T.C.
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı
ALKOL VE MADDE KULLANIM BOZUKLUĞU TANILI HASTALARA KARAR DENGESİ ÇALIŞMASI YAPILMASININ HASTALARIN TEDAVİ MOTİVASYONU
VE TEDAVİ SÜRECİ ÜZERİNE ETKİSİNİN İNCELENMESİ
Tıpta Uzmanlık Tezi Dr. Ecem ERBATU
Tez Danışmanı
Prof. Dr. Hakan COŞKUNOL
T.C.
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı
ALKOL VE MADDE KULLANIM BOZUKLUĞU TANILI HASTALARA KARAR DENGESİ ÇALIŞMASI YAPILMASININ HASTALARIN TEDAVİ MOTİVASYONU
VE TEDAVİ SÜRECİ ÜZERİNE ETKİSİNİN İNCELENMESİ
Tıpta Uzmanlık Tezi Dr. Ecem ERBATU
Tez Danışmanı
Prof. Dr. Hakan COŞKUNOL
II Bu zorlu ve uzun süreçte yaşadığım aksiliklere anında çözüm üreten, desteğini hep hissettiren, hem araştırmacı yanı ve klinik deneyimlerinden hem de felsefe konusundaki bilgi birikiminden çok şey öğrendiğim, çok sevdiğim sinemayı bana daha da sevdiren tez hocam Prof. Dr. Hakan
COŞKUNOL’a
Teze hasta alımı ve izlemi sürecinde bana çok yardımları olan, endişeli hissettiğimde enerjileri ve güler yüzleri ile beni rahatlatan, severek ve özenle yürüttükleri çalışma hayatlarını kendime örnek aldığım Hemşire Elif Özge ACELE ve Hemşire Aslı YILDIRIM’a Öğrencilik hayatımda da asistanlık sürecimde de hasta yaklaşımından çok şey öğrendiğim, ne
kadar yoğun çalışıyor olsa da güleryüzlü, sabırlı ve hoşgörülü tutumundan ödün vermiyor oluşunu örnek aldığım anabilim dalı başkanımız Prof. Dr. Şebnem PIRILDAR’a Asistanlık sürecimi kolaylaştıran, tecrübelerini ve desteklerini benden esirgemeyen Uzm. Dr.
Özlem Kuman TUNÇEL, Uzm. Dr. Damla İşman HAZNEDAROĞLU ve hem asistanlık hem uzmanlık sürecine şahit olabildiğim için kendimi çok mutlu hissettiğim Uzm. Dr. Cenan
HEPDURGUN’a
Uzmanlık eğitimi boyunca klinik bilgilerinden ve deneyimlerinden faydalandığım, bizi meslek yaşamına donanımlı olarak hazırlayan, birlikte çalıştığım için kendimi çok şanslı hissettiğim
anabilim dalımızın çok değerli tüm öğretim üyelerine
Eş kıdem olacağız derken en yakın arkadaşlarım olan, asistanlık sürecimin uzamasında onlardan ayrılmaya yönelik kaygımın rol oynamış olabileceğini düşündüğüm, gelecekte hep
bir şekilde bir yerlerde birbirimiz için hazır olacağımızı bildiğim, asistanlık hayatımın en güzel sürprizlerinden olan canım arkadaşlarım Selin ve Burak’a
Tez sürecinde desteğini hep hissettiren, her konuda yardımlaşabildiğim, endişelerimizin çok yoğunlaştığı bu süreçte omuz omuza verebildiğim, hekimliğini ve arkadaşlığını çok sevdiğim
İrem’e
Tezimin başından sonuna kadar bana destek olan, güzel kızının fotoğraflarıyla hızıma hız motivasyonuma motivasyon katan, çoğu zaman yoğun temposu nedeniyle gözümle kendisini
göremesem de arka planda varlığını hissettiğim Ozan’a
Sadece onu gördüğümde bile kaygılarımın yatıştığını hissettiğim, sükunetini, neşesini ve rahatlığını hep takdir ettiğim, yanında geçirdiğim vaktin çok değerli olduğunu bildiğim
III İlk çalışmamı birlikte yaptığım, tez sürecine yakından şahit olduğum ve deneyimlerinden faydalandığım, tanıdığım için kendimi hep şanslı hissedeceğim canım gardaşım Aybüke’ye
Asistanlık hayatımın neşesi, gittiğinden beri hep yokluğunu hissettiren, tanıdığım en özel insanlardan olan Ali’ye
Paylaşımlarımızın hep sürmesini dilediğim, tanımaktan çok büyük mutluluk duyduğum güzel insan Burçin’e
Asistanlık yıllarımı güzelleştiren, iyi ki gelmişim dedirten Mert ve Özgür’e Asistanlık yıllarımın ikinci yarısını bol kahkahalı geçirmeme vesile olan, yaşam boyu gülümseyerek hatırlayacağım çok değerli anıları paylaştığımız, tanımaktan büyük mutluluk duyduğum, Mehmet, Salih Mert, Gökhan, Yunus, Aslı Ceren ve Aslıhan başta olmak üzere tüm
asistan arkadaşlarıma
Kendimi bir ailenin parçası olarak görmemi sağlayan, beraber çalıştığım icin çok şanslı hissettiğim değerli hemşirelerimiz, klinik sekreterlerimiz ve personelimize
Bu çalışmaya katılmayı kabul eden tüm katılımcılara
Dünyanın en şanslı insanı olduğumu her fırsatta düşünmeme sebep olan, emeklerini asla ödeyemeyeceğim, canımdan çok sevdiğim annem, babam ve kardeşime
Yanındayken her şeyin yoluna gireceğini düşündüğüm, bu süreçte beni hep destekleyen, bana benden çok inanan, sevgisi, anlayışı, hoşgörüsü için minnettar olduğum, yol arkadaşım eşim
Oğuzcan’a
Teşekkürlerim ve minnetlerimle
Dr Ecem ERBATU İZMİR KASIM 2020
IV ÖZET
ERBATU E. (2020) Alkol ve Madde Kullanım Bozukluğu Tanılı Hastalara Karar Dengesi Çalışması Yapılmasının Hastaların Tedavi Motivasyonu ve Tedavi Süreci Üzerine Etkisinin İncelenmesi. Tıpta Uzmanlık Tezi, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, İzmir
GİRİŞ Alkol ve Madde Kullanım Bozuklukları önemli tıbbi, sosyal ve ekonomik sorunlara yol açan bir psikiyatrik bozukluk kümesidir. Tedavisi için birçok yöntem geliştirilmesine karşın remisyon oranları düşüktür. Tedavilerin olumlu sonuçlanmasıyla ilişkili en önemli faktörlerden biri tedavinin tamamlanmasıdır. Tedaviyi erken terk, motivasyonun düşük olmasıyla ilişkilendirilmektedir. Karar Dengesi Çalışması, davranış değişimine yol açacak motivasyonun inşasında kullanılan bir motivasyonel görüşme aracıdır. Literatürde, motivasyonel görüşme yöntemlerinin bağımlılık alanında etkinliğinin olduğu gösterilmiştir. Karar Dengesi Çalışmasının tek başına incelendiği çalışmalar ise sınırlı sayıdadır.
AMAÇ Çalışmanın amacı, kısa ve etkili olduğu düşünülen bir motivasyonel görüşme aracı olan Karar Dengesi Çalışmasının bağımlılık tedavilerine entegrasyonu ile tedavi sürecindeki zorlukların önüne geçecek bir tedavi stratejisi geliştirmek ve literatüre katkıda bulunmaktır.
YÖNTEM Çalışmaya, Alkol/Madde Kullanım Bozukluğu tanısıyla bağımlılık servisine yatışı olacak 40 kişi alınmıştır. Kişiler rastgele, eşit olasılıkla, eşit sayıda olacak şekilde basit randomizasyon yöntemiyle iki gruba ayrılmıştır. Gruplara SCID-5-CV ve BAPİ uygulanmıştır. Ardından Olgu Rapor Formu doldurulmuş ve kişilerden Tedavi Motivasyon Anketi ile Alkol/Madde Aşerme Ölçeğini doldurmaları istenmiştir. Ardından müdahale grubuna 15 dakika süreyle Karar Dengesi Çalışması yapılmış, kontrol grubuna ise Beier Cümle Tamamlama Testi uygulanmıştır. Her iki çalışma grubu da bu görüşme sonrası 7 gün içerisinde servise yatırılmıştır. Her iki gruptan da yatışlarının yapıldığı ilk gün ve servis izlemlerinin 3. haftasında Tedavi Motivasyon Anketi ve Alkol/Madde Aşerme Ölçeğini tekrar doldurmaları istenmiştir. Ayrıca, kişilerin servis izleminin 3. haftasında sorumlu hemşire tarafından Psikiyatri Kliniğinde Yatan Hastalar İçin Geliştirilen Hemşire Gözlem Ölçeği doldurulmuştur.
V BULGULAR Müdahale grubunun %75’i, kontrol grubunun %50’sinin tedaviyi tamamladığı, tedaviyi tamamlama açısından iki grup arasında anlamlı bir farklılık olmadığı saptanmıştır(p=0,1). Tedaviyi tamamlayanlar ile tamamlamayanların yalnızca eğitim durumu(p=0,039) ve bağımlılık şiddeti(p=0,02) açısından anlamlı şekilde farklılaştığı, eğitim seviyesi arttıkça ve bağımlılık şiddeti düştükçe tedaviye uyumun arttığı gösterilmiştir. Müdahale grubunun Tedavi Motivasyon Anketi toplam puanı ve Tedaviye Güven alt boyut puanının zaman içerisindeki değişimi anlamlı bulunurken(p=0,006 ve p<0,001), kontrol grubunun değişimi anlamlı bulunmamıştır. İş birliği puanları açısından değerlendirildiğinde, gruplar arasında anlamlı farklılık olduğu, müdahale grubunun iş birliği puanlarının daha yüksek olduğu bulunmuştur(p=0,001). İş birliğine etki eden sosyodemografik özellikler incelendiğinde cinsiyet ve kullanılan madde türünün iş birliği puanlarına etki ettiği; kadınların erkeklere göre, madde kullananların alkol kullananlara göre anlamlı şekilde daha düşük puanlar aldığı saptanmıştır.
