HEMATOLOJ‹K MAL‹GN‹TEL‹ HASTALARDAN ‹ZOLE ED‹LEN NON-ALBICANS CANDIDA VE CANDIDA DIﬁI MAYA TÜRLER‹N‹N VOR‹KONAZOL VE FLUKONAZOLE ‹N-V‹TRO DUYARLILIKLARI*

(1)

ÖZET

Son y›llarda özellikle hematolojik maligniteli olgulardan izole edilen non-albicans Candida (NAC) türlerinde art›fl oldu¤u gözlenmektedir. Bu çal›flmada, hematolojik maligniteli olgulardan izole edilen NAC ve Candida d›fl› mayalar›n (CDM) flukonazol ve vorikonazole duyarl›l›klar›n›n araflt›r›lmas› amaçlanm›flt›r. Çal›flma, Lösemili Çocuklar Vakf› Servisi ve Kemik

‹li¤i Transplantasyon Ünitesi’nde yatmakta olan toplam 40 olgudan izole edilen 50 sufl (43 NAC, 7 CDM) ile gerçeklefltiril- mifltir. ‹zole edilen mayalar›n identifikasyonu için API 20C AUX (bioMerieux, Fransa) kiti, duyarl›l›k çal›flmalar› için ise E test stripleri (AB Biodisk, Solna, ‹sveç) kullan›lm›flt›r. Vorikonazol için minimum inhibisyon konsantrasyon (M‹K) aral›¤›

0.004 - > 32 µg/ml ve flukonazol M‹K aral›¤› 0.023 - > 256 µg/ml olarak saptanm›flt›r. Bir C.glabrata ve bir C.tropicalis suflunda vorikonazol M‹K de¤eri > 32 µg/ml saptanm›fl ve çok yüksek MIK de¤eri olarak yorumlanm›flt›r. Tüm mayalar içinde vorikonazol ve flukonazole yüksek M‹K de¤eri veren sufllar›n oran› s›ras›yla % 4 ve % 22 olarak belirlenmifltir. Flukonazole dirençli mayalar›n (% 22) tümü NAC türlerinden oluflmaktad›r. Flukonazol direnci saptanan 11 sufl içinden sadece bir C.glabrata suflunda vorikonazole de yüksek M‹K de¤eri bulunmufltur. Flukonazole göre vorikonazolün daha etkin bulunma- s› nedeniyle, vorikonazolün, flukonazole dirençli olabilecek NAC ve CDM’lerin etken oldu¤u fungal infeksiyonlar›n tedavisinde tercih edilebilece¤i düflünülmüfltür.

Anahtar sözcükler: Candida d›fl› mayalar, E-test, flukonazol, non-albicans Candida, vorikonazol SUMMARY

In-vitro Susceptibilities of non-albicans Candida and Yeasts other than Candida Species Isolated from Patients with Hematologic Malignancies to Fluconazole and Voriconazole

Recently, the overall increase in non-albicans Candida (NAC) species especially isolated from patients with hematologic malignancies was noticed. In this study, the investigation of the susceptibilities of NAC and yeasts other than Candida (YOC) species against fluconazole and voriconazole was aimed. A total of 50 yeast isolates (43 NAC and 7 YOC) isolated from 40 hospitalized patients with hematologic malignancies were included into the study. The isolated yeasts were identified using API 20C AUX (bioMerieux, France) system. In-vitro susceptibilities for fluconazole and voriconazole were determined with E test method (AB Biodisk Solna, Sweden). MIC ranges of voriconazole was 0.004 -> 32 µg/ml and of fluconazole was 0.023 -> 256 µg/ml. MIC values of voriconazole for one C.glabrata and one C. tropicalis isolates were determined as > 32 µg/ml and thus they were accepted as isolates with high MIC values. Amongst all yeast isolates, the rate of high MIC values to voriconazole and fluconazole was determined as 4 % and 22 %, respectively. High MIC value of fluconazole was observed among 11 Candida isolates. One of these isolates (C.glabrata) had also high MIC value for voriconazole. Since there is higher efficacy of voriconazole compared to fluconazole, it may be appropriate to prefer voriconazole in the treatment of fungal infections caused by NAC and YOC strains that could be resistant to fluconazole.

