Hasta ve ailesinin hastalık hakkında izlenimleri:

- Hasta, ailesi ve yakınının hastalık hakkında bilgileri, hastalığın kronik seyri ve tedavisi ile ilgili bilgi durumları - Hastanın uzun süre ilaç kullanma ile ilgili algılama ve inançları

- Hasta ve yakınlarının hastalık ile başa çıkma yetenekleri

- Hasta, ailesi ve yakınlarının astım atak ciddiyetini tanıma yetenekleri - Ekonomik kaynaklar

Kullanılan ilaçlar: Kullanılan ilaçların ne olduğu ve bunlara nasıl yanıt alındığına ek

olarak inhalasyon tedavisinde hangi tip inhalasyon aracının kullanıldığını dikkatli bir şekilde not etmek ve kullanma şeklini görmek çok önemlidir. Tedaviye yanıtsızlık genellikle hatalı düzenlenmiş tedaviye bağlı olmayıp, yanlış inhalasyon tekniğine bağlıdır. Eğer hasta nebülizasyon cihazı kullanıyorsa, nebülizasyonlar denetlenmeli ve mümkün olduğunca ağızlık yolu ile verilmelidir. Ölçülü doz inhaler kullanan hastaların mutlaka yaşlarına uygun bir aracı tüpleri olmalı ve bunu doğru teknik ile uygulayabilmelidirler (140).

Egzersiz ve hareket kısıtlılığı: Kronik veya tekrarlayan solunum problemleri olan

çocukların çoğu hastalıklarına alıştıkları için egzersiz veya aşırı hareketliliğe bağlı zorlanmadan bahsetmezler. Egzersiz veya beden eğitimi derslerinin niteliğini bilmek, çocuğun bu programlara ve okuldan sonraki aktivitelere ne kadar katılabildiğini öğrenmek kısıtlılığın derecesi hakkında değerli ipuçları verir (140).

Astımın oluşması ve alevlenmesinde hava kirliliği oluşturan maddeler önemli risk faktörleridir. Nitrojen oksit ve sülfür dioksit gibi partiküller ile maruziyet sonrası astım semptomlarının arttığı gösterilmiştir. Fırınlar, ısıtıcılar, sigara içimi, küf, evde uçucu-yarı uçucu maddelerin kullanımı, mobilyalar, akarlar, hamam böcekleri, kemiriciler, kedi-kuş-köpek gibi evcil hayvanlar ve diğer ev içi etmenler de sorgulanması gereken diğer nedenlerdir (141).

En önemli çevresel faktör sigaradır. Sigaraya pasif maruziyetin intrauterin dönemde dahi olumsuz etkileri bilinmekte olup, fetal akciğer gelişiminde bozulma ve astım gelişme riskinde artışa neden olduğu bilinmektedir. Doğum sonrasında da benzer olarak pasif sigara içiminin, sayı ile doğru orantılı olarak, astım gelişimi üzerine etkisi olduğu gösterilmiştir. Sosyoekonomik düzeyin kötü olması astım gelişme riskini artırmaktadır. Yapılan çalışmalarda sosyoekonomik düzeyi kötü olanların acil servise başvuru oranlarının 4 kat daha fazla olduğu gösterilmiştir (142).

Bunlara ek olarak astım sıklıkla tetikleyen faktörler olan, alerjenler, egsersiz, parfümler ve duman, hava ısı ve/veya nem değişikliği, ilaçlar, katkı maddeleri, çeşitli yiyecek ve içecekler ile solunum yolu enfeksiyonları da öykü de detaylı olarak sorgulanmalıdır (141).

Israr eden solunum problemleri olan bir çocuğun fizik muayenesi uzun sürebilir. Küçük çocuklar, muayene ortamlarında huzursuz olduklarından, doğru verilerin alınması için yeterli süre ve özenin gösterilmesi gerekir. Öykü de olduğu gibi fizik muayenede de bazı noktaların üstünde daha fazla durulması yararlıdır (140).