SONUÇ Çalışmamız, bağımlılık tedavisi öncesi Karar Dengesi Çalışması yapılmasının servis içi iş birliği ve tedavi motivasyonu puanını, özellikle tedaviye güven puanını arttırarak, arttırdığını saptamıştır. Örneklem büyüklüğünün arttırıldığı, izlem süresinin uzatıldığı ve daha objektif değerlendirme araçlarının kullanıldığı çalışmaların planlanmasının, etkili ve kullanışlı olduğu bildirilen motivasyonel tekniklerle ilgili mevcut kısıtlı literatüre katkıda bulunacağı ve bu olguların tedavisinde daha olumlu sonuçlar alınmasında önemli olacağı düşünülmektedir.
Anahtar kelimeler: Motivasyonel görüşme; karar dengesi; alkol; madde; tedavi uyumu; bağımlılık
VI ABSTRACT
ERBATU E. (2020) Investigation of the Effect of Decisional Balance Study on Treatment Motivation and Process in Patients with Alcohol and Substance Use Disorders. Medical Speciality Thesis, Ege University School of Medicine, Department of Psychiatry, İzmir
INTRODUCTION Alcohol and Substance Use Disorders causes significant medical, social and economic problems. Although many techniques have been developed for its treatment, remission rates are still low. It has been shown that completion of the treatment is one of the most important factor for positive outcomes. Decisional Balance Study is a motivational technique used in the construction of motivation that will lead to changing behavior. It has been shown that motivational interviewing techniques are effective in addictive behaviors but studies examining Decisional Balance Study alone are limited.
AIM The aim of the study is to develop a treatment strategy that will reduce the difficulties in the addiction treatment process by integrating Decisional Balance Study which is thought to be short and effective.
METHOD In this study, there are 40 people with a diagnosis of Alcohol/Substance Use Disorders. Patients were randomly divided into two even groups with equal probability by applying an online randomization program. SCID-5-CV and BAPI were applied to both groups. Then Case Report Forms were written by practitioner and patients filled Treatment Motivation Questionnaire and Alcohol/Substance Craving Scale. Then, Decisional Balance Study was applied to the intervention group for 15 minutes and Beier Sentence Completion Test was applied to the control group. Patients were admitted to the service within 7 days after this interview. Both groups were asked to fill in Treatment Motivation Questionnaire and Alcohol/Substance Craving Scale again on the first day of hospitalization and on the third week of the ward. In addition, the Nurse Observation Scale was filled by the attendant nurse on the third week of the ward.
BULGULAR 75% of the intervention group and 50% of the control group have completed the treatment.Those who completed the treatment differ significantly only in the level of education and the severity of addiction(p=0,039, p=0,02). It has been shown that compliance with the treatment increases as the level of education increases and the severity of addiction decreases. While the change in Treatment Motivation Questionnaire score and
VII Treatment Confidence sub-dimension score of the intervention group over time was found to be significant(p=0,006, p<0,001), the change of the control group was not. It was found that there was a significant difference between the groups in collaboration scores, as the collaboration scores of the intervention group were higher(p=0,001).In addition, it was found that gender and the type of substance had an effect on the collaboration scores; women got significantly lower scores than men and substance users got significantly lower scores than alcohol users.
SONUÇ Our study found that applying Decisional Balance Study before treatment increases the collaboration and motivation, especially by increasing the treatment confidence score.Since addiction is an important problem, studies with larger samples and longer follow-ups are needed to access clearer information about motivational techniques which are thought to be effective and useful.
Keywords: Motivational interviewing; decisional balance; alcohol; substance; treatment adherence; addiction
VIII İÇİNDEKİLER
TABLOLAR LİSTESİ KISALTMALAR LİSTESİ
1 GİRİŞ ... 1
1.1 Alkol ve Madde Kullanım Bozukluğu ... 1
Tanımlama ... 1
Sınıflandırma ... 1
Epidemiyoloji... 4
Nörobiyoloji: ... 6
Etiyoloji……….. ... 8
1.2 Alkol ve Madde Kullanım Bozukluğunda Tedavi Motivasyonu ... 10
Alkol ve madde kullanım bozukluğunda tedavi ... 10
Alkol ve madde kullanım bozukluğunda tedaviyi yarım bırakma ... 12
Alkol ve madde kullanım bozukluğunda tedavi motivasyonu kavramı ... 13
1.3 Motivasyonel Görüşme Yöntemi ... 15
Tanımlama ... 15
Etkinlik ……….15
Temel beceriler ... 17
1.4 Karar Dengesi Çalışması ... 19
Tanımlama ... 19
Alkol ve madde kullanım bozukluğunda karar dengesi çalışması ... 20
2 ARAŞTIRMANIN AMACI ... 22
3 ARAŞTIRMANIN VARSAYIMLARI ... 22
4 YÖNTEM ... 23
4.1 Çalışmanın Deseni ... 23
IX
Alım kriterleri ... 23
Dışlama kriterleri ... 23
Çalışma grupları ve randomizasyon ... 24
4.3 Değerlendirme Araçları ... 24
Olgu rapor formu ... 24
DSM-V için Yapılandırılmış Klinik Görüşme (SCID-5-CV) ... 25
Penn Alkol Aşerme Ölçeği ve Madde Aşerme Ölçeği ... 25
Bağımlılık Profil İndeksi (BAPİ)-Uygulayıcı Formu ... 26
Tedavi Motivasyonu Anketi (TMA) ... 26
Psikiyatri Kliniğinde Yatan Hastalar İçin Hemşire Gözlem Ölçeği ... 27
4.4 Uygulama ... 27
Her iki çalışma grubu için de ortak olan uygulamalar ... 27
Müdahale grubuna özgü uygulamalar ... 28
Kontrol grubuna özgü uygulamalar ... 28
Müdahale sonrası izlem ... 29
4.5 İstatistiksel Analizler ... 30
4.6 Etik Kurul Onayı ... 30
4.7 Çalışmanın Zaman Çizelgesi ... 31
5 BULGULAR ... 31
5.1 Katılımın Değerlendirilmesi ve Randomizasyon ... 31
5.2 Sosyodemografik ve Klinik Özellikler ... 32
5.3 Tedavi Sürecini Tamamlama ... 37
5.4 Müdahale ve Kontrol Grubunun Ölçek Verilerinin Karşılaştırılması ... 39
5.5 Müdahale ve Kontrol Grubunun Servis İçi İş birliğinin Karşılaştırılması ... 45
5.6 Müdahale Grubunun Değerlendirilmesi ... 47
6 TARTIŞMA ... 47
6.1 Örneklemin Değerlendirilmesi ... 47
X
6.3 Ölçek ve Anket Verilerinin Değerlendirilmesi ... 54
6.4 Müdahalenin Değerlendirilmesi ... 58 6.5 Varsayımların Değerlendirilmesi ... 58 6.6 Çalışmanın güçlü yönleri ... 59 6.7 Çalışmanın kısıtlılıkları ... 60 7 SONUÇ VE ÖNERİLER ... 61 8 KAYNAKLAR ... 62 9 EKLER ... 77
XI TABLOLAR LİSTESİ
Tablo 1: Katılımcıların sosyodemografik ve klinik özellikleri Tablo 2: Katılımcıların madde kullanım özellikleri
Tablo 3: Katılımcıların tedavi süreci
XII KISALTMALAR LİSTESİ
AMKB: Alkol ve Madde Kullanım Bozukluğu
DSM: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı
ICD-10: International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, Uluslararası Hastalık Sınıflaması
UNODC: United Nations Office on Drugs and Crime, Birleşmiş Milletler Madde ve Suç Ofisi DSÖ: Dünya Sağlık Örgütü
TUBİM: Türkiye Uyuşturucu ve Uyuşturucu Bağımlılığı İzleme Merkezi
NSDUH: National Survey on Drug Use and Health, Ulusal Madde Kullanımı ve Sağlık Anketi
ESPAD: The European School Survey Project on Alcohol and Other Drugs, Alkol ve Uyuşturucu Kullanımına Yönelik Avrupa Okul Anketi Projesi
SAMAY: Gençler Arasında Sigara, Alkol ve Madde Kullanım Yaygınlığı ile Özelliklerinin Değerlendirilmesi Projesi
DEHB: Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu MG: Motivasyonel Görüşme
BDT: Bilişsel Davranışçı Terapi
DSBP: Denetimli Serbestlik Bağımlılık Programı KDÇ: Karar Dengesi Çalışması
SCID-5-CV: Structured Clinical Interview for DSM-V-Disorders Clinician Version, DSM-V Bozuklukları için Yapılandırılmış Klinik Görüşmenin Klinisyen Versiyonu
PAÖ: Penn Alkol Aşerme Ölçeği MAÖ: Madde Aşerme Ölçeği TMA: Tedavi Motivasyonu Anketi BAPİ: Bağımlılık Profil İndeksi
1
1 GİRİŞ
1.1 Alkol ve Madde Kullanım Bozukluğu
Tanımlama
Alkol ve madde kullanım bozukluğu (AMKB); zihnin madde kullanımıyla sürekli meşgul olması, kompulsif bir şekilde maddeye erişme ve kullanma, madde kullanımını sınırlandırmada güçlük çekme ve maddeye erişim önlendiğinde ortaya çıkan olumsuz duygulanım ile karakterize kronik ve tekrarlayıcı bir bozukluktur(1).
