Nadir Görülen ve Tan›s› Güç Olan Bir Kar›nda Kitle Olgusu: Duodenal Stromal Tümör
Dr. O¤uzhan D‹NÇEL (1), Dr. Arslan KAYGUSUZ (2), Dr. Türker ERTÜRK (1), Dr. Turgay DA⁄TEK‹N (1), Dr. Erdem KINACI (1), Dr. Yahya Kemal ÇALIfiKAN (1)
ÖZET
Gastrointestinal stromal tümörler (GST), gastrointestinal sistemde en nadir duodenumda görülürler. Duodenum kay- nakl› GST’ler di¤erlerinden farkl› olarak kar›nda kitle d›- fl›nda semptom oluflturmazlar. Görüntüleme yöntemleri ke- sin tan›da yararl› de¤ildir; sadece kitlenin lokalizasyonunu belirlemede yard›mc› olurlar. Tedavi sadece tümörektomidir.
Mukoza, submukozadan kaynaklanan di¤er duodenum tü- mörleri gibi, pankreas yada duodenum rezeksiyonuna gerek yoktur. Kar›nda kitle d›fl›nda hiçbir semptomu olmayan bir duodenum stromal tümörü olgumuzu sunmay› amaç- lad›k.
Anahtar Kelimeler: Gastrointestinal, stromal, tümör, duodenum.
SUMMARY
An Abdominal Mass Case Which Is Rarely Seen and Hard to Diagnose: Duodenal Stromal Tumor in a Case Report
Gastrointestinal stromal tumors (GST), are seen in duodenum rarely. Duodenum derived GST, gives no other than symptoms other than abdominal mass unlike the other GST. Imaging studies are not useful for precise diagnose.
They only help us to localize the mass. The threatment is surgical operation. Unlike therapy of mucosa and submocasa derived duodenum tumor, pancreas or duodenum resection is not required in therapy of duodenal stromal tumor which is tumorectomy. In our study, we animed to report that a case of duodenal stromal tumor with an only symptom of abdominal mass.
Key words: Gastroentestinal, Stromal, Tumor, Duodenum.
G‹R‹fi
Gastrointestinal stromal tümörler (GST), mezenki- mal kaynakl› olup tüm gastrointestinal mezenkimal tü- mörlerin yaklafl›k %80’ini olufltururlar (1). GST’lerin ço¤u (%50-70) mideden kaynaklan›r. %20-30’u ince bar- sakta, %10’u kolon ve rektumda,%5’i özofagusta yerleflir.
Sadece %4 duodenumdad›r (2). Yafll›larda daha s›kt›r ve cinsiyet da¤›l›m› birbirine çok yak›nd›r. En s›k gö- rülen semptomlar; kar›n a¤r›s›, gastrointestinal kanama, ileus ve abdominal kitledir (1). Abdominal BT, lezyonun lokalizasyonu, çap› invazyonu hakk›nda yüksek duyar- l›l›¤a sahiptir (2,3). Endoskopi ile lezyonun yeri, çap›
ö¤renilir ve biyopsilerle kesin tan› konulabilir. Ancak endoskopik biyopsiler mukoza kaynakl› olmayanlarda baflar›l› de¤ildir (2). GST’lerin malign ve benign ayr›m›n›
yapan patolojik ve klinik kriterler tam olarak tan›mlan- mam›flt›r. Tümör büyüklü¤ü ve mitotik aktivite önemli özellikler olarak belirtilmifltir (2). Tümör büyüklü¤ü ve mitozlar›n gözle say›lmas›yla de¤erlendirilen mitotik indeks stromal tümörler için kritik prognostik faktör- lerdir. Primer stromal tümörlerin anatomik yerleflimi CD34’ün pozitiflik yüzdesiyle yans›t›labilir. Ayr›ca, des- min, düz kas aktini (SMA) ve S-100 ay›r›c› tan›da yarar- l›d›rlar. Bu belirteçler düzkas tümörleri ve nörojenik tümörlerin d›fllanmas›na yard›mc› olabilirler (4).
Gastrointestinal stromal tümörler ilk belirlendi¤inde, tümörlerin %25-330’u aç›kça malign’dir. Malignite kri- terleri, tümörlerin uzak metastaz ve sistemik yay›l›m yapm››fl olmalar› veya komflu organ ya da yap›lara bir yay›lma göstermelerine dayand›r›l›r (5). GST’ler duode- numda nadir görülmekte ve bu lokalizasyonda oldukla- r›nda, palpabl oluncaya kadar hiçbir semptom verme- mektedirler. Kar›nda kitle d›fl›nda hiçbir semptomu
23
SSK ‹stanbul E¤itim Hastanesi, 3. Genel Cerrahi Klini¤i Asistan› (1), fiefi (2)
‹stanbul T›p Dergisi 2004; 2: 23-25
24
‹stanbul T›p Dergisi 2004; 2: 23-25
olmayan bir duodeunm stromal tümör olgusunu sunmay›
amaçlad›k.
OLGU SUNUMU
K›rksekiz yafl›nda bayan hasta karn›nda a¤r›s›z kit- le flikayetiyle baflvurdu. Baflka herhangi bir flikayeti yoktu. Özgeçmiflinde ve soygeçmiflinde özellik yoktu.
Abdominal ultrasonografide; sa¤ psoas kas›n›n önünde 63x70x96 mm boyutlar›nda keskin s›n›rl›, hafif lobule konturlu, hipoekoik, heterojen solid kitle saptand›. Bil- gisayarl› tomografide; duodenum üçüncü segmenti, pankreas bafl› ve superior mezenterik ven ile yak›n komfluluk gösteren, santralinde nekroz alanlar› içeren kitle olarak tespit edildi. Bu tetkikler sonucunda hastaya eksploratif laparotomi uyguland›. Eksplorasyonda; üstte pankreas altta duodenum serozas›na yap›fl›k retroperi- toenal bölgeden kaynakl›, kapsüllü kitle görüldü.