Gözlem: Basit gibi görülse de hastayı üst tarafını soyarak, karşıdan gözlemek dahi

çekilmeler, dakika solunum sayısı, yardımcı solunum kaslarının solunuma katılması hastalığın şiddeti hakkında bilgi verebilir (140).

Oskültasyon: Anormal solunum seslerinin tanınması için bütün akciğer alanları

dikkatlice dinlenilmelidir. Tüm alanlar karşılıklı olarak değerlendirilmeli ve asimetri-patolojik ses varlığı aranmalıdır. Akciğer patolojilerinin değerlendirilmesi için değişik soluk hacimlerinde oskülte edilmesi gerekebilmektedir. Normal soluk hacmi ile anlaşılamayan patolojiler derin inspirasyon ve kuvvetli ekspirasyon sonrası ortaya çıkabilmektedir (140).

Ayrıca solunum sistemi hastalıklarında rutin bir tetkik olmamakla birlikte, ilk yaklaşıma yardımcı olabilecek temel laboratuar testleri mevcuttur. Öykü ve fizik muayenedeki bulgulara göre, şüphelenilen klinik tabloya uygun tetkiklerin istenmesi gerekmektedir. Ek olarak özel klinik tablolar varlığında, kantitatif ter testi, balgam kültürü, arter kan gazı, alerji testleri ve immunglobulin değerleri araştırılması tanıya ulaşılması ve tedavinin yönlendirilmesinde yardımcı olabilir (140).

Respiratuvar morbiditenin değerlendirilmesinde solunum fonksiyon testleri ve çeşitli anketler kullanılmaktadır.

Solunum Fonksiyon Testleri

Akciğerlerin içine ve dışına olan hava akım hızı veya akciğerlerdeki hava hacmi patolojik durumlardan etkilenir (Şekil 10) (143). Bu nedenle, tek başına hastalığın derecesini, tedaviye cevabını ve preoperatif riski değerlendirmekte yeterli olmasa da, bir akciğer hastalığının varlığını gösterilmek için yapılan ilk testlerdendir. Solunum fonksiyon testleri son yıllarda basit spirometrik ölçümlerden, ayrıntılı ve duyarlı fizyolojik testlere doğru büyük ilerlemelerin sağlandığı bir araştırma alanıdır (144).

Çocuklarda solunum fonksiyonları akciğer hastalığının fizyolojik karakteri, şiddeti, etyolojinin saptanması ve spesifik tedavi endikasyonlarının konulması gibi tanı amacı ile; akciğer hastalıklarının izlenmesi, tedaviye yanıtın değerlendirilmesi, tedavinin biçim ve süresinin düzenlenmesi gibi hasta tedavisinin değerlendirilmesi amacı ile veya yaşla birlikte akciğer fonksiyonlarında oluşan değişikliklerin çalışılması, çeşitli faktörlerin akciğer gelişimine etkilerinin araştırılması gibi araştırma amacı ile kullanılabilir (144).

TAK: total akciğer kapasitesi; İK: inspiratuvar kapasite; FRK: fonksiyonel rezidüel kapasite; VK: vital kapasite; RV: rezidüel volüm; ERV: ekspiratuvar rezervuar volüm.

Şekil 10. Akciğer hacim ve akımları (143)

Solunum fonksiyon testlerinde akciğer hastalıklarının iki ana bozukluğu olan obstrüktif ve restriktif tipleri ayırt etmek esastır. Çocukluk çağında obstrüktif hastalıklar restriktif olanlardan çok daha sık görülür. Önce vital kapasite değerlendirilir. Vital kapasite azalmış ise bu azalmanın restriktif hastalıklarda olduğu gibi total akciğer kapasitesindeki azalma nedeniyle mi, yoksa obstrüktif hastalığa bağlı rezidüel volüm artışı sonucu mu oluştuğu araştırılır. Düşük vital kapasite astımda olduğu gibi havanın hava yollarında tutulmuş olduğunu veya pnömonide olduğu gibi akciğer volüm kaybını gösterebilir (144).