AMKB yaşamı tehdit eden, önemli tıbbi, sosyal ve ekonomik sorunlara yol açan, tüm dünyada hızla artış göstermekte olan bir psikiyatrik bozukluktur. Erken tanı konulması ve etkili tedavi girişimleri bu sorunlarda belirgin bir azalma sağlar(2).
Sınıflandırma
AMKB’yi bir hastalık olarak tanımlamayla ilgili çabalar 19. yüzyıla dayanmaktadır. O dönemde bağımlılıklar bir ahlak ya da kişilik patolojisi olarak ele alınmaktaydı(3). Bu düşüncenin bir yansıması olarak, DSM’nin ilk iki versiyonunda AMKB kişilik bozuklukları başlığı altında yer almıştır(4,5).
AMKB’ye ilişkin ilk kapsamlı sınıflama DSM-III’te yer alır. DSM-III’te bağımlılık ile kötüye kullanım birbirinden ayrı durumlar şeklinde tanımlanmıştır(6).
DSM-III-R’de AMKB’ye ilişkin tanım oldukça genişletilmiş, tekrarlayan kullanımın sebep olduğu tüm sorunlar kapsanmak istenmiş; kötüye kullanım tanısı, bağımlılık ölçütlerini tam anlamıyla karşılamayan kişiler için rezidüel bir tanı olarak önerilmiştir(7).
DSM-IV’te bağımlılık tanımlamasının daraltılmış olduğu; tolerans ve/veya yoksunluk semptomlarının tanı için koşul olmaktan çıkarılmış olduğu görülür(8).
2 DSM-IV-TR’de de bağımlılık ile kötüye kullanım durumları iki ayrı başlık olarak korunmaya devam etmiştir(9).
Kullanıma 2013’te sunulan DSM-V’te AMKB başlığında önemli değişiklikler olmuştur. Uzun süredir ayrı iki tanı şeklinde yer alan kötüye kullanım ve bağımlılık tanıları birleştirilerek 11 ölçütten oluşan ‘’Madde Kullanım Bozuklukları’’ tanı başlığı oluşturulmuş ve bu başlığa şiddet skalası eklenmiştir. Böylece kullanılan maddeyle ilişkili tek bir tanı konulması ve kişideki sorunun düzeyini doğru şekilde saptamak hedeflenmiştir(10).
Bu değişikliğin yanı sıra, DSM-IV’ te kötüye kullanım ölçütleri içerisinde yer alan ‘yineleyici yasal sorunlar yaşama’ ölçütü çıkarılmış ve aşerme (craving) tanı ölçütleri arasına girmiştir.
DSM-V’ te Madde Kullanım Bozuklukları başlığı 10 ayrı madde kümesini kapsamaktadır. Bunlar; kafein, alkol, kannabis, varsandıranlar, uçucular, opiyatlar, dinginleştirici uyutucu ve kaygı gidericiler, uyarıcılar, tütün ve diğer maddeler şeklinde ayrı kategoriler olarak yer almaktadır.
DSM-V Madde Kullanım Bozukluğu Tanı Ölçütleri:
A. 12 aylık bir süre içinde ortaya çıkan, aşağıdakilerden ikisi (veya daha fazlası) ile kendini gösteren, klinik olarak belirgin sıkıntıya ya da işlevsellikte bozulmaya yol açan sorunlu bir madde kullanımı örüntüsü:
1) İşte, okulda ya da evde alması beklenen başlıca sorumlulukları almama ile sonuçlanan yineleyici bir biçimde madde kullanımı
2) Tehlikeli olabilecek durumlarda dahi madde kullanımını sürdürme
3) Niyet edilenden daha büyük ölçüde ve daha uzun süreli madde kullanımı
4) Maddeyi bırakmak veya kontrol altında tutmak için sürekli bir istek veya sonuç vermeyen çabalar
3 5) Maddeyi elde etmek, kullanmak veya etkilerinden kurtulmak için gerekli etkinliklere çok fazla zaman ayırma
6) Madde kullanımı için çok büyük bir istek duyma veya kendini zorlanmış hissetme
7) Olumsuz etkilerine rağmen kullanıma devam etme
8) Kullanımdan dolayı günlük etkinliklerin bırakılması veya azaltılması
9) Olumsuz bedensel veya ruhsal etkilerinin bilinmesine rağmen kullanmayı sürdürme
10) Aşağıdakilerden biriyle tanımlandığı üzere, tolerans gelişmiş olması
a. İstenen etkiyi sağlamak için belirgin olarak artan ölçülerde madde kullanma gereksinimi
b. Aynı ölçüde madde kullanımının sürdürülmesine karşın belirgin olarak daha az etkinin sağlanması
11) Aşağıdakilerden biriyle tanımlandığı üzere, yoksunluk gelişmiş olması a. Maddeye özgü yoksunluk sendromu
b.Yoksunluk belirtilerinden kurtulmak ya da kaçınmak için madde kullanılması
Görüşme yapılan kişinin karşıladığı tanı ölçütünün sayısına göre, 2-3 hafif, 4-5 orta, 6 ve üzeri tanı ölçütleri ise ağır düzeyi işaret etmektedir.
Varsa belirtiniz:
Erken yatışma evresinde: Daha önce madde kullanım bozukluğu için tanı ölçütleri tam karşılandıktan sonra, madde kullanım bozukluğunun hiçbir tanı ölçütü (A6 tanı ölçütü dışında) 12 aydan daha kısa süreli olmak üzere en az üç aydır karşılanmamıştır.
Sürekli yatışma ile giden: Daha önce madde kullanım bozukluğu için tanı ölçütleri tam karşılandıktan sonra, madde kullanım bozukluğunun hiçbir tanı ölçütü (A6 tanı ölçütü dışında) 12 ay ya da daha uzun süredir karşılanmamıştır.
4 Denetimli çevrede: Kişi maddeye ulaşmada kısıtlanmış bir çevrede ise bu ek belirleyici kullanılır.
ICD-10 sınıflandırmasında ise AMKB ‘Bağımlılık Sendromu’ ismiyle geçmektedir. DSM sistemine yakın ölçütler kullanılır. En önemli farklılık kötüye kullanım ölçütündedir. ICD-10’da bunun yerine ‘zararlı kullanım’ kavramı tercih edilmiştir. Maddeyi kullanan kişinin ruhsal ve bedensel sağlığı bu nedenle zarar gördüyse bu tanıyı alır (11)
Epidemiyoloji
Alkol ve madde kullanım bozukluğu son yıllarda toplumun daha geniş kesimini etkilemeye başlamıştır.
Birleşmiş Milletler Madde ve Suç Ofisi (UNODC)’nin 2016 yılında yayınlanan raporunda dünya genelinde 250 milyon kişinin hayatı boyunca en az bir kez yasa dışı madde kullandığı, madde kullanımı olan 29.5 milyon kadar kişinin ‘Madde Kullanım Bozukluğu’ tanı kriterlerini karşıladığı belirtilmiştir (12).
UNODC’nin 2018 yılı raporunda ise hayatı boyunca en az bir kez yasadışı madde kullandığı belirlenen kişi sayısı 275 milyona yükselmiştir. Bu rakam, 15-64 yaş arası populasyonun %5,6’sına tekabül etmektedir. ‘Madde Kullanım Bozukluğu’ tanı kriterlerini karşılayan kişi sayısı ise 31 milyon olarak belirtilmiştir(13). Bu rakamın 2020 yılında ise 35,6 milyona yükseldiği görülmüştür(2). Belirtilen rakamlar arasındaki farklar, maddeyi deneyen ve kullananların sayısında ciddi bir artış olduğunu ortaya koymaktadır.
Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ)' ne göre 2015 yılında yaklaşık 450.000 kişi madde kullanımı nedeniyle hayatını kaybetmiş ve bu ölümlerin 167.750'si madde kullanımı (çoğunlukla aşırı dozlar) ile doğrudan ilişkilidir. Opioidlerin madde kullanım bozukluklarının neden olduğu ölümlerin yüzde 76'sını oluşturduğu belirlenmiştir.
Yine DSÖ tarafından yayınlanmış bir rapora göre, 2016’da alkolün zararlı kullanımı nedeniyle 3 milyondan fazla kişi hayatını kaybetmiştir. Bu rakam, her 20 ölümden birisinin alkolün zararlı kullanımıyla ilişkili olduğunu ortaya koymaktadır(14).
Alkol ve madde kullanımının 2017 yılındaki ölümlerin 1/5’ine (11,8 milyon kişi) doğrudan veya dolaylı olarak sebep olduğu düşünülmektedir. Bu ölümlerin 350.000’i madde,
5 185.000’i alkol ile doğrudan ilişkilidir. Amerika Birleşik Devletleri’nde 2017 yılında madde doz aşımı kaynaklı ölümler trafik kazalarından kaynaklanan ölümleri geçmiştir(15).
Amerika Birleşik Devletleri’nin, 2016 yılında, 12 yaş ve üzerindeki kişilere uyguladığı Ulusal Madde Kullanımı ve Sağlık Anketi (NSDUH) raporuna göre 136,7 milyon kişi alkol kullandığını belirtmiştir. Bu kişilerin 16,3 milyonu ağır şiddette alkol kullanıcısıdır. Yine aynı rapor, 28,6 milyon kişinin bir önceki ay madde kullandığını belirtmiştir ki bu rakam her 10 kişiden 1’ine işaret etmektedir. 18-25 yaş aralığındaki populasyonda ise bu oranın %25’i bulabildiği belirtilmektedir. Amerikalı gençler arasında en yaygın kullanılan madde, alkol ve tütünden sonra esrardır(16).
