Akci¤er Kanserlerinde Kemik ‹li¤i ‹nvazyonu

(1)

Akci¤er Kanserlerinde Kemik ‹li¤i ‹nvazyonu

Selçuk GÜNDO⁄AR (), Figen NOYAN (), Fatih AKDO⁄AN (), Nalan USALAN (), Atalaya SURARDAMAR (), Tolga YAKAR (), Aydo¤an ALBAYRAK ()

ÖZET

Akci¤er kanserinin kemik ili¤ine yay›l›m yapt›¤›n›n tespit edilmesi; hastal›¤›n evrelendirilmesinde, muhtemel prognoz tayini ve seçilecek tedavinin belirlenmesinde çok yararl›

olmaktad›r. Kemik ili¤i biyopsisi kemik ili¤i yay›l›m›n›n tespitinde kullan›lan güvenilir metotlardan biridir. Bu nedenle küçük hücreli akci¤er kanserinin tedavi öncesi evrelendirilmesinde, kemik ili¤i biyopsisinin rutin olarak yap›lmas› tavsiye edilmektedir. Bu çal›flmam›z›n amac›, akci¤er kanserinin tan›s›nda ve tedavi öncesi evrelendirilmesinde kemik ili¤i aspirasyon ve i¤ne biyopsisinin önemi, kemik ili¤ine yay›l›m s›kl›¤› ve yay›l›m olan olgulardaki laboratuvar ve klinik de¤i- flikliklerin araflt›r›lmas›d›r. Yap›lan kemik ili¤i biyopsisi sonucu 7 olguda (% 17.5) kemik ili¤i yay›l›m› tespit ettik. Histo- potolojik tipe göre ise 25 küçük hücreli akci¤er karsinomu olgusunda % 24 (6 olgu), 15 küçük hücreli olmayan akci¤er karsinomu olgusunda ise % 6.6 (1 olgu) oran›nda kemik ili¤i metastaz› saptad›k. Çal›flmam›zda küçük hücreli akci¤er kanserinde % 24 oran›nda kemik ili¤i infiltrasyonu bulundu-

¤undan, kemik ili¤i biyopsisinin hastal›¤›n evrelendirme ve kesin tan›s›n›n konmas›nda faydal› oldu¤unu saptad›k.Küçük hücreli olmayan akci¤er kanserinde ise % 6.6 oran›nda kemik ili¤i tutulumu saptad›k ve di¤er metotlarla tan› konulamayan olgulara kemik ili¤i biyopsisi yap›lmas›n›n tan›da faydal› olabilece¤ini düflündük. ‹statistiksel olarak kemik ili¤i tutulumu ile uzak metastazlardan sadece kemik metastaz› aras›nda anlaml› iliflki saptand›.

Anahtar kelimeler: Akci¤er kanseri, kemik ili¤i tutulumu

SUMMARY

Bone Marrow Spreading at Pulmonary Carcinoma Detecting the pulmonary carcinoma spreading to the bone marrow is very useful for staging the disease, predicting pos- sible prognosis and determining the treatment of choice. The biopsy of bone marrow is one of the convenient methods to detect any metastasis to bone marrow. Thus, during staging process prior to the treatment of small cell pulmonary carcinoma, it is recommended to perform a biopsy of bone marrow in the routine practice. The object of our study is to investi- gate the importance of bone-marrow aspiration and needle biopsy for diagnosing the pulmonary carcinoma and staging process prior to the treatment, frequency of bone-marrow metastasis, and assess laboratory and clinical changes in the cases with metastasis. A biopsy of bone-marrow showed that 7 cases (17.5 %) had a metastasis to bone marrow. According to histo -patological grading, of 25 cases with small cell pulmonary carcinoma and 15 cases with none-small cell pulmonary carcinoma, 24 % (6) and 6.6 % (1) had a metastasis to bone marrow, respectively. In this study, since small cell pulmonary carcinoma had an infiltration of bone marrow by 24

%, it was suggested that the biopsy of bone marrow was useful for staging process and diagnosing the disease accurately.

