucunda elde edilen tekil gebeliklerde de preterm doğum riski daha yüksektir. YÜT’ ün preterm doğumlardaki artışa tahmini katkısı %10 civarındadır (39). Atasay ve ark. (30)‘ın çalışmasında geç preterm doğumlarda yardımcı üreme tekniği oranı % 52,8 olarak bulunmuştur.

c) Diğer faktörler: Artan anne yaşı (otuzlarında olan bayanlar) 21-24 yaşındakilere kıyasla

artmış preterm doğum riski ile ilişkilidir. Birleşmiş Devletlerde, 30 yaş üzeri gebelik oranları artarak son 4 dekatta en yüksek seviyeye ulaşmıştır (37).

Ayrıca bazı medikal endikasyonlu geç preterm fetusların gestasyon haftalarının yanlışlıkla term olarak hesaplanmaları nedeniyle doğurtulduğu görülmektedir. Gestasyon yaşı prenatal dönemde birkaç yöntem ile tanımlanabilmektedir. Öykü (son adet tarihine göre) ve uterusun fizik muayenesi ile yapılan klinik değerlendirme sonrası elde edilen verilerle gestasyon haftasının değerlendirilmesi yanlış sonuçlara neden olabilir. Erken fetal ultrason değerlendirmesi her iki yöntemden de üstündür (7).

Doğum eyleminin elektif indüksiyonu da bir diğer nedendir. Pretermlerde artmış morbidite riskinden dolayı (örneğin respiratuvar distres), medikal ve/veya obstetrik endikasyon olmadığı sürece elektif indüksiyondan kaçınılmalıdır. Medikal olmayan nedenlerle elektif indüksiyon uygulanılacaksa da, geç preterm doğumun önlenmesi için gestasyon yaşı doğru hesaplanmalıdır. Elektif indüksiyon yalnızca işlem öncesi değerlendirmede gestasyon yaşının 39 haftanın üzerinde olduğunun teyit edilmesi sonrasında uygulanabilir (7).

Bir diğer faktör, toplumlarda yüksek tartılı ve obezlerin artışının maternal obezite prevelansında artışa neden olmasıdır. Yüksek tartılı ve obez gebelerin normal tartılı olanlara

oranla, artmış obezite ilişkili medikal ve antenatal komplikasyonlara (maternal diyabet ve hipertansiyon, çoğul gebelikler) bağlı olarak müdahaleli doğum gereksinimleri nedeniyle preterm eylem riskleri artmıştır (7).

Geç Preterm Yenidoğanlarda Morbidite

Term olanlarla kıyaslandıklarında, geç preterm yenidoğanlarda doğum sırasında hastaneye yatış, yenidoğan dönemi ve yaşamın ilk yılında hastaneye geri başvurma oranları ve uzun dönem nörogelişimsel, respiratuvar sorunlar açısından artmış morbidite ile karşı karşıyadırlar. Geç preterm yenidoğanlardan 35. ve 36. gebelik haftasında doğmuş olanlar, 40. gebelik haftasında doğan yenidoğanlara göre sırasıyla 10 ve 5 kat daha yüksek morbidite riskine sahip iken, 34. gebelik haftasındaki yenidoğanlar ise 20 kat daha yüksek morbidite riskine sahip olduğu gösterilmiştir. Rölatif morbidite 38 hafta altındaki her bir haftalık azalma ile yaklaşık iki kat yükselir (Şekil 3) (40).

Geç preterm ve yenidoğanlarda doğum sırasında ve akabinde gelişen yatış gereksinimine yol açan klinik durumlar ile doğum sonrası taburculukta ve uzun dönemde gelişen morbiditeler aşağıda belirtilmiştir:

Şekil 3.Gestasyon haftasına göre morbidite oranları (40)

a) Doğum sırasında veya sonrasında yatış gereksinimi: Yatış gereksinimi açısından geç

preterm yenidoğanlar termlere oranlara 6-7 kat artmış morbidite ile karşı karşıyadırlar. Bu risk, diğer yenidoğan morbidite risk faktörleri varlığında anlamlı oranda artar. Shapiro-Mendoza ve ark. (40) tarafından yürütülen toplum bazlı bir çalışmada, 26170 geç preterm ile 377638 term