Sigara, alkol ve madde kullanım anketi olarak Avrupa ülkelerinde uygulanan ESPAD (The European School Survey Project on Alcohol and Other Drugs) 2015’ de 35 farklı ülkede 96046 öğrenciye uygulanmıştır. Öğrenciler içerisinde madde kullanım oranı %18 bulunmuştur. Ülkeler arası oranlarda ciddi farklılıklar olduğu belirtilmiştir. Anketin uygulandığı Avrupa ülkelerinde erkeklerin ortalama %21’i, kadınların %15‘i yaşamları boyunca en az bir kez yasadışı madde kullandığını belirtmiştir. Alkol kullanımı ise tüm ülkelerde ortalama %80 olarak hesaplanmıştır(17).
Türkiye’de alkol ve madde kullanım oranının Avrupa ülkeleri ve Amerika’ya göre daha düşük oranlarda seyrettiği ancak son yıllarda sıklığında artış görüldüğü bildirilmektedir(18).
1998 yılında Türkiye genelinde yürütülmüş liseye giden öğrencilerde sigara, alkol, madde kullanım oranlarını araştıran SAMAY çalışmasının sonuçlarına göre öğrencilerin %3.6‘sı esrar kullanmaktadır(19).
2002 yılında 72 ilde yüz yüze yapılmış bir başka çalışmada yaşam boyu en az bir kez madde kullanma oranı %1,3 olarak saptanmış; madde kullanım oranı kadınlara göre erkeklerde, 25 yaş üstüne göre 15-24 yaş grubunda daha fazla bulunmuştur (Türkiye’de madde kullanımı ve bağımlılığı profili araştırması, 2002)
İstanbul‘da lise öğrencileri arasında yapılan bir çalışmada yaşam boyu en az bir kez esrar kullanma %0.7, sigara ve alkol dışında herhangi bir madde kullanma %2.6 olarak belirlenmiştir(18).
Dünya Sağlık Araştırması'nın 2003 yılında yaptığı 18 yaş ve üzerindeki 11 152 kişiyi içeren çalışmada ise yaşam boyu alkol kullanmama oranı %81,1’dir. Ağır alkol tüketicilerin oranı ise %1,1 olarak bulunmuştur.
6 Türkiye’de yürütülmüş bir başka çalışmaya göre; kişilerin yaşamları boyunca en az bir kez madde kullanma oranı %2,7 olarak tespit edilmiştir. Ayrıca esrarın tüm dünyada olduğu gibi Türkiye’de de en yaygın kullanılan yasa dışı madde olduğu vurgulanmıştır(20)
Nörobiyoloji
Bağımlılık, yineleyen bir döngü içinde, zamanla kötüleşen, beyinde ödül, stres sistemleri ve yürütücü işlevlerde nöroplastik değişikliklerle karakterize olan, üç evreli bir hastalık olarak tanımlanabilir. Bu evreler; aşırı kullanım/intoksikasyon evresi, çekilme/olumsuz duygulanım evresi, zihinsel uğraşı/beklenti evresidir(21).
Dürtüsellik, içsel ve dışsal uyaranlara verilen hızlı ve planlı olmayan tepkilere meyilli olmak şeklinde tanımlanabilir. Bu hızlı ve planlı olmayan tepkilerin doğurabileceği sonuçlar göz ardı edilir(22). Kompulsivite ise aşırı ve uygunsuz olan tekrarlayıcı eylemlerdir. Dürtüsel davranışlara sıklıkla haz eşlik ederken, kompulsiyonlar anksiyeteyi azaltmada kullanılır(23) Bu bağlamda kişiler zamanla dürtüsel madde kullanımından kompulsif madde kullanımına geçerler ve maddenin olumlu pekiştireç etkisi de çekilme belirtileriyle birlikte olumsuz pekiştireç etkiye dönüşür.
Aşırı kullanım/intoksikasyon evresi:
Bağımlılık yapan maddeler beyinde ödül sistemini aktive eder. Ödül sisteminde normal olandan daha ani ve hızlı bir dopamin artışı meydana gelir. Ödül, hedonik tepki olasılığını arttıran herhangi bir olay olarak tanımlanabilir. Yükselen dopaminerjik mezokortikolimbik ödül yolağı; yemek yemek, sosyal etkileşimlerde bulunmak, cinsellik gibi doğal haz verici eylemlerin ve bağımlılık yapan maddelerin ödül etkisinin ve bu eylemleri sürdürmekte gerekli motivasyonun oluşmasında önemli rol oynar(24).
İnsanlarda yapılan PET çalışmalarında, alkol ve maddelerin intoksikasyona neden olan miktarlarının ventral striatumda dopamin ve opioid peptidlerinin salınımına sebep olduğu ve bu hızlı dopamin salınımının ‘yükselme’ hissi ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Dopamindeki bu artış, afinitesi düşük D1 reseptörlerini aktive eder, böylece ödül etkileri ortaya çıkar ve koşullanmış yanıtlar tetiklenir(21).
Ödül devresi pek çok nöral girdi ve çıktıyı içermektedir. Dopamin ve opioid peptidlerinin yanında, ventral tegmental alan veya nucleus accumbens üzerinde etkileri olan
7 GABA, glutamat, seratonin ve asetilkolin sistemlerinin de ödül devreleri üzerinden bağımlılık gelişiminde rolü bulunmaktadır(21).
Çekilme/olumsuz duygulanım evresi:
Bu evrenin ana motivasyonel unsurları; irritabilite, acı hissi, anksiyete, disfori, aleksitimi ve doğal ödüllere yönelik motivasyon kaybıdır. Tüm bağımlılık yapıcı maddeler için bu evrede ödül eşiği artar ve daha fazla madde kullanımına yol açar(25) Kronik madde kullanımı sonrasında gelişen akut çekilme ve uzamış yoksunlukta stres ve anksiyete benzeri yanıtlar meydana gelir. İnsanlarda yapılan beyin görüntüleme çalışmalarında bu evrede ödül sisteminin doğal ödüllendirici uyaranlara duyarlılığının azaldığı gösterilmiştir(26). Akut çekilme döneminde, adrenokortikotropik hormon, kortikosteron ve amigdalada kortikotropin-releasing faktör artışı görülür. Tolerans ve çekilme ilerledikçe beyin stres sistemindeki nörotransmitterlerin amigdala aktivasyonu daha da artar ve bu artış olumsuz duygulanımların gelişimine yol açar(25). Sonuçta, ödül sistemi fonksiyonunda azalma ve stres sistemi fonksiyonunda artış kompulsif madde kullanımına yol açan olumsuz pekiştireçi tetikleyerek kişinin artık maddeyi zevk almak yerine olumsuz duygulanımdan kurtulmak için kullanmaya başlamasına yol açar(27).
Zihinsel uğraşı/beklenti evresi:
Bu evre insanlarda depreşmeye neden olan anahtar unsurdur ve aşermenin oluşumuyla bağlantılı olduğu kabul edilmektedir(28).
Prefrontal korteks, maddeyle ilişkili uyaranların varlığında, yönlendirici güdü ve koşullanmış davranışı düzenlemede önemli bir role sahiptir(29). İnsanlarda uyaranla tetiklenen aşermede temel olarak dorsolateral prefrontal korteks, anterior singulat gyrus ve orbitofrontal korteksin aktivasyonu söz konusudur. Görüntüleme çalışmaları, dopamin ve ödül sisteminin akut aşerme sırasında tekrar aktive olduğunu desteklemektedir.
Aşermenin glutamat aracılı prefrontal aktivasyonuna, frontal korteks aktivasyonda azalma ve prefrontal korteks GABAerjik aktivasyonda bozulma eşlik edince kişilerde karar verme, öz-denetim, inhibitör kontrol gibi yürütücü işlevlerde bozukluklar görülebilmektedir(30).
8 Etiyoloji
Alkol ve madde kullanım bozukluğu, madde kullanma davranışına etki eden birçok ilişkili etkenin yer aldığı bir süreç ve maddenin kullanımıyla ilgili yargılama kaybının bir sonucudur.
Etiyolojisinde çevresel etkenler, sosyal durumlar, psikodinamik süreçler ve genetik faktörler önemli birer risk faktörüdür. Bu etkenlerin ne oranda etkili olduğu net olarak ortaya konabilmiş değildir(31).
Kullanılan maddenin etkileri bu süreçte kritik olmasına rağmen, bağımlılığı olan herkeste aynı madde kullanma deneyiminin aynı yolla aynı etkileri gösterdiği veya aynı etkenle motivasyonun sağlandığını söylemek mümkün değildir. Hatta sürecin değişik basamaklarında farklı etkenlerin daha önem kazandığı bildirilmiştir. Örneğin; maddeye ulaşabilir olmak, sosyal olarak kabul görmek ve akranların baskıları, bir maddeyi ilk kez deneyimlemede en önemli olabilen etmenlerdir; diğer yandan kişilik ve biyolojik yapı gibi diğer etmenler maddenin etkilerinin algılanış biçimi ve tekrarlayan madde kullanımının merkezi sinir sisteminde yarattığı etkiler üzerine muhtemelen daha önemlidir(32).