Üst solunum yolu obstrüksiyonlarında düşük inspiratuvar akım hızı, alt solunum yolu obstrüksiyonlarında ise düşük ekspiratuvar akım hızı gözlenir. Restriktif akciğer hastalıklarında ekspiratuvar akım hızı normal veya normale yakındır. Obstrüktif hastalık saptanırsa bronkodilatör verilir ve test 20 dakika kadar sonra tekrarlanarak hava yolu obstrüksiyonunda azalma aranır (144).

Obstrüktif hastalıklarda başlıca bulgular FVC’de azalma, FRK’da artma şeklindedir. Rezidüel volümün total akciğer kapasitesine oranı yükselmiştir. Hava akım hızlarında ise azalma belirgindir. Bronşit ve bronşiyal astım bu gruba girer. Astımı yıllardır remisyonda olan çocuklarda bile periferik hava yolu göstergelerinde azalma vardır (145).

Restriktif tipte ise VK ve TAK azalmıştır. Akım hızları kısmen normal olabilir; VK ve TAK normalin %50'sinin altına düşerse akım hızları da etkilenir. Bel kemiği deformiteleri,

esnekliği bozan, tümör, hidrotoraks, pnömotoraks gibi akciğer volümünü azaltan durumlar restriktif tipte akciğer fonksiyon bozukluğu yaparlar. Kifoz, skolyoz ve nöromüsküler bozukluklar da çocukluk döneminde restriktif tip bozukluğa yol açarlar (Tablo 13) (146).

Tablo 13. Akciğer hastalıklarında solunum fonksiyon testleri (146)

Test Obstrüksiyon Restriksiyon

FVC Normal/Azalır Azalır

FEV 1 Azalır Normal/Azalır

FEV 1/FVC Azalır Artar

FEF 25-75 Azalır Normal/Azalır/Artar

TAK Normal/Artar Azalır

RV/TAK Artar Normal/Azalır/Artar

Havayolu kondüktansı Azalır Normal

FVC: forse vital kapasite; FEV1: Forced expiratory volüme; FEF 25-75: Forced expiratory flow 25-75; TAK: total akciğer kapasitesi; RV: Rezidüel volüm.

Çocuklarda solunum fonksiyon testleri sırasında dikkate alınması gereken durumlar vardır. Çocuklar dikkat sürelerinin kısa olması nedeni ile uyum göstermemeleri sorun yaratabilir. Özellikle hasta çocukların test sırasında hata yapmaları daha kolaydır. Testin yapıldığı yer ve testi yapan teknik personelin test sonucuna etkileri tartışılmaz derecede önemlidir. Test kabul ölçütlerine uyulması, çocukların solunum fonksiyonlarının daha güvenilir şekilde değerlendirilmesini sağlayacaktır (147).

Çocuklarda solunum fonksiyon testlerinin sağlıklı şekilde yapılabilmesi için uygun çevre, eğitilmiş personel ve eğitilmiş hasta üçlüsünün sağlanması gerekir. Ortam rahatsız edici faktörlerden arınmış olmalıdır. Testi yapan kişi çocuklarda solunum fonksiyon testi yapmakta uzman olmalı ve çocuklarda arkadaşça bir ilişki içine girmelidir. Çocuklar genellikle anne- babaları yanlarında iken, bazen de yanlarında değilken daha iyi performans gösterirler.

Çocukların çoğu 4-5 dakika pratik yaptıktan sonra, vital kapasite manevrasını başarabilirler, özellikle 6 yaşından küçüklerde daha uzun süreli pratik gerekebilir. Her manevra en az 3 kere yaptırılmalıdır (148). On yaş altındaki çocuklarda ayakta yapılan testle daha iyi sonuç alınırken, daha büyük çocuklarda ayakta veya otururken test yapılması arasında fazla fark bulunmamaktadır. Kooperasyon düzeyi ve varsa halsizlik, öksürük gibi problemler raporda belirtilmelidir.