Gestasyon haftası Mor b id it e ri ski , %

yenidoğan dönemindeki morbidite oranlarının geç pretermlerde 7 kat artmış olduğu (%22’ ye %3), 38 haftanın altındaki her hafta için morbidite oranlarının 2 kat arttığı saptanmıştır. Yenidoğan döneminde morbiditeyi artıran maternal hipertansiyon/diyabet, antepartum hemoraji, enfeksiyonlar ve maternal kronik hastalıklar (örneğin böbrek, akciğer ve kalp hastalıkları…) gibi risk faktörlerinin varlığı, geç pretermlerde termlere oranla morbiditeyi 10-14 kat daha fazla artırdığı gösterilmiştir. Morbidite oranlarının, ek maternal risk faktörlerinden biri varsa %29’ a, ikisi varsa %37’ ye çıktığı bulunmuştur (40).

Ayrıca geç preterm yenidoğanların termlere oranla hastane ve bakım maliyetleri de yüksektir. Amerika Birleşik Devletlerinde sigorta verileri ile yapılan bir kohort çalışmasında, geç preterm yenidoğanların hastanede kalış sürelerinin termler oranla daha uzun olduğu ve bakım masraflarının 10 kat daha fazla olduğu gösterilmiştir (41). Arkansas Acil Hizmetler verileri, yaşamın ilk yılında geç pretermlerin hem ayaktan hem de yatarak tedavi maliyetlerinin daha yüksek olduğunu, bunun nedeninin de artmış RDS, hipoglisemi riskleri ve mekanik ventilasyon ihtiyaçlarına bağlı olabileceğini ortaya koymaktadır (42).

Termlere oranla geç preterm yenidoğanlar, hipotermi, hipoglisemi, RDS, apne, hiperbilirübinemi ve beslenme güçlükleri gibi komplikasyonlar açısından daha fazla risk altındadırlar (27, 28).İsrail’de 2009 yılında yapılan retrospektif bir çalışmada 1997 ile 2006 yılları arasında doğmuş spontan ve düşük riskli geç preterm yenidoğanlar incelenmiş ve term yenidoğanlardan oluşturulmuş kontrol grubu ile karşılaştırıldığında, geç pretermlerin termlere oranla fototerapi gerektiren sarılık (%18’ e %2,5), hipoglisemi (%6.8’ e %0.4), RDS (%4.2’ ye %0.1), sepsis (%0.4’ e %0.04) ve İVK (%0.2’ ye %0.02) risklerinin artmış olduğu bulunmuştur (2).

Geç pretermlerin kısa ve uzun dönem sonuçlarını araştıran 22 çalışmanın sistematik derlemesinde, geç pretermlerin yenidoğan dönemi boyunca RDS (%5,3’e %0.39), İVK (%0.41’ e % 0.09), NEK (%0.11’ e %0.007) ve mekanik ventilasyon gereksinimi (%2,5’ a %1,2) riskleri termlere oranla çok daha yüksek olarak bulunmuştur (43).

Geç preterm yenidoğanların en sık hastaneye yatırılma nedenleri şunlardır:

1. Hipotermi: Geç preterm yenidoğanlar, termlere oranla beyaz yağ dokularının daha az olması nedeniyle yalıtımlarının, kahverengi yağ dokularının daha az olması nedeniyle de ısı üretimlerinin yetersizliği ve ağırlıklarına oranla vücut yüzey alanının daha fazla olması sonucunda da ısı kaybının yüksek olması nedeniyle hipotermiye daha yatkındırlar (27, 28).

2. Hipoglisemi: Hipoglisemi riski geç pretermlerde termlere oranla 3 kat artmış olarak bildirilmiştir (28). Tüm gestasyon yaşlarında, hipoglisemi maternal glikoz desteğinin doğum

ile birlikte ani olarak kesilmesi sonrası yetersiz metabolik yanıt sonucu oluşur (27, 41). Gestasyon haftasındaki azalma ile birlikte hipoglisemi insidansı artmaktadır.

