262
Türk Mikrobiyol Cem Derg (2003) 33:262-265
G‹R‹fi
Yaflam› tehdit eden kandidemilerin etkin flekilde te-davi edilebilmeleri için, etken mayan›n k›sa sürede tan›mlanmas› gerekmektedir. Candida infeksi-yonla-r›n›n ço¤unda Candida albicans izole edilmekle be-raber, tedavi veya profilakside daha az yan etkilere sahip azollerin yayg›n flekilde kullan›lmas›yla son
y›llarda di¤er Candida türlerine ba¤l› infeksiyonlar-da belirgin bir art›fl gözlenmifltir. Bu türlerin C.albi-cans’a göre flukonazole karfl› 4-32 misli daha az du-yarl›, Candida krusei’nin do¤al dirençli, Candida glabrata’n›n ise yüksek MIK de¤erine sahip olmala-r› konunun önemini daha da artt›rmaktad›r. Candida türünün belirlenmesinin tedavi fleklini de belirledi¤i göz önüne al›n›rsa, etkenin k›sa sürede ve tür
düze-Kandidemi Olgular›nda Etken Mayalar›n H›zl› Tan›s›nda
CHROMagar Candida'n›n Yeri (*)
Nurver ÜLGER TOPRAK(**), Seda ERDO⁄AN(***), Cennet ÇEL‹K(**), Candan JOHANSSON(****)
(*) 2. Ulusal Mantar Hastal›klar› ve Klinik Mikoloji Kongresi’ nde (19-21 Haziran 2001, Ankara) sunulmufltur (**) Marmara Üniversitesi, T›p Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, ‹stanbul
(***) Biyofarma ‹laç Sanayi ve Ticaret A.fi, Samandra, ‹stanbul
(****) Maltepe Üniversitesi, T›p Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, ‹stanbul
ÖZET
Bu çal›flmada, kan kültürlerinden soyutlanan mayalar› tan›mlamak ve kar›fl›k maya infeksiyonunu tespit etmek amac›yla ay›rt edici bir besiyeri CHROMagar Candida kullan›lmas›yla elde edilen sonuçlar bildirilmifl ve tart›fl›lm›flt›r. May›s 1999- Kas›m 2000 tarihleri aras›nda Marmara Üniversitesi Klinik Mikrobiyoloji Laboratuvar›nda 60 hastadan izole edilen maya sufllar› çal›flmaya al›nm›flt›r. Örneklerin tümü eflzamanl› olarak CHROMagar Candida ve Sabouraud dekstroz agara (SAD)’ ekilmifl, 37 oC de 48 saat inkübe edilmifltir. CHROMagar Candida'da oluflan koloniler renklerine göre tan›mlanm›fllar, her iki besiye-rinden izole edilen mayalar standart mikolojik yöntemlerle tür düzeyinde tan›mlanm›flt›r. Kökenlerin ço¤unlu¤unu C.albicans (%40)olufltururken bunu C.parapsilosis (%35) izlemifltir. Üç kan örne¤inde kar›fl›k maya türleri üretilmifl, ikisinde C.albicans ve C.parapsilosis, di¤erinde ise C.parapsilosis ve Trichosporon asahii izole edilmifltir. Candida albicans, C.parapsilosis, C.tropicalis, C.krusei türlerini tan›mlamada CHROMagar Candida'n›n duyarl›l›¤› %100 bulunmufltur. Sonuç olarak kandi-demi olgular›nda, CHROMagar Candida’n›n kar›fl›k mayalar› ay›rt etmede son derece yararl› bir besiyeri oldu¤u ve Candi-da türlerini klasik yöntemlere göre Candi-daha h›zl› tan›mlad›¤› belirlenmifltir.
Anahtar sözcükler: CHROMagar Candida, kandidemi, Candida SUMMARY
Evaluation of CHROMagar Candida for the Rapid Diagnosis of Causative Yeasts in Candidemia Cases
In this study the results of the blood cultures obtained on CHROMagar Candida used us for the determation of yeast isolates and for the differentiation of mix yeast infections were reported and discussed. Fungal strains isolated in 60 patients' blood cultures in Clinical Microbiology Laboratory of Marmara University Hospital within a period of May 1999 and November 2000 were included in the study. All specimens were inoculated in parallel onto CHROMagar Candida and Sabouraud's dex-trose agar (SDA) and incubated at 37 oC for 48 hours. The colonies on the CHROMagar Candida were identified on the ba-sis of morphology and pigmentation and yeast isolates from both CHROMagar Candida and SDA were identified to the spe-cies level by standard mycological methods. Candida albicans the most common spespe-cies (%40), followed by C.parapsilosis. Three blood specimens were found to contain yeast a mixture; two of them contained C.albicans and C.parapsilosis, the ot-her formed with C.parapsilosis and Trichosporon asahii. The sensitivity of CHROMagar for C.albicans, C.parapsilosis, C.tro-picalis and C.krusei was found to be 100%. As a result, the CHROMagar Candida was an extremely successful differential detector of mixed yeast population at candidemia cases and it also allowed diagnosis of Candida species more rapidly than classical methods.