As non-small cell pulmonary carcinoma had an involvement of bone marrow by 6.6 %, we suggested that the biopsy of bone marrow may be useful for the diagnose of those patients undiagnosed with other methods. There was statistically sig- nificant relationship between the involvement of bone marrow and bone metastasis, that is only among the far metastasis.

Key words: Pulmonary carcinoma, involvement of bone marrow

Haydarpafla Numune Hastanesi III. Dahiliye Klini¤i, Uz. Dr.*; Asist. Dr.**, Klinik fiefi Prof. Dr.

Akci¤er kanserinin kemik ili¤ine yay›l›m yapt›¤›n›n tespit edilmesi; hastal›¤›n evrelendirilmesinde, muh- temel prognoz tayini ve seçilecek tedavinin belirlen- mesinde çok yararl› olmaktad›r. Kemik ili¤i biyopsisi kemik ili¤i yay›l›m›n›n tespitinde kullan›lan güvenilir metodlardan biridir. Bu nedenle, küçük hücreli akci¤er kanserinin tedavi öncesi evrelendirilmesinde, kemik ili¤i biyopsisinin rutin olarak yap›lmas› tavsiye edil-

mektedir

^(1-3)

. ‹lk kez 1971 y›l›nda Hansen küçük hüc- reli akci¤er kanserinin bafllang›ç döneminde kemik ili¤ine s›kl›kla yay›l›m yapabildi¤ini göstermifltir

⁽⁴⁾

. Bu çal›flmam›z›n amac›, akci¤er kanserinin tan›s›nda ve tedavi öncesi evrelendirilmesinde kemik ili¤i aspiras- yon ve i¤ne biyopsisinin önemi, kemik ili¤ine yay›l›m s›kl›¤› ve yay›l›m olan olgulardaki laboratuvar ve klinik de¤iflikliklerin araflt›r›lmas›d›r.

KL‹N‹K ARAfiTIRMA ‹ç Hastal›klar›

Göztepe T›p Dergisi 17: 95-98, 2002

95

ISSN 1300-526X

(2)

MATERYAL ve METOD

Çal›flmam›z 16.05.1998-09.10.2000 tarihleri aras›nda Hay- darpafla Numune Hastanesi 3. Dahiliye Klini¤i, Dr. Lütfi K›rdar E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Gö¤üs Hastal›klar› ve Onkoloji Klinikleri, S.S.K Süreyyapafla Gö¤üs Hastal›klar›

Hastanesi Onkoloji Klini¤inde çeflitli metotlarla akci¤er kanseri kesin tan›s› konulan daha önce radyoterapi, kemoterapi ve cerrahi tedavi uygulanmam›fl 40 olgu üzerinde yap›ld›. 40 olgunun histopatolojik tiplendirmesinde; 25’i küçük hücreli karsinom,15’i küçük hücreli olmayan akci¤er karsinomu idi.

Küçük hücreli olmayan grubun 10’u epidermoid karsinom, 5’i adenokarsinom idi. Olgular›m›z›n 3’ü kad›n, 37’si erkekti. En genç hasta 40, en yafll› hasta 74 yafl›nda olup, yafl ortalamas›

58.4’dü. Hastalara akci¤er kanseri tan›s› bronkoskopik biyopsi, akci¤er-karaci¤er-sürrenal ince i¤ne aspirasyon biyopsisi, lenf ganglion biyopsisi ve plevral s›v› sitoloji tan› yöntemleri ile konuldu. Tüm hastalar›n yafl, cins, meslek durumu, öz ve soygeçmifli, al›flkanl›klar›, performans durumu, fizik muayene, laboratuvar ve radyolojik bulgular› kaydedildi. Olgular›n evrelendirilmesi; dikkatli fizik muayene, akci¤er grafisi, tüm bat›n ultrasonografisi, toraks ve beyin bilgisayarl› tomogra- fisi, kemik sintigrafisi, kemik ili¤i aspirasyon ve i¤ne biyopsisi sonuçlar›na göre yap›ld›. Hastalar›n evrelendirilmesinde AJCC ve UICC taraf›ndan düzenlenen, 1997 y›l›nda Mounta- in taraf›ndan yay›nlanan TNM sistemi kullan›ld›. Kemik ili¤i aspirasyonu ve biyopsi ifllemleri Jamshidi biyopsi seti kulla- n›larak yap›ld›.