3. Respiratuvar morbidite: Respiratuvar Distres Sendromu, yenidoğanın geçici taşipnesi, pnömoni, respiratuvar yetersizlik ve ventilatör desteği ihtiyacı gibi respiratuvar morbidite riski ve insidansı termlere oranla geç pretermlerde daha yüksektir. Birleşmiş Devletlerde, respiratuvar morbiditede gestasyon haftasındaki azalma ile sıklığının arttığını göstermek için, 12 ayrı merkezden 2002-2008 yılları arasında doğmuş 19.334 geç pretermden toplanmış 233.844 medikal kayıtın incelenmesi ile yapılan geriye dönük bir çalışmanın sonucunda YYBÜ’lere kabul oranlarının geç pretermlerde termlere oranla daha yüksek olduğu (%36,5’ a %/7,2) ve dolayısıyla respiratuvar sorunlar nedeniyle kabul oranlarının da buna paralel olarak daha yüksek (%10,5’ e %1,1) olduğu bulunmuştur (44). Respiratuvar sorunlar RDS, yenidoğan geçici taşipnesi, pnömoni ve respiratuvar yetersizlik olarak sınıflandırılmış olup, bu tanıların her biri için 38’ınci gebelik haftasına kadar artan her haftada insidansın azaldığı gösterilmiştir. Örneğin RDS riski 34, 35, 36, 37 ve ≥38. gestasyon haftası için sırasıyla 10,5, 6, 2,8, 1 ve 0,3 olarak bulunmuştur. Oksijen desteği, entübasyon, sürfaktan uygulanması ve ventilatör desteği gibi respiratuvar müdahale gereksinimleri geç preterm yenidoğanlarda daha fazla görülmekle birlikte, 39. gebelik haftasına kadar artan her hafta için azalmakta olduğu gösterilmiştir. Geç pretermlerde resüsitasyon gereksinimi oranları (örneğin oksijen desteği, pozitif basınçlı ventilasyon, entübasyon ve göğüs kompresyonu) termlere oranla daha yüksek olduğu bulunmuştur. Mekonyum aspirasyonu nedeniyle entübasyon gereksinimi dışında, 39. gebelik haftasına kadar artan her hafta için bu oranın azaldığı gösterilmiştir (44).

Geçici taşipne ve persistan pulmoner hipertansiyon da geç pretermlerde görülen diğer respiratuvar sorunlardır (27). Geç pretermlerin termlere oranla solunumsal yetmezlik ve morbidite mortalite oranlarının çok yüksek olduğu gibi ekstrakorporal membran oksijenizasyonu desteği gereksinimi oranları da daha yüksektir (45).

4. Apne: Geç pretermlerde apne sıklığı %4-7 iken, termlerde bu oran %1-2’dir (28, 46). “Ev Bebek İzlem Çalışmasında” kaydedilen apne (obstrüktif ve santral) ve bradikardi sayıları geç pretermlerde termlere oranla daha yüksek olarak bulunmuştur (46). Ayrıca termlerle karşılaştırıldıklarında geç pretermler ani bebek ölümü sendromu açısından daha fazla risk altındadırlar.

5. Hiperbilirübinemi: Hepatik bilirübin konjugasyon yolaklarındaki immatürite ve gelişimindeki gecikme nedeniyle, geç pretermlerde termlere göre uzamış sarılık (postnatal 5. günde anlamlı derecede artmış unkonjuge serum bilirübin seviyeleri) görülme olasılığı 2 kat

daha fazladır (27). Beslenme zorlukları da, bilirübinin enterohepatik sirkülasyonla çözünmesinde gecikmeye bu yolla da serum bilirübin seviyelerinde artışa neden olabilir.

Bilirübin aracılı beyin hasarı ve kernikterus riski, termlerle karşılaştırıldığında geç pretermlerde kan-beyin bariyerinin immatüritesi, bilirübin bağlayıcı albümin konsantrasyonlarının düşük olması ve eşlik eden hastalık risklerinin yüksek olması nedeniyle daha yüksektir (47). Geç pretermlerde, en sık hastaneye tekrar başvuru nedeni hiperbilirübinemidir (47).

