Yüksek Karaci¤er Enzim Düzeyleri ‹le Seyreden Pürülan Kolanjit ve Hepatit

SUMMARY

Evaluation of Cholangitis and Hepatitis Cases With Elevated Hepatic Enzyme Levels

In patients being observed and treated with acute cholecystitis a rise in the liver enzymes hiperbilirubinemia could be seen due to choledocholithiasis and cholangitis rarely. Classically this rise in the enzyme levels is moderate, but in some cases this rise could be severe. By taking this situation in considera- tion in patients with high enzyme levels observation and treat- ment should be carried out more carefully and surgical plan should be discussed exclusively with large case series.

Key words:Cholecystitis, hepatitis, cholestasis, surgery Anahtar kelimeler:Kolesistit, hepatit, kolestaz, cerrahi

Bu çal›flmada akut kolesistit nedeni ile takip ve tedavi edilen hastalarda kolanjit ve buna ba¤l› karaci¤er en- zimlerinde yükselme ve hiperbilirübinemi klinikte ne kadar s›kl›kta rastlanmaktad›r, bu hastalarda davran›fl flekli ne olmal›d›r, hangi hastalarda ne zaman cerrahi te- davi düflünülmelidir sorular›n›n yan›tlar›n›n bir olgu se- risi eflli¤inde tart›flmaya aç›lmas› amaçlanm›flt›r.

OLGULAR

Olgu 1: 60 yafl›nda bayan hasta, 29.04.2002 tarihinde acil servise Karadeniz Ere¤li’den kolanjit, pankreratit ön tan›lar›

ile hastanemize sevk edilmiflti. Hasta, acil servisten hipotansif flok, asidoz, dekompanse kalp yetersizli¤i tan›lar› ile hastane- miz Koroner Yo¤un Bak›m Ünitesine yat›r›ld›. Yat›flta hasta- n›n kan flekeri 152, amilaz de¤eri 3221, SGOT 129, SGPT 45, Na 129.5, K 5.24, Ca 8.1 idi. Hastan›n ertesi günkü biyo- kimyas›nda SGOT 1060, SGPT 6070, ALP 170, LDH 17.720, amilaz 2940, lipaz 530, Ca 8.0 olarak bulundu. Hastan›n bat›n ultrasonografisinde kolelitiasis, hepatomegali ve hepatosteatoz saptand›. Bat›n BT’de karaci¤erde kist düflündüren alan, safra kesesinde distansiyon, duvar›nda inflamasyon saptand›. Has- taya akut kolesistite ba¤l› pürulan kolanjit, pankreatit tan›lar›

ile medikal tedavi uyguland›. Klinik iyileflme ile taburcu edilen hastaya daha sonra elektif kolesistektomi uyguland›.

Hasta halen kontrol alt›ndad›r.

Olgu 2: 42 yafl›nda bayan hasta, 12.08.2001 tarihinde akut ko- lesistit tan›s› konmufl, ultrasonografide safra kesesi duvar ka- l›nl›¤›n›n artm›fl oldu¤u ve kontrakte oldu¤u, lümeninde 10 ve 11 mm. boyutlar›nda iki adet tafl oldu¤u, splenomegali bulun- du¤u saptanm›fl. 14.08.2001 tarihinde hastan›n klini¤inin kö- tüleflmesi üzerine 15.08.2001 tarihinde hasta operasyon için bir özel hastaneye yat›r›lm›fl. Hastada muayenede ikter ve sa¤

üst kadranda defans saptanmas› üzerine hastaya US ve sonra MRCP yap›lm›fl, US’de safra kesesi lümeni anekoik yap›s›n›

kaybetmifl, hipoekoik görünüm alm›fl, infekte materyalle dolu lümen olarak de¤erlendirilmifl, duvar kal›nl›¤› 8 mm ölçül- müfl, Hartman loju seviyesinde kalkül görülmüfl. MRCP’de kese duvar kal›nl›¤› en genifl yerinde 15 mm ölçülmüfl, ileri derecede kal›n ve ödemli oldu¤u, kese çevresinde inflamatu- var efüzyonla uyumlu görünüm, kese lümeninde safra mikta- r›n›n ileri derecede azald›¤› saptanm›fl. ‹ntrahepatik safra yol- lar› ve koledok normal bulunmufl, hepatomegali saptanm›fl, bat›nda asit saptanmam›fl. HBs Ag (-), HIV 1-2 (-), Anti HCV (-), lökosit 9200, trombosit 228.000, INR 1.62, PT 17.6, SGOT 2245, SGPT 2330, t. bilirübin 13.69, direkt bilirübin 12.35 saptanm›fl. Bu bulgularla sepsise giden akut kolesistit ve kolanjit düflünülerek hasta operasyona al›nm›fl ve sa¤ subkos- tal insizyonla kolesistektomi yap›lm›fl. Postoperatif dönemde bilirübinleri düflen (t. bilirübin 6.31, d. bil 5.75) hasta 20.08 2002 tarihinde taburcu edilmifl. 23.08 2002 tarihinde bilirübin- lerde yükselme nedeni ile intaniye servisine ve belirteçlerin negatif ç›kmas› üzerine de hasta klini¤imize devral›nd›. Me- kanik ikter lehine bulgu saptanmayan hasta daha sonra ‹Ü

‹stanbul T›p Fakültesi Gastroenteroloji klini¤ine sevk edildi.