‹statistiksel incelemeler : Çal›flmada elde edilen bulgular de¤erlendirilirken, istatistiksel analizler için Statistical Pack- age for Social Sciences (SPSS) for Windows 7 program› kullan›ld›. Çal›flma verileri de¤erlendirilirken tan›mlay›c› istatistiksel metodlar›n (ortalama, standart sapma) yan› s›ra nicelik- sel verilerin karfl›laflt›r›lmas›nda t Student testi, Mann Whit- ney U testi ve McNemar testi kullan›ld›. Niteliksel verilerin karfl›laflt›r›lmas›nda ise Ki-Kare testi kullan›ld›. Sonuçlar % 95’lik güven aral›¤›nda, anlaml›l›k p<0.05 düzeyinde de-

¤erlendirildi. ‹statistik de¤erlendirmede; akci¤er kanserlerinde kemik ili¤i tutulumu ile di¤er uzak metastazlar aras›ndaki iliflki, kemik ili¤i yay›l›m› olan grup ile yay›l›m›n olmad›¤›

grubun hemogram, lökosit formül ve biokimyasal sonuçlar›

aras›nda anlaml› fark olup olmad›¤› araflt›r›ld›.

BULGULAR

Hastalar›n en genci 40, en yafll›s› 74 yafl›nda olup yafl ortalamas› 58.4 olarak saptand›. Hastalar›n yafl gru- plar›na göre da¤›l›m›: 31-40 yafl aras› 1 (% 2.5), 41-50 yafl aras› 8 (% 20), 51-60 yafl aras› 13 (% 32.5), 61-70 yafl aras› 17 (% 42.5), 71-80 yafl aras› 1 (% 2.5) flek- linde idi. Buna göre 51-70 yafl aras› (% 75) olgu say›- s›nda belirgin art›fl vard›. Hastalarda sigara hariç baflka karsinojen madde temas öyküsü saptanmad›. Sigara içme al›flkanl›¤› aç›s›ndan incelendi¤inde; bir kad›n hasta d›fl›nda 39 hastan›n sigara kullan›m› mevcuttu.

Otuz dokuz hastan›n hayatlar›n›n en az›ndan bir bölü- münde günde en az 10 adet sigara içtikleri gözlendi

(Tablo 1). Akci¤er kanseri tan›s› konulan 40 hastan›n % 85’inde flikayetler tan› konulmadan önceki 6 ayl›k süre içerisinde ortaya ç›km›flt›r. Hastalar›n bafllang›ç

Tablo 2. Hastalar›n bafllang›ç flikayetleri s›kl›klar›.

Öksürük Balgam Kilo kayb›

Nefes darl›¤›

Hemoptizi Halsizlik S›rt a¤r›s›

‹fltahs›zl›k Kemik a¤r›s›

Ses k›s›kl›¤›

Atefl

34 (% 85) 23 (% 57.5)

18 (% 45) 17 (% 42.5) 13 (% 32.5) 12 (% 30) 9 (% 22.5) 8 (% 20) 8 (% 20) 5 (% 12.5)

4 (% 10)

Tablo 3. Olgular›n hastaneye yatt›¤› s›rada yap›lan fizik muaye- nesinde saptanan pozitif bulgular›n s›kl›klar›.

Raller Renk soluklu¤u Çomak parmak Hepatomegali

Solunum seslerinde azalma

‹kter

Supraklavikülar lenfadenomegali Servikal lenfadenomegali Takipne

Kord vokal paralizisi

23 (% 57.5) 18 (% 45) 10 5% 25) 7 (% 17.5) 6 (% 15) 5 (% 12.5)

4 (% 10) 4 (% 10) 4 (% 10) 4 (% 10)

Tablo 4. Hastalar›n akci¤er grafilerinde saptanan bulgular ve s›kl›klar›.

