Hepatosellüler karsinoma sirotik karaci¤erde en s›k görülen tümördür. Bu hastalarda üst gastrointestinal sistem kanamalar›n›n en s›k nedeni portal hi-pertansiyona sekonder geliflen varis kanamalar›d›r. Gastrointestinal trakta tü-mör invazyonuna ba¤l› kanama özellikle hepatosellüler karsinoma rezeke va-kalarda çok seyrektir. Burada hepatosellüler karsinoma nedeniyle karaci¤er rezeksiyonu uygulanm›fl, tümör nüksünün duodenum invazyonu ba¤l› masif hematemezle baflvuran olgu sunulmufltur.
Anahtar kelimeler: Hepatosellüler karsinoma, gastrointestinal kanama,
du-odenum invazyonu
Hepatocellular carcinoma is the most common tumor in cirrhotic patients. The major cause of upper gastrointestinal bleeding in these patients is vari-ceal bleeding secondary to portal hypertension. Bleeding from tumor invasi-on into the gastrointestinal tract is very rare, especially in hepatocellular car-cinoma resected patients. We describe herein a resected hepatocellular carci-noma case who presented with massive hematemesis due to duodenal inva-sion of tumor recurrence.
Key words: Hepatocellular carcinoma, gastrointestinal bleeding, duodenum
invasion
G‹R‹fi
Hepatosellüler karsinoma (HCC) tüm dünyada en yayg›n tü-mörlerden birisidir (1). Sirotik karaci¤erde ise en s›k görülen tümördür. Günümüz teknolojisinde HCC tedavisinde, iyi seçil-mifl vakalarda rezeksiyon ile 5 y›ll›k sa¤kal›m %70 civar›ndad›r. Sirotik hastalar›n %25-40’›nda portal hipertansiyona sekon-der özofagus ve gastrik varis kanamas› görülmekte (2) ve yak-lafl›k %30 mortalite ile seyretmektedir (3). HCC’nin daha çok portal ven yoluyla hematojenik yay›l›m gösterdi¤i
bilinmekte-dir. HCC’ye ba¤l› gastrointestinal sistem (G‹S) tümör invaz-yonu çok seyrek olup, yaklafl›k %0,5 ve %2 oran›nda bildiril-mifltir (4,5) ve kötü prognozla iliflkili bulunmufltur. Tümör invazyonuna ba¤l› G‹S kanamas› ise bu orandan daha düflük olup literatürde vaka sunumlar› fleklindedir. HCC invazyonu-na ba¤l› G‹S kainvazyonu-namas› ölümcül seyredebilir. Tedavide ise ba-z› hastalarda cerrahinin mi yoksa kemoembolizasyon tedavi-sinin mi en iyi seçenek oldu¤u hala tart›fl›lmaktad›r.
R
Re
ez
ze
ek
ke
e h
he
ep
pa
atto
osse
ellllü
ülle
err k
ka
arrssiin
no
om
ma
all›› ssiirro
ottiik
k h
ha
asstta
ad
da
a n
na
ad
diirr ü
üsstt G
G‹‹S
S k
ka
an
na
am
ma
a sse
eb
be
eb
bii::
T
Tü
üm
mö
örr n
nü
ük
kssü
ün
ne
e b
ba
a¤
¤ll›› d
du
uo
od
de
en
nu
um
m iin
nv
va
az
zy
yo
on
nu
u
A rare cause of upper gastrointestinal bleeding in patients with cirrhosis and resected hepatocellular
carcinoma: Recurrent tumor invasion into the duodenum
Nalan Gülflen ÜNAL1
, Nevin ORUÇ1
, Ömer ÖZÜTEM‹Z1
, Baflak DO⁄ANAVfiARG‹L2
, Oktay TEKEfi‹N1 Ege Üniversitesi T›p Fakültesi, 1Nam›k Kemal Mentefl Gastroenteroloji Bilim Dal›, 2Patoloji Anabilim Dal›, ‹zmir
2011; 19(1): 24-26
Resim 1. Bilgisayarl› tomografide T2 a¤›rl›kl› koronal imajda duodenuma
in-vaze HCC görünümü
Resim 2. Bilgisayarl› tomografide postkontrast T1 transvers sekansta HCC
gö-rünümü
‹letiflim:Nalan Gülflen ÜNAL Ege Üniversitesi T›p Fakültesi Nam›k Kemal Mentefl Gastroenteroloji Bilim Dal›, ‹zmir, Türkiye • Tel: + 90 232 388 19 69 Faks: + 90 232 388 19 69 • E-mail: drnalanunal@gmail.com Gelifl Tarihi:22.02.2011 Kabul Tarihi:26.03.2011
O
Hepatosellüler karsinoma duodenum invazyonu
25
OLGU SUNUMU
Kronik hepatit B’ye ba¤l› karaci¤er sirozu tan›s› ile takip edilen ve iki y›l önce HCC tan›s› ile karaci¤erden tümör rezeksiyonu öyküsü mevcut, 54 yafl›nda erkek hastan›n, iki y›ll›k düzensiz takip sonras› yap›lan kontrolünde; serum alfa-fetoprotein: 1280 mg/dl saptanmas› nedeniyle nüks HCC düflünülerek çe-kilen bat›n tomografisinde; karaci¤erde özellikle segment 6’dan egzofitik uzan›m gösteren en büyükleri yaklafl›k 11 cm çap›nda, multisentrik HCC ile uyumlu lezyonlar saptanm›flt›r (Resim 1-2). Yap›lan tetkiklerinde; AST: 25 IU/L, ALT: 24 IU/L, albumin: 4,3 gr/dl, total bilirubin: 1,1 mg/dl, protrom-bin zaman›: 14,1 sn, INR: 1,1, lökosit: 5200/mm3
, hemoglo-bin: 12 gr/dl, hematokrit: %37, trombosit: 148.000/mm3
bu-lunmufltur. Medikal onkoloji taraf›ndan kemoterapi amaçl› hospitalize edilen hastan›n kemoterapi öncesi masif
hemate-mez nedeniyle yap›lan üst G‹S endoskopisinde; bulbus ön du-var yönünde çap› yaklafl›k 3 cm’e ulaflan üzeri ülsere, hemora-jik kitle lezyonu izlenmifl (Resim 3-4) ve al›nan endoskopik bi-yopsi patoloji sonucu HCC ile uyumlu olarak rapor edilmifltir (Resim 5-6). Hastan›n hepatik dekompanzasyonu nedeniyle palyatif tedaviler uygulanm›fl ve klinik takibinde hasta kaybe-dilmifltir.