Madde etkisi:
Madde kullanımı, kullanıcının duygudurumunda, kendisini algılayışında, gerçeği değerlendirmesinde, bilinç düzeyinde, dikkatinde ve psikomotor aktivitelerinde değişime neden olur. Bu durum sıklıkla geri dönüşümlüdür. Bu uyarının şiddeti kullanılan maddeye, doza ve bireye özgüdür. Bu durum çeşitli varsayımlarla açıklanmıştır. Bunlardan biri, reseptörlerin işlevi ile ilgilidir. Belirli bir madde için birkaç reseptöre sahip kişilerin bu maddeleri kullandığında fazla etki görmeyeceği, doz artışı veya sık kullanma ile ödül etkisi görebileceği şeklinde açıklanmaktadır. Buna göre çok sayıda reseptörü olan kişilerde madde itici bir etki yaratamayacak ve güçlü bir yeniden deneme isteğine yol açmayacaktır.
Çevresel etki:
Erken yaşta madde kullanımından ön planda çevresel etkenler sorumlu tutulmaktadır. Maddeye erişimin kolay veya zor olduğu bir toplumda yetişmek, içinde yaşanılan toplumun maddeyle ilgili kabulleri, kişinin ailesiyle kurduğu iletişimin özellikleri, algılanan akran normları, toplumun kültürel tutumları ve kitle-iletişim araçlarının etkileri madde kullanım bozukluğunda önemli çevresel etkenler olarak ifade edilmektedir.
9 Bireysel etki:
AMKB olan olgularda kişilik ve mizaç özelliklerini araştıran çalışmalar tipolojik bir sınıflandırma ortaya koymuştur.
Cloninger, alkol kullanım bozukluğu olan kişileri tip 1 ve tip 2 olarak ayırmıştır. Tip 1 alkolizm, 25 yaşından sonra başlayan, çevresel etkenlerden etkilenen ve ‘zarardan kaçınma’ özelliklerine uygun kişilikte olan; tip 2 alkolizm ise alkol ilişkili sorun ergenlik döneminde başlayan, ‘yenilik arayışı’ özelliklerine uyan, antisosyal kişilik bozukluğu ile ilişkilendirilen kişilerdir.
Madde kullanım bozukluğu olanların disinhibisyon, nörotizm, uyumluluk ve dışa dönüklük kategorilerinden daha yüksek puanlar aldığı bilinmektedir.
Komorbid psikiyatrik hastalıkların da alkol-madde kullanımına zemin oluşturabileceği düşünülmektedir. Ergenlerde alkol ve madde kullanım bozukluğuna en sık eşlik eden psikiyatrik hastalık Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB) olarak bildirilmiştir. DEHB bulunması AMKB’nun ağır seyretmesine, zayıf tedavi uyumuna, yüksek depreşme oranlarına neden olmaktadır.
AMKB’da sık görülen diğer bir eş tanı Davranım Bozukluğudur. Bunu depresyon ve anksiyete bozukluğu tanıları izlemektedir.
Ailesel etki:
Ebeveynlerinde alkol ve madde kullanımının olması sosyal öğrenme sistemi ile çocuklarda bir yatkınlık oluşturabilir. Birçok çalışmada alkol kullanım bozukluğu olan ebeveynlerin çocuklarının erken yaşta madde kullanmaya başladığı ve madde kullanımının daha şiddetli olduğu saptanmıştır.
Parçalanmış aile, yeterli ve uygun denetimden yoksunluk, aile ile sıcak duygusal bir ilişki kuramama gibi faktörler riski arttıran faktörlerdir.
Genetik etki:
Ergenlikten erken yetişkinlik dönemine geçmeyle birlikte genetik faktörlerin etkisi artar. İkiz, evlat edinme ve kardeş çalışmalarından elde edilen veriler, alkol kullanım bozukluğunun genetik bir yanının olduğunu göstermektedir. Ancak genetiğin diğer madde kullanımlarının gelişimine ne derece katkısı olduğu ile ilgili yeterince bilgi bulunmamaktadır.
10 Madde kullanan kişilerin ailelerinde de madde kullanımının sık olduğu bilinmektedir. Ancak bu durum tek başınagenetik teorilerle açıklanamamaktadır.
1.2 Alkol ve Madde Kullanım Bozukluğunda Tedavi Motivasyonu
Alkol ve madde kullanım bozukluğunda tedavi
Alkol ve madde kullanım bozukluklarının tedavisi; bağımlılığı, yoksunluğu ve nüks sıklığını azaltmayı, işlevselliği arttırmayı amaçlayan, planlı ve hedefe yönelik bir değişim sürecidir(33). AMKB olgularının tümüne etkili tek bir yaklaşımdan söz etmek mümkün değildir. Bağımlılığa yol açan birçok madde vardır. Dolayısıyla tedavi yöntemleri de çeşitlilik göstermektedir. Alkol ve madde kullanım bozukluğunda kişinin madde kullanımının dışında birçok sosyal, ekonomik, tıbbi ve psikolojik sorunları olmaktadır. En iyi tedavi, bireysel gereksinimlere uygun şekilde düzenlenen tedavidir(31).
Tedavi; çeşitli psikolojik, farmakolojik ve sosyal yaklaşımlar kullanılarak gerçekleştirilir ve kişilerin ihtiyacına bağlı olarak birkaç aydan birkaç yıla uzanabilir(34). Tıbbi tedavi çoğu zaman tek başına yeterli olmamakta, psikososyal tedaviler ile desteklenmesi gerekmektedir. Tıbbi tedavi öncesinde kişinin motivasyonunu artırmak veya kişiyi tedaviye hazırlamak amacıyla psikososyal tedaviler uygulanabilir(31).
Bağımlılılık psikofarmakolojisindeki gelişmeler psikiyatrinin diğer alanlarına göre yavaş bir seyir göstermiştir. 20. yüzyılın sonuna kadar madde kullanım bozukluğu tedavisinde kullanılmak üzere sadece birkaç farmakolojik ajan onay alabilmiştir. Bağımlılığın oluşumu ve sürmesini sağlayan nörobiyolojik süreçlerin anlaşılmasıyla farmakolojik tedavi seçeneklerinin sayısı artmaya başlamıştır(35).
Alkol kullanım bozukluğu tedavisi iki ana başlık olarak incelenmektedir; bunlar, detoksifikasyon (arındırma) ve nüksü önlemedir(36). Alkol kullanım bozukluğunun yoksunluk tedavisinde tüm dünyada altın standart benzodiyazepin grubu ilaçlardır. Nüksü önlemede ise disulfiram, naltrekson ve akamprosat kullanılmaktadır. Bunlar dışında topiramat, buspiron, baklofen ve ondansetron gibi ilaçlar da endikasyon dışı olarak nüksü önleme amacıyla kullanılabilmektedir(37). FDA alkol ve opiyat kullanım bozukluğu tedavisinde bazı ilaçların kullanımına izin vermiştir. Naltrekson, hem opioid hem alkol kullanım bozukluğunda nüksü önleme tedavisinde kullanılan opioid reseptörlerine yüksek
11 afinite gösteren yarışmalı opioid antagonistidir(38). Akamprosat, merkezi sinir sisteminde inhibitör etkiye sahip taurin nörotransmitterinin yapısal analoğudur(39). Metadon, opiyat reseptör antagonistidir ve opiyat kullanım bozukluğunda kullanılır(40). Buprenorfin, parsiyel opiyat agonistidir, düşük dozda metadon benzeri etki, yüksek dozda naltrekson benzeri etki göstermektedir(41). Ülkemizde opiyat kullanım bozukluğu idame tedavisinde ruhsatlı tek ajan buprenorfin+naloksondur. Opiyat reseptörlerine afinitesi yüksek olduğu için bu reseptörlere bağlanarak yapısı gereği çekilme belirtilerini kesecek kadar sınırlı agonist etki gösterir, böylece keyif verici etkisi ortaya çıkmaz(42).
Alkol ve madde kullanım bozukluklarında antidepresanların kullanımı tartışmalıdır. Yapılan çeşitli araştırmalarda antidepresanlar alkol, kokain, opiyatlar gibi farklı maddelerde maddeye bağlı yoksunluk belirtilerini ve madde arama davranışını azaltmada etkin bulunmuşlardır(43). Ancak bu bulguları insanlarda yapılan araştırmalarda doğrulayan çalışmalar yetersizdir. Bu yüzden kılavuzlarda bağımlılık tedavisinde etkisiz, eşlik eden depresyon ve anksiyete belirtilerinde etkili olarak bildirilmişlerdir.
Alkol ve madde kullanım bozukluğunda antipsikotiklerin kullanımına ilişkin olanzapin, klozapin, ketiapin ile ilgili çalışmalar mevcuttur(44). Çalışmalarda şizofreni ve şizoaffektif bozukluk tanılı hastalarda olanzapin ve klozapin tedavilerinin alkol isteğini azalttığı yönünde sonuçlar bulunmuştur(35). Yine bir parsiyel dopamin agonisti olan aripipirazol, alkol, kokain ve metamfetamin bağımlılığı gibi farklı bağımlılık türlerinde aşermeyi azaltmada etkili olarak bildirilmiştir(45). Ketiapinin seratonerjik, dopaminerjik, noradrenerjik ve histaminerjik sistem üzerine olan etkileri ile alkol kullanım bozukluğunda duygudurum, anksiyete ve uyku üzerine düzenleyici rol oynadığı öne sürülmüştür(46).
GABA’erjik ajanlardan gama hidroksi bütirik asit ve gabapentin alkol yoksunluk tedavisinde etkili bulunmuştur(35). Yine GABA üzerinden etki eden pregabalinin 150-450 mg dozlarda alkol kullanım bozukluğunda nüksü önlemekte etkili olduğu gösterilmiştir(47). GABA-B reseptör agonisti olan baklofenin alkol kullanmadan geçen süreyi uzattığı ve aşermeyi azalttığı bildirilmiştir(48).