Keywords: E-test, fluconazole, non-albicans Candida, voriconazole, yeasts other than Candida

HEMATOLOJ‹K MAL‹GN‹TEL‹ HASTALARDAN ‹ZOLE ED‹LEN NON-ALBICANS CANDIDA VE CANDIDA DIfiI MAYA TÜRLER‹N‹N VOR‹KONAZOL VE FLUKONAZOLE ‹N-V‹TRO DUYARLILIKLARI*

Sema KEÇEL‹ ÖZCAN*, Handan A⁄IRBAfiLI**, fieyda ÇALIfiKAN*, Ayfle WILLKE***

*Kocaeli Üniversitesi T›p Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, KOCAEL‹

**Lösemili Çocuklar Vakf›, Çapa, ‹STANBUL

*** Kocaeli Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› Anabilim Dal›, KOCAEL‹

Yaz›flma adresi: Handan A¤›rbafll›. Lösemili Çocuklar Vakf›, Çapa, ‹STANBUL Tel: (0212) 351 77 88, (0533) 269 14 15

e-posta: agirbaslihandan@hotmail.com Al›nd›¤› tarih: 28.08.2007, revizyon kabulü: 09.11.2007

XXXII. Türk Mikrobiyoloji Kongresi’nde sunulmufltur (12-16 Eylül 2006, Antalya)

(2)

G‹R‹fi

Invaziv fungal infeksiyonlar immunsupre- se hastalarda, HIV pozitif kiflilerde, prematüre yenido¤anlarda en önemli morbidite ve morta- lite nedenlerindendir⁽¹⁾. Candida türleri nozoko- miyal kan dolafl›m› infeksiyonlar›na neden olan etkenler aras›nda dördüncü s›rada yer almakta- d›r⁽¹²⁾. Ayn› zamanda, antifungallere nispeten dirençli non-albicans Candida (NAC) veya Candi- da d›fl› mayalar›n (CDM) (Trichosporon, Saccha- romyces gibi) izolasyon oranlar›nda da art›fl sap- tanmaktad›r. Bu nedenle, hastane kökenli ma- yalarda özellikle azollerin antifungal etkinlik paternlerinde de¤ifliklik gözlenmektedir⁽¹²⁾.

Vorikonazol yeni bir azol türevi olup etki mekanizmas› ergosterol sentezinde önemli bir basamak olan 14a-lanesterol demetilasyonuna ba¤›ml› olan sitokrom P450’nin inhibisyonu ile gerçekleflmektedir⁽¹⁰⁾. Vorikanozolün oral ve intravenöz formlar›n›n benzer farmakokinetik özellikleri nedeni ile oral formülasyonun kulla- n›labilirli¤i, hastanede kal›fl süresini k›saltmak- tad›r. Ayr›ca, y›llard›r antifungal tedavinin alt›n standard› olan amfoterisin B’ye göre daha dü- flük nefrotoksisite ve infüzyonla iliflkili toksisi- teye sahiptir. Candida albicans ve Candida krusei ile yap›lan çal›flmalarda ergosterol sentezini doza ba¤›ml› olarak inhibe etti¤i için flukonazolden çok daha etkin oldu¤u bildirilmifltir⁽¹³⁾.

Son y›llarda, NAC ve CDM’lar›n daha çok görülmeye bafllanmas› ile invaziv fungal infeksiyonlar›n etken spektrumunda görülen farkl›l›-

¤›n yan›s›ra saptanan antifungal direnç art›fl›, klinisyenin uygun tedavi seçimine yard›mc› ola- cak laboratuvar verilerinin güncellenmesi ge- reklili¤ini vurgulamaktad›r. Bu çal›flman›n amac›, hematolojik maligniteli hastalardan izole edilen NAC ve CDM’lar›n flukonazol ve yeni bir antifungal ajan olan vorikonazole duyarl›l›k- lar›n› araflt›rmakt›r.