TARTIfiMA
HCC y›ll›k 250.000’in üzerinde ölümden sorumlu olan ve dünya çap›nda en s›k görülen tümörlerden biridir (1). ‹lerle-mifl HCC’de karaci¤er d›fl› metastazlar›n, yaklafl›k %30-75 oran›nda ve genellikle akci¤er, bölgesel lenf nodlar›, kemik ve adrenal bezlere oldu¤u bildirilmifltir (6). ‹lerlemifl HCC’de G‹S kanamalar› s›kl›kla portal hipertansiyona ba¤l› variseal kanamalar fleklinde görülmektedir. G‹S’e tümör invazyonu oldukça seyrektir. Lin ve ark.’› 2237 hastan›n 11’inde (%0,5) G‹S’e HCC invazyonu bildirirken (4), Chen ve ark’› 396 has-tan›n 8’inde (%2) tümör invazyonu rapor etmifllerdir (5). Her iki çal›flmada da en s›k G‹S invazyonunun duodenum ve mi-de oldu¤u gösterilmifltir. Primer tümör saptanmas›ndan G‹S invazyonu için geçen median zaman yaklafl›k 4,5 ay
bulun-Resim 3-4. Üst G‹S endoskopisinde; bulbus ön duvar yönünde HCC
duode-num invazyonuna ba¤l› ülsere, hemorajik kitle görünümü
Resim 5-6. Hematoksilen eozin boyal› patoloji preparatlar›nda HCC’ye ait
ÜNAL ve ark.
26
mufltur. G‹S invazyonu oldu¤unda median sa¤kal›m ise cer-rahi yap›lan hastalarda 9,7 ay, cercer-rahi d›fl› tedavilerle 3 ay, sa-dece destek tedavisi ile 1,2 ay olarak rapor edilmifltir (7). ‹ki y›l önce HCC nedeniyle rezeksiyon uygulanm›fl ve nüks HCC’nin duodenum invazyonuna ba¤l› masif kanama ile bafl-vuran bu olguda da, hepatik dekompanzasyon nedeniyle
sa-dece destek tedavisi uygulanabilmifl ve 1 ay sonra hasta kay-bedilmifltir.
Karaci¤er sirozu zemininde HCC geliflmifl hastalarda, G‹S ka-nama bulgular› varl›¤›nda, HCC’nin duodenum invazyonuna ba¤l› tümöral kanama olas›l›¤› ak›lda tutulmal› ve fatal seyre-debilece¤i dikkate al›nmal›d›r.
KAYNAKLAR
1. Ramsey WH, Wu GY. Hepatocellular carcinoma: update on diagnosis and treatment. Dig Dis 1995; 13: 81-91.
2. Carbonell N, Pauwels A, Serfaty L, et al. Improved survival after varice-al bleeding in patients with cirrhosis over the past two decades. Hepato-logy 2004; 40: 652-9.
3. Longstreth GF. Epidemiology of hospitalization for acute upper gastro-intestinal hemorrhage: a population-based study. Am J Gastroenterol 1995; 90: 206-10.
4. Lin CP, Cheng JS, Lai KH, et al. Gastrointestinal metastasis in hepatocel-lular carcinoma: radiological and endoscopic studies of 11 cases. J Gas-troenterol Hepatol 2000; 15: 536-41.
5. Chen LT, Chen CY, Jan CM, et al. Gastrointestinal tract involvement in hepatocellular carcinoma: clinical, radiological and endoscopic studies. Endoscopy 1990; 22: 118-23.
6. El-Serag HB, Rudolph KL. Hepatocellular carcinoma: epidemiology and molecular carcinogenesis. Gastroenterology 2007; 132: 2557-76. 7. Fujii K, Nagino M, Kamiya J, et al. Complete resection of hepatocellular
carcinoma with direct invasion to the stomach remnant. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2004; 11: 441-4.