Santral kitle Periferik kitle Santral kitle, atelektazi Santral kitle, obstrüktif pnömoni Santral kitle, plevral s›v›

Apikal kitle

Periferik kitle, plevral s›v›

18 (% 45) 7 (% 17.5) 5 (% 12.5) 4 (% 10) 3 (% 7.5) 2 (% 5) 1 (% 2.5)

Tablo 5. Hastalara akci¤er kanseri kesin tan›s› koyma metotlar›.

Bronkoskopik biyopsi Akci¤er TT‹‹AB Lenf ganglion biyopsisi

Bronkoskopik biyopsi ve plevral s›v› sitolojisi Surrenal ‹‹AB ve Akci¤er TT‹‹AB

Karaci¤er ‹‹AB

Akci¤er TT‹‹AB ve plevral s›v› sitolojisi

25 (% 62.5) 6 (% 15) 4 (% 10) 2 (% 5) 1 (% 2.5) 1 (% 2.5) 1 (% 2.5) TT‹‹AB: Transtorasik ince i¤ne aspirasyon biyopsisi

Günlük Sigara Say›s›

10 11-20 21-30

>30

Hasta Say›s›

4 (% 10.25) 20 (% 51.28)

5 (% 12.82) 10 (% 25.64)

Sigara ‹çme Süresi 11-20 y›l 21-30 y›l

>30

Hasta Say›s›

4 (% 10.25) 9 (% 23.07) 26 (% 66.66) Tablo 1. Hastalar›n sigara ile ilgili bulgular›.

96

(3)

mifllerdir

^(12,13)

. Çal›flmam›zda, kemik ili¤inde tutulum saptanan iki olgunun evresi bafllang›ca göre de¤iflmiflti ve gerçekten de bu 2 olguda di¤er metodlar ile metastaz saptanamam›flt›. Hastal›¤›n evresi prognoz için önemli bir faktör oldu¤una göre

⁽³⁾

, biz de çal›flmam›zda kemik ili¤i biyopsisinin evrelemede rutin olarak kullan›lmas›

gerekti¤i sonucuna vard›k. Kemik ili¤i de¤erlendirme- sinde kemik ili¤i aspirasyon ve i¤ne biyopsileri eskiden beri kullan›lmaktad›r

⁽¹⁴⁾

. Bir çok solid tümör için ke- mik ili¤i aspirasyonuna göre i¤ne biyopsisinin ilik tutu- lumunu saptamada daha yüksek oranda pozitif sonuç verdi¤ini bildiren çal›flmalar vard›r

^(6,15)

. Bu çal›flmalar küçük hücreli akci¤er karsinomu için de yap›lm›fl ve ayn› sonuç bulunmufltur

^(6,10,16)

. Fakat, aspirasyon bi- yopsisi ile de yüksek pozitiflik saptanan çal›flmalar var- d›r. Hirsch ve ark., küçük hücreli akci¤er kanserli hasta- larda aspirasyonun, i¤ne biyopsisine göre daha duyarl›

oldu¤unu bildirmifllerdir

^(17,18)

. Son y›llarda yap›lan çal›flmalarda ço¤unlukla aspirasyon ve i¤ne biyopsi ifllemleri beraber uygulanm›flt›r. Baz› çal›flmalarda bun- lar›n birbirlerini tamamlay›c› olduklar› görülmüfltür

(14,19)

. Genellikle sadece bir taraftan aspirasyon ve i¤ne biyopsi ifllemleri uygulanm›flt›r

⁽¹⁴⁾

. Lenfoma ve di¤er malignitelerde kemik ili¤i tutulumu fokal olabilece¤i için, unilateral uygulamalara göre bilateral yap›lan bi- yopsilerin kemik ili¤i tutulumunu saptama oran›n› art›- raca¤›n› iddia eden bir çok yay›n varken

^(14,17,18)

, bila- teral uygulamalar›n yap›lmas›na gerek olmad›¤›n› bil- diren yay›nlar da vard›r

^(9-16)

.

SONUÇ

Kemik ili¤i biyopsi ifllemi poliklinik flartlar›nda bile yap›labilecek, kolay, komplikasyon oran› çok düflük, hastalar taraf›ndan iyi tolere edilen güvenilir bir ifllemdir. Usulüne uygun bir biyopsi sonucu histopato- lojik inceleme için yeterli materyal elde edilir. Kemik ili¤i i¤ne biopsisi sadece evrelendirme ifllemlerinde de¤il hastal›¤›n kesin tan›s›n›n konmas›nda da yard›mc›

olabilir.