GEREÇ VE YÖNTEM

Çal›flmaya 1998-2003 y›llar› aras›nda Löse- mili Çocuklar Vakf› Servis ve Kemik ‹li¤i Nakil Ünitesi’nde yatmakta olan 40 (24 erkek, 16 k›z)

hastadan izole edilen toplam 50 izolat (NAC ve CDM; Trichosporon asahii, Trichosporon mucoides ve Saccharomyces cerevisiae) al›nm›flt›r. Hastala- r›n yafl ortalamas› 8 (1-17) idi. Hastalar›n altta yatan hastal›klar›; 14 akut miyeloid lösemi, 12 akut lenfoblastik lösemi, befl Fanconi aplastik anemisi, iki trombosit fonksiyon bozuklu¤u, bi- rer kronik miyeloid lösemi, Thalassemia major, lenfoma, Hodgkin lenfoma, nöroblastom, adre- nokortikal karsinom, megakaryositik trombosi- topeni idi. Bu hastalar›n 10’u allojenik, befli oto- log kemik ili¤i nakli, biri de allojenik periferik kök hücre nakli yap›lm›fl hastalard› ve flukonazol profilaksisi alm›fllard›.

Sufllar standart yöntemler ile izole edilmifltir. Tür düzeyinde tan›mlama API 20C AUX (bioMerieux, Fransa) kiti ile saptanm›fl, ayr›ca asimilasyon profilleri ve m›s›r unlu Tween 80 besiyerindeki morfolojik görünümleri de¤erlendirilmifltir. ‹n-vitro flukonazol ve vorikonazol duyarl›l›¤› E test yöntemi (AB Biodisk, Solna, ‹s- veç) ile belirlenmifltir. E test için % 2 glukoz içe- ren RPMI 1640 (Angus, ‹talya) besiyeri kullan›l- m›fl ve sonuçlar üretici firman›n önerilerine gö- re belirlenmifltir. M‹K de¤erleri inkübasyon sü- resi (24-48 saat) sonunda de¤erlendirilmifltir.

Candida türleri için standart antifungal duyarl›- l›k testi olarak kabul edilen “mikrobroth” dilüs- yon yönteminde CLSI ile belirlenmifl M‹K s›n›r de¤erleri kullan›lm›flt›r⁽⁴⁾. Buna göre flukonazole duyarl›, doza ba¤l› duyarl› ve dirençli olan izolatlar›n M‹K de¤erleri s›ras›yla ≤ 8 µg/ml;

16-32 µg/ml ve ≥ 64 µg/ml; vorikonazole duyarl›, doza ba¤l› duyarl› ve dirençli izolatlar›n M‹K de¤erleri ise s›ras›yla ≤ 1 µg/ml; 2 µg/ml ve ≥ 4 µg/ml olarak kabul edilmektedir⁽⁴⁾. E test yönteminin standart mikrobroth dilüsyon yön- temi ile uyumlu oldu¤u düflünülerek verilen M‹K s›n›r de¤erleri Candida türleri için de geçer- li kabul edilmektedir. Birçok klinik laboratuvar bu de¤erlere göre sonuç bildirmektedir⁽⁷⁾.

Trichosporon, Saccharomyces gibi CDM tür- leri için ise standart bir yöntem henüz saptan- mam›fl ve M‹K s›n›r de¤erleri belirlenmemifltir.

Bu nedenle, bu çal›flmada CDM türleri için elde edilen M‹K de¤erleri düflük veya yüksek de¤er- ler olarak yorumlanm›flt›r.

(3)

BULGULAR

Çal›flmaya al›nan maya izolatlar›n›n 29’u d›flk›, dokuzu kan, sekizi bo¤az sürüntüsü, ikisi balgam ve ikisi vajinal salg›dan izole edilmifltir.

‹zole edilen mayalar›n 15’i Candida glabrata, 12’si C.krusei, yedisi Candida kefyr, dördü S.cerevisiae, üçü Candida tropicalis, ikisi Candida norvegensis, ikisi T.asahii ve bireri Candida utilis, Candida zeylanoides, Candida famata, Candida guilliermondii ve T.mucoides olarak tan›mlanm›flt›r. Sufllar ve izole edildikleri muayene maddeleri tablo 1’de bildirilmifltir. Vorikonazol ve flukonazol ile elde edilen M‹K de¤erleri tablo 2’de özetlenmifltir.