6. Beslenme zorlukları: Anne sütü ile beslenmenin hem anne hem de yenidoğana yararları nedeniyle, geç pretermlerin beslenmesindeki en uygun seçenektir. Ancak geç pretermlerin oro-bukkal koordinasyon ve yutma reflekslerinin henüz tam olarak matür olmaması nedeniyle, termlere oranla ek takip ve destek müdahalelerine gereksinimleri olmaktadır (27, 28). Başarılı beslemenin sağlanamaması, dehidratasyon nedeniyle hastaneye tekrar başvurma ve intravenöz sıvı replansmanı tedavisi gereksinimlerinin en önemli kolaylaştırıcı faktörüdür (28).

b) Doğum sonrası/ taburculuk: Geç preterm yenidoğanlar termlere oranla medikal

tedavi ve takip gerektiren morbiditeler açısından daha fazla risk altındadırlar. Özellikle hastaneye tekrar başvuru oranları geç pretermlerde 2-3 kat daha yüksektir (41).

Örneğin, yaşamın ilk yılında termlerin hastaneye tekrar başvuru oranları % 8 iken, geç pretermlerde bu oran %15’dir (41). Geç pretermlerin taburculuk sonrası ilk 15 günde tekrar hastaneye başvuru oranları da benzer şekilde yaklaşık 3 kat daha yüksektir (sırasıyla %3,8, %1,3) (41). Tekrar hastaneye başvuruda en sık nedenler sarılık, beslenme güçlükleri, yetersiz tartı alımı, dehidratasyon ve apnedir. Geç başvurularda ise (taburculuğun 15. gününden sonraki başvurular) en sık nedenler respiratuvar (bronşiolit gibi) ve gastrointestinal bozukluklardır (41). Kaliforniya’da yapılan geniş bir kohort çalışmasında, 35 haftanın altında doğmuş ve yaşamlarının ilk ayında en az bir kez hastaneye başvurmuş olan hastalar incelenmiş olup en sık başvuru nedeninin respiratuvar hastalıklar olduğu ve bu yenidoğanların başvuru maliyetlerinin 92,9 milyon dolar olduğu belirtilmiştir (48).

“Quebec Gebelik Kayıtları” ve hastane kayıtlarından canlı doğumların verileri üzerinden yapılan geriye dönük bir çalışmada, geç pretermlerin yaşamın ilk yılında doktor başvuru oranları ve hastane yatış oranlarının termlere oranla daha fazla olduğu gösterilmiştir Her iki grupta da akut bronşit, otitis media ve pnömoni hastaneye yatış gerektiren hastalardaki en sık 3 tanı iken; doktora başvurudaki en sık 3 tanı akut üst hava yolu enfeksiyonu, otitis media

ve bronşiolit olarak bulunmuştur. Ortalama sağlık hizmeti maliyetlerinin geç pretermlerde termlerin 2 katı olduğu gösterilmiştir (49).

c) Uzun Dönem Morbidite: Geç pretermler yenidoğanlarda geç dönemde gelişebilecek

sorunlar şunlardır:

1. Nörogelişimsel sonuçlar: Yapılan birkaç çalışmada geç pretermlerin uzun dönem nörogelişimsel morbidite açısından termlere oranla artmış risk ile karşı karşıya olduklarını göstermiştir (43, 50, 51). Yapılan 22 çalışmanın sistematik derlemesinde, çalışmaların 11’ınde geç pretermler ile termlerin uzun dönem sonuçları karşılaştırılmış olup geç pretermlerin serebral palsi (%0.43’ e %0.14) ve mental retardasyon (%0.81’ e %0.49) gibi nörogelişimsel bozukluklar açısından artmış risk ile karşı karşıya olduğu gösterilmiştir (43). Yapılan çalışmalardan birinde (Norveç’te 1967-1983 arası canlı doğmuş ve konjenital anomalisi olmayan tüm yenidoğanlar ile yapılmış toplum bazlı çalışmada) geç pretermlerde otizm hariç, şizofreni (RR 1,3, %95 Cl 1,0-1,7), psikolojik davranış, gelişim ve duygu bozuklukları görülme (RR 1,5, %95 Cl 1,2-1,8) riskinin artmış olduğu belirtilmiştir (51).

Bununla birlikte “Çocuk Sağlığı ve Erken Çocukluk ve Genç Gelişim Sağlığı Ulusal Enstitüsü” tarafından yapılan bir diğer çalışmada ise sağlıklı geç preterm ve termlerin 4-15 yaşları arasında bilişsel, başarı, sosyal beceriler ölçümleri ve davranış/duygu problemleri açısından aralarında anlamlı bir farklılık bulunmamıştır (52).