Çocuklarda kullanılacak spirometreler akım hızı için 12, volüm için 6 Hz' e kadar düz dinamik yanıta sahip olmalı, en azından FVC, FEV 1 ve PEF değerlerini ölçmeli ve FEV 1/FVC oranını hesaplamalıdır (144). Solunum fonksiyon aletlerinin evde kullanımları oldukça sınırlıdır. Evde PEF ölçümü için üretilen yeni ve ucuz PEF ölçerler vardır. Bu aletler değişik boyutlarda ağızlıklar sağlanarak çocuklarda ve erişkinlerde kullanılabilir.

Yedi yaşın altındaki çocuklarda kooperasyon güçlüğü nedeniyle solunum fonksiyonlarını değerlendirmek zor olduğu için elde yeterli veri yoktur. Altı-onsekiz yaşlar için persantil tabloları geliştirilmiştir. Ülkemizde yaklaşık 25 yıl önce Akgün ve Özgönül (149) 8 yaş ve üstü çocuklarda solunum fonksiyonlarını ölçerek çeşitli tahmin formülleri geliştirmişlerdir. Uygun talimatlarla 8-9 yaşlarındaki çocukların %95' inden fazlasında anlamlı ve tekrarlanabilir FVC manevraları yapılabilmektedir (148).

Solunum Anketleri

Dünyada standardize edilmiş anketler ilk olarak 1950’lerde İngiltere’de yapılmış epidemiyolojik çalışmalarda, vakaların kontrol grupları ile klinik olarak karşılaştırılabilmesi gerekliliğinin farkına varılması sonrasında, tasarlanmıştır. Birkaç yıllık çalışma sonrasında oluşturulan ilk standart anket, 1960 yılında Medical Researh Council (MRC) tarafından kabul edilmiştir. Bu anket 1969 yılında American Thoracic Society (ATS) tarafından gözden geçirilmiş ve sonrasında “kronik respiratuvar hastalıkların epidemiyolojik araştırma standardı” adı ile yayınlanmıştır. Bu yayınlanan anket, 1966’da MRC tarafından yapılmış detaylı anket kullanım açıklamasına ek olarak, çalışma dizaynı, örneklem boyut ve seçimi, kontrol grubu seçimi ve veri analizine dair birçok öneri ile güncellenmiştir. Bunların yanında solunum fonksiyon test teknikleri, balgam toplama ve aerometrik ölçümler ile ilgili kısa tartışma bölümleri ilave edilmiştir (150).

Medical Research Council anketi 1960 ve 1976 yılları arasında revize edilmiş olup, 1976’da küçük bir revizyon sonrasında yeniden düzenlenen anket yayınlanmıştır. Ve bu anket dünya genelinde gerek orijinal dizaynı gerekse güncelliği ile, en yaygın kullanılan anket olmuştur (150).

Dünyada respiratuvar morbiditenin değerlendirmesi için yapılan araştırmalar genellikle yerel nitelikte olup, çoğu şehirlerde ve tek merkezli olarak yapılmıştır. Yöntem farklılıkları nedeniyle sonuçları birbirleriyle karşılaştırmak kolay değildir.

Çocukluk dönemi başta astım olmak üzere respiratuvar epidemiyolojisi araştırmaları temelde üç farklı yöntem kullanılarak yapılmıştır. Bunlar International Study for Asthma and

Allergies in Childhood (ISAAC) anketi (151), Amerikan Toraks Derneğinin (ATS) uyarlanan anketi (150) ve Aberg anket ve yöntemleridir (139).