N. Ülger Toprak ve ark., Kandidemi Olgular›nda Etken Mayalar›n H›zl› Tan›s›nda CHROMagar Candida'n›n Yeri
263 yinde tan›mlanmas› tedavinin baflar› flans›n›
yükselt-mektedir(1,2).
Pek çok patojen mantar› üretmek amac›yla Saboura-ud dekstroz agar (SDA) kullan›lmaktad›r. SDA’n›n klinik örneklerden Candida ve di¤er mayalar›n izo-lasyonunda da iyi sonuçlar verdi¤i bilinmektedir (3) Ancak ay›rt edici özelli¤e sahip olmayan bu besiye-rinde oluflan Candida türlerini koloni morfolojilerine göre farkl›land›rmak pek mümkün olmamaktad›r. Son y›llarda seçici ve ay›rt edici özelli¤e sahip, fark-l› Candida türlerine özel bir renk veren, kromojen kar›fl›mdan oluflan CHROMagar Candida kullan›l-maya bafllanm›flt›r(4)
Çal›flmam›zda, kandidemi olgular›nda etken maya türünün k›sa sürede tan›mlanmas›nda CHROMagar Candida'n›n (Paris-Fransa) yeri araflt›r›lm›flt›r. Bu amaçla üreme saptanan ve mikroskopik incelemede maya görülen kan örnekleri SDA’n›n yan› s›ra CHROMagar Candida' ya da eflzamanl› ekilmifltir. CHROMagar Candida' da oluflan koloniler renkleri-ne ve morfolojilerirenkleri-ne göre tan›mlanmaya çal›fl›lm›fl, ard›ndan hem CHROMagar Candida hem de SDA’ da oluflan koloniler klasik identifikasyon yöntemle-riyle isimlendirilmifllerdir.
GEREÇ VE YÖNTEM
May›s 1999-Kas›m 2000 tarihleri aras›nda, M.Ü Hastanesinin çeflitli kliniklerinde izlenen hastalar›n, kültür amac›yla merkez laboratuvar›na gönderilen kanlar› BACTEC (Becton Dickinson) sisteminde tu-tulmufltur. Üreme sinyali al›nan ve Gram boyamas›n-da maya görülen örnekler çal›flma kapsam›na al›n-m›flt›r. Altm›fl hastadan farkl› günlerde gelen 152 kültürden maya üretilmifltir. Ayn› gün gönderilen ör-nekler tek örnek kabul edilmifltir. Örör-nekler SDA ve CHROMagar Candida'ya ayn› zamanda ekilerek 37oC de 48 saat inkübe edilmifltir. ‹zole edilen
maya-lar çimlenme borusu ve klamidospor oluflturabilme, 42oC’de üreyebilme özelliklerine ve API 20 C AUX’
deki reaksiyonlar›na göre tan›mlanm›flt›r.
CHROMagar Candida’da oluflan koloniler ise renk ve koloni morfolojilerine göre farkl› üç kifli taraf›n-dan tan›mlanmaya çal›fl›lm›fl ve klasik yöntem so-nuçlar›yla karfl›laflt›r›lm›flt›r.
Kontrol amac›yla referans Candida kökenleri olarak
ATCC 90028 C.albicans, ATCC 90018 C.parapsilo-sis, ATCC 1021 C.tropicalis, ATCC 1012 C.pseudot-ropicalis, ATCC 1018 C.stelloidea, Kween 1071 C.krusei, Kween 1031 C.utilis kullan›lm›flt›r. BULGULAR
Altm›fl hastan›n 57'sinde tek tip, üçünde ise kar›fl›k maya türleri izole edilmifltir. Kar›fl›k kültürlü hasta kanlar›n›n ikisinde C.parapsilosis ile C.albicans, bi-rinde ise C.parapsilosis ile Trichosporon asahi-i beraber soyutlanm›flt›r.