KAYNAKLAR

1. Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ: Neoplasms of the lung in Harri- son’s. Principles of Internal Medicine 1:562-571, 2001.

2. ‹liçin G, Bibero¤lu K, Ünal S: Akci¤er Kanserleri in Temel ‹ç Hastal›klar›

1:518-530, 1996.

3. Johnson DH, Greco FA: Small cell carcinoma of the lung. CRC Crit Rev Oncol Hematol 4:303-336, 1986.

4. Hansen HH, Dombernowsky P, Hirsch FR: Staging procedures and prognostic features in small cell anaplastic bronchogenic carcinoma. Semin Oncol

flikayetleri Tablo 2, bulgular› Tablo 3, 4, tan› koyma yöntemleri Tablo 5, evrelerine göre da¤›l›m Tablo 6 ve metastazlar› Tablo 7 ve 8’de özetlenmifltir. Tablo 5’te görüldü¤ü gibi, hastalar›n ço¤unda santral yerleflimli kitle oldu¤undan, yar›s›ndan fazlas›nda (% 67.5) tan›

bronkoskopi ile konmufltur. 7 olguda kemik ili¤i metas- taz› saptad›k. Bunlar›n ikisinde di¤er sistemlerde metas- taz yok iken sadece kemik ili¤inde metastaz vard›.

Di¤er 5 olguda ise kemik ili¤i ile birlikte baflka organ- larda da metastaz mevcuttu. ‹statistiksel olarak kemik ili¤i tutulumu ile kemik metastaz› aras›nda anlaml›

iliflki saptand› (p<0.01).

TARTIfiMA

Küçük hücreli akci¤er kanseri, kemik ili¤ine s›kl›kla yay›l›m yapt›¤› için tüm hastalara kemik ili¤i biyopsi- sinin rutin evreleme amac›yla yap›lmas› gerekti¤ini bil- diren yay›nlar vard›r

^(1,2,5-7)

. Fakat, baz› çal›flmalarda ise kemik ili¤i incelemesinin evrelemede di¤er yöntem- lere yard›mc› olmad›¤› sonucuna var›lm›flt›r

^(8-10)

. Shepherd. kan say›mlar› normal olan hastalarda bu iflle- min gereksiz oldu¤unu vurgulam›flt›r

⁽¹⁰⁾

. Baz› arafl- t›rmac›lar ise, küçük hücreli akci¤er kanserinde di¤er metodlarla metastatik odak saptanamaz ise kemik ili¤i biyopsisinin rutin olarak yap›lmas› gerekti¤ini bildir-

Tablo 6. Hastalar›n evrelerine göre da¤›l›m›.

Evre Ia Evre Ib Evre IIa Evre IIb Evre IIIa Evre IIIb Evre IV

1 (% 2.5) 3 (% 7.5) 1 (% 2.5) 4 (% 10) 5 (% 12.5) 15 (% 37.5) 11 (% 32.5)

Tablo 7. Hastalarda saptanan en s›k uzak metastaz bölgeleri.

Kemikler Kemik ili¤i Karaci¤er Beyin Surrenal

8 (% 20) 7 (% 17.5) 7 (% 17.5) 3 (% 7.5)

2 (% 5)

Tablo 8. Kemik ili¤i tutulumu ile di¤er uzak metastazlar aras›n- daki istatistiksel iliflkiler.

Metastatik Bölge

Kemik Karaci¤er Beyin Surrenal

Kemik ‹li¤i Tutulumu (+)

(n=7) 43 11

Kemik ‹li¤i Tutulumu (-)

(n=33) 44 21

de¤erip

0.007 0.052 0.453 0.215 S. Gündo¤ar ve ark., Akci¤er Kanserlerinde Kemik ‹li¤i ‹nvazyonu

97

(4)

5:280-287, 1978.

5. Vittoria F, Giancarlo B, Guido C: Bone marrow biopsy in the staging of small cell lung cancer. Tumori 75:576-579, 1989.