Alkol ve madde kullanım bozukluğunda etkili olduğu gösterilen psikoteröpatik yaklaşımlar arasında bilişsel davranışçı terapi, motivasyonel görüşme, kısa müdahale ve kendine yardım grupları bulunmaktadır. AMKB ve davranışsal bağımlılıkların tedavisinde bilişsel davranışçı terapi (BDT) araştırılmış, yapılandırılmış ve geniş bir tanı aralığında randomize kontrollü çalışmalar ile etkinliği gösterilmiş bir tedavi yaklaşımıdır. Özellikle idamede yinelemeyi önleyici etkinliği ile diğer tedavilerden üstündür(49). BDT, geleneksel
12 bağımlılık tedavileri veya diğer psikososyal tedavilere eklenebilir. Eklendiği tedavinin etkinliğini arttırdığı bildirilmektedir(50)(51)
Motivasyonel görüşme yönteminin hastaların alkol ve madde ile ilgili davranışlarını değiştirmede etkin olduğu araştırmalarda gösterilmiştir. Bu tekniğin ergenlerde de yetişkinlere benzer şekilde etkin olduğu saptanmıştır(52)(53). Yapılan meta analizler, 15 dakikalık kısa görüşmelerde bile etkin olduğunu belirtmektedir(54)(55).
Kısa müdahale, tedavi öncesi ve tedavi sürecinde farkındalığın yükseltilmesi ve belirli davranışları değiştirmeyi amaçlayan bir yöntemdir. Yapılan çalışmalarda, risk altındaki kişiler ve madde kullanım bozukluğu olan kişilerde kısa müdahaleden elde edilen başarı yüksek olarak belirtilmiştir(56).
Kendine yardım grupları ile ilgili yapılan çalışmalarda bu grupların ayıklığı uzattığı görüşü bildirilmiştir(57).
Alkol ve madde kullanım bozukluğunda tedaviyi yarım bırakma
AMKB tedavisi ve rehabilitasyonu için birçok yöntem geliştirilmesine karşın remisyon oranları düşüktür(58). Sürdürüm tedavisi almakta olan gönüllü hastaların dahi %50’sinden fazlasının tedavinin ilk üç haftası içerisinde tedaviyi bıraktığı bildirilmiştir(59). Tedaviyi yarım bırakmada, bağımlılığa eşlik eden psikiyatrik bozukluklar, kişilik bozuklukları, bilişsel bozukluklar, damgalanmayla ilgili korku, yasal sorunlar, inkar, hastaların öz bildirimlerinin yetersiz ve güvenilirliklerinin düşük olması gibi hastaya ait etkenler öne çıkmaktadır(60).
İlk 3 ay içinde bağımlılık tedavisini bırakan kişilerde anlamlı bir iyileşme görülmediği bildirilmektedir(61–63). Bu çalışmalar, bağımlılıkla ilgili tedavi alan hastaların tedavinin erken evrelerinde olumlu bir sonuç elde etme olasılığının düşük olduğunu düşündürmektedir. Olumlu sonuçların tedavide kalış süresi ile doğrusal şekilde arttığı saptanmıştır(64).
Bağımlılıkla ilgili tedavilerde olumlu sonuç almayla ilişkili bulunan en tutarlı faktörlerden biri tedavinin tamamlanmasıdır(65). Tedavinin tamamlanması; daha düşük suç oranı, daha az nüks ve daha yüksek istihdam seviyeleri ile ilişkili bulunmaktadır(66). Birçok çalışma, tedaviyi tamamlamamanın relaps, yasal ve finansal zorluklar, tıbbi olumsuz sonuçlar ve hastaneye tekrarlayıcı başvurulara yol açtığını göstermektedir(66–69). Son zamanlarda bu
13 konu ile ilgili yapılan araştırmalara bakıldığında; detoksifikasyon tedavisinde % 21,5 - 43(70,71) , ayaktan tedavide % 23-50(72,73), yatarak tedavide % 17-57(74,75) ve sürdürüm tedavisinde % 32-67,7(76,77) oranında tedavinin yarım bırakıldığı belirtilmektedir.
Motivasyonun ve değişime hazır olma düzeyinin düşük olması, alkol ve madde bağımlılığı tedavisini daha erken terk etme ile ilişkili bulunmuştur(78–81). 2231 kişi ile yapılan çalışmada değişim için motivasyon düzeyinin tedaviyi sürdürmeyi öngördüğü ortaya konmuştur(82). Tüm bunlar, tedavinin başında motivasyonel uygulamaların kullanılmasının, motivasyonun artması, dolayısıyla tedavide kalma oranının artması üzerine önemli bir etkisi olabileceğini düşündürmektedir(33).
Alkol ve madde kullanım bozukluğunda tedavi motivasyonu kavramı
Motivasyon, dış faktörlerden etkilenen içsel bir durum olup değişmeye hazır ve istekli olmadır, duruma ve zamana göre değişkenlik gösterebilir(83,84). Uzun yıllardır bağımlılıkla ilgili sorunların tedavi edilmesinde önemli bir faktör olarak görülmektedir(85). Son zamanlarda alkol ve madde kullanım bozukluğu alanında ilgi çeken bir konu olan tedavi motivasyonu, kendine özgü dönemlerinin olduğu belirtilen bir süreçtir(86). Tedavi seyrinin olumsuz seyretmesinin en sık nedeni; tedaviyi yarıda bırakma, tedavide kalma süresinde ve tedaviye katılımda azlık ve depreşmede artma ile kendini gösteren tedaviye hazır olmama ve tedaviyle ilgili motivasyonda eksiklik olmasıdır(87). Tedavide kalma süresi ve tedaviye katılım oranı, tedavi süresince oluşan motivasyonel değişikliklerle güçlü bir ilişki içerisindedir(79,88).
Bağımlılık tedavisinde hastaların değişim yönündeki motivasyonunun düzeyine göre evreleme yapılır ve evreye göre yaklaşım temel ilkelerden birisi olarak kabul edilir. Prochaska ve Di Clemente, hastaların bu evreler içinde gidip geldiklerini ifade etmişlerdir. Farkındalık öncesi evrede hastalar bağımlılıkla ilgili davranışlarının farkına varmamıştır ve değişimi düşünmemektedir. Bu evrede hastalar madde kullanmayı keyif verici bir durum olarak algılamakta ve herhangi bir probleme sebep olmadığını söylemektedir. Bu evrede olan kişilerin nadiren tedavi için başvurduğu ve daha çok zorlama ile tedaviye getirildiği belirtilmektedir. Farkındalık evresinde, kişi bağımlılıkla ilgili davranışlarının avantaj ve dezavantajlarını düşünmeye ve değişmesi gereken davranışları tasarlamaya başlamıştır. Bu evrenin en önemli özelliği ambivalans olarak belirtilmektedir. Kişi, herhangi bir zorlama yapılmadan sadece problem hakkında konuşmaya teşvik edildiğinde sorununu kabul etme ile
14 reddetme arasında gidip gelir. Bu evrede tedaviye başvuru sık olur ve motivasyonel görüşmeden çok faydalanılır. Karar verme evresinde ise değişim için hazırlık yapılır, eylem evresinde ise değişim başlar. Sürdürüm evresinde eski tutumlara dönüşten yani depreşmekten kaçınılır. İyileşme süreçlerinde kişiler bu döngü içerisinde ileri geri gidip gelebilirler(86).
Kişilerin motivasyon veya değişime hazır olma noktalarında farklılık gösterdiğinin anlaşılması, motivasyonu artırmak amacıyla çeşitli görüşme yöntemleri ve tedavilerin geliştirilmesine yol açmıştır. AMKB tedavisinde motivasyonun çok boyutlu olduğu; kişinin içsel baskıyı, dışsal baskıyı, tedaviye hazır olmayı ve tedavi programının uygunluğunu algılayış şekliyle ilgili olduğu belirtilmiştir(89). İçsel düşünce ve duygular kadar dışsal etki ve baskılar da kişinin davranış değişikliği yapmasına katkıda bulunur. Bu konuda yapılmış çalışmalar, içsel motivasyonun dışsal motivasyona kıyasla daha uzun süreli değişim ile ilişkili olduğunu göstermiştir(90). Her ne kadar içsel motivasyon uzun süren başarıda daha etkili gibi görünse de dışsal motivasyonun alkol ve maddelerden kısa süreli uzak kalmayı sağlıyor olduğunu söylemek gerekir(90). Yatarak tedavi görmekte olan alkol kullanım bozukluğu tanılı hastalarla yapılan bir çalışmada dışsal baskılar (iş, eş ya da ehliyet kaybı gibi) sebebiyle tedaviye katılım gösterenler, bu etkenleri olmayanlara göre daha iyi bir tedavi süreci geçirmiştir(91). Öte yandan, bu gibi kayıpları önceden var olanların tedavi seyrinin daha kötü olduğu görülmüştür.
