G‹R‹fi
PAM alveollerde kalsiyum birikmesi ile karak-terize, nadir görülen bir hastal›kt›r. Alveol-leri dolduran nodüller kalsiyum ve fosfat içermektedir (1,2). ‹lk olarak Harbitz
taraf›n-dan ‘akci¤erin afl›r› kalsifikasyonu’ olarak tan›mlanan alveoler mikrolitiyazis progresif bir hastal›kt›r. Etyolojisi tam olarak bilinme-mekle birlikte kalsiyum metabolizmas› bozuk-lu¤u veya bilinmeyen bir irritan›n neden
PULMONER ALVEOLER M‹KROL‹T‹YAZ‹S: OLGU SUNUMU
PULMONARY ALVEOLAR MICROLITHIASIS: CASE REPORT
Emine AYSOY KARARMAZ 1 Arzu GÜLER 1 Serpil TEKGÜL 1 Enver YALNIZ 1Zekiye AYDOGDU D‹NÇ 2 Meltem GÜRSOY 3 Emel PALA ÖZDEN 1
1Dr Suat Seren Gö¤üs Hastal›klar› ve Cerrahisi E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Gö¤üs Hastal›klar›
Klini¤i, ‹zmir
2Dr Suat Seren Gö¤üs Hastal›klar› ve Cerrahisi E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Patoloji Bölümü, ‹zmir 3Gö¤üs Hastal›klar› Hastanesi, Afyon
Anahtar sözcükler: Akci¤er, alveolar mikrolitiyazis, transbronfliyal biyopsi Key words: Lung, alveolar microlithiasis, transbronchial biopsy
SUMMARY
Pulmonary alveolar microlithiasis (PAM) is a rare disease. The etiology and pathogenesis remain unknown; the patients are usually asymptomatic and the chest radiograms are typic. It is characterized by intra-alveolar deposition of microliths consisting of calcium phosphate. A- 35 year old man with shortness of breath was admitted to our clinic. Physical examination revealed bilateral decreased breathing sounds. In chest roentgenogram and thorax computed tomography, bilateral diffuse milimetric nodules and peripheral honey-comb like interstitial changes were seen. Pulmonary functional tests showed restrictive pattern and decreased diffusion capacity was found. Endo-bronchial lesion was not seen at the fiberoptic bronchoscopy and transbronchial biopsy pathology was reported as PAM. when the individuals of his family were searched, his brother was diagnosed with PAM. Because this disease is rare, we want to present this case.
ÖZET
Pulmoner alveoler mikrolitiyazis (PMA); nadir görülen bir hastal›kt›r. Etiyolojisi ve patogenezi bilinmemektedir. Genellikle asemptomatik kifli-lerde, tipik akci¤er grafi bulgular›yla karfl›m›za ç›kar. Alveollerde kalsiyum fosfat içeren mikrolit birikimi ile karakterizedir. 35 yafl›nda erkek hasta eforla nefes darl›¤› flikayeti ile klini¤imize yat›-r›ld›. Fizik muayene (FM)’de bilateral solunum sesleri az al›nd›. Posteroanterior (PA) Akci¤er grafisi ve toraks bilgisayarl› tomografisinde (BT)’ de her iki akci¤erde yayg›n milimetrik nodüller ve periferal bal pete¤i fleklinde interstisyel görünüm mevcuttu. Solunum Fonksiyon Testi (SFT)’nde restriktif patern ve difüzyon kapasite-sinde düflüklük saptand›. Hastaya yap›lan fiber-optik bronkoskopi (FOB)’de endobronflial lezyon izlenmedi ve al›nan Tranflbronfliyal biyopsi (TBB)’nin patoloji sonucu PAM olarak raporland›. Ailesi tarand›¤›nda bir erkek kardeflinde de PAM saptand›. Nadir görülmesi nedeniyle sunmaktay›z.
fiekil 1. PA Akci¤er grafisi: Bilateral orta ve alt
zonlarda daha belirgin mikronodüler görünüm (kum f›rt›nas› görünümü).
fiekil 2. Toraks BT kesitleri:Yayg›n yer yer birleflme
e¤ilimi gösteren kalsifik mikronoduller, periferal bal pete¤i fleklinde interstisyel tutulum, plevrada hiperdens kalsifikas-yonlar, her iki akc. üst lobda subplevral yerleflimli büller.