C.albicans %40 ile birinci s›rada yer al›rken bunu %35'lik oranla C.parapsilosis, %13 ile C.tropicalis, %3 ile C.krusei izlemifl ve birer hastada ise C.pellu-culosa, C.guilliermondii, C.famata, C.lusitaniae ve Trichosporon asahii üretilmifltir.
CHROMagar Candida’ya yap›lan ekimler 24, 48 ve 72 saat sonunda de¤erlendirmeye al›nm›flt›r. Bir gün-lük inkübasyonun ard›ndan kolonilerin belirginleflti-¤i ve renk farkl›l›¤›n›n olufltu¤u saptanm›flt›r. Ancak 48 saatin sonunda kolonilerin daha belirgin flekil ve renk ald›¤› gözlenmifltir. C.albicans kökenlerinden hepsinin yeflil düzgün, C.krusei’nin ise pembe t›rt›k-l› koloniler oluflturdu¤u ve klasik yöntemlerle tan›m-lanan sonuçlar ile %100 uyum gösterdi¤i saptanm›fl-t›r. Pembe renkli düzgün kolonilerden C.parapsilosis olarak de¤erlendirilen kökenlerden birisi API 20 C AUX ile C.guilliermondii sonucunu vermifltir. ‹sta-tistiki hesaplara göre CHROMagar Candida’n›n C.parapsilosis'i ay›rt etmede duyarl›l›¤› %100, öz-güllü¤ü ise %98 bulunmufltur. On hastadan elde edi-len mor halkayla çevrili koyu mavi merkezli koloni-lere C.tropicalis ad› verilmifl, ancak klasik yöntem-lerle bunlardan birisi C.lusitaniae bir di¤eri de Tric-hosporon asahii fleklinde tan›mlanm›flt›r. Di¤er "non-albicans" maya türlerinde ise belirgin morfolo-ji ve renk farkl›l›¤› olmad›¤›ndan ay›r›mlar› yap›la-mam›fl dolay›s›yla tan›mlamaya gidilememifltir. Kar›fl›k maya üremesi gerçekleflen örneklerde, SDA kültürlerinde koloniler aras›nda bir farkl›l›k gözlen-memifl, bunun yan› s›ra CHROMagar Candida’da oluflan farkl› koloniler rahatl›kla seçilebilmifltir. Her bir farkl› koloniden pasajlar yap›l›p klasik yöntem-lerle tan›ya gidilmifl, elde edilen sonuçlarla %100 uyumluluk bulunmufltur.
Türk Mikrobiyol Cem Derg (2003) 33:262-265
264
TARTIfiMA
Maya infeksiyonlar›nda genellikle birtak›m virülans özelliklere sahip C.albicans türleri izole edilmekte-dir. Son y›llarda flukonazol ve di¤er azol grubu ilaç-lar›n yayg›n kullan›lmas› nedeniyle daha az virülan, ancak bu ilaçlara dirençli C.krusei, C.glabrata ve C.lusitaniae gibi "non-albicans" türlere ba¤l› infek-siyonlarda önemli bir art›fl gözlenmektedir. Yüksek morbidite ve mortaliteye sahip olan invaziv Candida infeksiyonlar›n›n etkin flekilde tedavi edilebilmesi için etken Candida türünün k›sa sürede tan›mlanma-s› ve uygun antifungalin seçilmesi gerekmektedir. Konvan-siyonal yöntemlerle Candida türlerinin ta-n›mlanmas› yaklafl›k bir haftay› bulmaktad›r. Tan›m-lama süresini k›saltabilecek seçici ve ay›rt edici özel-li¤e sahip CHROMagar Candida baz› laboratuvar-larda kullan›lmaktad›r.(5)
Yap›lan birçok retrospektif çal›flma sonucuna göre C.albicans infeksiyonlar›n›n yaklafl›k %10’unda baflka bir maya türünün de infeksiyona efllik etti¤i görülmüfltür. Prospektif çal›flmalarda bu oran›n daha da artabilece¤i öne sürülmektedir. Kar›fl›k infeksi-yonlarda uygulanan antifungal tedavinin etken maya türlerine etkili olmas› hayati önem tafl›maktad›r. Bu nedenle kar›fl›k kültürlerin k›sa sürede belirlenmesi ve türlerin tan›mlanmas› gerekmektedir. CHROMa-gar Candida ile yararl› sonuçlar al›nd›¤› bildirilmifl-tir. Bir günlük inkübasyonun ard›ndan veya 48 saatin sonunda kar›fl›k infeksiyon varl›¤›n› veya flukonazo-le daha az duyarl› Candida türflukonazo-lerini belirflukonazo-lemek ama-c›yla tarama testi fleklinde kullan›m› kabul görmüfl-tür (6-10).