Sadece iki maya izolat›nda (bir C.glabrata ve bir C.tropicalis) vorikonazole direnç (M‹K > 4 µg/ml) saptanm›flt›r. Bir C.glabrata ve bir S.cerevisiae izolat›nda ise vorikonazol M‹K de¤eri 2 µg/ml olarak saptanm›flt›r. C.glabrata, C.krusei ve C.kefyr için vorikonazol M‹K₅₀de¤erleri s›ra- s›yla 1 µg/ml, 0.38 µg/ml ve 0.016 µg/ml olarak bulunmufltur. Vorikonazol için ≥ 4 µg/ml ve flukonazol için ≥ 64 µg/ml M‹K de¤erleri di- rençli olarak kabul edildi¤inde tüm Candida’lar (n=43) içindeki dirençli sufllar vorikonazol için

% 4.7 ve flukonazol için % 25.6 olarak belirlenmifltir. Flukonazole dirençli mayalar›n tümü Candida cinsi ve NAC türlerinden oluflmaktad›r.

Bu yüzden tüm mayalar› dikkate ald›¤›m›zda direnç daha düflük olup % 22 olarak saptanm›fl- t›r. Flukonazole ≥ 64 µg/ml M‹K de¤eri saptanan 11 suflun (befl C.glabrata, dört C.krusei, bir C.zeylanoides, bir C.guilliermondii) sadece birinde (C.glabrata) vorikonazol M‹K de¤erinin de ≥ 4 µg/ml oldu¤u saptanm›flt›r (Tablo 3). 39 suflun

flukonazol M‹K de¤erleri ise < 8 µg/ml olarak saptanm›flt›r.

TARTIfiMA

Hematolojik maligniteli hastalardan izole edilen NAC ve CDM türlerinin neden oldu¤u invaziv fungal infeksiyonlar artmaktad›r. Yap›- lan bir çal›flmada, hematolojik malignitesi olan hastalarda geliflen kandidemilerin % 64’ünde NAC’lar›n etken oldu¤u saptanm›flt›r⁽⁶⁾. Baflka bir çal›flmada, bu tür hastalardan izole edilen C.glabrata ve C.krusei sufllar›nda flukonazol duyarl›l›¤›n›n azald›¤› belirlenmifltir⁽¹⁵⁾. Çal›flma- m›zda, NAC türlerinden en fazla 15 C.glabrata ve 12 C. krusei ile CDM cinsi olarak üç Trichospo- ron ve dört Saccharomyces suflu ile çal›fl›lm›flt›r.

Bu sufllar›n flukonazol ve vorikonazol duyarl›l›-

¤› saptanarak sonuçlar›n karfl›laflt›r›lmas› plan-

Tablo 1: Sufllar›n izole edildi¤i muayene maddeleri.

C.glabrata C.krusei C.kefyr C.tropicalis C.guilliermondii C.zeylanoides C.famata C.norvegensis C.utilis S.cerevisiae T.asahii T.mucoides Toplam

D›flk›

124

31 11 11 4 291

Kan 36

9

Bo¤az sal.

14 1

1

1 8

Balgam 1

1 2

Vagina sal.

11

2

Toplam 1512

73 11 12 14 21 50 Tablo 2: 43 NAC ve 7 CDM suflunda saptanan flukonazol ve vorikonazol M‹K de¤erleri (µg/ml).

Flukonazol Vorikonazol

M‹K aral›¤›

0.023 - > 256 0.004 - > 32

M‹K₅₀ 0.125

0.25

M‹K₉₀

> 256 1

Tablo 3: Flukonazol > 32 µg/ml ve vorikonazol > 4 µg/ml M‹K de¤erine sahip izolat say›lar›.

C.glabrata (15) C.krusei (12) C.guilliermondii (1) C.zeylanoides (1) C.tropicalis (1)

Flukonazol 54 11 0

Vorikonazol 10 00 1

(4)

lanm›flt›r.