Diğer bir vaka kontrol çalışmasında, term ve geç preterm doğum öyküsü olanlara 6 yaşında yapılan zeka testinde, geç pretermlerde tam ölçek ve performans skorlarının 85’ın altında görülmesinin daha sık olduğu gösterilmiştir (50). Ek olarak, geç preterm doğum, artmış davranış ve dikkat problemleri ile de ilişkilidir.

Geç preterm doğmuş olan bireylerde potansiyel nörogelişimsel bozuklukların etkisi, eğitim seviyeleri ve çalıştıkları işler ile açıkça ortaya konulabilir. Helsinki Doğum Kohort çalışmasında, geç preterm olarak doğmuş 8993 bireyle yapılan bir çalışmada, termlerle kıyaslandıklarında geç preterm doğmuş bireylerin sosyoekonomik dezavantajlarının daha yüksek olduğu ve sosyoekonomik mevkilerini yükseltmek isteklerinin daha düşük olduğu ve eğitim düzeylerinin babalarından daha düşük olduğu gösterilmiştir (53).

2. Diğer potansiyel uzun dönem etkileri: Geç pretermlerin diğer uzun dönem etkilerinin olup olmadığı halen belirsizliğini korumaktadır. Bazı yayınlar geç preterm doğum öyküsü olanların çocukluk döneminde büyüme geriliği ve solunumsal morbidite açısından risk altında olduklarını göstermektedir (54, 55).

a) Büyüme geriliği: Gestasyon haftası 34-42 arasında değişen 7624 çocuk ile yapılan bir çalışmada, gestasyon haftası 34-36 hafta arasında olan süt çocuklarının, 39-42 hafta arasında doğmuş olanlara oranla 6. ay ve 12. aydaki ölçümlerinde düşük tartılı olma olasılığının (yaşa göre kilolarının -2 SD olması) daha yüksek olduğu gösterilmiştir. Ancak 18. aydaki ölçümleri arasında anlamlı bir fark bulunamamıştır.(54).

b) Respiratuvar sonuçlar: Termlerle kıyaslandıklarında geç preterm doğmuş çocuklarda respiratuvar morbidite risklerinin artışı halen daha belirsizdir. Yaşamın ilk yılında respiratuvar problemler nedeniyle hastaneye yatış oranlarının daha yüksek olduğu, erken çocukluk döneminde artmış respiratuvar semptomlar (soğuk algınlığı olmadan gece öksürükleri veya wheezing) ve anormal solunum fonksiyon testi sonuçları ölçüldüğüne dair kayıtlar vardır (55). Çocukluk çağı astımı ve geç preterm doğum arasında ilişki kuran yayınlar olsa da bu konuda henüz bir netlik kazanmamıştır (55-57).

Geç Preterm Yenidoğanlarda Mortalite

Geç pretermlerin mortalite riskleri, 32 hafta altında doğanlara oranla çok daha ılımlı olsa da; ülkemizde TNSA 2008 verileri ile Korkmaz ve ark. (58)‘ın yaptığı çalışmada bebek ölümlerinin %11’ ini geç preterm doğumların oluşturmakta olduğu gösterilmiştir.

Çalışmalarda da gösterildiği üzere geç pretermlerin termlere oranla mortalite riskleri çok daha yüksektir. Amerika’da term ve geç preterm doğumlarda mortalite oranlarının her ikisi de anlamlı oranda düşmüş olsa da, geç pretermlerin mortalite oranlarının halen daha termlerin mortalite oranlarının 3 katından daha fazla olduğu gösterilmiştir (59). British Columbia’da 1999-2002 yılları arasında yapılan toplum bazlı bir çalışmada, 33-36. gestasyon haftası arasında doğmuş olanların termlere oranla perinatal dönemde 8 kat, neonatal dönemde 5,5 kat, süt çocukluğu döneminde ise 3,5 kat mortalite riskleri artmış olarak bulunmuştur (33). Gestasyon haftasındaki düşüş ile mortalite riski oranlarındaki artışı göstermek için Utah’da geç preterm ve term doğanlar ile yapılan bir çalışmada, en yüksek mortalite oranları 34. gestasyon haftasında doğanlarda (1000’de 8,2), en düşük mortalite oranları ise 40. gestasyon haftasında doğanlarda (1000’de 0,5) bulunmuştur (60).