Dışsal motivasyonun etkinliği daha sınırlı olduğu için tedavide dışsal motivasyonun içsel motivasyona değiştirilmesi önem kazanmaktadır. Ryan ve arkadaşlarının 1995 yılında yaptıkları bir çalışmada ayaktan tedavi gören alkol kullanım bozukluğu tanılı hastalarda tedavi motivasyon anketi ile değerlendirilen içsel motivasyonun tedaviye katılma ve tedavide kalma ile doğrusal ilişki gösterdiği bulunmuştur. Hem içsel hem dışsal motivasyon puanları yüksek olanlar en iyi tedavi uyumunu gösterirken içsel motivasyonu düşük olanlar en kötü tedavi uyumunu göstermiştir. Dışsal faktörlerin kişiyi tedavide tutmayı sağladığı ancak içsel faktörlerin (özellikle tedavi için hazır olma) düzelme sürecinde daha önemli olduğu belirtilmektedir(90). Yasal olarak tedaviye katılmaya zorlananlarda bile maddeyle ilişkili problemlerin farkındalık seviyeleri tedaviye katılım oranlarını belirlemektedir(92). Tedavi programları genellikle eyleme geçmeye hazır olan, içsel motivasyonu iyi olan hastalar için planlanmıştır; motive olmayan ya da ikilemde kalmış olan hastalar için çoğu zaman uygun olmayabilir. Bu gibi kişilere inkarı kırmak için yüzleştirme stratejileri uygulanabilir. Ancak yapılan son çalışmalar, yüzleştirmenin inkarı artırabildiğini ve daha az yüzleştirme kullanıp daha fazla motivasyonu yükseltecek tedavi yaklaşımları kullanılmasının daha uygun olacağını göstermektedir(90).
15 1.3 Motivasyonel Görüşme Yöntemi
Tanımlama
Motivasyonel görüşme (MG) kavramı ilk olarak 1983 yılında William R. Miller tarafından Behavioural Psychotherapy dergisindeki bir makalede kullanılmıştır. Miller tarafından yapılan tanımıyla MG, kişilerin ambivalanslarını keşfetme ve çözmelerine yardımcı olan, davranış değişimini sağlamayı hedefleyen, yönlendirici ve danışan merkezli bir yaklaşımdır(84). Kişinin şimdiki veya olası sorunlarını fark etmesi ve bu konuyla ilgili bir şeyler yapmasını sağlamak amacıyla geliştirilmiş özel bir yardım yöntemidir. Kişiye baskıcı bir yönlendirme yapmaz, değişim yönünde isteğini güçlendirici bir tutumu benimser. Kişinin değişmek veya değişmemek ile ilgili sebeplerini daha iyi anlaması, şimdiki davranışları ile hedefleri arasındaki çelişkili yönleri zihninde oluşturması ve içsel motivasyonunu arttırması hedeflenir(93). Görüşmecinin yapılmasının gerekli olduğunu düşündüğü şeyler üzerinde durmaz, kişinin getirdiği sorunların üstünde durur(94). MG eşlik etme ve yargısız kabullenmedir. Terapötik ilişki; uzman-alıcı rolünden çok, bir ortaklık-arkadaşlık ilişkisine benzemektedir. Görüşmeci, kişinin özerkliğine, tercih yapma ve sonuçlarına katlanma özgürlüğüne saygılı olmalıdır(95). Doğrudan ikna etme, saldırgan yüzleştirme ve tartışma MG’nin kavramsal karşıtları olarak kabul edilir(96).
Etkinlik
Alkol ve madde kullanım bozukluklarıyla ilgili son yıllarda giderek önem kazanan bir yöntem olan MG, özellikle alkol veya madde kullanan kişiyi bırakmaya zorlayan yöntemlerin başarısızlığı sonucunda öne çıkan ve davranış değişikliğinin önemli olduğu durumlarda yaygın olarak kullanılan bir yöntemdir. Özellikle değişim yönünde isteksiz veya ambivalan olan kişilerde kullanışlı bir yöntem olduğu belirtilmektedir(97). Sağlık ile ilgili bazı davranışları arttırmak ya da bu davranışları pekiştirmek amacıyla obezite, ağrı, diyabet, diyet, kazaları önleme gibi çeşitli alanlarda etkili olduğuna ilişkin çalışmalar yapılmıştır. Bu
çalışmalar, MG’nin kişilerin davranışlarını değiştirmede etkili olduğunu
16 kan basıncı ve kan alkol konsantrasyonuna etkileri olduğu bulunmuştur(54). Araştırmalar MG tekniğinin pek çok yaşam biçimi sorunlarında etkili olduğunu, sorunun fizyolojik ya da psikolojik olmasının etkinliğinde herhangi bir fark yaratmadığını saptamıştır. Bu durum, MG’nin davranış sorunları ile uğraşan farklı ve geniş gruplarda uygulanabilirliğinin olduğunu göstermektedir. Bu gruplar arasında alkol ve madde kullanım bozukluğu, serebrovasküler olay, kardiyak bakım, çocuk koruma, kronik ağrı, diyabet, diyet, HIV/AIDS korunma, kazaları önleme, anksiyete bozukluğu, depresyon, travma sonrası stres bozukluğu sayılabilir(100–109).
MG’nin en etkileyici taraflarından biri kısa süreli olması ve kişide davranış değişikliği yönünde kalıcı etkiler yapmasıdır(110,111). Yapılan çalışmalarda 15 dakikalık kısa görüşmeyle bile etkili olduğu(112–115) ve yarattığı etkinin 1 yıla kadar sürebildiği belirtilmiştir(54,55,99). MG, çeşitli tıbbi ortamlarda, farklı demografik özellikler ve hastalık evrelerindeki hastalara, eğitim veya süpervizyon altında olma koşuluna bakılmaksızın tüm sağlık çalışanları tarafından verilebilir(99).
MG ile ilgili alan yazını gözden geçirildiğinde özellikle bağımlılık davranışlarında etkinliğinin desteklendiği görülmektedir. En güçlü etkinlik kanıtının bir madde kötüye kullanımı tedavisine başlama ve tedaviyi sürdürme oranlarının arttığının görüldüğü bağımlılık alanında bulunmuştur(116–119)
Yapılan çalışmalarda MG uygulamasının alkol kullanım bozukluğu olan kişilerde detoksifikasyon sonrası yatan hasta tedavi programlarına başlama, bu programı sürdürme ve kendi kendine yardım grubu toplantılarına katılmalarında etkin olduğu bildirilmiştir(120,121). Kliniğimiz bağımlılık polikliniğinde 2018 yılında yapılan bir çalışmada Denetimli Serbestlik Bağımlılık Programı’nın (DSBP) tedavi motivasyonu, ayıklık ve yaşam kalitesi üzerine etkileri değerlendirilmiş, bir gruba DSBP, bir gruba motivasyonel görüşme, bir gruba bireysel görüşme uygulanmıştır. Çalışma sonunda motivasyonel görüşme uygulamasının maddeyi bırakmaya hazır oluş düzeyini ve maddeyi bırakmaya verilen önemi arttırdığı ve anksiyete düzeyi, aşerme şiddet, sıklık ve süresini azalttığı saptanmıştır(122)
2011 yılında Smedslung ve arkadaşlarının yaptığı, alkol veya madde kullanım bozukluğu olgularında motivasyonel görüşmelerin etkinliğinin kontrol grubuyla (tedavi almayan, aktif başka bir tedavi alan veya her zamanki tedaviyi alan) karşılaştırıldığı 59 adet çalışmanın derlemesinin yapıldığı çalışmada motivasyonel görüşme yapılan grubun tedavi almayan gruba göre madde kullanımını azalttığı sonucuna varılmıştır. Buna karşın aktif başka bir tedavi alan veya her zamanki tedavi protokolü uygulanan grupların motivasyonel görüşme
17 uygulanan grupla hemen hemen benzer sonuçlar aldığı belirtilmiştir. Bu sonuçlar, motivasyonel görüşme müdahalesinin hiçbir müdahale veya minimal müdahaleye kıyasla madde ve alkol tüketimini önemli ölçüde azaltabildiğini göstermiştir. Motivasyonel görüşme psikoterapinin diğer türleri gibi diğer müdahalelerle karşılaştırıldığında ise herhangi bir üstünlük göstermemiştir. Bu durum, motivasyonel görüşmenin diğer müdahalelerle ilgi ve terapötik iş birliği gibi birtakım faktörleri paylaşması ile ilişkili olabilir yorumunda bulunulmuştur. Çalışmada, motivasyonel görüşmelerin tedavide kalma ve değişime hazır olma üzerine etkinliği ile ilgili sonuç çıkarmaya yetecek kadar verinin olmadığı dolayısıyla yeni çalışmalara ihtiyaç duyulduğu ifade edilmiştir(123).
AMKB’de motivasyonel prensiplerin etkinlik ve yararlarının incelendiği 34 derlemenin incelendiği bir derlemede ise motivasyonel yöntemlerin kullanımını destekleyen kanıtlar olduğu belirtilmiştir. Buna dair en güçlü kanıtlar sigara ve alkol kullanımı ile ilgili bulunmuştur. Esrar kullanımında güçlü kanıtlar mevcuttur. Metamfetamin ve opiyat kullanımı için ise yeterli kanıt saptanmamıştır. Çoğu durumda motivasyonel yöntemlerin tedavi almayan gruba kıyasla daha etkili olduğu; diğer tedavi yöntemleri ile kıyaslandığında ise en az o yöntemler kadar etkili olduğu sonucu bulunmuştur(124).
Temel beceriler
MG’de temel hedef görüşmecinin kişinin ciddi bir sorunu olduğunu fark etmesine yardımcı olmasıdır.
Bu yöntemde beş temel prensipten söz edilmektedir:
1. Empatinin gösterilmesi: Etkin bir yansıtmalı dinleme empatinin gösterilmesinde esastır. Yansıtmalı dinleme, kişinin ne söylediğini anlama ve onun söylediğini ona yansıtmaktır. Bu nedenle empati, danışanın davranış değişimini yapabilmesi için öncelikli bir yaklaşımdır. Empatik ve yansıtmalı dinleme (reflective listening), görüşmenin başından itibaren ve tüm görüşme boyunca sürdürülmesi gereken bir kuraldır. Ambivalans zararlı bir savunma olarak görülmekten çok insan deneyimi ve değişimin normal bir parçası olarak kabul edilir.