Birçok araflt›rmada C.albicans, C.tropicalis ve C.krusei’nin tan›mlanmas›nda CHROMagar Candi-da'n›n duyarl›l›¤› %94-100, özgüllü¤ü ise %99-100 bulunmufltur.(4,6,9). Pfaller ve arkadafllar› (7) C.glabrata'y› tan›mlamada güvenilir sonuçlar elde ettiklerini belirtmifllerdir. Ancak pek çok araflt›r›c›, daha az izole edilen di¤er türlerin ay›r›m›nda güçlük-ler yafland›¤› konusunda ortak düflünce dile getirmifl-lerdir. (4,6-9,11). Çal›fl-mam›zda elde etti¤imiz veri-lere göre duyarl›l›k ve özgüllük de¤erleri s›ras›yla C.albicans ve C.krusei için %100, C.tropicalis için %100-%96, C.parapsilosis için %100-98'dir. Di¤er türlerin kolonilerinde morfoloji ve renk aç›s›ndan belirgin bir özellik görülememifl ve tan›mlamaya
gi-dilememifltir.
Konvansiyonel yöntemlerle karfl›laflt›r›ld›¤›nda, CHROMagar Candida ile yap›lan tan›mlaman›n da-ha ucuz, kolay uygulanabilir ve k›sa zaman ald›¤› görüflüne var›lm›flt›r (12).
Verilerimiz göz önüne al›nd›¤›nda, kandidemi olgu-lar›nda etken maya türlerini belirlemede CHROMa-gar Candida’n›n, C.albicans, C.krusei, C.parapsilo-sis ve C.tropicalis türlerini yaklafl›k klasik yöntemler kadar do¤ru tan›mlayabildi¤i saptanm›flt›r. Sonuç olarak, kar›fl›k infeksiyonlar› belirlemede ve etken türleri k›sa sürede tan›mlamada dolay›s›yla tedaviyi yönlendirmede CHROMagar Candida’n›n kullan›m› yararl› bulunmufltur.
KAYNAKLAR
1. Pfaller MA : Nosocomial candidiasis: Emerging speci-es, reservoirs, and modes of transmission. Clin Infect Dis22(Suppl 2): 89 (1996).
2. Denning DW, Baily GG, Hood SV: Azole resistance in candida. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 16:261 (1997). 3. Walsh TJ, Pizzo PA: Laboratory diagnosis of candidia-sis. "G.P. Bodey(ed): Candidiasis: Pathogenesis, Diagno-sis", p109Raven Press, New York (1993).
4. Odds F, Bernaerts R: CHROMagar Candida, a new differential isolation medium for presumptive identificati-on of clinically important candida species. J Clin Microbi-ol 42: 1923 (1994).
5. Wright WL, Wenzel RP: Nosocomial candida, epide-miology, transmission, and prevention. Infect Dis Clin North America 11:411 (1997).
6. Louwagie B, Surmont I, Verhagen J, Odds F: Diffe-rential and enrichment media for selective culture and re-cognition of yeast species from clinical material.
Eur J Clin Microbiol Infect Dis14:406 (1995).
7. Pfaller MA, Houston A, Coffmann S: Application of CHROMagar Candida for rapid screening of clinical spe-cimens for Candida albicans, Candida tropicalis, Candida krusei and Candida (torulopsis) glabrata. J Clin Microbiol 34:58 (1996).
8. Willinger B, Manafi M: Evaluation of CHROMagar Candida for rapid screening of clinical specimens for Can-dida species. Mycoses 42:61(1999).
9. Powell HL, Sand CA, Rennie RP: Evaluation of CHROMagar Candida for presumptive identification of
265
clinically important candida species. Diagn Microbiol In-fect Dis 32:201 (1998).
10. Beighton D, Ludford R, Clark DT, Brailsford SR, Pankhurst CL, Tinsley GF, Fiske J, Lewis D, Daly B, Khalifa N, Marren V, Lynch E: Use of CHROMagar Candida medium for isolation of yeasts from dental samp-les. J Clin Microbiol 33:3025 (1995).
11. San-Millan R, Ribacoba L, Ponton J, Quindos G: Evaluation of a commercial medium for identification of candida species. Eur J Clin Microbiol Infect Dis15:153 (1996).
12. Koehler AP, Chu KC, Houang ETS, Cheng AFB: Simple , reliable and cost effective yeast identification schema for the clinical laboratory. J Clin Microbiol 37: 422 (1999).