oldu¤u ileri sürülmektedir (3). Olgular›n %50’sinde aile hikayesi mevcuttur (4). OLGU
35 yafl›nda mesle¤i terzi olan erkek hasta eforla nefes darl›¤› flikayeti ile klini¤imize yat›r›ld›. Ö zgeçmiflinde 5 yafl›ndan itibaren iflitme ve konuflma engelli olmas› d›fl›nda bir özellik yoktu. 10 paket y›l sigara içme öyküsü olan hastan›n bilinen çevresel ajan maruziyeti yoktu. FM’de bilateral solunum sesleri az al›nd› ve parmaklarda çomaklafl-ma tespit edildi. Rutin hemogram ve biyo-kimyasal parametreleri ola¤an s›n›rlardayd›. Eritrosit sedimentasyon h›z› 23 mm/saat olarak ölçüldü. PA akci¤er grafisinde alt zonlarda daha belirgin olmak üzere her iki akci¤er orta ve alt zonlarda simetrik olarak yayg›n mikronoduler infiltrasyon saptand› (fiekil 1). Yüksek rezolüsyonlu bilgisayarl› toraks tomografisinde (YRBT) her iki akci-¤erde yayg›n milimetrik noduller ve periferal bal pete¤i fleklinde interstisyel görünüm mev-cuttu (fiekil 2). SFT’de FEV1: %65 (2.55 L), FVC: %67 (3.15 L), FEV1/FVC: %100; karbon-monoksit difüzyon testi %53 (5,76 mmol/
fiekil 3. Patoloji preperatlar›;
3a: HE * 200 transbronfliyal biyopsi: alveoler boflluklar› dolduran lameller kalsifikasyon, 3b: HE * 400 transbronfliyal biyopsi: genifllemifl alveol lümeninde kalsifikasyon odaklar›. kPa/min) olarak ölçüldü. Tüberkülin cilt
testi negatif olarak geldi. Hastaya yap›lan FOB endobronflial lezyon izlenmedi. Bronfl lavaj› aside dirençli basil incelemesi negatif olarak bulunurken, sa¤ alt lobdan al›nan TBB patoloji sonucu PAM ile uyumlu olarak rapor edildi (fiekil 3). Hastan›n ailesi taran-d›¤›nda bir erkek kardeflinde de PAM saptand›. TARTIfiMA
PAM etyolojisi ve patogenezi net bilinmeyen, alveollerde kalsiyum ve fosfat birikimi ile karakterize nadir bir hastal›kt›r (1-5). Akci¤er-lerde metastatik ya da distrofik kalsiyum birikmesi gibi birçok durumun nedeni bir dere-ceye kadar aç›klanabilmiflse de; akci¤erler-de kalsiyum fosfat birikmesinin neakci¤erler-deni henüz tam olarak aç›klanamam›flt›r (3,5). Yine kal›-t›msal bozukluklar, akci¤erin anatomik ve fizyolojik bozukluklar›, ba¤›fl›kl›k sistemin-deki bozukluklar sürülen hipotezler aras›n-da say›labilir(6). Türkiye, ‹talya ve ABD gibi ülkelerde PAM insidans› yüksektir (5,7). Lite-ratürde yay›nlanm›fl olan 576 PAM olgusu var-d›r ve olgular›n %42.7’si Avrupa, %40.6’s› Asya’dand›r (8). Medikal literatürlerde yay›n-lanm›fl olgular aras›nda ülkemizden yap›lan
olgu sunum lar› say›ca önemli bir oran olufl-turmaktad›r (9-12). Türkiye dünya literatürü-nün %30’unu temsil eder ve bu tüm olgu-lar›n yaklafl›k %16’s›n› kapsar (5). Yay›nlanan olgular›n yaklafl›k yar›s› ailesel PAM olgusu olup bunlar›n birço¤u da kardefltir (9,10,13). Uçan ve ark. (9)'n›n Türkiye’deki vakalar› toplad›klar› araflt›rmada 52 olgunun 19’unun kardefl oldu¤unu belirtmektedirler. Hastal›k, sporadik vakalarda erkeklerde daha çok görü-lürken, ailesel olgularda her iki cins aras›n-da görülme oranlar› benzer bulunmufltur (5). Bununla birlikte ailesel olgu larda, erkeklerde hastal›k görülme oran›n›n yüksek oldu¤unu gösteren yay›nlar da mevcuttur (5,11). Bizim olgumuz erkek olmakla beraber ailesi taran-d›¤›nda bir erkek kardeflinde de alveoler mikrolitiyazis saptand›.