6. Campling B, Quirt I, Deboer G: Is bone marrow examination in small cell lung cancer really necessary? Ann Intern Med 105:508-512, 1986.

7. Denise Bennett Tritz, Donald C. Doll, Sharon Anderson: Bone marrow involvement in small cell lung cancer. Cancer 63:763-766, 1989.

8. Alberto C, Ronald G, Avery A: Evaluation of sternal bone marrow aspiration for detection of tumor cells in patients with bronchogenic carcinoma. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 77:392-395, 1979.

9. Giaccona G, Ciuffreda G, Donadio L: Bone marrow evaluation in small cell carcinoma of the lung. Acta Oncol 26:185-188, 1987.

10. Ihde DC, Simms EB, Mathews MJ: Bone marrow metastases in small cell carcinoma of the lung: frequency, description and influence on chemother- apeutic toxicity and prognosis. Blood 53:677-686, 1979.

11. Shepherd FA: Screening diagnosis and staging of lung cancer. Curr Opin Oncol 5:310, 1993.

12. Harvey IP, James BM, David HJ: Classification, histology, cytology and

electron microscopy in Lung Cancer Principles and Practice. 453-457, 2000.

13. Feliu J, Gonzalez A, Baron M: Bone marrow examination in small cell lung cancer: when is it indicated? Acta Oncol 30:587-590, 1991.

14. Jack AR, John CR, Thomas HW: Thoracic Oncology 6:254, 1989.

15. Landys K: Prognostic value of bone marrow biopsy in breast cancer. Can- cer 49:513-518, 1982.

16. Kelly BW, Morris JF, Harwood BP: Methods and prognostic value of bone marrow examination in small cell carcinoma of the lung. Cancer 53:99- 102, 1984.

17. Fred Hirsch, Heine Hansen, Per Dombernowsky: Bone marrow examination in the staging of small cell anaplastic carcinoma of the lung with special reference to subtyping. Cancer 39:2563-2567, 1977.

18. Hirsch FR, Hansen HH, Hainau B: Bilateral bone marrow examinations in small cell anaplastic carcinoma of the lung. Acta Pathol Microbiol Scand 87:59-62, 1979.

19. Lawrence JB, Eleff M, Behm FG: Bone marrow examination in small cell carcinoma of the lung. Comparison of trephine biopsy with aspiration.

Cancer 53:2188-2190, 1984.

Göztepe T›p Dergisi, SSK Göztepe E¤itim Hastanesi'nin multi- disipliner bilimsel yay›n organ› olup, klinik ve deneysel çal›flma- lara, olgu sunumlar›na ve derleme yaz›lara yer verir. Yay›n dili Türkçe olan dergi, her üç ayda bir ç›kar ve dört say›da bir cilt ta- mamlan›r.

Bilimsel yaz›lar›n dergide yer alabilmesi için tüm yazarlar›n onaylad›¤›n› belgeleyen bir ön yaz› içermesi gerekir. Yay›n Kuru- lu, yaz›lar› çift hakem sistemi ile de¤erlendirerek yay›mlan›p ya- y›mlanm›yaca¤›na karar verir. Yay›n kurulu, yaz›lar› biçimce dü- zenlemek ve düzeltmek veya k›saltmak yetkisindedir.

Dergide yay›mlanan yaz›lar›n bilimsel ve etik sorumlulu¤u yazarlara aittir.

YAZIM KOfiULLARI

1. Yaz› standart A4 ka¤›d›na, bilgisayar ç›kt›s› olarak yaz›lmal› ve her sayfan›n iki yan›nda 3 cm boflluk b›rak›lmal›d›r.

2. Dergiye gönderilen klinik ve deneysel çal›flmalar 10, derleme yaz›lar› 14, olgu sunumlar› 5 sayfay› geçmemelidir.

3. Gönderilen yaz›lar›n bafll›klar› k›sa ve aç›k ifadeli olmal›d›r.

4. Yazarlar›n ünvan kullanmaks›z›n ad› ve soyad› bafll›¤›n alt›nda, ortaya aç›k olarak yaz›lmal›d›r. Yazarlar›n görev yeri, ünvanlar›

ve yaz› ile ilgili bilgi (kongrede sunulmufl olmas› poster veya her- han-gi bir kurumun deste¤i) dip not ile yaz›lmal›d›r.

