Non-Palpabl Testis Tan›s›nda Laparoskopinin Yeri

(1)

Non-Palpabl Testis Tan›s›nda Laparoskopinin Yeri

Reflit TOKUÇ (*), Erem Kaan BAfiOK (**), Necmettin ATSÜ (***), Cemil KUTSAL (***)

SUMMARY

Laparoscopy in the Diagnosis of Non-Palpable Testes In pediatric urology, cryptorchidism is frequent condition and nearly 20 % of the undescended testes are non-polpable and are localized within in the distal end of the inguinal ring or intraabdominally. Laparoscopy has been a very useful diagnostic tool in these patients who have always been challeng- ing to manage.

In this study, we retrospctively evaluated our initial experi- ences of diagnostic laparoscopy in the dignosis of non-palpable testes.

Key words: Laparoscopy, undescended testes, orchipexy, testicular tumor, infertility

Anahtar kelimeler:Laparoskopi, inmemifl testis, orfliopeksi, testis tümörü, infertilite

SSK Göztepe E¤itim Hastanesi Üroloji Klinik fiefi*; Üroloji Baflasistan›**, Üroloji Uzman›***

‹nmemifl testis yeni do¤anlar›n % 3, prematürelerin ise

% 21’inde rastlanan bir pediatrik ürolojik problemdir.

Tüm inmemifl testis olgular›n›n % 20’sini kapsayan non-palpable testisler ise 3 farkl› klinik görünümde karfl›m›za ç›kabilir ⁽¹⁾:

1-‹ntra-abdominal testisler (normal ya da disgenetik) 2-‹nguinal kanal yerleflimli testisler

3-Testisin yoklu¤u (gerçek monorchia ya da vanishing testis).

Günümüzde ultrasonografi, komputerize tomografi, sin- tigrafi ve manyetik rezonans görüntüleme gibi son derece hassas görüntüleme metodlar› bulunmas›na ra¤men non-palpable testis tan›s›nda bu yöntemlerin hiçbiri ye- terince hassas de¤ildir. Özellikle bölgedeki lenf nodlar›

testis dokusuyla radyolojik olarak büyük benzerlikler göstermekte, bu da yalanc› pozitif sonuçlar›n ortaya ç›kmas›na yol açmaktad›r ^(2-4).

‹lk kez 1976 y›l›nda Cortesi taraf›ndan uygulanan la-

paroskopi tekni¤i ise testisin mevcudiyeti ve konumu hakk›nda % 100’e yak›n do¤ru bilgiyi vermekte ve gere¤inde orfliopeksi ya da orfliektomi giriflimlerinin kolayca yap›labilmesine olanak sa¤lamaktad›r ⁽⁵⁾. Do¤ru teknikle uyguland›¤›nda, laparotomi’ye göre son derece minimal invaziv bir giriflimdir. Ayr›ca, yöntem hem tek evreli hem de 2 evreli Fowler-Stephens orfliopeksi giriflimleri için uygundur ^(6,7).

OLGULAR

Klini¤imizde Nisan-Temmuz 2002 aylar› aras›nda 4 kriptorflidik hastaya yukar›da tan›mlanan teknikle tan›sal laparoskopi uygulanm›flt›r. Bu hastalara iliflkin veriler Tablo 1’de görülmektedir. Hiçbir hastada laparoskopik olarak testis görülmedi¤inden ifllem tan›sal aflamay› geçmemifltir.

TARTIfiMA

‹nmemifl testis tafl›d›¤› testis kanseri riskiyle daima pediatrik ürolojide önemli bir yere sahip olmufltur.

De¤iflik serilerde farkl› rakamlar verilmekle birlikte testis kanserli hastalar›n yaklafl›k % 10’unda inmemifl testis öyküsü mevcuttur. Testis tümörünün ortaya ç›k›fl yafl› göz önüne al›nd›¤›nda, yaklafl›k 32 yafla kadar kanser riski azalarak sürmekte, bundan sonra ise normal kiflilerle eflitlenmektedir ⁽⁸⁾.

Testis tümörünün tan›s› en s›k ve kolay flekilde palpasyonla konulmaktad›r. Oysa internal ringin yukar›s›nda yerleflmifl testislerde bu metodu uygulamak imkans›z- d›r.

Ayr›ca, uygun spermatogenez için önemli teorilerden biri testis ›s›s›n›n vücut ›s›s›ndan 2°C düflük olmas› ge- rekti¤idir. Yine, inmemifl testislerde bu patoloji mev-

OLGU SUNUMU Üroloji

Göztepe T›p Dergisi 18: 50-51, 2003

50

ISSN 1300-526X

(2)

cuttur ⁽⁹⁾. Bafll›ca bu iki neden non-palpabl testislerin tedavi gere¤ini ortaya koymaktad›r.

Fakat, non-palpabl testisler için en problemli konu do¤ru tan› konulamamas›d›r. Görüntüleme yöntem- lerinin hiç biri mükemmel tan› koyamamakta, genel tan› hassasiyeti % 60-80’leri geçememektedir ^(2-4). Oysa laparoskopik bak›flta bu flans % 100’lere yak›nd›r.