Önce ayn› klinikte ayaktan takip bafllat›lan hasta, genel duru- munun bozulmas› üzerine yat›r›ld›. Hastan›n orada etiyolojisi bilinmeyen fulminan hepatit nedeni ile ex oldu¤u ö¤renildi.

Olgu 3: 66 yafl›nda bayan hasta akut kolesistit, ilaca ba¤l›

hepatit ön tan›lar› ile acil servisten yat›r›ld›. Hasta 10 gün ön- ce kolesistit, karaci¤er enzimlerinde yükselme tan›lar› ile yat›- r›l›p medikal tedavi uygulanarak taburcu edilmiflti. Yat›flta hastan›n laboratuvar bulgular›nda lökosit 7800, üre 54 mg/dl, kreatinin 1.3 mg/dl, SGOT 594 U/l, SGPT 417U/l, GGT 700 U/l, ALP 1473 U/l, LDH 1315 U/l idi, sedimentasyon h›z› 93 mm/saat idi. Ertesi gün yap›lan bat›n US tetkikinde safra ke- sesi kontrakte görünümde olup, duvar kal›nl›¤› net olarak de-

¤erlendirilememifl, lümen içerisinde kalküller mevcut, kese lümeninde kat› olarak safra çamuru mevcut. Perikolesistik

Yüksek Karaci¤er Enzim Düzeyleri ‹le Seyreden Pürülan Kolanjit ve Hepatit

Güngör GÜL (*), Birkan BOZKURT (*), Ersin BATMAZ (*), Akif AYDIN (*)

SSK Göztepe E¤itim Hastanesi 4. Cerrahi Klini¤i, Asist. Dr.*

OLGU SUNUMU Cerrahi

Göztepe T›p Dergisi 18: 185-186, 2003

185

minimal s›v› mevcut. Kesenin hastan›n aç olmas›na ra¤men kontrakte görünümde olmas› kese duvar›ndaki rüptüre ba¤l›

olabilir. Koledok normal geniflliktedir. O günkü biyokimya sonuçlar›nda SGOT 790, SGPT 910, ALP 1879 bulunmufltur.

Bu bulgularla yap›lan gastroenteroloji konsültasyonu neti- cesinde tan› rekürren akut kolesistit olarak de¤erlendirildi. Bu bulgularla hastaya laparoskopik kolesistektomi yap›ld›. Post- operatif 5. gün enzimlerde düflme ile hasta poliklinik takibi önerilerek taburcu edildi.

TARTIfiMA

Karaci¤er enzimlerinde yükseklikle beraber seyreden kolanjitler ve viral olmayan hepatitlerin ay›r›c› tan›lar›

ve tedavileri konusunda cerrahi literatür oldukça za- y›ft›r. Klasik bilgi olarak, akut kolesistitlerde 12-15.000 aras›nda de¤iflen lökositoz, lökosit formülünde sola kay- ma görülür. Lökositozun 20.000 üzerinde olmas› per- forasyon ve peritoniti düflündürür. Transaminazlar, alkalen fosfataz ve serum amilaz seviyelerinde hafif yükselmeler olabilir

. Karaci¤er enzimlerinin akut kolesistitte normal olmas› beklenir, ancak karaci¤er en- zimleri bazen koledok normalken de yükselebilir

. Hepatitler ve di¤er overlap sendromlar› ise genifl bir perspektif sergilerler. Zaman zaman bulgular bu hasta- l›klar aras›nda benzeflebilir

. S›k kullan›lan NSA‹‹-

’lar, antihipertansifler, antidiyabetik ajanlar, antikon- vülzanlar, lipid düflürücüler ve psikotroplar gibi ilaçlar da hepatoksiktirler

.