International study of asthma and allergy in childhood (ISAAC), astım ve diğer alerjik hastalıklarla yapılan epidemiyolojik araştırmalara bir standart getirmiştir. Ayrıca araştırmaların değerini çok artırmıştır (152). ISAAC çalışması 3 fazda yapılmıştır. Faz 1. Tanımlanan popülasyonda astım ve alerjik hastalıkların prevalansını ve ciddiyetini değerlendirmek için planlanmıştır. Faz 2. Faz 1’in bulgularına göre akla gelen muhtemel etyolojik faktörleri araştırmak için yapılmıştır. Faz 3. Prevalansdaki değişimi değerlendirmek için Faz 1’in tekrarı olarak 5 yıl veya daha uzun süre sonra yapılması planlanmıştır (152).

Böylece dünyada birçok ülkeden elde edilen prevalansların karşılaştırılması mümkün olmuştur. Ülkeler ve toplumlar arasındaki genetik ve çevresel farklılıklarda hastalık ile ilgili öne sürülmüş olan faktörlerin daha iyi araştırılmasına yardımcı olmaktadır (152).

Bu anketler yardımı ile astım ve alerjik hastalıkların prevalansı sanayileşmiş batı toplumlarında gelişmekte olan ülkelere nazaran çok daha fazla olduğu gösterilmiştir. Çocuk ve erişkinler için nispeten standardize ve karşılaştırılabilir yöntemlerle yapılan araştırmalarda, bu rakamların farklı ülkelerde %1-18 arasında değiştiği bulunmuştur (139).

Bunlardan toplumlar arasındaki farkları ortaya koymayı başaran en kapsamlı çalışma ISAAC Faz 1 çalışmasıdır. Bu çalışmada 56 ülkeden 13-14 ve 6-7 yaş grubundan 450.000 den daha fazla çocuk yer almıştır. Astım prevalansı açısından merkezler arasında 20 kata varan farklılıklar saptanmıştır. En yüksek prevalans İngiltere’de, Yeni Zelanda ve Avustralya’da saptanmış, bunu ABD merkezleri takip etmekte idi. En düşük prevalanslar Doğu Avrupa ülkeleri, Endonezya, Yunanistan, Çin,Tayvan, Özbekistan, Hindistan ve Habeşistan’da bulunmuştur. Genelde kıyı kesimleri, şehirler, büyük metropoller ve düşük sosyoekonomik yaşam koşullarında astımın daha sık olduğu gösterilmiştir. Çocuklukta erkeklerde, erişkin dönemde kadınlarda biraz daha sık olduğunun bulunması bu alt gruplara özel ilgi gösterilebilmesine olanak sağlanmıştır (139).

Prevalans ve mortalite rakamları arasında net bir ilişki bulunmamıştır. Rakamların aksine bu yanlış yüksek değerler çocukluk döneminde bazı hışıltılı ile seyreden hastalıkların yanlışlıkla astım olarak tanı aldığı gerçeğine dayalı olabilir. Birçok araştırmada bulunan semptom prevalansı ve astım tedavisi kullanım oranları, doktor teşhisine dayalı rakamlar ile uyuşmamaktadır (152).

Bu bilgiler ışığında prenatal özellikler, etnisite, sosyoekonomik düzey, postnatal etmenlerin etkileri, soygeçmiş ve bunlar gibi respiratuvar hastalıkların etyolojisinde var olan

faktörlerin standardize bir şekilde ortaya konabilmesi ve ayrıca özel alt grupların oluşturabilmesi adına, standardize edilmiş anketlere ihtiyaç duyulmaktadır. Ek olarak yanlış tanı, eksik tanı ve yanlış tedavi, eksik tedavinin önlenebilmesi için de anketlerin kullanılması zorunludur. Tüm bunların dışında prevalans, morbidite ve mortalitenin dünya genelinde araştırılarak riskli toplumların-grupların belirlenmesi, koruyucu ve tedavi edici sağlık politikalarının şekillendirilmesi, rehberlerin oluşturulabilmesi için hayati öneme sahiptir.