Geç pretermlerin için yatış kriterleri, hastanede izlem sırasında dikkat edilmesi gerekenler ve taburculuk kriterleri Tablo 7 (27)‘de özetlenmiştir.

Tablo 7. Geç pretermlerin yatış kriterleri, doğum sonrası hastanede izlem ve taburculuk kriterleri (27)

Yatış kriterleri

1) Gestasyonel yaşı 35 haftanın altındaki ya da doğum ağırlığı 2300 gram altındaki tüm bebekler, 2) Eğer annenin yanında geçici bakım ve yakın izlem koşulları sağlanamıyorsa, ilk 24 saat içinde bebek stabilize olmadan annenin yanına gönderilmemelidir.

Doğum sonrası hastanede izlem

1) Yatış ve taburculukta fizik muayene,

2) Doğru gebelik haftasının fizik muayene ile en geç ilk 12 saat içinde belirlenmesi,

3) Vital bulgular ve nabız oksimetre ölçümleri: Yatışta, ilk 24 saat içinde her 3-4 saatte 1, daha sonra ise her 8-12 saatte 1,

4) Yüksek konsantrasyonda oksijen verilmemesine dikkat edilmesi: Eğer oksijen ihtiyacı %40’ın üzerine çıkıyorsa yenidoğan yoğun bakım ünitesine transfer,

5) Beslenme planı oluşturulması: Emzirmenin tecrübeli sağlık personeli tarafından doğumdan sonra günde en az iki defa değerlendirilmesi ve kayıt edilmesi,

6) Kan şekeri monitörizasyonu (İlk beslenmeden 30 dakika sonra, en az ilk 24 saat boyunca her beslenmeden önce. İlk 24 saatten sonra sorun olan bebeklerde stabilize olana dek),

7) Hiperbilirübinemi açısından izlem: Görsel olarak her vital bulgu ölçüldüğünde; 8-12 saatten daha geç olmayacak şekilde değerlendirilmesi ve 24. saatte serum bilirübin düzeyine bakılması.

Taburculuk kriterleri

1) Doğumdan sonra 48 saat dolmadan taburculuk düşünülmemeli,

2) Vital bulgular taburculuktan önceki en az 12 saatte normal sınırlar içinde olması (açık yatakta koltuk altı vücut ısısı 36,5-37,4º C, solunum sayısı <60/dk, kalp atım hızı 100-160/dk),

3) En az bir defa kendiliğinden mekonyum çıkarması, 4) Yeterli idrar çıkışı,

5) En az 24 saat başarılı beslenme: Emme-yutma koordinasyonu ve beslenirken nefes almanın sorunsuz gerçekleşmesi sağlanarak

6) Tartı kaybının fizyolojik sınırlar içinde olması: Eğer 48. saate tartı kaybı %7’nin üzerinde ise taburcu etmeden önce bebeğin detaylı olarak tekrar değerlendirilmesi gerekir.

7) Hiperbilirübinemi için izlem planı oluşturulması: Tedavi gerektiren hiperbilirübinemi olmasa da, ilk 72 saatte taburcu edilen bebeklerde başta olmak üzere diğer tüm geç pretermlerde; sarılık açısından riskler değerlendirilmeli ve takip sıklığı belirlenmeli,

8) Hipoglisemi olmadığının gözlenmesi: Taburculuk öncesi en az 3 beslenme öncesi normal kan şekeri,

9) Sünnet yapılmış ise en az 2 saat sünnet yerinden kanama olmadığının gözlenmesi,

10) Hepatit B aşısının ilk dozunun yapılmış ya da ne zaman yapılacağının planlanmış olması, 11) K vitaminin yapılmış olması,

12) Yenidoğan tarama testlerinin alınmış olması,

13) Araba koltuğu güvenlik testinden başarı ile geçmiş olması,

14) İşitme taramasının yapılmış, gerekli kayıt ve takiplerin düzenlenmiş olması,

15) Ailevi, çevresel ve sosyal risk faktörlerinin değerlendirilmesi: Eğer risk faktörü varsa, taburculuğun bebeğin bakımı ile ilgili gerekli düzenlemeler yapıldıktan sonra gerçekleştirilmesi, 16) İlk kontrol muayenesi için düzenlemelerin yapılması: Taburculuktan 24-48 saat sonra yapılacak kontrol muayenesini yapacak hekim ya da merkez belirlenmeli,