Süpürasyonla giden akut kolesistitlerde erken dönemde, antibiyoterapi baflland›ktan sonra cerrahi düflünülme- lidir

. Bu hastalarda bakteri translokasyonu da kli- ni¤i erken dönemde kötülefltirebilir

. Bu nedenlerle, hastan›n klini¤i ile laboratuvar verileri birlefltirilerek er- ken dönemde tan› konmal› ve tedavi seçene¤ine karar verilmelidir. Karar verme aflamas›nda laboratuvar test- lerinin sonuçlar›n›n çok de¤iflken olabilece¤i de bilin- melidir. Sonuçlar hastadan hastaya çok farkl› olabilir

(12,13)

. Kolesistitli hastalarda histopatolojik incelemede karaci¤er parankiminde de de¤ifliklikler görülebilir

. Literatürde yüksek karaci¤er enzim düzeyleri ve akut kolesistit klini¤i ile baflvuran hastalarda tan›n›n kolesis- tit ve/veya hepatit tan›s› ile sonlanma s›kl›klar› hakk›n- da veri bulunamam›flt›r. Ancak, mevcut olgulardan yola

ç›k›larak bu durumun da göz önünde bulundurulmas›

gerekti¤ini düflündük. Karaci¤er enzim yükseklikleri ve pürulan kolanjit birlikteli¤i ile karfl›lafl›ld›¤› durumlar- da, h›zl› bir haz›rl›k döneminden sonra erken cerrahi ve sonras› ciddi bir bak›m, prognozu iyi yönde etkileye- bilir. Ancak, bu alanda klinik araflt›rmalar bafllat›lmas›

da istatistiksel olarak anlaml› sonuçlar sa¤layarak daha faydal› olacakt›r. ‹ki patolojinin bir arada oldu¤u du- rumlarda ise davran›fl fleklinin nas›l olmas› gerekti¤i araflt›r›lmal›d›r, erken cerrahi klini¤i düzeltip hepatit te- davisini kolaylaflt›rabilir.

KAYNAKLAR

1. Roslyn JJ, Zinner MJ: Gallbladder and Extrahepatic Biliary Sys- tem. In: Schwartz SI, Shires GT, Spencer FC, Husser WC (eds). Prin- ciples of Surgery. Ch. 9. Mc Graw- Hill Inc. New York, 6th ed.

p.1367-1400, 1994.

2. Sherry RM, Gadacz TR: Cholelithiasis and Cholecystitis. In:

Zuidema GD, Turcotte JG (eds). Shackelford’s Surgery of the Ali- mentary Tract. Vol III. WB Saunders Co, Philedelphia, 4th ed., p.

229- 243, 1996.

3. fiahin B: Akut kolesistit-Safra Kesesi ve D›fl Safra Yollar›. In:

Aktan H(ed). Gastroenteroloji. Makro kitabevi, Ankara, 1. Bask›, p.

353-355, 1988.

4. Motson RW, Menzies D: Galstones. In: Garden OG (ed). Hepato- biliary and Pancreatic Surgery. WB Saunders Co. London, Ch 6, 1st ed. 175- 200, 1997.

5. Dienes HP, Erberich H, Dries V, Schirmacher P, Lohse A:

Autoimmune hepatitis and overlap syndromes. Clin Liver Dis 6(2):349-62, 2002.

6. Poupon R, Chazouilleres O, Poupon RE: Chronic cholestatic dis- eases. J Hepatol 32(Suppl 1):129-40, 2000.

7. Dogra R, Singh J, Sharma MP: Enterically transmitted non-A, non-B hepatitis mimicking acute cholecystitis. Am J Gastroenterol 90(5):764-6, 1995.

8. Chitturi S, George J: Hepatotoxicity of commonly used drugs:

nonsteroidal anti-inflammatory drugs, antihypertensives, antidiabetic agents, anticonvulsants, lipid-lowering agents, psychotropic drugs.

Semin Liver Dis 22(2):169-83, 2002.

9. Malnick SDH, Mahlab K, Borchardt J, Sokolowski N, Attali M:

Acute Cholestatic Hepatitis After Exposure to Isoflorane. The Annals of Pharmacotherapy 36(2):261-263, 2001.

10. Lillemoe KD: Surgical treatment of biliary tract infections.

Am Surg 66(2):138-44, 2000.

11. Kuzu MA, Kale IT, Col C, Tekeli A, Tanik A, Koksoy C:

Obstructive jaundice promotes bacterial translocation in humans.

Hepatogastroenterology 46(28):2159-64, 1999.

12. Johnston DE: Special considerations in interpreting liver function tests. Am Fam Physician 15; 59(8):2223-30, 1999.

13. Geraghty JM, Goldin RD: Liver changes associated with chole- cystitis. J Clin Pathol 47(5):457-60, 1994.

14. Badke A, Schwenk W, Bohm B, Stock W: Histopathological changes of gallbladder and liver paranchyma in symptomatic cholelithiasis. Dtsch Med Wochenschr 118(22):809- 813, 1993.

Göztepe T›p Dergisi 18: 185-186, 2003

186