PAM her yaflta görülebilmekle beraber çocuk-luk ça¤›nda nadirdir (4,11). Tan› s›ras›nda ortalama görülme yafl› 35 olarak bildirilmifl-tir ancak yafl aral›¤› genifl bir hastal›kt›r (1,4). Bizim olgumuz 35 yafl›nda olmakla birlikte 10 y›ll›k semptomatik süreç tan›mlamaktad›r. PAM’li olgular daha çok yak›nmas›z olup en s›k rastlanan yak›nmalar nefes darl›¤› ve öksürüktür (5,13). Hastam›z son zamanlarda
daha çok artan ancak yaklafl›k 10 y›ld›r var-olan nefes darl›¤› tan›mlamaktad›r. Hasta-n›n FM’de inspiratuar raller, çomak parmak görülebilir (14). Bizim olgumuzun eklem muayenesinde de çomak parmak mevcuttu. PAM’de SFT ve karbonmonoksit difüzyon testi hastal›¤›n yayg›nl›¤› ve fibrozis geliflme-sine ba¤l› olarak hastadan hastaya de¤ifl-kenlik gösterir. Genelde normal olup hasta-l›¤›n ilerleyen dönemlerinde restriktif tipte ventilasyon bozuklu¤u ve difüzyon testinde düflme saptan›r (1,5,13). fienyi¤it ve ark. (11), 6 olguluk serilerinde, 5 olgunun normal SFT’ne sahip olduklar›n› bildirmifllerdir. Erelel ve ark. (10)’n›n iki kardefl olgusunda restriktif tutulum saptanm›fl. Bizim olgumuz-da ise restriktif patern ve difüzyon kapasi-tesinde düflüklük saptand›.
PA akci¤er grafisindeki görünüm ile hastan›n klinik prezentasyonu aras›nda yüksek bir diskordans vard›r. Tipik radyolojik bulgu, bilateral yayg›n orta ve alt akci¤er alanlar›n› tutan, parakardiyak alanlarda daha belirgin tutulum gösteren ‘kum f›rt›nas› görünümü’ olarak da adland›r›lan mikronoduler kalsifiye lezyonlard›r (2,3,5). YRBT’de, PA akci¤er grafisinde de görülen mikronodüllere ek olarak interlobüler septal kal›nlaflma, buzlu cam manzaras›, peribronkovasküler interstis-yel kal›nlaflma, parankimal bant, paraseptal amfizem, sentrilobüler amfizem gibi bulgu-lar gösterilmifltir (5,15). Bizim olgumuzun PA akci¤er grafisi ve YRBT görüntüleri PAM ile uyumlu idi.
Ay›r›c› tan›da, milier akci¤er tüberkülozu, alveoler hemoraji sendromlar›, diffüz inter-stisyel amiloidozis, diffüz pulmoner kalsifi-kasyon, pnömokonyozlar, kronik böbrek yetmezli¤ine efllik eden metastatik pulmo-ner kalsifikasyon düflünülmelidir (1,5,7). Bizim hastam›zda tüberkülo z temas öyküsü olmamas› ve tüberkülin cilt testi negatif
ç›kmas› nedeni ile tüb erküloz düflünülmedi ve bronfl aspirasyon ARB bak›s› menfi idi, kültür de de üreme saptanmad›. Anamnez, fizik muayene ve laboratuar bulgular›yla akci-¤er d›fl› baflka bir organda patoloji saptan-mamas› nedeniyle ay›r›c› tan›daki di¤er hastal›klardan uzaklafl›ld›.
Hastal›¤›n kesin tan›s› bronkoskopik TBB ya da aç›k akci¤er biyopsisi ile al›nan örneklerin histopatolojik incelenmesiyle konur (5,10). Histopatolojik olarak alveolerin içerisinde yuvarlak kalsifik oluflumlar (mikrolit) gözle-nir. Mikrolitlerin kesilmifl so¤ana benzeyen lameller konsantrik yap›lar› mevcuttur. Bu laminar yap›n›n merkezi PAS ile pembe bo-yanm›fl olarak gözlenir (5). Hastam›zdan al›-nan TBB sonucunda mikrolitler saptanarak PAM tan›s› do¤ruland›.
PAM’›n spesifik bir tedavisi yoktur. Bronko-alveolar lavaj uygulamas› tan›ya yard›mc› olmakla birlikte, tedavide etkinli¤inin olma-d›¤› belirtilmifltir (1,5,10,16). PAM’da bifos-fanat kullan›m›n›n olumlu sonuçlar verdi¤i ifade edilse de etkinli¤i tam olarak kan›tla-namam›flt›r (17,18). Kortikostreroidlere k›s-men yan›t al›nabilen az say›daki olguda ise, kortikosteroidlerin daha çok efllik eden interstisyel akci¤er hastal›¤›n› bask›lamalar› veya hafifletmeleri ile aç›klanabilir (5). Akci¤er transplantasyonu, ileri dönemlerde ve az say›da hastaya uygulanabilecek bir tedavi seçene¤idir (5,16,18). PAM’li hastalar uzun bir sa¤ kal›m süresine sahiptirler. Zaman-la bu olgularda pulmoner hipertansiyon ve kor pulmonale gözlenebilir (16). Moran ve ark. (19)'n›n 7 olguluk serilerinde, takip edebil-dikleri 5 olgunun 5 ila 41 y›l aras›nda yafla-d›klar›n› ve bu befl olgunun solunum yet-mezli¤i ile öldüklerini belirtmifllerdir. Olgu-muz halen takip alt›ndad›r.