‹mmunsuprese ve kemik ili¤i nakli yap›l- m›fl hastalarda bir Candida türünün çeflitli vücut bölgelerinde üremesi ile C.krusei ve C.glabrata kolonizasyonlar›nda survi kötüdür⁽¹¹⁾. Hemato- jen kandidiyazis olgular›n›n ço¤u endojen ko- nak floras›ndan kaynaklanmaktad›r^(2,8). Kemo- terapiden kaynaklanan mukozal hasar sonunda barsak kolonizasyonlar› invaziv hale gelmekte- dir⁽⁸⁾. Hasta grubumuzda kolonizasyonlar bu nedenle çok önemsenmektedir. Ayr›ca fungal etkenleri üretmede hemokültür hassasiyetinin çok düflük oldu¤u düflünülürse febril nötrope- nik olup nedeni bilinmeyen atefl tedavisi gören birçok hastada elimizdeki tek bulgu kolonizasyonlar olabilmekte ve bu bilgi tedaviyi yönlen- dirmektedir. Bu amaçla da özellikle kemik ili¤i nakil ünitesinde yatmakta olan hastalardan haf- tal›k surveyans kültürleri almaktay›z.

‹nfeksiyon bulgular› olmayan hastalarda kolonizasyonlar için duyarl›l›k çal›fl›lmalar› ya- p›lmazken retrospektif olarak yap›lm›fl bu çal›flmada amac›m›z yeni kullan›ma giren vorikona- zolün elimizde bulunan eski sufllar›m›za etkinli-

¤inin araflt›r›lmas› ve bu bilgi ile; identifikasyon sonucuna göre ampirik tedavide uygun seçimi yapabilecek bir bilgi oluflturmak ve zaman ka- zanabilmektir.

Azol grubunun yeni bir üyesi olan voriko- nazolün etkinli¤ini saptamaya yönelik bir çal›flmada vorikonazol, içlerinde C.glabrata ve C. krusei’nin de bulundu¤u Candida sufllar›na karfl›

flukonazolden 4-16, itrakonazolden 2-8 kat daha etkili bulunmufltur⁽³⁾. Yine C.krusei’nin de dahil oldu¤u toplam 209 Candida sufluna karfl›

vorikonazol oldukça etkin bulunmufl olup, M‹K de¤erleri yüksek bulunan baz› izolatlar›n di¤er antifungallere karfl› da yüksek M‹K de¤erlerine sahip sufllar olduklar› belirlenmifltir⁽⁹⁾. Klinik materyelden izole edilen 250 maya izolat›na karfl› flukonazol, itrakonazol, vorikonazol ve amfoterisin B’nin etkinli¤inin de¤erlendirildi¤i bir çal›flmada vorikonazolün, Candida ve Tri- chosporon türlerine karfl› en etkili antifungal ajan oldu¤u belirlenmifltir⁽¹⁶⁾. Bu çal›flmalara benzer flekilde çal›flmam›zda, vorikonazolün flukonazole göre daha etkin oldu¤u ve daha düflük M‹K₉₀de¤erine (≤ 1 µg/ml) sahip oldu¤u sap-

tanm›flt›r. Bir C. glabrata suflunda ise hem flukonazol hem de vorikonazole karfl› yüksek M‹K de¤erleri saptanm›flt›r. Vorikonazol ile ilgili bir derlemede C.glabrata’n›n vorikonazole azalm›fl duyarl›l›¤›ndan sözedilmektedir⁽⁵⁾. Vorikona- zolün genifl etki spektrumunda Trichosporon tür- leri de bulunmaktad›r ve Trichosporon infeksiyonlar›n›n tedavisinde en etkili antifungal ajan olarak gösterilmifltir^(10,14). Çal›flmam›zda izole edilen iki T.asahii suflu ve bir T.mucoides suflu vorikonazole duyarl› bulunmufltur.