Resim1: Kitle pankreas ve duodenumdan serbestlefltiri- lerek tamamen eksize edildi.
Postoperatif herhangi bir komplikasyon geliflmedi ve hasta ameliyat sonras› alt›nc› günde taburcu edildi.
Resim2: Piyesin histopatolojik incelemesinde; kan da- mar› ve lenfatikinvaazyon göstermeyen, ekspansif infil- trasyor paterni gösteren ara evre tümör saptand›.
‹mmünhistokimyasal incelemede CD 34, düz kas aktini ve vimentin (+) olarak tespit edildi. Halen takip alt›nda olan hastaya flu anda herhangi bir tedavi protokolü uy- gulanmamakta olup, ameliyat sonras› bir y›ll›k izlemde lokal nüks yada uzak organ metastaz›na rastlanmam›fl- t›r.
TARTIfiMA
Gastrointestinal stromal tümörlerin anatomik yerle- fliminin de bir prognostik faktör olabilece¤i unutulmama- l›d›r. Nitekim ince barsaktaki stromal tümörler, midede oluflanlara göre daha kötü prognoza sahiptirler (6). Duo- denal patolojilerin cerrahi tedavisi bu bölgenin retroperi- toneal bölgede olmas› ve pankreas ile yak›n komflulu¤u nedeniyle güç olmaktad›r (7). Gastrointestinal stromal tümörler duodenumda oldukça nadir görülürler. Yap›lan bir çal›flmada 30 gastrointeestinal stromal tümörün 21’i mide, 5’i ileum, 3’ü jejenum ve sadece 1’i duodenum yerleflimli olarak saptanm›flt›r (8). Duodenumdan kay- naklanan stormal tümörler; di¤er GST’lerin kesin tan›s›
histopatolojik inceleme ile konulur. Bu nedenle her ol- guda diagnostik laparoskopi veya laparotomi zorunludur.
Preoperatif tetkikler sadece kitlenin lokalizasyonu tes- pit etmeye yarar (9). Biz de olgumuzda ayn› amaçla preoperatif abdominal BT isteyerek bu de¤erlendirmeyi yapt›k. Duodenumdan kaynaklanan GST’lerin di¤er bir özelli¤i genifl rezeksiyon, Whipple ameliyat› gibi büyük cerrahi giriflimler gerektirmemeleridir. Oysa duodenum mukoza ve submukozas›ndan kaynaklanan tümörlerde genelde pankreatikoduodenektomiye kadar giden büyük cerrahi giriflimler uygulanmaktad›r (7,10). Olgumuzun patolojik tan›s› ara evre karakterindeydi ve gerek lapa- rotomide, gerekse radyolojik incelemelerde metastaz saptanmad›.Prognostik faktörler içinde tümör çap›n›n yan›nda, metastaz varl›¤› da önemli yer tuttu¤u için bu olgular›n postoperatif takipleri önemlidir (11). Duodenal GST’ler oldukça nadirdirler ve kar›nda kitle d›fl›nda baaflka semptom vermeyebilirler. Ek patolojisi olmay›p kar›nda sessiz kitlesi olan olgularda duodenum stromal tümörleri unutulmamal›d›r.
KAYNAKLAR
1. Joensuu H, Fltcher C, Dimitrijevic S, et al.
Management of malignant gastrointestinal stromal tu- mours. Lancet Oncol 2002; 3: 655-664.
2. Meester B, Pauwels PA, Dijnentcog AM, et al.
Metastasis in a sqbenign duodenal stromal tümour. Eur J Surg Oncol 1998; 24: 334-5.
25
Dr. O¤uzhan Dinçel ve Ark. Nadir Görülen ve Tan›s› Güç Olan Bir Kar›nda Kitle Olgusu: Duodenal Stromal Tümör
3. Bianchi C, Ansaldo GL, Scajola P, et al. Leiyom- yosarcoma of the duodenum description of clinical case.
Ann Ital Chir 1996; 67: 5553-6.
4. Hasegawa T, Matsunu Y, Shimoda T. Gastro- intestinal stromal tumour: consistent CD117 immu- nostaining for diagnosis, and prognostic classification based on tumour size. 2002; 33:669-676.
5. Miettinen M, Lasota J. Gastrointestinal stromal tumours-definition, clinical, histological, immunohistoc- hemical, and molecular genetic features and differential diagnosis. Virchows Arch 2001; 438: 1-12.
6. Newsletter based on the nordic GIST sympo- sium, Copenhagen, 4, 2003.
7. Maher MM, Yeo CJ, Lillevoe KD, et al. Pancreas Sparing duodenectomy for intra aampullary duodenal pathology. Am J Surg 1996; 171: 62-67.
8. Mosca F, Stracqualursi A, Persi A, et al. Our experience in the surgical treatment of G‹ST’S. Chir Ital 2001; 53:809-20.
9. Kamoshita N, Yokomori T, Lesato H, et al.
Malignant gastrointestinal stromal tumour of the jeje- hum with liverr metastasis, Ojia General Hospital 2002;
49:1311.
10. Lillemoe K, Imbembo AL. Malignant neoplasms of the duodenum. Surg Gynecol Obstet 1980;150:
822-6.
11. Hoyn YP, Sakijen AS, Svaminathan M. Duodenal Leiyomyasorcoma Singapore Med J 1992; 33: 297-2.