17) Anne ve bebeğin bakımında rol alacak diğer kişilere bebek bakımı ile ilgili eğitim verilmeli. İNTRAUTERİN BÜYÜME GERİLİĞİ OLAN YENİDOĞANLAR

Fetal büyüme sellüler hiperplazi evresi (4-20 gestasyon haftası arası), sellüler hiperplazi+hipertrofi evresi (20-28. gestasyon haftası arası), sellüler hipertrofi evresi (28-40.

gestasyon haftası arası; kas,yağ ve bağ dokusu gelişimi) olmak üzere toplam 3 evrede gerçekleşir. Maternal çevre, uteroplasental fonksiyon ve genetik kalıtımla aktarılan fetüsün büyüme potansiyeli gibi faktörlerden etkilenen, doku ve organların büyümesi, farklılaşması ve matürasyonu ile karakterizedir. Optimal koşullar altında bu faktörlerden hiçbirisinin fetal büyüme ve gelişme hızı üzerine kısıtlayıcı etkisi bulunmamaktadır. İntrauterin büyümeyi baskılayan anormal maternal, plasental ve/veya fetal durumlara maruz kalan yenidoğanlar en yüksek riskli grup olup, klasik olarak intrauterin büyüme geriliği (İUBG) olarak kategorize edilirler. Bu olumsuz çevresel durumlar ve anormal fetal büyümenin kümülatif etkileri intrauterin yaşamı tehdit ederek, doğum eylemi, yenidoğanın adaptasyon dönemi ve sonrasına değin uzanan sonuçlar doğurur. İUBG’nin sonucu olarak postnatal büyüme ve gelişmede olumsuz etkilenebilir, yenidoğan dönemi ve erişkin dönem kadar uzanabilen sorunlara neden olabilir (61).

İntrauterin büyüme geriliği ve SGA terimleri birbirleri ile ilişkili olmalarına rağmen eş anlamlı değildirler. İUBG beklenen fetal büyüme paterninden/potansiyelinden sapma veya geriye kalma olarak tanımlanır ve fetüs üzerine çoklu olumsuz etkiler veya başlangıca göre azalmış büyüme potansiyeli nedeni ile ortaya çıkar. İUBG, fetüsün normal büyüme potansiyelini baskılayan herhangi bir sürecin sonucudur. İkinci trimestirde fetal ultrasonografik antropometrik ölçümlerin analizi ile termlerde fetal büyüme tahmin edilebilir. Ek olarak, maternal boy, tartı, parite, etnik köken ve fetal cinsiyete bağlı bireyselleştirilmiş fetal büyüme eğrileri oluşturulabilir. İUBG’li yenidoğanlarda term dönemde tahmin edilen tartıdan sapmalar olsa da, SGA ile sonuçlanmayabilir. SGA tanımı ise doğum tartısı toplum normallerine veya tanımlanmış cutoff değerlerinin altında olan ( örneğin -2 SD, %5 veya %10 gibi) yenidoğanlar için kullanılır. SGA’nın nedeni İUBG’de olduğu gibi patolojik olabileceği gibi, sağlıklı küçük olan yeni doğanlarda olduğu gibi non patolojikte olabilir. Doğum tartısı, standartize edilmiş toplum normallerine uygun büyüme eğrilerine göre normal olsa da beklenen büyüme potansiyelinin altında olabilir. Yani İUBG saptanan tüm fetüsler SGA’lık ile sonuçlanmaz (61). Çalışmamızda seçtiğimiz olguların tümü SGA’lık ile sonuçlanmış İUBG’ler arasından seçilmiş olup, ilerleyen bölümlerde İUBG terimi SGA’lığı da tanımlamak için kullanılacaktır.

Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) verilerine göre; dünyada 30 milyon (%23,8) bebek/yıl İUBG doğum gerçekleşmektedir (62). Türkiye Nüfus Sağlık Araştırmaları 2008 verilerine göre düşük doğum ağırlıklı bebeklerin oranı %10,5 iken İUBG oranları bilinmemektedir (63). Dünyada doğum ağırlığı 2500 gram altında olanların sayısı yaklaşık 20.500.000 olup, tüm doğumların %16,4’ ünü oluşturmaktadır. Tüm dünyada term İUBG bebek doğumları yılda