2. Çelişkilerin ortaya çıkarılması: Kişinin şimdiki davranışları ile hedefleri arasındaki çelişkilerin farkına varmasının sağlanmasıdır. Mevcut davranış ve hedefler arasındaki tutarsızlığın değişimi motive edecektir. Yaşanılan ambivalans, çelişkiden kaçınmaya sebep
18 olur. Motivasyonel görüşmenin hedefi çelişkiyi ortaya çıkarmak ve arttırmak böylelikle çelişkiyi kullanılabilir hale getirmektir.
3. Tartışmadan kaçınmak: Tartışmalar tedavi sürecine zarar verir. Savunmacı tutumlar karşılığında savunmayı doğurur. Etiketleme yapmaktan kaçınmak gerekir.
4. Dirençle çalışmak: MG’de mevcut problemle ilgili ne yapılacağının bireysel bir karar olduğu gösterilmeli, zorlayıcı değil değişime yardımcı olacak bir ortam yaratılmalıdır. Dirence direkt olarak karşı gelinmemeli, kişiye farklı bakış açıları sunulmalı, kişi buna zorlanmamalıdır. Kişi yeni bilgileri kabul etmeye, yeni bakış açılarını görmeye davet edilmelidir. Direnç tartışma ile değil yansıtma ile açılır.
5. Kendine yeterliliği desteklemek: Motivasyonel görüşmenin önemli bir hedefi de kişinin engellerle başa çıkması ve değişimde başarılı olması için kendi yeteneğine olan inancını ve güvenini arttırmaktır. Kendine yeterlik, değişim için sorumluluk almak anlamını taşımaktadır. Bu nedenle kişinin kendine yeterliliği desteklenmelidir. Kişi değişmelidir ancak hiç kimse bunu onun yerine yapamaz. Burada verilecek mesaj “Eğer istersen, değişmene
yardımcı olabilirim” olmalıdır. Değişimi seçmek ve yürütmek kişinin
sorumluluğundadır(125).
Motivasyonel görüşmede kullanılan başlıca araçlar QARS (Question, Affirmation, Reflective, Summary) olarak isimlendirilir. QARS birbirini tamamlayan dört iletişim becerisi olarak ifade edilebilir(96,126–129).
Açık uçlu sorular(Q): Motivasyonel görüşmenin başlangıcında “açık uçlu soru sorma” kişi ile sağlıklı iletişim kurmayı destekleyecektir. Kişinin kendini ifade etmesine izin verilmesi, güven ve kabulü sağlayan bir ortam yaratmakta oldukça önemlidir. Başka bir anlatımla, kişinin rahatça konuşabildiği, görüşmecinin ise dikkatli bir şekilde dinleyip açıklama getirdiği bir etkileşimin olduğu ortam yaratılmalıdır. Görüşmeci, kişinin ne konuşacağı konusunu açık olarak belirlemesine yardım eder. Aynı zamanda, konuşmanın sürdürülmesi için bir kapı açarak empati yapmayı kolaylaştırır.
Doğrulama, onaylama(A): Motivasyonel görüşmede kişiye doğrudan yapılan onaylama ve destektir. Kişinin güçlü yönleri, başarıları ve değişim yönündeki çabalarını tanımlamada kullanılır. Dolayısıyla görüşmenin sürekliliğini sağlar. Yansıtmalı dinlemeyle kısmen doğrulama sağlanmasına karşın, desteklemenin doğrudan yapılmasının daha etkili olduğu kabul edilmektedir.
19 Yansıtmalı dinleme(R): MG için en önemli iletişim becerilerinden birisidir. Dinleme, sadece sessizliği oluşturma ve kişinin ne söylediğini duyma olarak tanımlanmamalıdır. Yansıtma pasif bir süreç değildir. Bu nedenle yansıtmalı dinlemenin en önemli özelliği, danışanın söylediğine karşı görüşmecinin ne şekilde tepki verdiğidir. Esas olan kişinin düşündüğünün ne anlama geldiğini varsaymaktır.
Özetleme (S): Yansıtmalı dinlemenin özel bir formudur. Açık iletişimi destekler. Özetleme yapmada anahtar sorular mevcut konunun daha iyi anlaşılmasını sağlar. Belli aralıklarla özetleme yapılması kişinin ne söylediğini dikkatle dinlendiğini gösterir. Aynı zamanda kişinin kendi değişimi için kendisini duymasına izin verir. Kişinin sorunlu davranışını değiştirme veya değiştirmeme nedenlerini daha iyi anlamasına yardımcı olur, gerektiğinde bilgi ve öneri vermede de kullanılabilir.
MG’de birinci aşamanın amacı; değişim için motivasyonu oluşturmak ve değişim konuşmasını başlatabilmektir(130). Değişim konuşmasını ortaya çıkarabilmek için çeşitli yöntemler kullanılabilir. Bunlar arasında önemlilik ve güvenlilik cetveli, karar dengesi çalışması, ayrıntılandırma, çelişkileri ortaya çıkarma, uç durumları sorgulama, geleceğe bakma, hedefleri ve değerleri ortaya çıkarma gibi yöntemler bulunmaktadır. İkinci aşamanın amacı ise değişimi güçlendirmektir. Değişimi güçlendirmek için görüşmeye değerlendirme ve gelinen noktayı özetleme ile başlanır, anahtar sorularla görüşmeye devam edilir ve gerektiğinde tavsiyeler kullanılır.
1.4 Karar Dengesi Çalışması
Tanımlama
Karar dengesi çalışması (KDÇ), davranış değişimine yol açacak motivasyonun inşa edilmesinde kullanılan bir motivasyonel görüşme aracıdır. Sıklıkla kısa MG müdahalelerinde kullanılan bir yöntem olarak ortaya çıkmaktadır.
Janis ve Mann’ın (1977) karar-verme modelinden türemiş bir yöntemdir(131). Karar vermenin kazanç ve kayıplarının karşılaştırıldığı bir ‘denge cetveli’ ine girilen tüm ilgili düşüncelerin dikkatle incelenmesidir. KDÇ’de iki faktör ön plana çıkmaktadır: Kazançlar ya da davranış değişikliğinin yararları ve kayıplar ya da davranış değişikliğinin kayıpları(132). Karar dengesi, davranışın avantaj ve dezavantajlarının ağırlığı şeklinde tanımlanabilir. Kişiler
20 davranışlarını değiştirmeleri için ve değiştirmelerine karşı olan bireysel nedenlerini listelerler. Terazi/tahterevalli metaforunu kullanmak, ambivalansı açıklamaya yardımcıdır. Terazinin her iki yanında da iki tip ağırlık bulunur. Birisi davranışın algılanan yararları diğeri ise davranışın algılanan zararları anlamına gelmektedir. Kişi, ambivalansa sebep olan kar-zarar arasında dengeyi kurabilmek için sürekli motivasyon göstermek zorundadır. Bu durumu kavramsal olarak açıklamanın diğer bir yolu da kişinin davranışlarının yarar ve zararlarını nasıl algıladığıyla ilgili olan denge aşamasıdır. Denge aşaması çelişkilerle doludur. Ambivalansı deneyimlemek kişi için karmaşık, şaşırtıcı ve sinir bozucudur(84). KDÇ, değişimle ilgili ambivalansı keşfetme ve çözmeye yardımcı olma amacıyla kullanılan bir araçtır. Kişinin ambivalansını etkiler, birbiriyle yarışan motivasyonel faktörleri açıklar ve kişiyi değişimin olasılığını değerlendirmede cesaretlendirir. Yapılandırıcı bir KDÇ sadece mevcut motivasyonu pasif olarak değerlendirmez, motivasyonu etkileyecek şekilde işler(97,132). KDÇ, kişinin kararlarına iştirak eden faktörler konusunda kişiyi bilinçlendirerek karar verme sürecindeki farkındalığı arttırır, karar verme hatalarını azaltır. Janis (1968) ve Mann (1972)’ın yayınlamış olduğu çalışmalar, KDÇ’nin kişilerin kariyerleriyle ilgili daha etkili karar vermelerine yardımcı olduğunu göstermiştir. Prochaska ve arkadaşları (1994), KDÇ’nin madde kullanımını değiştirmeye hazır olmanın iyi bir göstergesi olduğunu; Sellman ve arkadaşları (2001) ise KDÇ’nin kısa motivasyonel müdahale yönteminin başarılı bir bileşeni olduğunu belirtmişlerdir(133,134).
Alkol ve madde kullanım bozukluğunda karar dengesi çalışması
Alkol ve madde kötüye kullanımı/ kullanım bozukluğu olan olgularda MG etkililiğini araştıran çalışmalar çok sayıdadır. Bu çalışmalarda MG, karar dengesi çalışmasını da içermektedir. Öte yandan, MG stratejilerinden yalnızca karar dengesi çalışmasını kullanarak araştırma yapan çalışmalar sınırlı sayıdadır.
Riskli alkol kullanımı olan üniversite öğrencileriyle yapılan bir çalışmada, öğrenciler rastgele şekilde üç gruba ayrılmıştır. Gruplardan birine karar dengesi çalışması yüz yüze 30 dakika süreyle, diğer gruba ise yazılı olarak uygulanmış; üçüncü gruba ise herhangi bir müdahalede bulunulmamıştır. 2 haftalık kısa izlem ve 6 aylık uzun izlemde karar dengesi çalışmasının alkol kullanımını azaltma yönünde etkililiğini destekleyecek anlamlı bir sonuç bulunamamış ancak yüz yüze çalışma yapılan öğrencilerin yazılı çalışma yapılan öğrencilere