Sonuç olarak, PAM tan›s›nda, literatürde belir-tildi¤i gibi, radyolojik yöntemlerin de¤eri
yüksektir. Mikronodüler lezyonlar›n ay›r›c› tan›s›nda PAM düflünülmelidir. Yine ailevi özelli¤inin olmas› nedeniyle aile
taramas›-n›n yap›lmas› hastal›¤›n yayg›nl›¤› ve klinik özelliklerin daha iyi anlafl›lmas›na katk›da bulunaca¤›n› düflünmekteyiz.
KAYNAKLAR
12. Kaçar N, Yaln›z E, Uslu Ö ve ark. Familyal Pulmoner alveoler mikrolitiazis (olgu sunumu). ‹zmir Gö¤üs Hastanesi Dergisi 2000; 14: 56-62. 13. Okutan O, Kartalo¤lu Z, ‹lvan A ve ark. Yeni Tan› Konulmufl Ailesel Alveoler Mikrolitiyazis (‹ki erkek kardefl olgu sunumu). Toraks Dergisi 2007; 8:127-9.
14. Emri S, Coplu L, Selcuk T, et al. Hypertrophic pulmonary osteoartropathy in a patient with pulmonary alveolar microlithiasis. Thorax 1991; 46: 145-6.
15. Hoshino H, Koba H, Inomata S, et al. Pulmo-nary alveolar microlithiasis: high-resolution CT and MR findings. J Comput Assist Tomogr 1998; 22: 245-8
16. Edelman J, Bavaria J, Kaiser L, et al. Bilate-ral sequential lung transplantion for pulmo-nary alveolar microlithiasis. Chest 1997; 112: 1140-4.
17. Lauta VM. Pulmonary alveolar microlithiasis: an overview of clinical and pathological features together with possible therapies. Respir Med 2003; 97: 1081-5.
18. Gocmen A, Toppare MF, Kiper N, Buyukpamukcu N. Treatment of pulmonary alveolar micro-lithiasis with diphosphonate-preliminary results of case. Respiration 1992; 59: 250-2. 19. Moran CA, Hochholzer L, Hasleton PS, Johnson
FB, Koss MN. Pulmonary alveolar microlithiasis: a clinicopathologic and chemical analysis of seven cases. Arch Pathol Lab Med 1997; 121: 607-11.
1. Schwarz M I. Diffuse alveolar hemorrhage and other rare infiltrative disorders. In: Murray JF, Nadel JA (eds). Textbook of respiratory medi-cine. Philadelphia: Saunders; 1994: 1905-7. 2. Ochs RH, Fishman AP. Depositional diseases
of the lungs. In: Fishman AP, Elias JA (eds). Pulmonary diseases and disorders. United States of America: McGraw-Hill; 1998: 1154-6. 3. Corrin B, Costabel U. Other rare
parenchy-mal lung disorders. In: Gibson GJ, Geddes DM, Costabel U, Sterk PJ, Corrin B. Respira-tory Medicine. London: Elsevier Science Ltd. 2003: 1683-93.
4. Prakash UBS, Barham SS, Rosenow EC, et al. Pulmonary alveolar microlithiasis.: a review including ultrastractural and pulmonary function studies. Mayo Clin Proc 1983; 58: 290-300. 5. Deniz Ö. Pulmoner Alveoler Mikrolitiyazis.
Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2005; 53: 293-8. 6. Chan ED, Morales DV, Welsh CH, et al. Calcium
deposition with or without bone formation in the lung. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 1654-69.
7. Castellana G, Lamorgese V. Pulmonary alveolar microlithiasis in pediatric patients. Review of the world literature and two new observations. Pediatr Radiol 1987; 17: 439-42. 8. Mariotta S, Ricci A, Papale M, et al.
Pulmo-nary alveolar microlithiasis: report on 576 cases published in the literature. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 2004; 21: 173-81. 9. Uçan ES, Keyf Al, Aydilek R et al. Pulmonary
Alveolar Microlithiasis: review of turkish reports. Thorax 1993; 48: 171-3.
10. Erelel M, Kiyan E, Cuhadaroglu C, et al. Pulmonary alveolar lithiasis in two sublings. Respiration 2001; 68: 327-30.
11. Senyigit A, Yaramis A, Gurkan F, et al. Pulmo-nary Alveolar Microlithiasis: a rare familial inheritance with report of six cases in a family. Contribution of six new cases to the number of case reports in Turkey. Respiration 2001; 68: 204-9.
Yaz›flma Adresi:
Dr. Enver YALNIZ
Dr. Suat Seren Gö¤üs Hastal›klar› ve Cerrahisi E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Yeniflehir / ‹ZM‹R Tel : 0 232 433 33 33