Sonuç olarak, NAC ve CDM türlerinin in- vitro antifungal duyarl›l›k testlerinde vorikonazol gibi yeni kullan›ma giren antifungallere karfl› düflük M‹K de¤erleri elde edilirken, flukonazol için türlere göre de¤iflen yüksek M‹K de¤erleri saptanm›flt›r. Buna göre, özellikle immun sistemi bask›lanm›fl hematolojik maligniteli hastalarda geliflen kandidemilerde tedavinin antifungal duyarl›l›k deneyi sonuçlar›na göre plan- lanmas› gere¤i önem kazanm›flt›r. Duyarl›l›k testinin yap›lamad›¤› veya testin henüz sonuç- lanmad›¤› durumlarda maya türlerinin vorikonazole karfl› düflük M‹K de¤erlerine sahip olduklar›, buna karfl›l›k flukonazole direnç olas›- l›klar›n›n yüksek oldu¤u bilgisinin göz önünde bulundurulmas› önerilmektedir.

KAYNAKLAR

1. Abuhammour W, Habte-Gaber E: Newer antifungal agents, Indian J Pediatr 2004;71(3):253-9.

2. Ahmad S, Khan Z, Mustafa AS, Khan ZU: Epide- miology of Candida colonization in an intensive care unit of a teaching hospital in Kuwait, Med Mycol 2003;41(6):487-93.

3. Clancy CJ, Yu CY, Nguyen MH: In vitro activity of voriconazole against yeasts and comparison with fluconazole, Program and Abstracts of the 37th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy, Washington (1997).

4. Clinical Laboratory Standards Institute (CLSI) (formerly NCCLS): Reference method for broth dilution antifungal susceptibility testing of yeast.

Approved standard, CLSI Document M27 A2, 2nd ed., CLSI, Wayne, PA (2002).

5. Espinel-Ingroff A, Boyle K, Sheehan DJ: In vitro activities of voriconazole and reference agents determined by NCCLS methods: review of the lite-

(5)

rature, Mycopathologia 2001;150(3):101-15.

6. Giamarellou H, Antoniadou A: Epidemiology, di- agnosis and therapy of fungal infections in sur- gery, Infect Control Hosp Epidemiol 1995;17:558- 60.

7. Koç AN, Gökahmetoglu S, O¤uzkaya M: Compa- rison of E-test with the broth microdilution method in susceptibility testing of yeast isolates against four antifungals, Mycoses 2000;43(7-8):294-7.

8. Kullberg BJ, Oude Lashof BM: Epidemiology of opportunistic invasive mycoses, Eur J Med Res 2002;7(5):183-91.

9. Lozano-Chiu M, Ar›kan S, Paetznick V, Anaissie EJ, Rex JH: Optimizing voriconazole susceptibility test of Candida: Effects of incubation time, end point rule, species of Candida, and level of fluconazole susceptibility, J Clin Microbiol 1999;37(9):2755-9.

10. Naithani R, Kumar R: Voriconazole, Indian Pedi- atr 2005;42(12):1207-12.

11. Safdar A, Armstrong D: Prospective evaluation of Candida species colonization hospitalized cancer patients: impact on short term survival in recipi- ents of marrow transplantation and patients with

hematologic malignancies, Bone Marrow Trans- plant 2002;30(12): 931-5.

12. Samra Z, Bishara J, Ashkenazi S et al: Changing distribution of Candida species isolated from sterile and non-sterile sites in Israel, Eur J Clin Mic- robiol Infect Dis 2002;21(7):542-5.

13. Sanati H, Belanger P, Fratti R, Ghannoum M: A new triazole, voriconazole (UK-109,496) blocks sterol biosynthesis in Candida albicans and Can- dida krusei, Antimicrob Agents Chemother 1997;41:2492-6.

14. Sheehan DJ, Hitchcock CA, Sibley CM: Current emerging azole antifungal agents, Clin Microbiol Rev 1999;12(1):40-79.

15. Singh N: Changing spectrum of invasiv candidia- sis and its therapeutic implications, Clin Microbi- ol Infect 2001;7(Suppl 2):1-7.

16. Uzun O, Ar›kan S, Kocagöz S, Sancak B, Ünal S:

Susceptibility testing of voriconazole, fluconazole, itraconazole and amphotericin B against yeast isolates in a Turkish University hospital and effect of time of reading, Diagn Microbiol Infect Dis 2000;38(2):101-7.