5. Gönderilen yaz›larda s›ras›yla flu bölümler yer almal›d›r : Klinik ve deneysel araflt›rma yaz›lar› : Bafll›k (Türkçe ve ‹ngilizce), Özet (Türkçe ve ‹ngilizce), Girifl, Materyal ve Metod, Bul- gular, Tart›flma ve Kaynaklar

Olgu sunumlar› : Bafll›k (Türkçe ve ‹ngilizce), Özet (‹ngilizce), Olgu (veya olgular›n) Sunumu, Tart›flma ve Kaynaklar

Derlemeler : Bafll›k (Türkçe ve ‹ngilizce), Özet (‹ngilizce), Me- tin, Tart›flma ve Kaynaklar (Index Medicus kurallar›na göre) 6. Türkçe ve ‹ngilizce özet, konu çerçevesini ve a m a c › , k › s a c a yöntemi, elde edilen ve var›lan sonuçlar› içermelidir. Özetler 200- 250 kelimeyi aflmamal› ve sonuna en az 2, en çok 5 Türkçe ve

‹ngilizce anahtar kelime (key words) yaz›lmal›d›r.

7. Kaynaklar, metinde geçifl s›ras›na göre numaraland›r›lmal› ve

afla¤›daki örneklere göre yaz›lmal›d›r :

Makaleler için: Yazar›n soyad›, isim bafl harfleri, 2'nci yazar›n soyad› isim bafl harfleri, 3'üncü yazar›n soyad› isim bafl harfleri (sonrakiler için et. al.) : Makalenin ad›. Derginin ‹ndex Medicus'a göre k›salt›lm›fl ad› veya tam bafll›¤› Volüm say›s›:(say›), bafllang›ç sayfas›-bitifl sayfas›, Y›l

Örnek :

2. Fenel V, Vale GR, Brock GA, et. al.: Respiration and cerebral blood flow in metabolic acidosis and alkalosis in human. J. Appl Physiol 27 (2) : 67-70, 1967.

Kitaplar için: Yazar›n soyad›, isim bafl harfleri, (di¤er yazarlar da ayn› flekilde) : Kitab›n ad›. Bask›s›. Yay›nevi, fiehir, Sayfa, Y›l

Örnek :

3. Nunn J: Applied Respiratory Physiology. 2nd Ed., Butter- worths, London, 168, 1977.

8. fiekillerin (tablo, resim, ve grafikler) No'lar› yaz› içinde paran- tez içinde belirtilmelidir. Foto¤raflar ayr› bir zarfa konulmal› ve arka yüzleri numaralanmal›d›r. fiekillerin alt yaz›lar› (tablo, resim, grafik, foto¤raf ve slayt) ayr› bir sayfaya yaz›lmal› ve s›ra numaras› verilmelidir.

9. Dergide yay›mlanan yaz›lara katk›da bulunmak üzere veya ten- kit amac›yla "Editöre mektup" köflesine gönderilecek yaz›lar 2 daktilo sayfas›n› geçmeyecek flekilde yaz›lmal›d›r.

10. Yaz›lar iki nüsha verilmeli ve yaz›n›n bafl›nda "yazar›n yaz›flma adresi ve telefonu" bulunmal›d›r.

11. Yaz›n›n, bilgisayar ç›kt›s› ile beraber mutlaka bir diskette MICROSOFT Word program›nda ve TEXT format›nda kayd› da gönderilmelidir. Disket ile birlikte gönderilmeyen yaz›lar de¤er- lendirmeye al›nmayacakt›r.

12. Yaz› ve flekiller yazarlara iade edilmez.

13. Yaz›lar ;

GÖZTEPE TIP DERG‹S‹

SSK Göztepe E¤itim Hastanesi Baflhekimli¤i 81054 GÖZTEPE / ‹STANBUL"

adresine gönderilmelidir.

Akci¤er Kanserlerinde Kemik ‹li¤i ‹nvazyonu