Tek tarafl› giriflimler için minimal bir operatif süre uzunlu¤u söz konusu olsa da iki tarafl› olgularda süre uzamamakta aksine k›salmaktad›r. Ayr›ca, laparoskopik yöntem ile sa¤lanan klasik operatif (orfliopeksi/orfliektomi) avantajlar yan›nda, sekonder olgularda karfl›la- fl›lan k›sa kord durumlar›nda, spermatik arterin sekonder olarak klemplenmesi ile aç›k cerrahiye göre önemli bir avantaj sa¤lanmaktad›r ⁽¹⁰⁾.

Yöntemin bu avantajlar› yan›nda özel e¤itim ve ekip- man gerektirmesi, kullan›lan malzemelerin belirli bir ek maliyetinin olmas›, gaz emilimine ba¤l› sorunlar ve ilk kör giriflte organ yaralanmalar›na yol açabilme gibi dez- avantajlar› bulunmaktad›r. En önemli limitasyonu ise, özellikle inguinal kanal yerleflimli ve palpasyonla belir- lenememifl testis art›klar›n›n laparoskopik olarak da görüntülenme zorlu¤udur ⁽¹¹⁾.

Klini¤imizdeki ilk deneyimlerimizde 4 hastada da kör sonlanan damarlar görülerek kesin tan› konulmufl ve her hangi bir komplikasyon ortaya ç›kmam›flt›r.

Yöntem ürolojide laparoskopinin en önemli uygulanma alan›d›r ve deneyim artt›kça rutin uygulanmas› gereken

bir giriflimdir. Böylece non-palpabl testis net olarak ta- n›nacak, varsa testisin yeri belirlenecek ve gereksiz eksplorasyonlardan kaç›n›lm›fl olacakt›r. Ayr›ca, 2 mm çapl› “needlescopic” minilaparoskopi aletlerinin kullan›m›n›n yayg›nlaflmas› yöntemi daha basit ve risksiz hale getirecektir ⁽¹²⁾.

KAYNAKLAR

1. Levitt SB, Kogan SJ, Engel RM, Weiss RM, Martin DC, Ehrlich RM: The impalpable testis: a rational approach to manage- ment. J Urol 120:515, 1978.

2. Cain PM, Garra B, Gibbons MD: Scrotal-inguinal ultrasonogra- phy: a technique for identifying the non-palpable inguinal testis with- out laparoscopy. J Urol 156:791, 1996.

3. Middleton WD, Siegel BA, Melson GL, Yates CK, Andriole GL: Acute scrotal disorders prospective comparison of color doppler US and testicular scintigraphy. Radiology 177:177, 1990.

4. Kogan BA, Hricak H, Tanagho EA: Magnetic Resonance Imag- ing in genital anomalies. J Urol 138:1028, 1987.

5. Cortesi SL, Ferrari P, Zambarda E, Manenti A, Baldini A, Moranoi FP: Diagnosis of bilateral abdominal cryptorchidism by laparoscopy. Endoscopy 8:33, 1976.

6. Fowler R, Stephens FD: The role of testicular vascular anatomy in the salvage of high undescended testes. Aust New Zeal J Surg 29:92, 1959.

7. Ransley P, Vondermark A, Caldamone A: Preliminary ligation of the gonadal vessels prior to orchiopexy for the intraabdominal testicle: a staged Fowler-Stephens procedure. World J Urol 2:266, 1984.

8. Chilvers C, Pike MC: Cancer risk in the undescended testicle.

EBU Update Series 1:74, 1992.

9. Hadziselimovic F, Herzog B, Buser M: Development of cryp- torchid testes. Eur J Ped (Suppl 2) 146:8, 1987.

10.Brock JW: Reoperative orchiopexy. Dialogues In Pediatric Urol- ogy 16:1, 1993.

11. Gheiler EL, Barthold JS, Gonzales R: Benefits of laparoscopy and the Jones technique for the nonpalpable testis. J Urol 158:1948, 1997.

12. Soble J, Gill IS: Needlescopic Urology: Incorporating 2-mm instruments in laparoskopic surgery. Urology 52:187, 1998.

Tablo 1.

Yafl

Lateralizasyon D›fl genital HCG stimülasyon Doppler USG MRGKromozom analizi Hormonal patoloji Laparoskopi bulgusu Komplikasyon Postop yat›fl

Olgu 1 16 ay Bilateral

Normal Testis yokYok Testis yok 46 XY FSH ↑, Test. ↓ Kör sonlanan damarlar

1 günYok

Olgu 2 16 ay Bilateral

Normal 9000 IU HCG

Testis yok Testis yok 46 XY Kör sonlanan damarlar?

1 günYok

Olgu 3 6 yafl NormalSa¤

6000 IU HCG Testis yok Testis yok

?

Kör sonlanan damarlar? 1 günYok

Olgu 4 4 yafl Bilateral

Normal Testis yokYok Testis yok 46 XY FSH ↑, Test. ↓ Kör sonlanan damarlar

1 günYok R. Tokuç ve ark., Non-Palpabl Testis Tan›s›nda Laparoskopinin Yeri

51